Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas

DOENA DE ALZHEIMER
Portaria SAS/MS n 1.298, de 21 de novembro de 2013.

1 metodologia de busCa e avaliao da literatura

Foram utilizadas as bases de dados Medline/Pubmed, Embase, livros-texto de Medicina e o UpToDate
(www.uptodateonline.com, verso 17.3).
Na base de dados Medline/Pubmed (acesso em 25/02/2010), utilizando-se as expresses Alzheimer
Disease[Mesh] AND Drug Therapy[Mesh] e restringindo-se para artigos em humanos publicados de 2002 a
2010, com os filtros ensaios clnicos, meta-anlises e ensaios clnicos randomizados, foram obtidos 140 artigos.
Na base de dados Embase (acesso em 25/02/2010), utilizando-se as expresses alzheimer disease/
exp AND drug therapy/exp e restringindo-se para artigos em humanos e em lngua inglesa, publicados de
2002 a 2010, com os filtros [cochrane review]/lim OR [meta analysis]/lim OR [randomized controlled trial]/lim
OR [systematic review]/lim, foram encontrados 221 artigos.
Todos os artigos foram revisados e, quando analisados individualmente, a maioria foi excluda por
avaliar desfechos sem relevncia ou por tratar de medicamentos no registrados na Agncia Nacional de
Vigilncia Sanitria (ANVISA). Os artigos identificados como revises sistemticas, consensos ou estudos
clnicos sobre o tema foram selecionados para a elaborao deste Protocolo.
Em 07/10/2013 foi feita atualizao da busca a partir de 25/02/2010, data da reviso bibliogrfica da verso
anterior do presente Protocolo e foram realizadas buscas nas bases de dados Medline/Pubmed e Embase.
Na base de dados Medline/Pubmed, utilizando-se os termos Mesh Alzheimers disease e Drug
therapy e restringindo-se os limites a Humans, Meta-Analysis, Randomized ControlledTrial a busca resultou
em 34 publicaes. Todos os resumos foram avaliados: 10 no avaliaram desfechos clnicos como objetivo
primordial, 3 no so ensaios clnicos prospectivos, 1 em idioma alemo, 4 so estudo de fase I-II ou estudos
pilotos, 1 avaliou complicaes do Alzheimer e no ele em si, 1 avaliou esquemas de administrao da
galantamina, sem grupo placebo, 1 no avaliou doena de Alzheimer. Os demais artigos foram includos no
texto atual deste Protocolo.
Na base de dados Embase, utilizando-se os mesmos termos (Alzheimers disease e Drug therapy)
e os limites de estudos humanos, metanlises, revises Cochrane e ensaios clnicos randomizados, foram
encontradas 62 publicaes. Destas, 5 foram excludas por no se relacionarem ao tema, 4 por serem
referencias em duplicada com o Pubmed, 28 por no serem estudos de fase III, 4 por avaliarem produtos
no disponveis em nosso meio, 20 por no avaliarem eficcia teraputica de medicamentos em desfechos
clnicos da doena de Alzheimer.

2 introduo
A Doena de Alzheimer (DA) um transtorno neurodegenerativo progressivo e fatal que se manifesta
por deteriorao cognitiva e da memria, comprometimento progressivo das atividades de vida diria e uma
variedade de sintomas neuropsiquitricos e de alteraes comportamentais.
Estudos de prevalncia sugerem que no ano 2000 o nmero de pessoas com DA nos Estados Unidos
era de 4,5 milhes. A porcentagem de indivduos com DA duplica aproximadamente em cada 5 anos de idade
a partir dos 60 anos, representando 1% aos 60 anos e em torno de 30% aos 85 anos(1). Sem avanos no
tratamento, a previso do nmero de casos sintomticos nos EUA aumentar para 13,2 milhes em 2050(2),
sendo estimado um alto custo para o cuidado dos pacientes(3).

Consultores: Andry Fiterman Costa, Mrcia Lorena Fagundes Chaves, Paulo Dornelles Picon,
Brbara Corra Krug, Candice Beatriz Treter Gonalves, Karine Medeiros Amaral, Roberto Eduardo Schneiders,
Heber Dobis Bernarde e Ricardo de March Ronsoni
editores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Rodrigo Fernandes Alexandre
Os autores declaram ausncia de conflito de interesses.
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 Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

As taxas de incidncia de DA tm mostrado grande variabilidade, desde 3,2 por 1.000 pessoas-ano na
ndia a 25,2 em Indianpolis nos EUA(4, 5). No Brasil, trs estudos investigaram as prevalncia e incidncia desta
doena, utilizando amostras de idosos de base comunitria e critrios diagnsticos atuais(6-8). A prevalncia de
demncia na populao com mais dos 65 anos foi de 7,1%, sendo que a DA foi responsvel por 55% dos casos(6).
A taxa de incidncia foi 7,7 por 1.000 pessoas-ano no estudo de So Paulo(7) e 14,8 por 1.000 pessoas-ano no
estudo do Rio Grande do Sul(8). Considerando a prevalncia de demncia no Brasil e a populao de idosos de
aproximadamente 15 milhes de pessoas, a estimativa para demncia de 1,1 milho.
A DA se instala, em geral, de modo insidioso e se desenvolve lenta e continuamente por vrios anos.
As alteraes neuropatolgicas e bioqumicas da DA podem ser divididas em duas reas gerais: mudanas
estruturais e alteraes nos neurotransmissores ou sistemas neurotransmissores. As mudanas estruturais
incluem os enovelados neurofibrilares, as placas neurticas e as alteraes do metabolismo amiloide, bem
como as perdas sinpticas e a morte neuronal. As alteraes nos sistemas neurotransmissores esto ligadas s
mudanas estruturais (patolgicas) que ocorrem de forma desordenada na doena. Alguns neurotransmissores
so significativamente afetados ou relativamente afetados indicando um padro de degenerao de sistemas.
Porm sistemas neurotransmissores podem estar afetados em algumas reas cerebrais, mas no em outras,
como no caso da perda do sistema colinrgico corticobasal e da ausncia de efeito sobre o sistema colinrgico
do tronco cerebral. Efeitos similares so observados no sistema noradrenrgico.
Os fatores de risco bem estabelecidos para DA so idade e histria familiar da doena (o risco aumenta
com o nmero crescente de familiares de primeiro grau afetados)(9). A etiologia de DA permanece indefinida,
embora progresso considervel tenha sido alcanado na compreenso de seus mecanismos bioqumicos e
genticos. sabido que o fragmento de 42 aminocidos da protena precursora B-amiloide tem alta relevncia
na patognese das placas senis e que a maioria das formas familiais da doena associada superproduo
desta protena(10, 11). Algumas protenas que compem os enovelados neurofibrilares, mais especialmente a
protena tau hiperfosforilada e a ubiquitina, foram identificadas, mas a relao entre a formao das placas, a
formao do enovelado neurofibrilar e a leso celular permanece incerta(10). Sabe-se que o alelo e(4) do gene
da apolipoprotena E (ApoE) cerca de 3 vezes mais frequente nas pessoas com DA do que nos sujeitos-
controle pareados por idade e que pessoas homozigotas para o gene apresentam maior risco para a doena do
que as no homozigotas. Entretanto, a especificidade e a sensibilidade do teste da E ApoE(4) so muito baixas
para permitir seu uso como teste de rastreamento na populao geral(12). O ritmo da investigao nesta rea
rpido, e provvel que as direes destas pesquisas levem a tratamentos mais efetivos no futuro.
Embora no haja cura para DA, a descoberta de que caracterizada por deficit colinrgico resultou no
desenvolvimento de tratamentos medicamentosos que aliviam os sintomas e, assim, no contexto de alguns
pases onde esta questo extremamente relevante, retardam a transferncia de idosos para clnicas (nursing
homes)(13-15). Inibidores da acetilcolinesterase so a principal linha de tratamento da DA. Tratamento de curto
prazo com estes agentes tem mostrado melhora da cognio e de outros sintomas nos pacientes com DA leve
a moderada(16-19).
A identificao de fatores de risco e da doena em seu estgio inicial e o encaminhamento gil e adequado
para o atendimento especializado do Ateno Bsica um carter essencial para um melhor resultado
teraputico e prognstico dos casos.

3 Classificao estatstica internacional de doenas e problemas relacionados

sade (CID-10)
G30.0 Doena de Alzheimer de incio precoce
G30.1 Doena de Alzheimer de incio tardio
G30.8 Outras formas de doena de Alzheimer

4 Diagnstico

4.1 Diagnstico clnico

O diagnstico da DA de excluso. O rastreamento inicial deve incluir avaliao de depresso e exames
de laboratrio com nfase especial na funo da tireoide e nveis sricos de vitamina B12. O diagnstico de
DA no paciente que apresenta problemas de memria baseado na identificao das modificaes cognitivas
especficas, como descrito nos critrios do National Institute of Neurologic and Communicative Disorders and

148
 Doena de Alzheimer

Stroke and the Alzheimer Disease and Related Disorders Association (NINCDS-ADRDA)(20) (Quadro
1). Exames fsico e neurolgico cuidadosos acompanhados de avaliao do estado mental para
identificar os deficits de memria, de linguagem e visoespaciais devem ser realizados. Outros sintomas
cognitivos e no cognitivos so fundamentais na avaliao do paciente com suspeita de demncia.

quadro 1. [elementos-chave dos] critrios para doena de alzheimer segundo o National Institute
of Neurologic and Communicative Disorders and Stroke and the Alzheimer Disease and Related
Disorders Association (ninCds-adrda) [Criteria for Alzheimer Disease ninCds-adrda]

DIAGNSTICO
DIAGNSTICO DE DE DA
DA PROVVEL
PROVVEL

Presena
Presena de sndrome demencial;
de sndrome demencial;
Decits em 2 ou mais reas da cognio;
Decits em 2 ou mais reas da cognio;
Piora progressiva da memria e de outra funo cognitiva;
Piora progressiva da memria e de outra funo cognitiva;
Incio entre os 40 e 90 anos de Idade; e
Incio entre os 40 e 90 anos de idade; e
Ausncia de doenas sistmicas que podem causar a Sndrome.
Ausncia de doenas sistmicas que podem causar a Sndrome.
ACHADOS
ACHADOS QUEQUE SUSTENTAM
SUSTENTAM DA DA PROVVEL
PROVVEL
Afasia,
Afasia, apraxia
apraxia ee agnosia
agnosia progressivas
progressivas (incluindo
(incluindo disfuno
disfuno visoespacial);
visoespacial);
Atividades
Atividades de
de vida
vida diria
diria (AVDs)
(AVDs) comprometidas
comprometidas ee alterao
alterao comportamental;
comportamental;
Histria familiar; e
Histria familiar; e
Achados
Achados inespecfi
inespecficos
cos (ou
(ou exames
exames normais)
normais) dede lquor,
lquor, eletroencefalograma
eletroencefalograma (EEG)
(EEG) ee
tomografi
tomografiaa computadorizada
computadorizada (TC)(TC) de
de crnio.
crnio.
ACHADOS CONSISTENTES COM DIAGNSTICO DE DA PROVVEL
ACHADOS CONSISTENTES COM DIAGNSTICO DE DA PROVVEL
Plat
Plat no
no curso
curso da
da progresso
progresso dada doena.
doena.
Sintomas
Sintomas psiquitricos
psiquitricos ee vegetativos
vegetativos associados
associados (depresso,
(depresso, insnia,
insnia, delrio,
delrio, alucinaes,
alucinaes,
problemas de controle comportamental, transtorno de sono e perda de
problemas de controle comportamental, transtorno de sono e perda de peso).peso).
Outras
Outras anormalidades
anormalidades neurolgicas
neurolgicas na
na doena
doena avanada
avanada (aumento
(aumento do do tnus
tnus muscular,
muscular,
mioclonia ou distrbios da marcha).
mioclonia ou distrbios da marcha).
Convulses na doena avanada.
TC normal para a idade.
AS SEGUINTES CARACTERSTICAS REDUZEM MUITO A CHANCE DE DIAGNSTICO DE
AS PROVVEL
DA SEGUINTES CARACTERSTICAS REDUZEM MUITO A CHANCE DE DIAGNSTICO DE
DA PROVVEL
Incio sbito, apopltico;
Incio sbito, apopltico;
Achado neurolgico focal precoce no curso da doena; ou
Achado neurolgico focal precoce no curso da doena; ou
Convulses ou distrbios da marcha precoces no curso da doena.
Convulses ou distrbios da marcha precoces no curso da doena.
DIAGNSTICO CLNICO DE DA POSSVEL
DIAGNSTICO
Pode ser feito CLNICO
com base DEnaDA sndrome
POSSVELdemencial quando as seguintes condies so

DOENA DE ALZHEIMER
Pode ser feito
preenchidas: com base na sndrome demencial quando as seguintes condies so
preenchidas:
Ausncia de outros transtornos neurolgicos, psiquitricos ou sistmicos suficientes para
Ausncia de outrosoutranstornos neurolgicos, psiquitricos ou sistmicos suficientes para
causar demncia;
causar demncia;
Presena ou atpicos no incio, na apresentao ou no curso clnico.
de achados
Presena de achados atpicos
Pode ser feito na presena denoumincio, na apresentao
segundo ou possa
transtorno que no curso clnico.
levar demncia, mas
Pode serseja
que no feitoana presena
nica de um segundo
causa provvel transtorno que possa levar demncia, mas
de demncia.
que no seja a nica causa provvel de demncia.

4.2 DiagnstiCo diferenCial

Segundo as diretrizes da Academia Americana de Neurologia(21), depresso uma
comorbidade comum e tratvel em pacientes com demncia e deve ser rastreada. A deficincia de
vitamina B12 comum em idosos, devendo a dosagem de nvel srico de B12 ser includa na rotina de
avaliao. Devido frequncia, hipotireoidismo deve ser rastreado nos pacientes idosos.

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 Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

Um exame de imagem cerebral tomografia computadorizada (TC) ou ressonncia magntica (RM) -

til para excluir leses estruturais que podem contribuir para demncia, como infarto cerebral, neoplasia,
colees de lquido extracerebral. O processo de investigao diagnstica para preencher os critrios inclui
histria completa (com paciente e familiar ou cuidador), avaliao clnica (incluindo a escala de avaliao clnica
da demncia CDR(22, 23), rastreio cognitivo (testes cognitivos como o MiniExame do Estado Mental - MEEM),
exames laboratoriais (hemograma, eletrlitos (sdio e potssio), glicemia, ureia e creatinina, TSH e ALT/AST),
sorologia srica para sfilis (VDRL) e imagem cerebral (TC sem contraste ou RM).
At o momento no h evidncias suficientes que sustentem a indicao de uso dos seguintes testes(21):
medidas lineares ou volumtricas por RM ou TC, SPECT (tomografia computadorizada por emisso simples de
ftons), testes genticos para demncia de corpos de Lewy ou doena de Creutzfeld-Jakob, genotipagem da
ApoE para DA, EEG, puno lombar (exceto na presena de cncer metasttico, suspeita de infeco do sistema
nervoso central (SNC), sorologia srica para sfilis reativa, hidrocefalia, idade menor de 55 anos, demncia
rapidamente progressiva ou no usual, imunossupresso, suspeita de vasculite do SNC), PET (tomografia por
emisso de psitrons), marcadores genticos para DA no listados acima, marcadores biolgicos no lquor ou
outros para DA, mutaes da protena tau em pacientes com demncia frontotemporal, mutaes gnicas da DA
em pacientes com demncia frontotemporal.
O diagnstico definitivo de DA s pode ser realizado por necropsia (ou bipsia) com identificao do
nmero apropriado de placas e enovelados em regies especficas do crebro, na presena de histria clnica
consistente com demncia. Bipsia no recomendada para diagnstico

5 CRITRIOS DE INCLUSO
Sero includos neste Protocolo de tratamento pacientes que preencherem todos os critrios abaixo:
diagnstico de DA provvel, segundo os critrios do National Institute of Neurologic and Communicative
Disorders and Stroke and the Alzheimer Disease and Related Disorders Association (NINCDS-ADRDA)
Criteria for Alzheimer Disease NINCDS-ADRDA20 (ver Quadro 1);
MEEM com escore entre 12 e 24 para pacientes com mais de 4 anos de escolaridade ou entre 8 e 21
para pacientes com at 4 anos de escolaridade;
escala CDR 1 ou 2 (demncia leve ou moderada); e
TC ou RM do encfalo e exames laboratoriais que afastem outras doenas frequentes nos idosos
que possam provocar disfuno cognitiva: hemograma (anemia, sangramento por plaquetopenia),
avaliao bioqumica (dosagem alterada de sdio, potssio, glicose, ureia ou creatinina), avaliao
de disfuno tiroidiana (dosagem de TSH), sorologia para lues (VDRL) e nvel srico de vitamina B12.

6 Critrios de excluso
Sero excludos deste Protocolo de tratamento pacientes que apresentarem pelo menos uma das
condies abaixo:
identificao de incapacidade de adeso ao tratamento;
evidncia de leso cerebral orgnica ou metablica simultnea no compensada (conforme exames
do item Critrios de Incluso);
insuficincia cardaca ou arritmia cardaca graves; ou
hipersensibilidade ou intolerncia aos medicamentos.
Alm dos citados, o uso de galantamina est contraindicado em casos de insuficincia heptica ou renal
graves.

7 Tratamento
O tratamento da DA deve ser multidisciplinar, envolvendo os diversos sinais e sintomas da doena e suas
peculiaridades de condutas.
O objetivo do tratamento medicamentoso propiciar a estabilizao do comprometimento cognitivo, do
comportamento e da realizao das atividades da vida diria (ou modificar as manifestaes da doena), com
um mnimo de efeitos adversos.
Desde a introduo do primeiro inibidor da acetilcolinesterase, os frmacos colinrgicos donepezila,
galantamina e rivastigmina so considerados os de primeira linha, estando todos eles recomendados para o
tratamento da DA leve a moderada.
150
 Doena de Alzheimer

O fundamento para o uso de frmacos colinrgicos recai no aumento da secreo ou no prolongamento

da meia-vida da acetilcolina na fenda sinptica em reas relevantes do crebro. sabido h muitos anos que
a degenerao das vias colinrgicas cerebrais desencadeia algumas das manifestaes da DA avanada
e, em particular, contribui para os dficits caractersticos da cognio. Diversas abordagens colinrgicas,
como agonistas muscarnicos e nicotnicos e compostos para aumentar a liberao da acetilcolina, foram
experimentadas como tratamento para a DA, mas sem efeitos clnicos teis. Alguns compostos foram
muito efmeros em seus efeitos teraputicos, e um problema comum e previsvel foi a incidncia de efeitos
adversos devido ao colinrgica perifrica.
Os inibidores da colinesterase, que retardam a degradao da acetilcolina naturalmente secretada,
ofereceram um avano mais significativo. Para serem teis, tais frmacos devem cruzar a barreira
hematoenceflica; para minimizar os efeitos adversos, devem inibir a degradao da acetilcolina a um
menor grau no resto do corpo do que no crebro. O primeiro dos inibidores a ser comercializado para o
tratamento da DA foi tacrina. Embora tenha se mostrado efetiva em ensaios clnicos(24), tem uma alta
incidncia de efeitos adversos potencialmente srios, tendo j sido superada por frmacos mais novos.
As donepezila, rivastigmina e galantamina tm propriedades farmacolgicas levemente diferentes,
mas todas inibem a degradao da molcula de acetilcolina, o neurotransmissor classicamente associado
funo de memria, por bloquear a enzima acetilcolinesterase. Ao contrrio da donepezila, a rivastigmina
inibe a butilcolinesterase e a acetilcolinesterase. A galantamina, alm de inibir a acetilcolinesterase,
tem atividade agonista nicotnica. A significncia clnica destas diferenas ainda no foi estabelecida. A
donepezila tem meia-vida mais longa, sendo a administrao feita 1 vez ao dia.
A DA provoca comprometimento cognitivo, do comportamento e das atividades de vida diria,
podendo ocasionar estresse ao cuidador. Estas alteraes so o alvo do tratamento(25). O efeito
comprovado destes medicamentos o de modificar as manifestaes da DA.
Revises da Cochrane Collaboration de cada um dos inibidores da colinesterase j foram
completadas e publicadas(26-28). Nestas revises, todas as evidncias disponveis, publicadas e no
publicadas relatando os estudos dos inibidores, foram identificadas, avaliadas e descritas. H vinte e
trs estudos com donepezila (5.272 pacientes randomizados), nove com rivastigmina (3.449 pacientes
randomizados) e nove com galantamina (5.194 pacientes randomizados). O objetivo da maioria destes
estudos avaliar a eficcia e a tolerabilidade do inibidor da colinesterase detectando diferenas entre a
taxa de deteriorao da funo cognitiva entre os grupos tratados e placebo ao longo de 3 ou 6 meses. A
funo cognitiva geralmente avaliada pelas medidas da ADAS-Cog (a subescala cognitiva da Escala da
Doena de Alzheimer de Doenas Associadas Alzheimers Disease and Associated Disorders)(29) ou do
Mini Exame do Estado Mental MEEM(30, 31).
O diagnstico de DA, de acordo com os critrios-padro do National Institute of Neurological,
Communicative Disorders and Stroke and Alzheimers Disease and Related Disorders Association -
NINCDS-ADRDA20, o DSM-III R(32) leve a moderado, geralmente definido por Mini Exame do Estado
Mental entre 10 ou 11 e 24 ou 26. H 2 estudos de pacientes com doenas mais graves (MEEM 5 a 17) e
1 com mais doena leve. A maioria dos estudos patrocinada por companhias farmacuticas que fabricam
e comercializam os medicamentos.
As revises chegam a concluses similares: em certas doses testadas, nas mais altas do que nas
mais baixas, os inibidores da colinesterase mostram maior eficcia sobre a funo cognitiva, atividades
DOENA DE ALZHEIMER
de vida diria, comportamento e estado clnico global comparada do placebo bem como mais efeitos
adversos, como nusea, anorexia, vmitos, cefaleia e dor abdominal, associados com o inibidor da
colinesterase do que com o placebo. Um perodo de escalonamento de dose de aproximadamente 3
meses necessrio para desenvolver tolerncia e minimizar os efeitos adversos. Os efeitos adversos dos
inibidores da acetilcolinesterase foram, em geral, bem tolerados(25, 33-36).
Comparados com placebo, os inibidores da colinesterase revelaram efeitos consistentes nos
domnios da cognio e avaliao global, mas a estimativa resumida mostrou pequenos tamanhos de
efeito. Desfechos nos domnios de comportamento e de qualidade de vida foram menos frequentemente
avaliados e indicaram efeitos menos consistentes(37-40). A maioria dos estudos avaliou os desfechos
cognitivos com a escala ADAS-cog (Alzheimers Disease Assessment Scale - cognitive subscale) de 70
pontos e mostrou diferenas significativas de 1,5 a 3,9 pontos a favor dos inibidores da colinesterase.
Apenas 46% dos ensaios clnicos randomizados discutiram a significncia clnica dos seus

151
 Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

resultados, sendo que a maioria das medidas de significncia clnica era baseada em opinio(40).
A reviso encomendada pelo National Institute for Clinical Excellence (NICE)(41) a respeito dos efeitos dos
inibidores da colinesterase sobre a cognio, qualidade de vida e efeitos adversos em pacientes com DA leve,
moderada e grave, com o objetivo de fornecer critrios clnicos para a Inglaterra (40), concluiu que os 3 inibidores
em doses mais elevadas mostraram benefcio na funo cogntiva, mas os efeitos do tratamento eram pequenos,
na faixa de 3 a 4 pontos na escala ADAS-cog de 70 pontos(29).
A concluso geral das revises sistemticas, mesmo considerando as limitaes e os tamanhos de efeito,
a de que, para o tratamento da DA, os inibidores da colinesterase podem melhorar os sintomas primariamente
nos domnios cognitivos e na funo global, sendo indicados em demncia leve a moderada. Inexiste diferena
de eficcia entre os trs medicamentos. A substituio de um frmaco por outro s justificada pela intolerncia
ao medicamento, e no pela falta de resposta clnica.
Uma das limitaes do uso destes medicamentos sua tolerncia, particularmente relacionada ao trato
digestrio, em que nusea e vmitos so muitas vezes limitantes. Para este fim, foi desenvolvido o sistema
de aplicao transdrmico atravs de patch. Em uma anlise de Lee JH e Sevigny J (42) foi observado que
pacientes de baixo peso eram particularmente suscetveis a efeitos adversos gastrintestinais quando utilizavam
a apresentao de cpsulas orais, mas no quando utilizavam patch. Em outro estudo (43) a tolerabilidade e
incidncia de eventos adversos foi semelhante entre os grupos que utilizaram via oral e transdrmica, mas a
preferncia dos pacientes foi pela via transdrmica. Outros estudos tambm demonstraram semelhana entre as
vias de administrao(44), no sendo recomendado neste Protocolo.
A adio de memantina ao tratamento com rivastigmina transdrmico foi tambm avaliada em um
ensaio clnico randomizado e demonstrou ausncia de benefcio(45). De maneira semelhante a rosiglitasona,
que tambm foi testada como terapia aditiva e foi ineficaz(46). Outro estudo avaliou pacientes com demncia
moderada a grave avaliando a efetividade de donepezila com ou sem memantina(47). Apesar de uma diferena
estatisticamente significativa encontrada entre os grupos, esta diferena no foi clinicamente relevante (inferior
a 2 pontos no MEEM). Pacientes com doena moderada a grave foram tambm avaliados em outro estudo
que comparou donepezila nas doses de 10 mg e 23 mg, no sendo demonstrada diferena entre os grupos em
eficcia com mais eventos adversos na grupo de alta dose(48).
Suplementao de vitamina B e cido flico foram tambm avaliados no tratamento de pacientes com
demncia baseados na hiptese de que a reduo da homocistena poderia se associar a reduo da progresso.
No estudo de Kwok e colaboradores(49) esta suplementao no se associou a qualquer benefcio.
O uso de antipsicticos foi avaliado no estudo CATIE-AD(50). Os 3 medicamentos avaliados olanzapina,
quetiapina e risperidona se associaram a piora do declnio cognitivo.
A terapia de reposio hormonal em mulheres ps-menopusicas foi avaliada em um estudo incluindo
43 mulheres com doena de Alzheimer leve a moderada. A taxa de interrupo precoce e perda de seguimento
atingiu 49%, no tendo o artigo validade interna (51).
Considerando que a hipovitaminose D se associa ao desenvolvimento de demncia, reposio desta
vitamina juntamente com terapia insulnica foi avaliada em um estudo com pacientes com demncia leve a
moderada(52). No foi observado benefcio da terapia em relao a placebo.
O modafinil foi avaliado em um ensaio clnico para o tratamento da apatia em pacientes com doena
de Alzheimer leve a moderada(53). No foram observadas diferenas entre o grupo ativo e o grupo placebo.
Tambm a doxiciclina e rifampicina demonstraram ausncia de efeito em outro ensaio clnico randomizado(54).
Meta-anlise de ginkgo biloba no tratamento de doena de Alzheimer, que inclui 5 estudos e 819 pacientes,
demonstrou ausncia de efeito sobre o MiniMental e sobre o ADAS-cog(55).

7.1 Frmacos
Donepezila: comprimidos de 5 e 10 mg
Galantamina: cpsulas de liberao prolongada de 8, 16 e 24 mg
Rivastigmina: cpsulas de 1,5; 3; 4,5 e 6 mg; soluo oral de 2 mg/mL

7.2 Esquemas de administrao

Donepezila: Iniciar com 5 mg/dia por via oral. A dose pode ser aumentada para 10 mg/dia aps 4-6
semanas, devendo ser administrada ao deitar. Os comprimidos podem ser ingeridos com ou sem
alimentos.
Galantamina: Iniciar com 8 mg/dia, por via oral, durante 4 semanas. A dose de manuteno de
16 mg/dia por, no mnimo, 12 meses. A dose mxima de 24 mg/dia. Como se trata de cpsulas de
152
 Doena de Alzheimer

liberao prolongada devem ser administradas uma vez ao dia, pela manh, de preferncia
com alimentos. Em insuficincia heptica ou renal moderada, a dose deve ser ajustada
considerando a dose mxima de 16 mg/dia.
rivastigmina: Iniciar com 3 mg/dia por via oral. A dose pode ser aumentada para 6 mg/
dia aps 2 semanas. Aumentos subsequentes para 9 e para 12 mg/dia devem ser feitos
de acordo com a tolerabilidade e aps um intervalo de 2 semanas. A dose mxima de
12 mg/dia. As doses devem ser divididas em duas administraes, junto s refeies. No
necessrio realizar ajuste em casos de insuficincia heptica ou renal, mas deve-se ter
cautela na insuficincia heptica (administrar as menores doses possveis).

7.3 Tempo de tratamento - Critrios de interrupo

Somente devem ser mantidos em tratamento pacientes com Escala CDR igual ou abaixo de 2.
O tratamento deve ser suspenso em trs situaes distintas(56):
aps 3-4 meses do incio do tratamento, no havendo melhora ou estabilizao da
deteriorao do quadro reavaliao (por falta de benefcio);
mesmo que os pacientes estejam em tratamento contnuo, este deve ser mantido apenas
enquanto o MEEM estiver acima de 12 para pacientes com mais de 4 anos de escolaridade
e acima de 8 para pacientes com menos de 4 anos de escolaridade, abaixo do que no h
qualquer evidncia de benefcio; e
em casos de intolerncia ao medicamento, situao em que pode-se substituir um
medicamento por outro.

7.4 benefCios esperados

Reduo na velocidade de progresso da doena;
Melhora da memria e da ateno.

8 monitoriZao
Trs a quatro meses aps o incio do tratamento, o paciente deve ser submetido a uma reavaliao.
Aps este perodo, ela deve ocorrer a cada 6 meses, para estimar o benefcio e a necessidade de
continuidade do tratamento pela avaliao clnica e realizao do MEEM e da Escala CDR.

donepezila
Os efeitos adversos mais comuns so insnia, nusea, vmito, diarreia, anorexia, dispepsia,
cibras musculares e fadiga. Menos comumente podem ocorrer cefaleia, sonolncia, tontura,
depresso, perda de peso, sonhos anormais, aumento da frequncia urinria, sncope, bradicardia,
artrite e equimoses.
Como a donepezila metabolizada por enzimas hepticas, a taxa do metabolismo pode ser
aumentada por medicamentos que elevam a quantidade destas enzimas, como carbamazepina,
dexametasona, fenobarbital, fenitona e rifampicina. Ao aumentar sua eliminao, estes frmacos
podem reduzir os efeitos da donepezila. O cetoconazol mostrou bloquear as enzimas hepticas que

DOENA DE ALZHEIMER
metabolizam donepezila. Desta forma, o uso concomitante de cetoconazol e donepezila pode resultar
no aumento das concentraes de donepezila e, possivelmente, levar maior ocorrncia de efeitos
adversos. Quinidina tambm demonstrou inibir as enzimas que metabolizam donepezila e podem
piorar o perfil de efeitos adversos.
A donepezila deve ser usada com cautela em indivduos com anormalidades supraventriculares
da conduo cardaca ou naqueles em uso de frmacos que reduzam significativamente a frequncia
cardaca, com histria de convulso de asma ou DPOC e com risco de lcera.

galantamina
Os efeitos adversos mais comuns incluem nusea, vmito, diarreia, anorexia, perda de peso,
dor abdominal, dispepsia, flatulncia, tontura, cefaleia, depresso, fadiga, insnia e sonolncia. Menos
comuns so infeco do trato urinrio, hematria, incontinncia, anemia, tremor, rinite e aumento da
fosfatase alcalina. Devem ser monitorizadas as funes renal (creatinina) e heptica (ALT/AST).
Succinilcolina aumenta o bloqueio neuromuscular. Agentes colinrgicos podem apresentar

153
 Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

efeitos sinrgicos. Inibidores centrais da acetilcolinesterase podem aumentar o risco de sintomas piramidais
relacionados aos antipsicticos.
Galantamina deve ser usada com cautela em pacientes com atraso da conduo cardaca ou em uso
de frmacos que atrasam a conduo no nodo AS ou AV, com histria de lcera pptica, convulso, doenas
respiratrias graves e obstruo urinria.

Rivastigmina
Os efeitos mais comuns so tontura, cefaleia, nusea, vmito, diarreia, anorexia, fadiga, insnia, confuso
e dor abdominal. Menos comumente podem ocorrer depresso, ansiedade, sonolncia, alucinaes, sncope,
hipertenso, dispepsia, constipao, flatulncia, perda de peso, infeco do trato urinrio, fraqueza, tremor,
angina, lcera gstrica ou duodenal e erupes cutneas.
Os agentes anticolinrgicos podem reduzir seus efeitos. Outras interaes significativas no foram
observadas.
A rivastigmina deve ser usada com precauo em pacientes com lcera pptica, histria de convulso,
alteraes da conduo cardaca e asma.

9 Regulao/controle/avaliao pelo gestor

Os pacientes com suspeita de DA devem ser encaminhados para servio especializado em Neurologia,
Geriatria ou Psiquiatria, para diagnstico da doena, que tambm pode ser feito por mdico com treinamento na
avaliao de demncias.
Devem ser observados os critrios de incluso e excluso de doentes neste Protocolo, a durao
e a monitorizao do tratamento, bem como a verificao peridica das doses prescritas e dispensadas e a
adequao de uso dos medicamentos.
Para dispensao dos medicamentos, necessrio relatrio mdico com descrio da apresentao da
doena, evoluo, sintomas neuropsiquitricos apresentados e medicamentos empregados.

10 Termo de esclarecimento e responsabilidade TER

obrigatria a informao ao paciente ou a seu responsvel legal dos potenciais riscos, benefcios e
efeitos adversos relacionados ao uso dos medicamentos preconizados neste Protocolo. O TER obrigatrio ao
se prescrever medicamento do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica.

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156
Doena de Alzheimer

DOENA DE ALZHEIMER

157
 Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

Termo de Esclarecimento e Responsabilidade

Donepezila, galantamina, rivastigmina

Eu,_______________________________________________________________(nome do(a) paciente),

declaro ter sido informado(a) claramente sobre benefcios, riscos, contraindicaes e principais efeitos adversos
relacionados ao uso de donepezila, galantamina e rivastigmina, indicadas para o tratamento de doena de
Alzheimer.
Os termos mdicos foram explicados e todas as dvidas foram resolvidas pelo mdico ________________
______________________________________________________________ (nome do mdico que prescreve).
Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a receber pode trazer
os seguintes benefcios:
reduo na velocidade de progresso da doena e
melhora da memria e da ateno.
Fui tambm claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindicaes, potenciais efeitos
adversos e riscos do uso do medicamento:
no se sabe ainda ao certo os riscos do uso destes medicamentos na gravidez; portanto, caso
engravide, devo avisar imediatamente o mdico;
efeitos adversos da donepezila mais comuns: insnia, nusea, vmitos, diarreia, perda de
apetite, dispepsia, cibras musculares, cansao; menos comuns: dor de cabea, sonolncia, tontura,
depresso, perda de peso, sonhos anormais, aumento da frequncia urinria, desmaios, bradicardia,
artrite e manchas roxas na pele;
efeitos adversos da galantamina mais comuns: nusea, vmitos, diarreia, perda de apetite, perda
de peso, dor abdominal, dispepsia, gases, tontura, dor de cabea, depresso, cansao, insnia e
sonolncia; menos comuns: infeco do trato urinrio (com sangue na urina), incontinncia urinria,
anemia, tremor, rinite e problemas hepticos;
efeitos adversos da rivastigmina mais comuns: tontura, dor de cabea, nusea, vmito, diarreia,
perda de apetite, cansao, insnia, confuso mental e dor abdominal; menos comuns; depresso,
ansiedade, sonolncia, alucinaes, desmaios, hipertenso, dispepsia, priso de ventre, gases, perda
de peso, infeco do trato urinrio, fraqueza, tremor, angina, lcera gstrica ou duodenal e erupes
cutneas;
so medicamentos contraindicados em casos de hipersensibilidade (alergia) conhecida aos frmacos;
o risco da ocorrncia de efeitos adversos aumenta com a superdosagem.
Estou ciente de que o medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolv-lo
caso no queira ou no possa utiliz-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei tambm que continuarei a ser
atendido(a), inclusive em caso de desistir de usar o medicamento.
Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazer em uso de informaes relativas ao meu
tratamento, desde que assegurado o anonimato.
( ) Sim ( ) No
Omeu tratamento constar do seguinte medicamento:
( ) donepezila
( ) galantamina
( ) rivastigmina

158
 Doena de Alzheimer

Local: Data:
Nome do paciente:
Carto Nacional de Sade:
Nome do responsvel legal:
Documento de identificao do responsvel legal:

_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
Mdico responsvel: CRM: UF:

___________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:____________________
observao: Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente
Especializado da Assistncia Farmacutica (CEAF) e dever ser preenchido em duas vias: uma ser
arquivada na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.

DOENA DE ALZHEIMER

159
 Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

MINIEXAME DO ESTADO MENTAL - MEEM

TOTAL:

Estao do ano utilizada no sul do Brasil.

Horrio (com tolerncia de 1 hora para mais e
para menos) utilizado nas demais regies.
Rua usado para visitas domiciliares.
Local para consultas no hospital ou outra instituio

160
 EsCala Cdr: Caixa de esCores para esCore final

DEM. DEMNCIA LEVE DEMNCIA MODERADA DEMNCIA GRAVE

SAUDVEL CDR 0 QUESTIONVEL
CDR 0,5 CDR 1 CDR 2 CDR 3
Esquecimento
Sem perda de Perda de memria Perda de memria
leve e consistente; Perda de memria
memria, ou apenas moderada, mais acentuada grave; apenas material
lembrana parcial grave; apenas
MEMRIA esquecimento para fatos recentes; muito aprendido retido;
de eventos; fragmentos
discreto e o decit interfere com materiais novos so
esquecimento permanecem.
inconsistente. atividades do dia-a-dia. rapidamente perdidos.
benigno.
Dificuldade moderada com
as relaes de tempo;
Plenamente orientado no espao no Orientao pessoal
ORIENTAO Plenamente orientado. Geralmente desorientado.
orientado. exame, mas pode ter apenas.
desorientao geogrfica
em outros locais.
Resolve bem
Leve Dificuldade moderada na Gravemente comprometido
problemas do dia-
JULGAMENTO comprometimento na soluo de problemas, para soluo de problemas, Incapaz de resolver
a-dia, juzo crtico
E SOLUO DE soluo de problemas, semelhanas e diferenas; semelhanas e diferenas. problemas ou de ter
bom em relao
PROBLEMAS semelhanas e julgamento social Juzo social geralmente qualquer juzo crtico.
ao desempenho
diferenas. geralmente mantido. comprometido.
passado.
Incapaz de funcionar Sem possibilidade de
Doena de Alzheimer

Funo independente Sem possibilidade de

independentete nestas desempenho fora de
na funo habitual de desempenho fora de casa.
ASSUNTOS NA Leve dificuldade ativid. embora ainda possa casa. Parece muito
trabalho, compras, Parece suficientemente
COMUNIDADE nestas atividades. desempenhar algumas; doente para ser levado
negcios, finanas, e bem para ser levado a
pode parecer normal a atividades fora de
grupos sociais. atividades fora de casa
avaliao superficial casa.
Comp. leve, mas evidente
Vida em casa, Vida em casa, em casa; abandono
S realiza as tarefas mais
passatempos, passatempos e das tarefas + difceis; Sem qualquer atividade
LAR E PASSATEMPO simples. Interesses muito
e interesses interesses intelectuais passatempos e interesses significativa em casa.
limitados e pouco mantidos.
intelectuais mantidos. levemente afetados. mais complicados so
tambm abandonados.
Necessita de assistncia Requer assistncia no Muito auxlio nos CP.
CUIDADOS PESSOAIS Plenamente capaz. Plenamente capaz.
ocasional. vestir e na higiene. Em geral incontinente.

161
DOENA DE ALZHEIMER
 Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

Fluxograma de Tratamento
Doena de alzheimer
fluxograma de tratamento
DOENA DE ALZHEIMER

paciente com suspeita de

alzheimer provvel diagnstico: clnico + laboratorial
(segundo critrios NINCDS-ADRDA)
Critrios de incluso:
Encaminhar para Servio Especializado em presena de sndrome demencial; e
dficit em 2 ou mais reas da cognio;
Neurologia, Geriatria ou Psiquiatria para
e
diagnstico, que tambm pode ser feito por piora progressiva da memria e de outra
mdico com treinamento na avaliao de funo cognitiva; e
demncias incio entre os 40 e 90 anos de idade; e
ausncia de doenas sistmicas que
possam causar a sndrome; e
TC ou RMN do encfalo; e
Possui critrios MEEM (miniexame do estado mental): e
No de incluso? Sim - at 4 anos de escolaridade: entre 8 e 21
- quatro ou mais anos de escolaridade:
entre 12 e 24
CDR (escala clnica de avaliao de
Possui algum demncia): 1 ou 2
Excluso
No critrio de
do PCDT
excluso? No

Critrios de excluso:
Em casos de intolerncia a identificao de incapacidade de
um medicamento, pode ser tratar por 3-4 adeso ao tratamento; ou
realizada a troca por outro meses com evidncia de leso cerebral
representante. donepezila ou orgnica ou metablica simultnea
Nos casos de falha no compensada; ou
galantamina ou insuficincia cardaca ou arritmia
teraputica, no se justifica a
troca por outro representante.
rivastigmina cardaca graves; ou
hipersensibilidade ou intolerncia
aos medicamentos
Para galantamina: insuficincia
renal ou heptica (alm dos citados
acima).

MEEM > 12 com mais de 4 Melhora ou

anos de escolaridade estabilizao do
MEEM > 8 com menos de Sim MEEM e CDR?
4 anos de escolaridade
CDR 2
No
Manter
tratamento

MEEM e CDR
Suspender o
Sim continuam na faixa No
tratamento
de tratamento?

Manter tratamento
com reavaliaes a
cada 6 meses com
mdico assistente ou
centro de referncia
162
 Doena de Alzheimer

FLUxOgRama DE DISpENSaO DE DONEpEzILa, gaLaNTamINa E RIvaSTIgmINa

DOENa DE aLzhEImER
fluxograma de dispensao de donepeZila, galantamina e rivastigmina
DOENA DE ALZHEIMER
Cid-10: G30.0, G30.1, G30.8
exames:
Paciente/cuidador
miniexame do estado mental (MEEM)
solicita o
escala clnica de avaliao de demncia (CDR)
medicamento
TC ou RM do encfalo
hemograma
dosagem de sdio e potssio
glicose, ureia e creatinina
Possui LME TSH
corretamente VDRL
preenchido e demais nvel srico de vitamina B12
No documentos exigidos? Sim Para galantamina: AST/TGO e ALT/TGP
dose:
donepezila: 5 - 10 mg/dia
galantamina: 8 - 24 mg/dia
rivastigmina: 3 - 12 mg/dia.

Orientar o
CID-10, exames e dose
paciente
No esto de acordo com o Sim
preconizado pelo PCDT?

Encaminhar o Realizar entrevista

paciente ao farmacoteraputica inicial
mdico assistente com o farmacutico

Processo
No Sim
deferido?

No dispensar e
Orientar o
justificar ao
paciente
paciente
exames necessrios para monitorizao:
MEEM e CDR. periodicidade: ao final de 3-4
meses do inicio do tratamento e aps a cada 6 meses
para galatamina: creatinina, TGO e TGP.
periodicidade: a critrio mdico.
Dispensao a cada ms de

DOENA DE ALZHEIMER
tratamento
entrevista
farmacoteraputica de
monitorizao

Paciente apresentou piora do

Sim MEEM e CDR ou eventos No
adversos significativos?

Dispensar e solicitar
parecer do mdico Dispensar
assistente
163
 Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

Ficha Farmacoteraputica
Doena de alzheimer

1 DADOS DO PACIENTE
Nome: ___________________________________________________________________________________
CNS:________________________________________RG:_________________________________________
DN: ___/___/____ Idade: ___________ Peso: ____________ Altura: _________________ Sexo: o F o M
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones:________________________________________________________________________________

Mdico assistente: ________________________________________________________ CRM:____________

Telefones: ________________________________________________________________________________

Nome do cuidador: _________________________________________________________________________

Carto Nacional de Sade: ________________________________ RG:_______________________________

2 Avaliao Farmacoteraputica
2.1 Qual o grau de escolaridade? ____________________________________________________________
2.2 Qual o escore do MEEM?
o 12 - 24 g Critrio de incluso para pacientes com mais de 4 anos de escolaridade
o 8 - 21 g Critrio de incluso para pacientes com menos de 4 anos de escolaridade
o Nenhum dos anteriores g critrio de excluso
2.3 Qual o escore da escala CDR?
o 1 - 2 g Critrio de incluso
o Outro g Critrio de excluso
2.4 Qual a idade de diagnstico?______________________________________________________________
2.5 Possui outras doenas diagnosticadas?
o no
o sim g Quais? ___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
(critrio de excluso: insuficincia cardaca ou arritmia cardaca graves; evidncia de leso cerebral orgnica ou metablica
simultnea no compensada. Para galantamina: contraindicada em casos de insuficincia heptica ou renal graves)

2.6 Quais os medicamentos j utilizados para a doena de Alzheimer?

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

2.7 Faz uso de outros medicamentos? o no o sim g Quais?

Nome comercial Nome genrico Dose total/dia e via Data de incio Prescrito
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim

164
 Doena de Alzheimer

2.8 Apresentou reaes alrgicas a medicamentos?

o no
o sim g Quais? A que medicamentos? _________________________________________________

3 monitoriZao do tratamento
Escores Inicial 3o ms 9o ms 15o ms
Data prevista
Data
MEEM
CDR

3.1 Apresentou melhora ou estabilizao do MEEM e da CDR?

no g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (critrio para suspenso do
tratamento)
sim g Dispensar

para galantamina
Exames* Inicial 3o ms 6o ms 9o ms 12o ms
Data prevista
Data
Creatinina
TGO/AST
TGP/ALT
* A periodicidade dos exames fica a critrio mdico.

3.2 Para galantamina: exames laboratoriais com alteraes significativas?

no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente

3.3 Apresentou sintomas que indiquem eventos adversos? (preencher Tabela de Eventos adversos
Anexo I)
no g Dispensar
sim g Passar para a pergunta 3.4

3.4 Evento adverso necessita de avaliao do mdico assistente?

no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistentete
DOENA DE ALZHEIMER

165
 Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

Guia de Orientao ao Paciente

Doena de Alzheimer
o Donepezila o galantamina o rivastigmina

Este um guia que contm orientaes sobre sua doena e o medicamento que voc est
recebendo gratuitamente pelo SUS.

Seguindo as orientaes, voc ter mais chance de se beneficiar com o tratamento.

1 Doena
uma doena neurolgica que afeta o comportamento, a memria e o entendimento, com prejuzo da
qualidade de vida como um todo.
Muitas vezes os sintomas desta doena so confundidos com problemas da idade ou estresse.
Afeta geralmente pessoas com mais de 65 anos.

2 Medicamento
Estes medicamentos melhoram a memria e a ateno, retardando a piora da doena.

3 Guarda do medicamento
Conserve os medicamentos na embalagem original, bem fechados.
Mantenha os medicamentos fora do alcance das crianas.
Guarde o medicamento protegido do calor, ou seja, evite lugares onde exista variao de temperatura
(cozinha e banheiro).

4 Administrao do medicamento
Tome os comprimidos ou cpsulas sem mastigar ou abrir, com ajuda de um lquido.
Tome exatamente a dose que o mdico indicou, estabelecendo um mesmo horrio todos os dias.
Em caso de esquecimento de uma dose, tome assim que lembrar. No tome a dose dobrada para compensar
a que foi esquecida.
Procure tomar o medicamento logo aps as refeies.

5 Reaes desagradveis
Apesar dos benefcios que o medicamento pode trazer, possvel que apaream algumas reaes
desagradveis, tais como nuseas, vmitos, diarreia, priso de ventre, dor de cabea, cansao, sonolncia,
tonturas, dor na barriga, azia, entre outras.
Se houver algum destes ou outros sinais/sintomas, comunique-se com seu mdico ou farmacutico.
Maiores informaes sobre reaes adversas constam no Termo de Esclarecimento e Responsabilidade,
documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo mdico.

6 Uso de outros medicamentos

No faa uso de outros medicamentos sem o conhecimento do mdico ou orientao de um profissional de
sade.

7 Outras informaes importantes

Tome bastante gua durante o tratamento, no mnimo 2 litros por dia.
166
 Doena de Alzheimer

8 renovao da Continuidade do tratamento

Converse com o farmacutico do SUS para saber quais os documentos e exames so necessrios
para continuar recebendo os medicamentos.

9 em Caso de dvidas
Se voc tiver qualquer dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de tomar qualquer
atitude, procure orientao com seu mdico ou farmacutico do SUS.

10 outras informaes
_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________
SE, por algum motivo, no usar o mEdicamEnto,
DEvolva-o farmcia do SUS.

DOENA DE ALZHEIMER

167
 Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

GRUPO TCNICO

Ana Claudia Sayeg Freire Murahovschi Karine Medeiros Amaral

Fisioterapeuta Farmacutica
Ministrio da Sade Consultora do Hospital Alemo Oswaldo Cruz

Andry Fiterman Costa Luciana Costa Xavier

Mdico Farmacutica
Consultora do Hospital Alemo Oswaldo Cruz Ministrio da Sade

Brbara Corra Krug Maria Anglica Pires Ferreira

Farmacutica Mdica
Consultora do Hospital Alemo Oswaldo Cruz Consultora do Hospital Alemo Oswaldo Cruz

Beatriz Antunes de Mattos Maria Inez Pordeus Gadelha

Mdica Mdica
Consultora do Hospital Alemo Oswaldo Cruz Ministrio da Sade

Candice Beatriz Treter Gonalves Mileine Mosca

Farmacutica Farmacutica
Consultora do Hospital Alemo Oswaldo Cruz Ministrio da Sade

Clarice Alegre Petramale Paulo Dornelles Picon

Mdica Mdico
Ministrio da Sade Consultor do Hospital Alemo Oswaldo Cruz

Gabriela Vilela de Brito Priscila Gebrim Louly

Farmacutica Farmacutica
Ministrio da Sade Ministrio da Sade

Heber Dobis Bernarde Ricardo de March Ronsoni

Farmacutico Farmacutico Bioqumico
Ministrio da Sade Ministrio da Sade

Ivan Ricardo Zimmermann Roberto Eduardo Schneiders

Farmacutico Farmacutico Bioqumico
Ministrio da Sade Ministrio da Sade

Jos Miguel do Nascimento Jnior Rodrigo Fernandes Alexandre

Farmacutico Farmacutico
Ministrio da Sade Ministrio da Sade

Jlia Souza Vidal Vania Cristina Canuto Santos

Farmacutica Economista
Ministrio da Sade Ministrio da Sade