Professional Documents
Culture Documents
A. Pengkajian
Tgl / jam Masuk Rs : 25 Mei 2012 / 10.20 WIB
Tgl / Jam pengakajian : 26 Mei 2012 / 08.00 WIB
No Registrasi : 08.110.900
Ruang : Cempaka
1. Identitas
a. Identitas Klien:
Nama : An. E
Umur : 1 tahun
Suku/bangsa : Jawa
Status Perkawinan :-
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Mawar no. 5 bengkulu
Catatan kedatangan : Kursi roda ( ), Ambulan ( ), Brankar ( )
a. Identitas penanggungjawab
Nama/Umur : Ny.N / 29
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Mawar no. 5 bengkulu
Agama : Islam
No telepon : (0736)23145
Hub dengan klien : Ibu
2. Keluhan utama
3. An. E datang ke RS dr. M. Yunus Bengkulu pada tanggal 25 Mei
2012, jam 10.20 WIB dengan keluhan batuk berdahak dan sesak napas.Riwayat
Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang (RKS) :
a) Faktor pencetus: Orang tua anak mengatakan sesak napas didahului
oleh batuk pilek seminggu sebelum masuk RS.
b) Muncul keluhan ( ekaserbasi) : Orang tua anak mengatakan sesak
napas sejak 6 hari sebelum masuk RS.
c) Sifat keluhan : Orang tua anak mengatakan sesak napas timbul
perlahan-lahan, sesak napas terus menerus dan bertambah dengan aktivitas.
d) Berat ringannya keluhan : Orang tua anak mengatakan sesak napas
cenderung bertambah sejak 2 hari sebelum masuk RS.
e) Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi : Orang tua anak
mengatakan upaya untuk mengatasi sesak adalah dengan istirahat dan
minum obat batuk ( OBH ).
f) Keluhan lain saat pengkajian : Orang tuan anak juga mengatakan
batuk dengan dahak yang kental dan sulit untuk dikeluarkan, sehingga terasa
lengket di tenggorokkan. Orang tua anak mengatakan kesulitan bernapas.
Orang tua anak mengutarakan kondisi badan anak nya terasa lemah dan
ujung - ujung jarinya terasa dingin.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu (RKD) :
Orang tua anak mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap makanan, debu,
dan lain-lain.
c. Riwayat kesehatan keluarga (RKK) :
Orang tua anak mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai
penyakit sesak napas seperti yang dialaminya dan tidak ada anggota keluarga
yang menderita penyakit keturunan dan penyakit menular lainnya seperti
penyakit jantung, hipertensi, asma,TB dan lain-lain.
Genogram
Toileting
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Berjalan
Menaiki tangga
Berbelanja
Memasak
b. Selama sakit :
Kegiatan/aktivitas 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Berpakaian/berdandan
Toileting
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Berjalan
Menaiki tangga
Berbelanja
Memasak
5. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum : Klien tampak lemah, klien tampak kesulitan bernafas
dan klien tampak gelisah.
k. Abdomen
- Inspeksi : abdomen kanan dan kiri sama
- Auskultasi : peristaltik usus 12x/ menit
- Palpasi :hepar tidak teraba
- Perkusi : bunyi tympani
l. Ekstremitas :
- Atas : tangan kanan aktivitas terbatas karena
terpasang infus RL 20x tpm
- bawah : aktivitas tidak terbatas / reflek normal
m. Integritas kuli : kulit bersih dan elastis ,kulit pucat, piting
edema kembali dalam 3 detik
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Hasil foto rontgen : menunjukkan infiltrasien lobaris (sebagianlobus pada
kedua paru).
b. AGD :menunjukkan alkalosis respiratorik (pH naik,PCO2 turun,HCO3
normal)
c. Pemeriksaan sputum: ditemukan kuman Stapilococcus aureus dan
Diplococcus pneumonia
d. Pemeriksaan darah rutin didapatkan :
- Leokosit = 16.000/mm3
- Hb = 10,5 gr/dl
- Trombosit =265.000/mm3
- Hematokrit = 44%
- Albumin = 3,01 gr/dl
- Protein total = 5,86 gr/dl
B. ANALISA DATA
Nama klien : An. E (1 th)
Ruang rawat : Cempaka, RSUD M. Yunus Bengkulu
Diagnosa medik : Pneumonia
No Data Etiologi Masalah
1. DS: Inflamasi trakeo bronkial dan Bersihan Jalan nafas
- Klien mengatakan batuk farenkim paru, pembentukkan tidak efektif
berdahak dan sesak napas edema dan peningkatan
- Klien mengatakan batuk
produksi sputum.
dengan dahak yang kental
dan sulit untuk dikeluarkan
- Klien mengatakan
dahaknya terasa lengket di
tengorokkan
- Klien Mengatakan
Kesulitan bernapas
DO:
- Klien tampak
kesulitan bernapas
- TTV:
o TD: 130/90
mmHg
o N : 12X/i
o RR : 32x /i
- Pernafasan Cuping
Hidung
- Takipnea (+)
- Dispnea (+)
- Pernafasan
dangkal
- Penggunaan otot
bantu pernafasan (+)
- Perfusi paru redup
- Premetus menurun
pada kedua paru
- Bunyi nafas
bronkial, kreleks (+),
stridor (+)
- Hasil Rontgen :
menunjukkan infiltrasi
lobaris
- Pemeriksaan
seputum : ditemukan
kuman stapilococcus
aureus dan diplococcus
pneumonia
2. DS: Inflamasi parenkim paru, Nyeri
- Klien mengatakan nyeri reaksi seluler terhadap sirkulasi
dada toksin dan batuk menetap.
- Klien mengatakan sakit
kepala
- Klien mengatakan sendi
nyeri
DO:
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak meringis
kesakitan akibat nyeri
- Klien tampak memegang
di daerah dada dan
melindungi daerah yang
sakit
- TTV:
- TD : 130/90 mmhgs
- N : 120x/i
- RR : 32x /i
- Akral dingin
- Kuku pucat dan sedikit
sianosis
- Mukosa bibir kering dan
pucat
- Kapilary reffill kembali
dalam 5 detik
- Takipnea (+)
3. DS:
- Klien mengatakan batuk Anoreksia, akibat toksin Perubahan nutrisi kurang
berdahak bakteri, bau dan rasa sputum dari kebutuhan tubuh
- Klien mengatakan
dahaknya terasa lengket
ditenggorokkan
- Klien mengatakan tidak
nafsu makan dan hanya
mampu menghabiskan
porsi setiap kali makan
(pagi,siang dan malam)
- Klien mengatakan mual
- Klien mengatakan berat
badan turun 4 Kg dari 65 Kg
menjadi 64 Kg
- Klien mengatakan lemah
DO:
- Klien tampak
mengeluarkan sputum saat
batuk
- Klien tampak lemah
- Klien tampak hanya
mampu mengabiskan
makanan porsi setiap kali
makan
- Kulit klien tampak kering
- Turgor kulit buruk
- Mukosa bibir klien kering
- Hb : 10 gr / dl
- Protein total : 5,86 gr / dl
- Albumin 3,00 gr / dl
- BB : 61 kg
- TTV:
- D : 130/90 mmhg
- N : 120 x/i
- RR : 32x /i
- Akral dingin
- Kuku pucat dan
sedikit sianosis
- Mukosa bibir
kering dan pucat
- Kapilary reffill
kembali dalam 5 detik
- Takipnea (+)
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan inflamasi trachea
bronchial, peningkatan produksi sputum
2. Nyeri berhubungan dengan inflamasi parenkim paru, reaksi seluler terhadap
sirkulasi toksin dan batuk menetap.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia, akibat toksin bakteri, bau dan rasa sputum
D. INTERVENSI
E. IMPLEMENTASI
Hari / tanggal Jam No. Implementasi Ttd
dx
Sabtu, 09.00 09.25 1 - Mengkaji frekuensi/kedalaman
26 Mei 2012
pernapasan dan gerakan dada
- Membantu pasien latihan napas
09.25 09.35 sering
E. EVALUASI
S : - Klien mengatakan batuk berdahak sudah berkurang
- Klien mengatakan nyeri berkurang
- Klien mengatakan mualdan muntah berkurang
O : - Klien tampak gelisah
- Klien tampak meringis kesakitan akibat nyeri
- Klien tampak memegang di daerah dada dan melindungi daerah yang sakit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi