Ficha de Anamnese

Dados Pessoais
Data: ________________ Nome: __________________________________________________
Nasc: ________________ Idade: ______________Sexo:__________ Est. Civil: ______________
End.: ______________________________________________ Bairro: _______________Cep: __________
Cidade:_________________ Profisso: ________________Tel. Res____________ Tel. Cel.: _____________
e-mail: __________________________ Facebook: __________________________
Indicao: _________________________________________________

Histrico do Cliente
Costuma fazer depilao? Sim ( ) No ( )
Qual tcnica usada? Cera Quente ( ) Fria ( ) Roll On ( ) Laser ( ) Linha (egpcia)
Antecedentes Alrgicos? Creme ( ) Pr-Dep. ( ) Ps-Dep. ( ) Cera ( )
Como a pele apresentou-se aps a depilao: ( ) vermelido ( ) inchao ( ) coceira ( ) escamao
Vasos ou varizes? Sim ( ) No ( ) Varizes? Sim ( ) No ( )
Tem Ndulos? Sim ( ) No ( ) Onde? ______________________
Est Grvida? Sim ( ) No ( ) Quantos meses? ________________
Amamenta? Sim ( ) No ( )
Sofreu alguma cirurgia? Sim ( ) No ( ) Qual? _____________
Quanto tempo? _______
Tem problema hormonal? Sim ( ) No ( ) Qual? _________________
Est fazendo tratamentos dermatolgicos? Sim ( ) No ( ) Qual?_______
Tem pelos encravados? Sim ( ) No ( ) Onde?____________________
Apresenta leso na rea a ser Depilada? ( ) Sim ( ) no Em Qual rea? ____________
Costuma fazer depilao com cera quente na sobrancelha? ( ) Sim ( ) No
Se sua resposta for positiva, voc assumir a responsabilidade no caso de flacidez ou descolamento de retina?
( ) Sim ( ) No

Termo de Responsabilidade
Eu_________________________________RG____________________.
Declaro que todas as informaes aqui descritas so expresses da verdade, no cabendo ______________
responsabilidade alguma acerca de dados faltosos ou declaraes enganosas, isentando-a de quaisquer inde-
nizaes ou outros meios judiciais, provenientes de prejuzos causados pelas referidas declaraes.
Cidade ___/____/____

Ass. da Cliente: ___________________

Anotar o procedimento usado na cliente. ( qual cera, qual procedimento, alterao etc. )