Atlas de Micología Cutánea

Atlas de
MICOLOGA CUTNEA
Tomo I: Micosis Ungueales
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c 2006, de los autores

c 2006 de la presente edicin
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incluidos en la publicacin. Dichas opiniones, conclusiones o hallazgos no
son necesariamente los de Laboratorios Galderma, por lo que ste no
asume ninguna responsabilidad de la inclusin de los mismos en dicha
publicacin.
Atlas de
MICOLOGA CUTNEA
Tomo I: Micosis Ungueales
Director del proyecto:

Vicente Delgado Florencio
Autores:
Vicente Crespo Erchiga
Madrid 2006
NDICE
TOMO I. MICOSIS UNGUEALES
PRLOGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
ETIOLOGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
INFECCIN PRIMARIA: DERMATOFITOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
INFECCIN SECUNDARIA (CANDIDAS Y ALGUNAS LEVADURAS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
INFECCIN OPORTUNISTA (MOHOS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
CLNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
ONICOMICOSIS SUBUNGUEAL DISTAL Y LATERAL (OSDL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
ONICOMICOSIS DORSAL (OBS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
ONICOMICOSIS SUBUNGUEAL PROXIMAL (OSP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
ONICOMICOSIS DISTRFICA TOTAL (ODT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
PARONIQUIA MICTICA CRNICA (PMC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
DIAGNSTICO DIFERENCIAL (DD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

INVESTIGACIN MICOLGICA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
TOMA MICOLGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
EXAMEN DIRECTO (KOH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
CULTIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
HISTOPATOLOGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
CRITERIOS DE DIAGNSTICO MICOLGICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
TRATAMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
TRATAMIENTO ETIOLGICO ESPECFICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
TIA UNGUEAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
CANDIDOSIS UNGUEAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
ONICOMICOSIS POR MOHOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
BIBLIOGRAFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
PREGUNTAS ATLAS DE MICOLOGA CUTANEA TOMO I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
MICOSIS UNGUEALES
PRLOGO
Las micosis cutneas son enfermedades muy comunes en nuestro medio y su distribucin
es universal. Constituyen por ello frecuente motivo de consulta, tanto para el mdico de
familia como para el dermatlogo, y tanto su clnica, muy variada, como los recientes e
importantes avances en el terreno de la teraputica, nos obligan a permanecer constante-
mente actualizados en lo que a ellas respecta. Existen datos que nos indican que la inciden-
cia de esta patologa se halla en progresivo aumento, y se estima que cerca del 15% de la
poblacin padece una infeccin mictica superficial.
Los hongos que con mayor frecuencia ocasionan micosis superficiales en nuestro medio
son los dermatofitos en sus tres gneros: Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton y
las levaduras de los gneros Candida y Malassezia. Esta aparente simplicidad en el plano
etiolgico se ve complicada por las numerosas formas de presentacin clnica que adoptan
las tias y las candidosis cutneas. En nuestro medio, las micosis cutneas se distribuyen
de la siguiente manera: las tias representan aproximadamente un 60%, las candidosis un
30% y la pitiriasis versicolor un 10%.
El diagnstico de las micosis superficiales se establece en base a la clnica y a los datos de
laboratorio micolgico. Sin duda, el diagnstico micolgico es esencial y, cada vez con
mayor frecuencia, se estn estableciendo las tcnicas de diagnstico rpido. Tiene especial
importancia el diagnstico en tiempo real por observacin microscpica, lo que conocemos
como examen directo.
La carrera espectacular de los numerosos y nuevos antifngicos es el mejor argumento para
demostrar que las micosis estn en plena actualidad, especialmente las micosis ungueales,
en las que se demuestra la eficacia que presentan las nuevas terapias especficas.
Los medios actuales contribuyen a que nuestra intencin pedaggica se vea fortalecida con
una mayor eficacia.
Este proyecto de formacin en micosis cutneas se ha distribuido en tres tomos que se
corresponden con los siguientes ttulos:
Tomo 1. Micosis ungueales.
Tomo 2. Tias, candidosis y pitiriasis versicolor.
Tomo 3. Protocolos de diagnstico y tratamiento.
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Atlas de MICOLOGA CUTNEA
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MICOSIS UNGUEALES
INTRODUCCIN
La aparicin de los nuevos antifngicos, ms eficaces, ha venido a reavivar el manejo de
las onicomicosis, que haba permanecido en una fase estacionaria por la escasa eficacia de
la griseofulvina frente a las mismas. Era nuestra asignatura pendiente pero, un presente
esperanzador aparece en el horizonte. Las micosis ungueales no suponen nicamente un
problema cosmtico. Las uas tienen numerosas funciones que pueden alterarse por la
invasin fngica, reduciendo la calidad de vida, influyendo en la autoestima y produciendo
a veces incapacidad laboral.
Nuestro primer propsito es precisar, una vez ms, la terminologa. En 1991 la Sociedad
Internacional de Micologa Humana y Animal elabor unas recomendaciones y emiti un
informe sobre la nomenclatura de las enfermedades fngicas. En l se precisaba con clari-
dad meridiana que es recomendable utilizar el trmino tia ungueal (tinea unguium) para
indicar micosis de las uas causada por dermatofitos; Candidosis ungueal para la infeccin
ungueal por levaduras del gnero Candida; quedando reducida la palabra Onicomicosis en
sentido estricto (sensu stricto) a la invasin de las uas por hongos filamentosos no perte-
necientes a los dos grupos anteriores y que, genricamente, llamamos mohos.
ONICOMICOSIS quiere decir "infeccin de la ua por hongos", ste significado en sentido
amplio (sensu late), tan usado, da lugar a numerosos problemas, puesto que no indica la
causa (el tipo de hongo que la produce), induciendo a errores teraputicos, ya que existen
antifngicos de espectro reducido a un determinado grupo de hongos.
Concretando, usaremos MICOSIS UNGUEAL en lugar de onicomicosis en sentido amplio;
TIA UNGUEAL, como enfermedad de las uas producidas por dermatofitos; CANDIDOSIS
UNGUEAL, para la patologa producida por candidas y reservamos el uso de la palabra
ONICOMICOSIS para la infeccin producida por mohos.
En la historia suceden primero los descubrimientos del origen candidisico. Las primeras
onixis blastomicticas fueron sealadas por Dubendorfer en 1904, y la perionixis tpica, en
envasadoras de frutas, por Kingery y Thienes en 1925.
Sabouraud en su libro "Les Tignes" 1910, usa el trmino tia ungueal para la infeccin de
las uas producidas por dermatofitos. Las onicomicosis por mohos comienzan por Negroni
(1930), por Cephalosporium spp; Bereston y Keil (1941), por Aspergillus flavus, Brumpt
(1949), por Scopulariosis brevicaulis; Gentles y Evans (1970), por Hendersonula toruloidea
(Syttalidium dimidiatum); y Campbell y Mulder (1977), por Scytalidium hyalinum.
Las micosis ungueales son las ms frecuentes de las enfermedades de las uas, represen-
tando entre el 18 y el 50% de los problemas de esta localizacin. Pueden suponer entre el 2
y 10% de todas las enfermedades de la piel y sus anejos. En los ltimos aos, han aumenta-
do considerablemente, llegando en el Reino Unido a una incidencia de 4,8/10.000 habitantes.
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Las cifras son mayores conforme nos acercamos a los trpicos. En diabticos, psorisicos y
enfermos de sida, la prevalencia aumenta hasta el doble de la cifra inicial.
ETIOLOGA
Como hemos establecido conceptualmente al principio, las micosis ungueales pueden estar
producidas por dermatofitos (tia ungueal), levaduras (candidosis ungueales) y hongos fila-
mentosos no dermatofitos o mohos (onicomicosis). Son posibles, aunque excepcionales, las
infecciones mixtas, por dos dermatofitos, dermatofitos ms mohos o levaduras ms mohos.
La invasin fngica de la ua puede representar una infeccin primaria, una infeccin secun-
daria o una infeccin oportunista.
INFECCIN PRIMARIA: DERMATOFITOS

Los dermatofitos son aceptados como patgenos primarios, con su capacidad para digerir en
vivo y en vitro la queratina del pelo, capa crnea y uas. As, cuando aislamos un dermato-
fito de una ua, no existen dudas en la interpretacin de su patogenia. La mayora de los
estudios publicados indican que el dermatofito ms frecuente es T. rubrum, seguido de T.
mentagrophytes var. interdigitale, y, ya en muy escasa proporcin, E. floccosum, T. viola-
ceum y T. soudanense.
La mayor parte se asla en las uas de los pies y, en pequea proporcin, en las de las
manos. Existe discrepancia en las diversas publicaciones en cuanto a la relacin con las can-
didosis ungueales, los trabajos de los dermatomiclogos detectan ms candidosis y los estu-
dios generales multicntricos aslan ms dermatofitos.
INFECCIN SECUNDARIA (CANDIDAS Y ALGUNAS LEVADURAS)

La ecologa de las levaduras es diferente a la de los dermatofitos y mohos. Muchas levadu-
ras pueden encontrarse en el aparato ungueal como saprofitas, slo C. albicans y C. parap-
silosis, pueden considerarse como patgenas. Ninguna levadura es queratinoflica, ni puede
infectar uas sanas, slo es posible secundariamente a una paroniquia crnica, que altera la
ua y la invade despus, tanto en su forma levadura como micelial.
Las especies que se aslan con ms frecuencia son C. albicans, C. parapsilosis y C. tropicalis.
Otras son ms raras: C. glabrata y Trichosporon spp.
Las cifras de las especies que se aislan con ms frecuencia y las de los dermatofitos, osci-
lan, segn los trabajos. Entre un 4% y un 92% en el Reino Unido, predominando siempre
C. albicans y C. parapsilosis. Ms de un 90% se localiza en las uas de las manos.
10
MICOSIS UNGUEALES
INFECCIN OPORTUNISTA (MOHOS)

Como en todas las infecciones oportunistas, la responsabilidad patgena de los mohos en
las uas es difcil de establecer y siempre es necesario cumplir una serie de criterios, que
resumimos y actualizamos de nuevo: El cultivo no debe presentar dermatofito a la vez que
moho. Debe crecer en los puntos de inculos (5 de 20). El moho debe observarse en la ua
mediante ED (KOH). Este ltimo criterio es fundamental.
La frecuencia general vara considerablemente, en parte por los criterios aplicados por los
autores, y en parte por la poblacin estudiada. Se da ms en los primeros dedos de los pies,
en mayores de 60 aos, con trastornos perifricos circulatorios, alteraciones anatmicas,
patologa ungueal, enfermedades endocrinas...
Los porcentajes de aislamiento oscilan entre un 2% y un 25%. Observamos que los porcen-
tajes ms elevados corresponden a estudios efectuados exclusivamente en personas mayo-
res y en las uas del dedo gordo del pie; mientras que los ms bajos son de estudios amplios
que incluyen todo tipo de infeccin fngica ungueal.
El orden de frecuencia de los diversos hongos vara mucho segn las diversas estadsticas.
En nuestro medio creemos que es muy representativo, el siguiente orden de frecuencia: S.
brevicaulis, diversas especies de Aspergillus, Alternaria spp, Cephalosporium spp, Fusarium
spp y en el Reino Unido, Scytalidium spp.
De todas formas es difcil evaluar la larga lista de hongos aislados como responsable de onico-
micosis. Es una tarea ardua y es obligado vigilar si los criterios consensuados se han cumplido.
CLNICA
Las vas por las que un hongo puede penetrar en la ua son: hiponiquio (distal), eponiquio
(proximal), superficie de la lmina (dorsal) y a travs del pliegue periungueal (Tabla 1).
TABLA 1: VAS DE INFECCIN FNGICA DE LAS UAS
DISTAL
DORSAL
PROXIMAL
POR LOS PLIEGUES
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La expresividad de la ua es muy reducida, manifestando escasamente sus alteraciones

morfolgicas. Este hecho es el responsable de la dificultad de diagnstico de todas las oni-
copatas. Cuando un hongo invade la ua se produce una respuesta inflamatoria que puede
dar lugar a alteraciones como: aumento del grosor (onicausis), cambios de color y opacidad,
alteraciones de la superficie (onicomadesis, plisado lateral), fragilidad; y especialmente dos:
separacin de la lmina del lecho (onicolisis) y aumento de la formacin de queratina entre
ambos (hiperqueratosis subungueal), terminando por destruir toda la lmina si no se trata
adecuadamente (Tabla 2).
TABLA 2: ALTERACIONES UNGUEALES PRODUCIDAS POR HONGOS

1. AUMENTO DEL GROSOR: ONICAUSIS
2. CAMBIOS DE COLOR:
BLANCO
AMARILLO
VERDE
MARRON/NEGRO
3. ALTERACIONES DE LA SUPERFICIE:
ONICOMADESIS
PLISADO LATERAL
4. SEPARACIN DE LA LMINA: ONICOLISIS
5. HIPERQUERATOSIS SUBUNGUEAL
6. DESTRUCCIN TOTAL DE LA LMINA
Fig. 1. Aumento del grosor: Onicausis
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MICOSIS UNGUEALES
Fig. 2. Cambios de color: blanco
Fig. 3. Cambios de color: amarillo
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Fig. 4. Cambios de color: verde
Fig. 5. Cambios de color: marrn/negro
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MICOSIS UNGUEALES
Fig. 6. Alteraciones de la superficie: Onicomadesis
Fig. 7. Alteraciones de la superficie: Plisado lateral
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Fig. 8. Separacin de la lmina: Onicolisis
Fig. 9. Hiperqueratosis subungueal
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MICOSIS UNGUEALES
Fig. 10. Destruccin total de la lmina
Uniendo las vas de infeccin y las alteraciones que producen, podemos establecer unos
patrones clnicos ungueales, que si bien, no son especficos de gnero ni de especie, en
alguna ocasin, pueden orientar sobre la posible causa.
Con esta base hemos establecido los siguientes patrones clnicos de micosis ungueales, sin
comentar los posibles subgrupos de cada tipo. Como la terminologa es muy complicada y
utiliza numerosas abreviaturas, hemos querido simplificar en espaol cada forma clnica, con
una palabra representativa, y as facilitar la comunicacin (Tabla 3).
TABLA 3: PATRONES CLNICOS
1. DISTAL (O.S.D.L.)
2. DORSAL (O.B.S.)
3. PROXIMAL (O.S.P.)
4. TOTAL (O.D.T.)
5. PLIEGUES (P.M.C.)
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1. ONICOMICOSIS SUBUNGUEAL DISTAL Y LATERAL (OSDL)

Es el patrn clnico ms frecuente y, casi la totalidad, estn causadas por dermatofitos del
gnero Trichophyton (90%): T. rubrum, T. mentagrophytes var. interdigitale; ms raros son,
E. floccosum, T. tonsurans, T. verrucosum, M. canis. Esta forma clnica es causada de mane-
ra excepcional por Candidas (OSDL por Candidas, sin paroniquia, slo onicolisis se da en
manos de mujeres sanas o con alteraciones vasculares distales por C. albicans, C. parapsi-
losis). Pueden producirla tambin algunos mohos: S. brevicalis, Aspergillus spp, Acremonium
spp, Fusarium spp, Scytalidium hyalinum,
Comienza por la invasin inaparente del borde libre y penetra, casi siempre en forma de uve
y lateral a la ua, por el hiponiquio, produciendo una hiperqueratosis subungueal y despega-
miento de la lmina del lecho, que se torna blanca o blancoamarillenta. En ocasiones, pro-
ducen un rea densa y blanca, redondeada casi siempre y ms raramente de forma lineal,
que recibe el nombre de dermatofitoma. Estas alteraciones son muy caractersticas de las
micosis ungueales y orientan, en ms del 90% de los casos, a infecciones de los pies produ-
cidas por dermatofitos, pero no son especficas. Las candidas, en las candidosis cutneo-
mucosas crnicas (CCMC), producen una intensa hiperqueratosis de toda la placa ungueal.
En personas sanas producen slo onicolisis de gran parte de la ua, pero sin hiperquerato-
sis, afectando casi exclusivamente a las manos. Adems, pueden aparecer cambios de
color, por ejemplo, marrn o amarillento (sospecha de Scopulariopsis). Las infecciones por
Scytalidium son muy similares a la de los dermatofitos, aunque predomina el color marrn
(Tabla 4).
TABLA 4: ONICOMICOSIS DISTAL (O.S.D.L.)
ALTERACIONES QUE PUEDE PRESENTAR:

1. ONICOLISIS
2. HIPERQUERATOSIS SUBUNGUEAL
3. CAMBIOS DE COLOR:
BLANCO-AMARILLENTO
DERMATOFITOMA
MARRN NEGRO
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MICOSIS UNGUEALES
Fig. 11. Onicomicosis distal (O.S.D.L.). Onicolisis
Fig. 12. Onicomicosis distal (O.S.D.L.). Onicolisis
19
Fig. 13. Onicomicosis distal (O.S.D.L.). Hiperqueratosis subungueal
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MICOSIS UNGUEALES
Fig. 16. Onicomicosis distal (O.S.D.L.). Dermatofitoma lineal
21
Fig. 17. Onicomicosis distal (O.S.D.L.). Dermatofitoma redondo
Fig. 18. Onicomicosis distal (O.S.D.L.). Melanoniquia tricoftica
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MICOSIS UNGUEALES
Fig. 19. Onicomicosis distal (O.S.D.L.). Melanoniquia por Alternaria
2. ONICOMICOSIS DORSAL (OBS)

La superficie de la placa ungueal es el punto inicial de la infeccin, produciendo pequeas
manchas blancas en la misma. La historia terminolgica se resume as: leuconiquia tricof-
tica, Jessner 1922, leuconiquia mictica, Rost 1926, onicomicosis blanca superficial,
Zaias 1972.
Su incidencia es rara (2%) y casi siempre aparecen en pies. La produce T. mentagrohytes y
en menor proporcin Acremonium, Aspergillus, Fusarium. Las candidas estaran presentes
de manera excepcional y slo en nios.
El aspecto clnico lo forman manchas blancas, pequeas o confluentes, casi siempre sin alte-
racin de la superficie de la placa, aunque a veces producen desmoronamiento de toda la
superficie, como en el caso de la observacin personal en SIDA. En ocasiones se produce
otras coloraciones: amarillenta, marrn, negruzca, (melanoniquia por T. rubrum), que justifi-
ca la opinin de nombrarlas onicomicosis superficiales (Tabla 5).
TABLA 5: ONICOMICOSIS DORSAL (O.B.S.)

MANCHAS BLANCAS
OTRAS COLORACIONES
23
Fig. 20. Onicomicosis dorsal (O.B.S)
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MICOSIS UNGUEALES
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3. ONICOMICOSIS SUBUNGUEAL PROXIMAL (OSP)

Es una forma muy rara. Pueden existir dos grupos etiolgicos: uno, causado por dermatofi-
tos (T. rubrum), que invadiran la parte de la lnula produciendo manchas blancas y destruc-
cin de la placa ungueal en dicha zona. Actualmente, se considera esta forma un signo de
inmunodeficiencia. Otro grupo es el causado por Candidas (y tambin por S. dimidiatum y S.
hialinum) que sera secundario a una paroniquia, produciendo irregularidad, plisado de la
placa ungueal proximal y las porciones vecinas laterales. El primer grupo tendra preferencia
por los pies y el segundo por las uas de las manos (Tabla 6).
TABLA 6: ONICOMICOSIS PROXIMAL (O.S.P.)

MANCHAS BLANCAS
ONICOMADESIS
Fig. 24. Onicomicosis proximal (O.S.P.)
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MICOSIS UNGUEALES
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4. ONICOMICOSIS DISTRFICA TOTAL (ODT)

Es el estado final al que pueden llegar las tres formas precedentes, especialmente la OSDL,
que en su crecimiento proximal puede destruir la totalidad de la lmina ungueal hasta el nivel
de la lnula. Se ha descrito la destruccin de las veinte uas en la enfermedad dermatofti-
ca. En pacientes con candidosis CCMC la infeccin es total, destruyndolas por completo.
El aspecto de la ua, sin lmina, es spero, rugoso, opaco, amarillento o grisceo. En las
producidas por dermatofitos es ligeramente inflamatorio y en las candidosis CCMC muy infla-
matorio, dando a los dedos aspecto en palillo de tambor. Hemos observado un caso por S.
dimidiatum (Tabla 7).
TABLA 7: ONICOMICOSIS TOTAL (O.D.T.)

DESTRUCCIN TOTAL DE LA UA
Fig. 27. Onicomicosis total (O.D.T.)
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MICOSIS UNGUEALES
Fig. 28. Onicomicosis total (O.D.T.)
5. PARONIQUIA MICTICA CRNICA (PMC)

Es la micosis ms frecuente de las manos, consiste en la inflamacin crnica (subaguda
recurrente) de los pliegues periungueales laterales y proximales. Aparece en personas que
someten sus manos a un contacto continuo con el agua, detergentes y sustancias qumicas
agresivas: amas de casa, cocineros, camareros, industria conservera; tambin en pacientes
con psoriasis, eczema de la zona periungueal. En nios, el factor de riesgo sera el hbito de
chuparse el dedo. Se localiza casi exclusivamente en los dedos de las manos principalmen-
te, ndice medio, derecho y medio izquierdo, que estn sometidos con mayor intensidad a
traumas.
El comienzo es poco aparente, despus de muchos meses la zona se inflama, aparece eri-
tema y tumefaccin del borde lateral y distal y despus proximal. En ocasiones, puede apa-
recer de forma purulenta y dolorosa, con brotes intermitentes. Esta evolucin crnica acaba
por alterar la morfologa y la coloracin de la lmina: plisamiento lateral grisceo, verdoso o
pardo, de forma muy caracterstica en los pliegues laterales. Tambin pueden aparecer sur-
cos transversales y estras longitudinales, de forma intercalada, expresin de la evolucin por
brotes.
Mencin aparte merece la PMC de las candidosis CCMC, que aparece desde la infancia, for-
29
mando parte de la triada manos, boca y piel, junto a su resistencia teraputica. Aqu, la paro-
niquia aumenta de grosor la parte distal de los dedos y la destruccin de la ua hiperquera-
tsica, es prcticamente total.
Casi siempre estn producidas por C. albicans, aunque pueden estar acompaadas de
Pseudomona aeruginosa, Streptococcus faecalis, Proteus, o infeccines mixtas. Puede aso-
ciarse a Scytalidium spp, (la coloracin marrn puede orientar). El foco puede estar en la
boca, el intestino y menos frecuentemente en la vagina. La persistencia de los factores pre-
disponentes determina su cronicidad.
Resumiendo, la forma ms frecuente de invasin ungueal por dermatofitos es la OSDL, loca-
lizada en uas de pies, mientras que las candidas son las nicas responsables de las PMC,
localizadas en manos. Por ltimo, los mohos, muy poco frecuentes, daran lugar a los tres
patrones iniciales con predominio en uas de pies.
TABLA 8: ONICOMICOSIS DE LOS PLIEGUES (P.M.C.)

1. INFLAMACIN CRNICA PERIUNGUEAL
2. PLISADO LATERAL
3. ONICOLISIS DISTAL
Fig. 29. Onicomicosis de los pliegues (P.M.C.)
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MICOSIS UNGUEALES
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Fig. 32. Onicomicosis de los pliegues (P.M.C.). Plisado lateral
Fig. 33. Onicomicosis de los pliegues (P.M.C.). Onicolisis
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MICOSIS UNGUEALES
DIAGNSTICO DIFERENCIAL (DD)

Es una prctica recomendable y necesaria en casi toda la patologa ungueal, debido a la difi-
cultad para demostrar la presencia fngica en la ua. En numerosas ocasiones, es preciso
realizar un examen directo (KOH) minucioso, un cultivo y, a veces, un estudio histolgico de
las uas. A continuacin, se comentan los diagnsticos segn los patrones clnicos estable-
cidos (Tabla 9).
TABLA 9: DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1. DISTAL (OSDL):
ONICOPATIA PSORISICA
2. DORSAL (OBS):
LEUCONIQUIAS TRAUMTICAS
3. PROXIMAL (OSP):
ONICOMADESIS
4. TOTAL (ODT):
ONICOLISIS TOTALES
5. PLIEGUES (PMC):
PARONIQUIAS
1. La DISTAL (OSDL) plantea un DD fundamentalmente con la ONICOPATA PSORISICA,

en su forma hiperqueratsica subungueal. Su semejanza es grande, y nos ayuda a diferen-
ciar la presencia de lesiones de psoriasis en piel y cuero cabelludo. En su ausencia la difi-
cultad es mxima; nos puede orientar el borde proximal en "mancha de aceite" que rodea la
zona hiperqueratsica de la psoriasis. Son numerosas, pero infrecuentes, otras onicolisis
congnitas y adquiridas, bacterianas y virales.
Otras enfermedades dermatolgicas para el DD con ODSL son: alopecia areata, liquen
plano, dermatitis atpica, eczema de contacto, sndrome de Reiter, enfermedades ampollo-
sas, toxicordermias, onicotilomana, exostosis subungueal.
33
Fig. 34. Diagnstico diferencial. Distal (ODSL): Onicopata Psorisica
Fig. 35. Diagnstico diferencial. Distal (ODSL): Onicopata Psorisica
34
MICOSIS UNGUEALES
Fig. 36. Diagnstico diferencial. Distal (ODSL): Exstosis subungueal
2. La DORSAL (OBS) presenta semejanzas con las LEUCONIQUIAS, parciales y adquiridas,

ms frecuentemente de origen traumtico y profesional adems de las infantiles. Son raras las
leuconiquias por sfilis, pelagra, acantosis nigricans, colitis ulcerosas, psoriasis, lupus eritema-
toso y quimioterapia. Ayuda al DD la facilidad que en esta variedad tiene el ED, por raspadura,
y la tendencia friable de la mictica.
Fig. 37. Diagnstico diferencial. Dorsal (OBS): Leuconiquias traumticas
35
Fig. 38. Diagnstico diferencial. Dorsal (OBS): Leuconiquia traumtica
3. La PROXIMAL (OSP) tiene similitud con la ONICOMADESIS que puede aparecer en

enfermedades sistmicas severas, toxicodermias, radiodermitis profesionales de manos,
estrs, dermatitis ampollosas, como la secundaria a brotes de pnfigo, o la tambin secun-
daria a paroniquia crnica, que se describe a continuacin.
Fig. 39. Diagnstico diferencial. Proximal (OSP): Onicomadesis. Pnfigo crnico vulgar
36
MICOSIS UNGUEALES
Fig. 40. Diagnstico diferencial. Proximal (OSP): Onicomadesis. Leucemia aguda
4. Es necesario diferenciar las ODT de las ONICOLISIS TOTALES: las onicolisis del liquen
plano, dermatosis congnitas-hereditaria, displasia ectodrmica, epidermolisis ampollosas y
adquiridas, psoriasis, psoriasis pustulosa de Hallopeau, reticulosis actnica, radiodermitis, y
toxicodermias traumticas.
Fig. 41. Diagnstico diferencial. Total (ODT): Onicodistrofia total (liquen plano)
37
Fig. 42. Diagnstico diferencial. Total (ODT): Onicodistrofia total (psoriasis)
Fig. 43. Diagnstico diferencial. Total (ODT): Onicodistrofia total (psoriasis)
38
MICOSIS UNGUEALES
5. La PARONIQUIA MICTICA (PMC) recuerda a otras PARONIQUIAS: bacterianas (agu-

das, purulentas, dolorosas, en pocos dedos), herptica (por panadizo herptico, propio de
nios, en un solo dedo, doloroso), traumtica (casi siempre de origen profesional), psoriasis
pustulosa, acrodermatitis paraneoplsica, sfilis, psoriasis, pnfigo.
Fig. 44. Diagnstico diferencial. Pliegues (PMC): Paroniquia bacteriana
Fig. 45. Diagnstico diferencial. Pliegues (PMC): Paroniquia bacteriana
39
Fig. 46. Diagnstico diferencial. Pliegues (PMC): Paroniquia herptica
En resumen, en toda la onicologa el diagnstico diferencial se hace totalmente necesario

y se convierte, en un argumento de peso que valida y refuerza el estudio micolgico.
40
MICOSIS UNGUEALES
INVESTIGACIN MICOLGICA:
Se basa en tres pilares: toma de muestras, examen directo y cultivo e identificacin
(Tabla 10).
TABLA 10: DIAGNSTICO DE LABORATORIO
1. TOMA DE MUESTRAS
2. EXAMEN DIRECTO
3. CULTIVO/IDENTIFICACIN
1. TOMA MICOLGICA
El resultado del estudio micolgico va a depender en gran medida de la tcnica utilizada para
la obtencin de muestras. En las uas hay que extremar el cuidado, dado el alto porcentaje
de falsos negativos. La tcnica consiste en recortar con tijeras (alicates de podlogo para
uas de pies), procurando llegar lo ms cerca posible de la frontera entre la invasin fngica
y la zona de ua sana, lugar donde los hongos son viables (y por tanto cultivables).
Fig. 47. Toma de muestras: Instrumental
41
NO NO
Fig. 48. Toma de muestras: Tcnica inadecuada
Fig. 49. Toma de muestras: Tcnica correcta
42
MICOSIS UNGUEALES
Tambin, se puede realizar con escarpelos, curetas, con el mismo ngulo del portaobjeto o
con bistur, recortando progresivamente, con cuidado, hasta llegar a la zona citada
Asimismo, puede utilizarse una fresa rotatoria (pequeo taladro) o incluso realizar una biop-
sia punch ungueal.
El material as obtenido se deposita entre dos portaobjetos, en una placa de petri estril o en
un sobre estril. Se reparte el material obtenido, para examen directo y para los diversos cul-
tivos. Es aconsejable realizar, antes de la toma, un lavado enrgico y asegurarnos de que no
ha existido tratamiento antifngico previo. Con estas precauciones se evita, en gran medida,
los porcentajes de falsos negativos.
43
Concretando, segn la forma clnica, la toma micolgica la realizaremos en:

1. Lesiones subungueales distales: cucharilla, esptula dentada, tijeras, recorte progresivo
con bistur o taladro.
2. Lesiones superficiales de la lmina ungueal: cucharilla, esptula, portaobjeto o bistur.
3. Lesiones subungueales proximales: taladro, bistur, escarpelo.
4. Paroniquia: cucharilla, escarpelo, torunda estril.
Los trozos grandes de uas no son tiles ni para examen directo ni para cultivo, por lo que
se recomienda obtener trozos diminutos (Tabla 11).
44
MICOSIS UNGUEALES
TABLA 11: TOMA DE MUESTRAS
1. TOMA DE MUESTRAS:
INSTRUMENTAL
TCNICA
2. EXAMEN DIRECTO (KOH)

Es la manera ms rpida y sencilla de confirmar la sospecha clnica de invasin fngica de
la ua.
La tcnica clsica del KOH (del 20-40%) es en agua destilada; si aadimos dimetilsulfsido,
aumenta el poder disgregante de la potasa; la glicerina retarda la formacin de cristales de
la misma. Todo se facilita aadiendo un colorante como la tinta azul-negra Parker superch-
rome (otros colorantes: clorazol, lactofenol...). Se aplica la solucin sobre una diminuta esca-
ma, calentamos ligeramente, y esperamos unos minutos.
Al microscopio se observa: filamentos septados para los dermatofitos, clulas levaduriformes
para las candidas y filamentos variables y algunas formaciones especficas para los mohos.
Los resultados de sta tcnica varan mucho, segn la formacin del observador y el mto-
do utilizado en la toma de muestra (Tabla 12).
TABLA 12: EXAMEN DIRECTO
2. EXAMEN DIRECTO:
PREPARACIN KOH
OBSERVACIN MICROSCOPIO
3. CULTIVO
Es imprescindible para la identificacin del gnero y de las especies. Se lleva a cabo en
medio glucosado de Sabouraud (M.G.S.). En el campo de las uas es fundamental una cues-
tin previa: sembrar en medios sin cicloheximida, sustancia que inhibe el crecimiento de la
45
mayora de los mohos. Se cultivan varios tubos/placas: uno con Sabouraud+

cloranfenicol+cicloheximida para dermatofitos, y algunas levaduras, y otro sin cicloheximida
para el resto de las levaduras y los mohos. Se incuba a 26-28C, manteniendo un mnimo de
tres semanas para dermatofitos, ya que los mohos y levaduras crecen ms rpidamente. En
el tomo tres estudiaremos las tcnicas de identificacin; en este tomo slo veremos algunos
ejemplos de colonias y estudios microscpicos (Tabla 13).
TABLA 13: CULTIVOS

3. CULTIVOS:
TCNICA: M.G.S.
IDENTIFICACIN:
- DERMATOFITOS
- CANDIDAS
- MOHOS
Fig. 52. Examen directo: Dermatofito
46
MICOSIS UNGUEALES
Fig. 53. Examen directo: Dermatofito
Fig. 54. Examen directo: Candida spp
47
Fig. 55. Examen directo: Scopulariopsis spp
Fig. 56. Examen directo: Aspergillus spp
48
MICOSIS UNGUEALES
Fig. 57. Examen directo: Alternaria spp
Fig. 58. Cultivos. De arriba a abajo: Candida, dermatofito y mohos
49
1 2
3 4
Fig. 59. Cultivos: Identificacin: Dermatofitos
1. T. mentagrophytes (var. mentagrophytes).
2. T. rubrum.
3. T. mentagrophytes (var. interdigitale).
4. T. tonsurans.
Fig. 60. Cultivos: Identificacin: T. rubrum
50
MICOSIS UNGUEALES
Fig. 61. Cultivos: Identificacin: T. mentagrophytes
Fig. 62. Cultivos: Identificacin: T. violaceum
Fig. 63. Cultivos: Identificacin: Candidas
51
Fig. 64. Cultivos: Identificacin: Mohos: S. brevicaulis
Fig. 65. Cultivos: Identificacin: Mohos: A. niger
Fig. 66. Cultivos: Identificacin: Mohos: Alternaria spp
52
MICOSIS UNGUEALES
4. HISTOPATOLOGA
Argumentando las altas tasas de falsos negativos en el estudio micolgico de las uas, algu-
nos autores aconsejan practicar biopsias punch/bistur de la lmina y lecho ungueal en los
casos donde tanto el examen directo como el cultivo son repetidamente negativos. Parece
que su propuesta apenas tiene xito, por temor a producir una distrofia ungueal permanente.
Sin embargo, recientemente se han encontrado publicaciones, muy interesantes, utilizando
el mismo mtodo de rutina que se usa para el procesamiento de las biopsias de piel, sobre
recortes de lmina ungueal previamente reblandecidos. En resumen, primero se sumergen
los fragmentos en una solucin de formaldehdo al 4%, despus se reblandece (con KOH y
calentamiento), se parafinan, cortan y tien con PAS.
Estas tcnicas slo requieren una muestra de lmina ungueal y no de lecho. No necesitan
utilizar anestesia y no se practca ninguna incisin en la piel. Es necesario precisar que, aun-
que el mtodo histolgico tiene alta sensibilidad para demostrar la presencia de hifas y espo-
ras que confirmen el diagnstico, no permite, como hemos indicado, la identificacin. El cul-
tivo es imprescindible.
Personalmente, aconsejo en primer lugar, la utilizacin combinada de KOH y cultivo. El estu-
dio histolgico estara indicado cuando los dos primeros son repetidamente negativos y per-
siste la sospecha de micosis.
5. CRITERIOS DE DIAGNSTICO MICOLGICO

Recordemos que existen buenas razones para confirmar mediante diagnstico en laborato-
rio una infeccin fngica ungueal antes de iniciar un tratamiento sistmico ya que hay que
tener en cuenta lo siguiente:
Ha de prolongarse durante meses.
Se pueden producir efectos secundarios.
Existen cuestiones ticas y mdico-legales.
El alto precio del tratamiento.
Estas razones las compartimos todos los dermatomiclogos.
Dada la discrepancia entre el KOH y cultivo (slo un 40-75% de los KOH (+) se confirman en
cultivo), se plantean numerosos interrogantes interpretativos por la presencia de levaduras y
mohos en las uas. Para resolverlos, los miclogos hemos llegado a un consenso sobre los
criterios a tener en cuenta:
1. Si se asla un dermatofito, no hay duda al interpretar su papel patgeno.
2. Si se trata de una levadura o un moho, slo se considera responsable si se observa al ED
(KOH) algn elemento propio (micelio, artrosporos, clula levaduriforme...).
3. En el caso de los mohos, se les considera responsable si estos han crecido en los puntos
de siembra (5 de 20 inculos), en cultivo puro, o en un medio sin actidiona.
53
TRATAMIENTO:
Muchos dermatomiclogos compartimos la aseveracin de que "una de las causas ms
importantes de la pobre eficacia de la teraputica en micosis ungueales es el diagnstico
incorrecto". Insistimos en que primero es necesario la confirmacin fngica del proceso y
despus la teraputica.
As pues, es necesario indicar unas premisas en las que basar el xito en el tratamiento de
las micosis ungueales:
1.- La velocidad de crecimiento de las uas y la diferencia, entre las de las manos y las de
los pies.
2.- Es obligatorio la demostracin de la presencia del hongo, dermatofito, levadura o moho,
y que se cumplan los criterios de patogenicidad.
3.- Es necesario el tratamiento sistmico en casos en los que la matriz ungueal est afectada.
4.- Estudiar la relacin coste-efectividad y la razn de ser del tratamiento.
5.- La extirpacin (quirrgica o qumica) acorta o reduce la duracin del tratamiento. No evita
la recada.
Teniendo en cuenta estas premisas y con la aparicin de los recientes antifngicos, pensa-
mos poder acabar con el mito de la escasa o nula eficacia de la teraputica en las infeccio-
nes fngicas ungueales.
TRATAMIENTO ETIOLGICO ESPECFICO

A continuacin, resumimos las peculiaridades especficas del tratamiento de cada una de las
formas etiolgicas de micosis ungueales (Tabla 14).
TABLA 14
TRATAMIENTO
Etiolgico especfico
TIA UNGUEAL
CANDIDOSIS UNGUEAL
ONICOMICOSIS
54
MICOSIS UNGUEALES
Fig. 67. Avulsin: QUMICA
55
56
MICOSIS UNGUEALES
Fig. 70. Avulsin: QUIRRGICA: Instrumental
Fig. 71. Avulsin: QUIRRGICA
57
Tia ungueal
El tratamiento sistmico es obligatorio, el ketoconazol no est indicado, la griseofulvina es
muy poco eficaz. Tienen demostrada eficacia la terbinafina y el itraconazol. El fluconazol
tambin ofrece buenas expectativas. El tratamiento tpico parece discutible, slo en la
OBS o en la OSDL, cuando la invasin es menor de un tercio distal de la ua, podra ser
til como terapia exclusiva con amorolfina o ciclopirox. La avulsin ungueal mejora todos
los tratamientos sistmicos. El uso posterior de los tratamientos tpicos podra ser razona-
ble, especialmente en los pies. Existen numerosas pautas: Terbinafina 250 mg/da, seis
semanas para manos y doce para pies. Itraconazol 100 mg/da, tres o cuatro meses.
Fluconazol: 150 mg/da, un da a la semana, de tres a 12 meses (Tabla 15).
TABLA 15: TIA UNGUEAL

1. TRATAMIENTO SISTMICO OBLIGADO:
TERBINAFINA E ITRACONAZOL
2. TRATAMIENTO TPICO:
AMOROLFINA, CICLOPIROX Y TIOCONAZOL
3. EN PIES: EXTIRPACIN UNGUEAL MEJORA EL 50%
Fig. 72. Tia ungueal. T. mentagrophytes (v. interdigitale). Antes y despus del tratamiento
58
MICOSIS UNGUEALES
Fig. 73. Tia ungueal (T.rubrum). Antes y despus del tratamiento
Candidosis ungueal
Despus de discutir, razonar y concluir sobre el papel patgeno de la especie aislada, lo pri-
mero es aconsejar que se eviten aquellas circunstancias que favorecen su aparicin. En la
actualidad, existen tres preparados que son eficaces: ketoconazol y especialmente flucona-
zol e itraconazol. Los antifngicos tpicos tal vez sean tiles en la paroniquia, ms eficaces
en lacas ungueales que en cremas, porque penetran mejor en el saco periungueal. Los imi-
dazlicos, ciclopirox y amorolfina son ms eficaces. No est indicada la avulsin ungueal.
TABLA 16: CANDIDOSIS UNGUEAL
1. TRATAMIENTO SISTMICO OBLIGADO: > 1/3

ITRACONAZOL Y FLUCONAZOL
2. TRATAMIENTO TPICO MAS TIL: SUFICIENTE < 1/3
3. EXTIRPACIN UNGUEAL: NO INDICADA EN MANOS
4. EVITAR LOS FACTORES PREDISPONENTES
59
Fig. 74. Candidosis ungueal. Antes y despus del tratamiento
Onicomicosis por mohos

Primero es necesario cumplir los criterios de implicacin patognica de los mohos en la pato-
loga ungueal. Despus, depender del patrn clnico y del agente aislado. En el caso de
OSDL por S. brevicaulis, H. roruloidea, S. hyalinum y otros, el mejor tratamiento es la extir-
pacin quirrgica (casi todos son onicogrifosis) o qumica, seguida de aplicacin de imidazo-
les. Est comprobado que la griseofulvina, ketoconazol e itraconazol no son eficaces. La ter-
binafina es activa "in vitro" frente a H. toruloide, pero no est probada clnicamente. Cuando
Hendersonula o Scytalidium afecta a gran nmero de uas de manos y pies, la propuesta es
60
MICOSIS UNGUEALES
la antigua pomada de Whitefield o econazol: no hay tratamiento sistmico. La OBS respon-

de bien a tratamiento tpico: imidazlicos, ciclopirox, amorolfina, naftifina y terbinafina, glu-
taraldehido al 10%, con una duracin mnima de seis semanas (Tabla 17).
TABLA 17: ONICOMICOSIS POR MOHOS

1. CUMPLIR CRITERIOS de patogenicidad
2. EL MEJOR TRATAMIENTO:
EXTIRPACIN Q/Q
3. TRATAMIENTO TPICO EFICAZ:
Fig. 75. Onicomicosis por mohos (Aspergillus Flavus). Antes y despus del tratamiento
61
Fig. 76. Onicomicosis por mohos (Aspergillus Niger). Antes y despus del tratamiento
62
MICOSIS UNGUEALES
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64
MICOSIS UNGUEALES
PREGUNTAS ATLAS DE MICOLOGA CUTANEA TOMO I

1.- Cmo aconseja la Sociedad Internacional de Micologa Humana y Animal llamar a
la infeccin de las uas los dermatofitos?
a. Onicomicosis
b. Onicomicosis por dermatofitos
c. Tia ungueal (tinea unguium)
d. Onicoma distal
e. Onicoma dorsal
2.- Cul de los siguientes hongos se consideran como patgenos primarios en la

infeccin fngica de las uas?
a. Candidas
b. Aspergillus
c. Alternarias
d. Dermatofitos
e. Mohos
3.- La mayora de los estudios publicados indican que el dermatofito que con mayor
frecuencia se asla en las tias ungueales es:
a. E. floccosum
b. T. violaceum
c. T. mentagrophytes
d. M. canis
e. T. rubrum
4.- De las siguientes alteraciones ungueales producidas por la infeccin micolgica de

las uas. Cules seran las ms frecuentes?
a. Onicolisis e hiperqueratosis subungueal
b. Onicomadesis y plisado lateral
c. Cambios de color y onicomadesis
65
d. Aumento de grosor y onicomadesis

e. Fragilidad y cambios de color
5.- De las siguientes formas clnicas de micosis ungueales, cual es la ms frecuente?

a. Onicomicosis distrfica total
b. Onicomicosis proximal
c. Onicomicosis distal y lateral
d. Onicomicosis blanca superficial
e. Paroniquia mictica crnica
6.- En el diagnstico diferencial de la forma DISTAL de micosis ungueales, el funda-

mental es:
a.. Onicopatia psorisica
b. Leuconiquia
c. Onicomadesis
d. Paroniquia bacteriana
e. Paroniquia herptica
7.- De los siguientes hongos, cul sera ms frecuente como causa de onicomicosis
dorsal (OBS)?
a.. T. rubrum
b. T. mentagrophytes
c. Aspergillus
d. Fusarium
e. Acremonium
8.- De la paroniquia mictica crnica, es cierto que:

a. Se localiza fundamentalmente en uas de pies
b. Se localiza fundamentalmente en uas de manos
c. Estn producidas por levaduras del gnero cndida
d. Estn producidas por dermatofitos
e. La b y la c son correctas
66
MICOSIS UNGUEALES
9.- Los resultados del estudio micolgico van a depender en gran medida de:
a. Los medios de cultivos usados.
b. La procedencia rural del enfermo
c. La prctica habitual de deporte del enfermo
d. La tcnica utilizada para la obtencin de muestras
e. Que la infeccin no sobrepase un tercio de la ua
10. Cul de las siguientes indicaciones mejora en un 50% el rendimiento del trata-
miento de las tias ungueales?
a. El lavado previo a la aplicacin del tratamiento tpico
b. La extirpacin (qumica o quirrgica) de la ua
c. La implantacin inmediata del tratamiento sistmico
d. La combinacin de tratamiento sistmico y tpico
e. El uso, tres veces al da, de povidona yodada
67
Atlas de
MICOLOGA CUTNEA
Tomo II: MICOSIS SUPERFICIALES
Tias, Candidosis y Pitiriasis Versicolor
Acreditaciones:

(7 crditos)
2006 de los autores

2006 de la presente edicin
LOKI & DIMAS
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Edificio II-Planta 1
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ISBN:
- Volumen II: 84-611-2749-8
El contenido de esta publicacin se presenta como un servicio a la profesin

mdica, reflejando las opiniones, conclusiones o hallazgos de los autores
incluidos en la publicacin. Dichas opiniones, conclusiones o hallazgos no
son necesariamente los de Laboratorios Galderma, por lo que ste no
asume ninguna responsabilidad de la inclusin de los mismos en dicha
publicacin.
Atlas de
MICOLOGA CUTNEA
Tomo II: MICOSIS SUPERFICIALES
Tias, Candidosis y Pitiriasis Versicolor
Autores:
Madrid 2006
NDICE
TOMO II. TIAS, CANDIDOSIS Y PITIRIASIS VERSICOLOR
PRLOGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
INTRODUCCIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
TIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
EPIDEMIOLOGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
CLNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
TIAS DEL PELO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Tias del cuero cabelludo (tinea capitis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Tia de la barba (tinea barbae) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
TIAS DE LA PIEL LAMPIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Tia del cuerpo (tinea corporis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Tia de la ingle (tinea cruris) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Tia de los pies (tinea pedis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Tia de las manos (tinea manuum) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
TIAS DE LAS UAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Tia de las uas (tinea unguium) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
TINEA FAVOSA Y TINEA IMBRICATA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
TRATAMIENTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
SI AFECTA AL PELO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Tia de la cabeza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Tia de la barba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
SI AFECTA SLO A PIEL LAMPIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Tia del cuerpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Tia de la ingle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Tia del pie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Tia de la mano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
SI AFECTA A LAS UAS (ver micosis ungueales en tomo I). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
CANDIDOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
CLNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
CANDIDOSIS CUTNEAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Candidosis cutneas del adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Candidosis cutneas del lactante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
CANDIDOSIS ORALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Estomatitis candidisicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Glositis candidisicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Queilitis candidisicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
CANDIDOSIS GENITALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Vulvovaginitis candidisicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Balanopostitis candidisicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
CANDIDOSIS DE LOS ANEJOS CUTNEOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Candidosis ungueal (ver micosis ungueales en el tomo I). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Foliculitis candidisicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
TRATAMIENTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Localizacin cutnea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Localizacin mucosa oral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Localizacin mucosa genital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Localizacin en los anejos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
PITIRIASIS VERSICOLOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
CLNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
TRATAMIENTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
BIBLIOGRAFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
PREGUNTAS ATLAS MICOLOGA CUTNEA TOMO II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
TIAS, CANDIDOSIS Y PITIRIASIS VERSICOLOR
PRLOGO
Las micosis cutneas son enfermedades muy comunes en nuestro medio y su distribucin es
universal. Constituyen, por ello, un frecuente motivo de consulta, tanto para el mdico de fami-
lia como para el dermatlogo, y tanto su clnica, muy variada, como los recientes e importan-
tes avances en el terreno de la teraputica, nos obligan a permanecer constantemente actua-
lizados en lo que a ellas respecta. Existen datos que nos indican que la incidencia de esta
patologa se halla en progresivo aumento, y se estima que cerca del 15% de la poblacin
padece una infeccin mictica superficial.
Los hongos que con mayor frecuencia ocasionan micosis superficiales en nuestro medio son
los dermatofitos en sus tres gneros: Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton y las
levaduras de los gneros Candida y Malassezia. Esta aparente simplicidad en el plano etio-
lgico se ve complicada por las numerosas formas de presentacin clnica que adoptan las
tias y las candidosis cutneas. En nuestro medio, las micosis cutneas se distribuyen de la
siguiente manera: las tias representan aproximadamente un 60%, las candidosis un 30% y
la pitiriasis versicolor un 10%.
El diagnstico de las micosis superficiales se establece en base a la clnica y a los datos de
laboratorio micolgico. Sin duda, el diagnstico micolgico es esencial y, cada vez con mayor
frecuencia, se estn estableciendo las tcnicas de diagnstico rpido. Tiene especial impor-
tancia el diagnstico en tiempo real por observacin microscpica, lo que conocemos como
examen directo.
La carrera espectacular de los numerosos y nuevos antifngicos es el mejor argumento para
demostrar que las micosis estn en plena actualidad, especialmente las micosis ungueales,
en las que se demuestra la eficacia que presentan las nuevas terapias especficas.
Los medios actuales contribuyen a que nuestra intencin pedaggica se vea fortalecida con
una mayor eficacia.
Este proyecto de formacin en micosis cutneas se ha distribuido en tres tomos que se
corresponden con los siguientes ttulos:
Tomo 1. Micosis ungueales.
Tomo 2. Tias, candidosis y pitiriasis versicolor.
Tomo 3. Protocolos de diagnstico y tratamiento.
7
8
INTRODUCCIN
La frecuencia real de las micosis superficiales en Espaa hace cotidiana su presencia en la
consulta del mdico general y del dermatlogo, esto nos obliga a permanecer actualizados.
En Espaa, prcticamente existen slo tres enfermedades cutneas producidas por hongos:
Tias y Candidosis y Pitiriasis versicolor (Tabla 1). Las tias y las candidosis presentan
numerosas variedades clnicas. No existen encuestas epidemiolgicas, ni generales ni espe-
cficas, de ninguna de las tres, pero si podemos encontrar numerosas publicaciones referi-
das a estas enfermedades en diversas regiones y comarcas espaolas, especialmente en
Santiago de Compostela, Granada y Mlaga.
TABLA 1: HONGOS MS FRECUENTES EN ESPAA

1. DERMATOFITOS (TIAS)
Trichophyton
- T. mentagrophytes
- T. rubrum
Microsporum
- M. canis
Epidermophyton
- E. floccosum
2. LEVADURAS
Candida (candidosis)
Malassezia (pitiriasis versicolor)
TIAS
Las tias o dermatoficias, con sus numerosas formas clnicas y su variada morfologa, casi
siempre presentan un aspecto redondo, con el borde ms intenso. Entre todas, significan un
porcentaje notable en la consulta del mdico de familia, del pediatra y especialmente en la
del dermatlogo. Ya pasaron los tiempos del mito y de la estigmatizacin, pero todava es
necesario diagnosticar, prevenir y tratar lo ms rpido posible, dado el carcter contagioso
de todas ellas.
9
EPIDEMIOLOGA
Las dermatofitosis o tias estn producidas por un grupo de hongos queratinoflicos (que se
alimentan de queratina), llamados dermatofitos, cuyos miembros se agrupan en tres gneros:
Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton.
La intensidad inflamatoria del proceso depende, por un lado, de la especie de dermatofito
causante y por otro, de la sensibilidad del husped al hongo.
Conocidas por su imagen tpica en anillo, desde la antigedad reciben nombres de herpes o
de tias (ring-worm). En el siglo XIX, se describen y concretan tanto las formas clnicas como
las especies causantes, Sabouraud rene enciclopdicamente todos esos conocimientos en
Les teignes en 1911.
Este grupo de hongos queratinoflicos es muy homogneo, sus especies estn interrelacio-
nadas. Son tan semejantes antignica y nutritivamente, que es imposible diferenciarlos. Se
acepta la existencia de 41 especies. De todas ellas, slo producen enfermedad en el hombre
aproximadamente once, nmero que se reduce a la mitad si analizamos un rea concreta,
como, por ejemplo, Espaa.
Segn la procedencia (husped habitual) de la queratina, que necesitan para vivir, los derma-
tofitos se clasifican en geoflicos (del suelo), zooflicos (de los animales) y antropoflicos
(del hombre). Dado que la estructura molecular de la queratina difiere de unos individuos a
otros, las distintas especies de dermatofitos poseen queratinasas especficas para su hus-
ped habitual, de ah las preferencias por l. Se sabe que la queratinasa de especies zoofli-
cas induce una intensa respuesta inflamatoria en el hombre con una evolucin corta; mientras
que la de las especies antropoflicas provocan una respuesta inflamatoria moderada de evo-
lucin crnica.
CLNICA
Hemos agrupado la exposicin de las diferentes formas clnicas de las tias, segn invadan
el pelo, la piel lampia o las uas (Tabla 2). Esta clasificacin es muy importante desde el
punto de vista teraputico. Entre las primeras, veremos los diversos tipos de tinea capitis,
tanto no inflamatorias como inflamatorias y continuaremos con la tinea barbae. Entre las tias
de piel lampia describiremos: tinea capitis, tinea cruris, tinea pedis y tinea manuum. Y por
ltimo, slo citar la tinea unguium, que estudiamos en el tomo I. La tinea faciei y la tinea
incognita las incluiremos en la tinea corporis. Slo recordaremos la tinea favosa y la tinea
imbricata por su ausencia en nuestro medio.
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TABLA 2: CLASIFICACIN DE LAS TIAS
1. TIAS DEL PELO

Tinea capitis: Tia del cuero cabellludo
Tinea barbae: Tia de la barba
2. TIAS DE PIEL LAMPIA
Tinea corporis: Tia del cuerpo
Tinea cruris: Tia de la ingle
Tinea pedis: Tia de los pies
Tinea manuum: Tia de las manos
3. TIAS DE LAS UAS
Tinea unguium: Tia de las uas
TIAS DEL PELO
1. Tias del cuero cabelludo (tinea capitis)

Es la infeccin del cuero cabelludo producida por dermatofitos pertenecientes a los gneros
Microsporum y Trichophyton. La enfermedad vara segn la especie responsable sea antro-
poflica, que produce tias no inflamatorias o bien, especies zooflicas o geoflicas, que pro-
ducen lesiones inflamatorias (Tabla 3). Dentro de las primeras, se adoptan patrones clnicos
diferentes dependiendo de la especie responsable: si es ectotrix (invade por fuera el pelo) o
bien si es endotrix (invade el pelo en su interior).
TABLA 3: TIAS DEL CUERO CABELLUDO (TINEA CAPITIS)
1. TIAS NO INFLAMATORIAS (ANTROPOFLICAS)

Tia microsprica (en placa gris, ectotrix)
Tia tricoftica (tia de puntos negros, endotrix)
2. TIAS INFLAMATORIAS (ZOOFLICA Y GEOFLICA)
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Tias no inflamatorias (antropoflicas)

a) Tia microsprica (en "placa gris", ectotrix)
Producida, casi siempre, por especies del gnero microsporum, suele provocar epidemias en
escolares. Tiene un aspecto clnico caracterstico: placa redondeada, alopcica, de base
escamosa y coloracin griscea-nacarada, donde todos los cabellos estn cortados a ras del
cuero cabelludo, dando un aspecto "tonsurante" muy concreto. La fluorescencia con luz de
Wood es verde brillante y sobrepasa los lmites de la placa.
La sintomatologa es escasa. La reaccin inflamatoria nula. La evolucin benigna, se resuelve
-en ocasiones- de forma espontnea coincidiendo con el comienzo de la pubertad, cuando
cambia la composicin del sebo, con aumento de los cidos grasos fungistticos.
Fig. 1. Tinea capitis microsprica (en placa gris)
12
Fig. 2. Tinea capitis microsprica (en placa gris)
b) Tia tricoftica (tia de "puntos negros", endotrix)

Todas las especies endotrix son antropoflicas. En nuestro medio son T. tonsurans y T. violaceum
las especies ms comnmente aisladas, como en toda la zona mediterrnea.
El aspecto clnico es diferente al de la tia "en placa gris" y ms difcil de diagnosticar.
Adoptan formas de placas irregulares, mltiples, dispersas por el cuero cabelludo; producien-
do una alopecia discontinua, ya que no se afectan todos los cabellos. Los infectados se par-
ten en el orificio folicular, dando lugar a un "punto negro" patognomnico, en ocasiones lige-
ramente incurvado al crecer. Presenta fluorescencia negativa con luz de Wood.
Adems de estas diferencias morfolgicas, tambin difieren en su evolucin crnica, persis-
tiendo, en ocasiones, en el adulto. Las escasas tias de la cabeza en adultos publicadas en
13
Espaa eran de este tipo y estaban producidas por T. violaceum y T. tonsurans.
Fig. 3. Tinea capitis tricoftica (puntos negros)
Tias inflamatorias (zooflica y geoflica)

Todas las especies zooflicas y geoflicas suelen producir tias inflamatorias, independiente-
mente de su localizacin, pero tal vez sea en cuero cabelludo y barba donde alcanzan una
clnica ms representativa.
Las especies implicadas ms frecuentemente aisladas en nuestro pas son: M. canis y
T. mentagrophytes var. mentagrophytes. Hay menor incidencia de M. gypseum y T. verruco-
sum. De ellas, slo M. canis es positivo a la Luz de Wood.
Aparecen como una placa con gran componente inflamatorio, con foliculitis supurativa, con
pus que aparece por los orificios foliculares (aspecto de panal de miel o kerion), hinchazn,
dolor y adenopatas regionales. El cabello se arranca con facilidad. El final es una alopecia
14
cicatrizal permanente, unas veces total y otras irregular.
Fig. 4. Tinea capitis inflamatoria
15
16
17
Fig. 9. Alopecia cicatricial por tinea capitis inflamatoria
El diagnstico diferencial de las tias de la cabeza se plantea con numerosos procesos alo-
pcicos y/o escamosos (Tabla 4). En primer lugar, con la dermatitis seborreica, que no
suele ser alopcica, salvo por arrancamiento de alguna zona. En sta, la descamacin es
ms difusa, a veces aglutina el cabello (falsa tia amiantcea) y adems, puede estar pre-
sente en otras localizaciones. En segundo lugar, con la alopecia areata, especialmente la
tia tonsurante o en placa gris, con la que guarda un gran parecido. La alopecia areata es
tambin redondeada, pero no existe descamacin, cuero cabelludo liso y nacarado, se puede
plisar, los bordes pueden presentar "pelos peldicos". Asimismo, tambin puede realizarse
diagnstico diferencial con la psoriasis del cuero cabelludo, que no es alopcica, la des-
camacin suele ser nacarada, existe cierta infiltracin de la base y adems tiene otras loca-
lizaciones.
TABLA 4: DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS TIAS DEL CUERO CABELLUDO
DERMATITIS SEBORREICA
ALOPECIA AREATA
PSORIASIS DEL CUERO CABELLUDO
TRICOTILOMANA
PSEUDOPELADA DE BROCQ
ABSCESOS DEL CUERO CABELLUDO
18
Fig. 10. Dermatitis seborreica (falsa tia amiantcea)
Fig. 11. Alopecia areata
19
Fig. 12. Psoriasis del cuero cabelludo y uas
Tambin se plantea un diagnstico diferencial con otras enfermedades como la tricotiloma-

na, con placa alopcica irregular, pelos cortos, pero no a ras, y sin descamacin, la pseu-
dopelada, con diminutas alopecias cicatriciales, y los abscesos del cuero cabelludo. El
estudio micolgico del cabello y de las escamas es de gran utilidad para este diagnstico
diferencial.
Fig. 13. Tricotilomana
La evolucin es inversamente proporcional al carcter inflamatorio de las lesiones. El trata-

miento debe ser enrgico para evitar contagio de convivientes. Es necesario tomar precau-
ciones para evitar contagios de la misma fuente, humana o animal.
2. Tia de la barba (tinea barbae)
Es la infeccin de las zonas hirsutas de la cara y cuello producidas por dermatofitos, por
tanto, exclusiva de varones adultos.
La clnica presenta dos tipos, uno superficial y otro profundo. Las especies implicadas son
en general zooflicas: T. mentagrophytes (var. mentagrophytes), T. verrucosum y, en menor
frecuencia, M. canis.
20
Su incidencia actual es rara, relacionada casi siempre con el contacto con animales (vacas,
conejos, perros). Es ya histrico el contagio a travs del afeitado (sarna del barbero).
La forma superficial recuerda las lesiones de la tia del cuerpo, formando placas redondea-
das con descamacin central, borde activo vesiculopustuloso y escaso componente inflama-
torio.
Realmente, la imagen prototipo de esta entidad viene dada por su forma profunda o inflama-
toria. Muestran un conglomerado de pstulas foliculares, con aspecto abscesiforme, que
pueden incluir formaciones nodulares y que recuerdan a la tia inflamatoria de la cabeza. La
placa presenta exudacin purulenta por los folculos (sicosis tricoftica, de sykon = higo),
los pelos se desprenden sin resistencia a la traccin y presentan la raz con un magma blan-
quecino. Esta variedad inflamatoria produce adenopatas regionales y alopecia definitiva.
Las zonas del cuello suelen presentar lesiones solitarias de tipo ondular. Es poco frecuente la
localizacin en labio superior.
Fig. 14. Tia de la barba no inflamatoria
21
Fig. 15. Tinea barbae en labio superior
22
Fig. 16. Tinea barbae inflamatoria (detalle)
Fig. 17. Tinea barbae inflamatoria
23
Fig. 18. Tinea barbae inflamatoria, en tratamiento
Fig. 19. Tinea barbae inflamatoria, curada
El diagnstico se intuye por la clnica, espectacular en la forma profunda, y se demuestra

mediante la presencia de hongos en el examen directo y cultivo (Tabla 5).
TABLA 5: DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA TIA DE LA BARBA

SICOSIS VULGAR
DERMATITIS DE CONTACTO
PSEUDOFOLICULITIS DE LA BARBA
ACN QUISTITO
ROSCEA
Debe diferenciarse de la sicosis vulgar, foliculitis estafiloccica que es menos inflamatoria,

ms difusa, tiene preferencia por el labio superior y da lugar a costras melicricas. De la der-
matitis de contacto, en la que destaca el prurito, en ocasiones es secretante, ms difusa y
menos inflamatoria. De la pseudofoliculitis de la barba, muy frecuente, presenta pstulas
diminutas, es menos inflamatoria, se localiza ms en el cuello y est relacionada con el afei-
tado. Del acn quistito, que se da en varones ms jvenes y adems, tiene otras localiza-
ciones. Y es ms raro el diagnstico diferencial con la roscea, de predominio en mejillas y
24
pirmide nasal y con la sfilis secundaria.
Fig. 20. Sicosis vulgar (foliculitis estafiloccica)
25
Fig. 21. Sicosis vulgar (foliculitis estafiloccica)
Fig. 22. Foliculitis profunda de la barba
26
Fig. 23. Dermatitis de contacto
Fig. 24. Pseudofoliculitis de la barba
TIAS DE LA PIEL LAMPIA
1. Tia del cuerpo (tinea corporis)

Es la infeccin de la piel glabra (carente de pelo o lampia) por dermatofitos. Es la varie-
dad topogrfica ms frecuente y cosmopolita de todas las tias. Puede estar producida
por cualquier especie, sin predominio geogrfico de alguna de ellas. En nuestro pas des-
tacan T. mentagrophytes y M. canis; con menor incidencia T. rubrum y otros. La localizacin
en la piel lampia de la cara, para algunos autores constituira la forma tinea faciei y para
otros, estara incluida en la presente forma.
En la clnica predomina totalmente la variedad no inflamatoria y dentro de ella la forma anu-
lar (tia circinada o herpes circinado). Comienza por un punto de inoculacin y en tres
semanas da lugar, por crecimiento radial, a un crculo o anillo caracterstico. Esta morfologa
anular, con el centro casi curado y el borde activo, eritematoescamoso o incluso vesiculoso,
llamada circinada, es consecuencia del agotamiento de la queratina del centro de la lesin y
su extensin perifrica. En ocasiones, hemos observado anillos concntricos como, por
ejemplo, en una ictiosis vulgar, donde la formacin de queratina est aumentada. Otra varie-
dad no inflamatoria es la lenticular o irregular, que muestra pequeas lesiones eritematoes-
camosas esparcidas especialmente por el tronco.
27
Fig. 25. Tinea corporis (circinada)
28
Fig. 26. Tinea corporis (circinada mltiple)
Fig. 27. Tinea corporis (lenticular)
29
Fig. 28. Tinea corporis inflamatoria
Las formas granulomatosas son excepcionales. Citaremos el granuloma de Majocchi, que

presenta pequeos granulomas eritemato-violceos, foliculares, en piernas de mujeres, rela-
cionado con la depilacin de las mismas. Existe otra forma, el granuloma tricoftico, indis-
tinguible clnicamente del anterior, pero s histolgicamente, y que se da en personas inmu-
nocomprometidas.
Fig. 29. Tinea corporis granulomatosa Fig. 30. Tinea corporis granulomatosa
Merece nombrarse, por su frecuencia creciente, la tia incognita o tia modificada, que no
es ms que la prdida de la morfologa anular de la tinea corporis por la aplicacin de corti-
coides tpicos. Se presenta en forma de placas eritematoescamosas irregulares, a veces de
gran extensin y que suelen conservar algn borde neto, pero son muy difciles de identificar.
30
Fig. 31. Tia incgnita o tia modificada
El diagnstico de la forma circinada plantea numerosos cuadros diferenciales con enfer-

medades cutneas que presentan lesiones redondeadas (Tabla 6). Entre ellas, el eczema
anular, tambin redondo, pero muy pruriginoso y sin curacin central, simtrico y de evo-
lucin crnica. El medalln o heraldo inicial de la pitiriasis rosada, ms ovalado y de
coloracin "asalmonada". La aparicin del resto de las lesiones lenticulares del proceso,
su simetra y disposicin en el tronco, ayudan a diferenciarlos. La dermatitis seborreica
en raras ocasiones presenta una morfologa anular. Cuando se localiza en el centro del
pecho, la mediotorcica, no ofrece dudas, pero en otro lugares s. El exantema fijo medi-
camentoso es tambin redondeado, da lugar a quemazn y a veces es ampolloso. Deja
pigmentacin residual. Ocasionalmente, se puede plantear el diagnstico diferencial con la
dermatitis de contacto, el granuloma anular... El estudio micolgico de las escamas
31
cutneas simplifica y facilita el diagnstico.
TABLA 6: DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA TIA DEL CUERPO
ECZEMA ANULAR
PITIRIASIS ROSADA
EXANTEMA FIJO MEDICAMENTOSO
DERMATITIS DE CONTACTO
GRANULOMA ANULAR
32
Fig. 32. Eczema numular
Fig. 33. Pitiriasis rosada
33
Fig. 34. Dermatitis seborreica anular
Fig. 35. Lupus discoide crnico
34
Fig. 36. Psoriasis anular
2. Tia de la ingle (tinea cruris)

Tia propia de varones adultos jvenes y deportistas, representa la invasin de la regin
inguinal por dermatofitos, casi en exclusiva por la especie antropoflica E. floccosum, hecho
que le proporciona cronicidad y ausencia de inflamacin. Aparece con invasin tpica de la
cara interna del muslo yuxtapuesta al escroto y, en ocasiones, en la zona perineogltea y
pene.
Espordicamente, est relacionada con T. rubrum, en especial cuando ste provoca tinea
pedis. Llaman la atencin los factores predisponentes locales, como: sudoracin, humedad,
irritacin y friccin local. Igualmente, las circunstancias epidemiolgicas: concentraciones
humanas, soldados (tia del soldado), atletas y deportistas.
En clnica, es habitual encontrar una placa semicircular en la cara interna del muslo, con apa-
riencia circinada, o sea, de borde elevado, activo, eritematoescamoso o eritematovesiculoso.
El centro es seco, con descamacin fina y furfurcea. Predomina en la zona izquierda y con
frecuencia es bilateral. A veces, presenta varios semicrculos concntricos y otras se hace
serpiginoso e irregular. Ms rara es la extensin perineogltea, pbica y del pene, adoptan-
do siempre su carcter circinado. Cuando la evolucin es crnica el aspecto puede ser lique-
nificado, por el rascado frecuente, con coloracin blanco-griscea.
El diagnstico se intuye por la forma semicircular en su localizacin precisa (Tabla 7). Es
necesario distinguirla del eritrasma, de idntica localizacin y aspecto semejante, tambin
semicircular, con borde no tan evidente, coloracin cobriza, ms oscura y uniforme, y su tpi-
ca fluorescencia rojo coral con la luz de Wood. El intertrigo candidisico prefiere justo el
fondo del pliegue, donde produce una fisura, los bordes son irregulares, festoneados, con ele-
mentos satlites. La dermatitis seborreica, psoriasis invertido, liquen plano, intertrigo
bacteriano, tambin plantean un diagnstico diferencial. El examen directo con KOH simpli-
fica y acelera el diagnstico, y el cultivo lo confirma.
TABLA 7: DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA TIA DE LA INGLE
ERITRASMA
INTERTRIGO CANDIDISICO
PSORIASIS INVERTIDO
LIQUEN PLANO
INTERTRIGO BACTERIANO
35
Fig. 37. Tinea cruris
36
37
Fig. 41. Eritrasma
38
Fig. 42. Intertrigo candidisico
Fig. 43. Dermatitis seborreica
39
Fig. 44. Psoriasis invertido
3. Tia de los pies (tinea pedis)

Es la ms moderna de las tias. La invasin de las plantas por dermatofitos se considera un
tributo de la civilizacin del calzado. Es, tal vez, la tia ms frecuente a nivel mundial. Su dis-
tribucin es universal, casi siempre producida por T. rubrum; de evolucin crnica, muchas
veces de forma subclnica. Queremos precisar que el trmino pie de atleta" es ms amplio
que el de Tinea pedis. El primero, representa un concepto sindrmico, que engloba todas las
micosis de los pies (incluidas las candidosis) y las infecciones bacterianas.
La clnica es muy variada, se puede simplificar en tres patrones clnicos: intertriginoso, hiper-
queratsico y eczematoso. Esta simplicidad no es realista, ya que son frecuentes las formas
indeterminadas o mixtas.
La forma intertriginosa dara una imagen de maceracin, fisura y descamacin en los plie-
gues interdigitales, con predominio del cuarto; se puede diseminar a la planta y superficie
dorsal prxima a los dedos. Presetan olor desagradable.
El patrn hiperqueratsico se manifiesta por descamacin blanco-griscea, sobre base eritema-
tosa y distribucin irregular por toda la planta, a veces existe una gran hiperqueratosis. Es la ms
crnica y difcil de diagnosticar. Predominan T. rubrum y T. mentagrophytes var. interdigitale.
40
Fig. 45. Tinea pedis. Forma intertriginosa
Fig. 46. Tinea pedis: Forma intertriginosa
41
Fig. 47. Tinea pedis. Forma intertriginosa
Fig. 48. Tinea pedis. Forma hiperqueratosis
42
Fig. 49. Tinea pedis. Forma eczematosa
El tipo eczematoso es agudo y presenta vesculas y vesiculopstulas, formando placas ms

o menos redondeadas, con preferencia por el arco plantar y tendencia a invadir zonas late-
rales y dorsales prximas. Predomina T. mentagrophytes var. interdigitale. Al evolucionar
dejan una zona denudada, con un collarete de descamacin perifrica. Producen con fre-
cuencia lesiones a distancia (ides) en las manos.
El diagnstico es difcil, es imprescindible el estudio micolgico, examen directo con KOH y
el cultivo (Tabla 8).
TABLA 8: DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA TIA DE LOS PIES
ECZEMA DISHIDROSIFORME
PSORIASIS PUSTULOSO PALMOPLANTAR
ECZEMA DE CONTACTO
QUERATODERMIAS
SIFLIDES SECUNDARIAS
Se plantea diferenciarlo del intertrigo candidisico, clnicamente casi idntico a la forma

intertriginosa, tal vez ste es ms blanquecino y tiene una fisura en el fondo del pliegue, y pre-
senta un olor caracterstico. El eczema dishidrosiforme, es asimismo muy semejante a la
forma ezcematosa. Llama la atencin el prurito, las vesculas engastadas y su evolucin por
brotes. Adems del cultivo, es aconsejable la histologa. El psoriasis pustuloso palmoplan-
tar tambin necesita histologa ante la dificultad clnica. Lo mismo sucede con otros cuadros
como eczema de contacto, queratodermias y siflides secundarias.
Ante la facilidad de recidiva es aconsejable extremar la higiene (secado interdigital) y reali-
zar profilaxis con antifngicos en polvo.
43
44
Fig. 51. Psoriasis plantar
Fig. 52. Psoriasis pustuloso plantar
4. Tia de las manos (tinea manuum)

Aunque para muchos es simplemente una forma de tinea corporis, esto slo sera aceptable
para el dorso de la mano, puesto que en la palma y en los dedos, tiene caracteres clnicos
propios. Los dermatofitos antropoflicos T. rubrum y T. mentagrophytes (var. interdigitale) son
los implicados con mayor frecuencia. En la prctica, es difcil precisar formas tan definidas
como en la tia de los pies. Aqu puede ocurrir desde una lesin anular circinada, perfecta-
mente redonda, en el centro de la palma, con su periferia vesiculosa y centro descamativo;
a una forma semilunar alrededor del tercer y cuarto espacio interdigital, con invasin de las
caras laterales de los tres ltimos dedos, con o sin borde activo y predominio de la desca-
macin sobre fondo eritematoso.
Otras veces, aparece como una descamacin difusa, irregular, tanto de la palma, dedos y
dorso, muy semejante a la dermatitis irritativa, aunque con tendencia a ser unilateral.
45
Fig. 53. Tinea manuum
46
47
Casi siempre relacionada con la tinea pedis, creemos que se diagnostica con poca frecuen-
cia porque las dermatitis irritativa y alrgica de contacto, que estn omnipresentes en nues-
tra sociedad, hacen olvidar la posibilidad de tia de las manos y no se lleva a cabo estudio
micolgico, que es obligatorio dada la dificultad del diagnstico clnico, en todos los proce-
sos con los que se puede establecer diagnstico diferencial (Tabla 9).
TABLA 9: DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA TIA DE LAS MANOS
DERMATITIS IRRITATIVA
DERMATITIS ALRGICA DE CONTACTO
PSORIASIS PALMAR
PSORIASIS PUSTULOSA PALMOPLANTAR
ECZEMA DISHIDROSIFORME
La dermatitis irritativa presenta sequedad e incluso descamacin, es ms difusa, bilateral y

mejora en vacaciones. La dermatitis alrgica de contacto es pruriginosa, est en relacin
directa con sustancias de contacto y es casi siempre profesional. La psoriasis palmar es ms
seca, amiantcea y se acompaa de otras localizaciones. La forma pustulosa palmoplantar
puede dar pstulas engastadas, formando placas, pero sin borde activo y con preferencia por
la eminencia tenar. El eczema dishidrosiforme es muy frecuente y posee una clnica tpica:
vesculas en cara laterales de dedos, que se pueden extender a toda la palma, prurito inten-
so al comienzo. Es necesario precisar que este eczema, muchas veces "endgeno" y tenaz-
mente crnico, es en ocasiones una autentica reaccin "ide", o sea una reaccin de hipersen-
sibilidad a distancia de un foco mictico primitivo en otra zona del cuerpo, casi siempre una
tia de los pies. Insistimos, que en sus vesculas no hay dermatofitos, y que para considerar-
lo una autntica "ide" debe desaparecer al curar la tia, presuntamente, responsable.
48
Fig. 57. Dermatitis irritativa
49
Fig. 58. Dermatitis alrgica de contacto
Fig. 59. Psoriasis palmar
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Fig. 60. Psoriasis pustulosa palmar
TIAS DE LA UAS
1. Tia de las uas (tinea unguium)

Es aconsejable precisar el trmino "tinea unguium" como la invasin de la placa ungueal por
dermatofitos (la estudiamos con otras micosis ungueales en el tomo I de este atlas).
TINEA FAVOSA Y TINEA IMBRICATA

Para terminar, recordar otras dos variedades de tia, la tia favosa, desaparecida en nuestro
medio y la tia imbricada, tpica de la polinesia.
Favus (tinea favosa)

Producido casi en exclusiva por Trichophyton schoenleinii, el favus es una "tia histrica" en
nuestro medio, cuya trascendencia social fue la alopecia cicatrizal definitiva que produca, y
cuya clnica vena marcada por la condensacin de restos epiteliales en la raz del pelo,
adoptando la tpica imagen llamada "cazoleta fvica". De evolucin crnica, el aspecto es
muy parecido a la dermatitis seborreica, especialmente a la forma "falsa tia amiantcea".
El diagnstico se confirma por la presencia de las cazoletas, la fluorescencia verde oscura
con lmpara de Wood y sobre todo, con el aislamiento del T. schoenleinii. Hay que diferen-
ciarla de las foliculitis bacterianas, pseudopelada de Brocq y dermatitis seborreica.
Tokelau (tinea imbricata)

Variedad muy especial y "decorativa" de tinea capitis, producida por Trichophyton concentri-
cum y limitada geogrficamente en Amrica Central y del Sur, Asia y las Islas de la Polinesia.
La clnica es diagnstica. Numerosos anillos de descamacin perifrica y de disposicin con-
cntrica, unidos unos a otros, hasta ocupar todo el territorio cutneo, incluso la cara. En algu-
nas zonas es considerada como adorno de belleza. Es de evolucin crnica y, no plantea difi-
cultades diagnsticas.
TRATAMIENTO
El tratamiento es diferente segn sea la localizacin de la infeccin fngica: pelo, piel, uas.
De aqu la importancia de la clasificacin clnica propuesta.
SI AFECTA AL PELO (TIA DE LA CABEZA Y DE LA BARBA)

Es preceptivo el tratamiento sistmico, tanto si son inflamatorias como si no lo son. Los fr-
51
macos que se utilizan son: griseofulvina, terbinafina o itraconazol.
Tia de la cabeza
La evolucin es inversamente proporcional al carcter inflamatorio de las lesiones. El trata-
miento debe ser enrgico para evitar el contagio de los convenientes. Es necesario tomar
precauciones para evitar otros contagios de la misma fuente, humana o animal.
Griseofulvina ha sido el antibitico de primera eleccin. La dosis media es de 10-25 mg/kg/da
en nios. Se aconseja ingerir con alimentos ricos en grasas, para facilitar su absorcin. La
duracin mnima es de 45 das, mejor dos meses. La terbinafina, con buenos resultados, ha
sucedido a la griseofulvina. Tambin, se puede utilizar el itraconazol. En la tia inflamatoria
es aconsejable proteccin antibitica y antiinflamatorios.
El tratamiento local, por si solo, es poco eficaz, pero es aconsejable como complemento del
tratamiento sistmico, porque disminuye rpidamente la contagiosidad. Aconsejamos lava-
dos enrgicos con antifngicos en forma de gel, para eliminar costras y restos de cabello y
posteriormente aplicarlos en forma de cremas. Son tiles todos los imidazoles y sus deriva-
dos, y la ciclopiroxolamina.
Tia de la barba
Tratamiento con terbinafina 250 mg/da, durante cuatro semanas o con itraconazol 100 mg/da,
durante cinco semanas. El rasurado ayuda a reducir el tratamiento, previo lavado antisptico
y posterior aplicacin de antifngicos tpicos.
SI AFECTA SLO A PIEL LAMPIA (TIA DEL CUERPO, INGLES, MANOS Y PIES)
El tratamiento tpico (azoles y ciclopiroxolamina) es eficaz. En casos de lesiones extensas,
mltiples, recurrentes y las localizadas en pies, es aconsejable tratamiento sistmico.
Tia del cuerpo

El tratamiento local suele ser suficiente en las formas superficiales. Son eficaces todos los
derivados imidazlicos: miconazol, clotrimazol, econazol, bifonazol, eberconazol, sertaconazol;
y terbinafina, naftifina, ciclopiroxolamina y amorolfina. Todos ellos usados en forma de cre-
mas, aplicadas (previa limpieza) dos veces al da, durante cuatro o seis semanas. El uso de
terbinafina oral o itraconazol, queda relegado a las formas muy extensas, formas granuloma-
tosas o rebeldes al tratamiento tpico.
Tia de la ingle
Como en otras tias del cuerpo, el tratamiento local es adecuado. Los derivados imidazlicos
citados, la ciclopiroxolamina y la amorolfina son eficaces. Debe tenerse especial cuidado con la
forma galnica del preparado, principalmente si son cremas, dada la sensibilidad cutnea de la
zona. No hay que olvidar los cuidados de la ropa, en particular en zonas deportivas comunes.
52
Se recurrir a terbinafina o a itraconazol orales en casos rebeldes al tratamiento tpico.
Tia del pie

En teora, sera suficiente el tratamiento local, puesto que la infeccin est limitada al estra-
to crneo. Los antifngicos citados en otras formas seran eficaces. No obstante, en la prc-
tica, casi siempre es necesario recurrir a terbinafina o itraconazol orales, especialmente
cuando se asla T. rubrum.
Ante la facilidad de recidiva es aconsejable extremar la higiene (secado interdigital) y profi-
laxis con antifngicos en polvo.
Tia de la mano
La medicacin tpica suele ser suficiente en forma de cremas, en ocasiones ayudados, en
las variedades agudas, por unas compresas previas de solucin acuosa de permanganato
potsico.
SI AFECTA A LAS UAS (ver micosis ungueales en tomo I)
53
54
CANDIDOSIS
CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGA
Es definida clsicamente como: "enfermedad cutneo-mucosa, incluso sistmica, producida
por levaduras pertenecientes al gnero Candida". Es una entidad cosmopolita y con alta inci-
dencia, de gran actualidad al comienzo de la epidemia del SIDA; mantiene su protagonismo
por la yatrogenia mdica, en diversas patologas endocrinas y como enfermedad de transmi-
sin sexual.
Son producidas por levaduras del gnero Candida. Del gran nmero de especies que posee
este gnero, slo un reducido nmero tiene poder patgeno reconocido: C. albicans, C. gui-
llermondi, C. krusei, C. pseudotropicalis, C. stellatoidea, C. tropicalis y alguna ms. De todas
ellas, slo la primera posee un poder patgeno indudable, aunque las dems cada da se as-
lan con mayor frecuencia, en especial en inmunodeprimidos.
Se considera una infeccin oportunista, ya que los agentes etiolgicos forman parte de la
flora normal del organismo, especialmente en la boca, la vagina y el tubo digestivo, en equi-
librio ecolgico con el resto de microorganismos.
En este cambio de saprofito a parsito intervienen circunstancias por parte del microorganismo
y otras por parte del husped. La capacidad patgena de estas levaduras se basa clsica-
mente en su dimorfismo, propiedad para adoptar dos tipos morfolgicos: ovoideo (levaduri-
forme) y filamentoso (micelial). La responsabilidad de este fenmeno parece recaer en los
componentes de la pared celular, especialmente, en un complejo fosfomanicoprotico con
propiedades adherenciales y antignicas.
El husped, por su parte, presenta unos mecanismos superficiales de defensa: integridad
cutnea, incluyendo su manto hidrolipdico y su flora normal; intervencin de la fagocitosis,
realizada por polimorfonucleares y macrfagos, atrados por la protena de superficie de la
Candida, y unos factores predisponentes: embarazo, lactancia y prematuridad, humedad y
maceracin local, diabetes y otras disfunciones endocrinas, inmunodeficiencias congnitas y
adquiridas (SIDA), yatrogenia antibitica, corticoidea e inmunosupresiva.
En resumen, el final de esta relacin husped-parsito, que comienza con adherencias e
invasin del organismo por la levadura y que determina una respuesta del primero, ser una
victoria o una derrota dependiendo de numerosas circunstancias.
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CLNICA
Proponemos una clasificacin racional y topogrfica. Analizamos sucesivamente las localiza-
das en piel, mucosa oral, genitales y en los anejos: uas y folculos pilosebceos (Tabla 10).
TABLA 10: CLASIFICACIN DE LAS CANDIDOSIS CUTNEOMUCOSAS
CANDIDOSIS CUTNEAS
CANDIDOSIS ORALES
CANDIDOSIS GENITALES
CANDIDOSIS DE LOS ANEJOS CUTNEOS
CANDIDOSIS CUTNEAS
1. Candidosis cutneas del adulto (Tabla 11)
TABLA 11: CANDIDOSIS CUTNEAS DEL ADULTO
CANDIDOSIS INTERDIGITAL
CANDIDOSIS PERIANAL Y ESCROTAL
Intertrigo candidisico
Las candidas necesitan humedad para multiplicarse, y el lugar ms fcil para encontrarla
(fuera de las mucosas) son los pliegues cutneos; pues bien, la invasin de stos por aqu-
llas determina una enfermedad llamada intertrigo candidisico.
Definido clnicamente por una placa eritematosa, difusa, ligeramente escamosa, bien limita-
da por un borde geogrfico con collarete de descamacin perifrica y lesiones satlites "en
archipielago" y sobre todo esto, y en el fondo del pliegue, una fisura ms o menos profunda.
Aparece quemazn o prurito.
Esta descripcin la podemos aplicar en cualquier pliegue de nuestro organismo. La humedad
y maceracin son determinantes, as como: obesidad, ropa oclusiva, profesiones que conllevan
56
humedad constante. Los pliegues invadidos con mayor frecuencia son: inguinales, intergl-
teos, submarinos y axilares. En ocasiones, en el ombligo y en pliegues subabdominales.
Tiene una evolucin crnica, con brotes agudos.
Obliga al diagnstico diferencial con la tia inguinal, de borde activo semicircular, que se da
ms en varones jvenes y suele ser asintomtica, producida por dermatofitos; con el eritrasma,
seco, de coloracin difusa amarillento-parduzca, crnico, producido por Corynebacterium
minutissimum y dando una coloracin roja intensa con la luz de Wood; y con la dermatitis
seborreica, que es, a veces, difcil de diferenciar, es ms secretante y tiene otras localiza-
ciones.
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58
Candidosis interdigital
Representa a pequea escala, en pliegues interdigitales de manos y pies, lo descrito ante-
riormente: placa diminuta eritematosa, con borde festoneado, de aspecto hmedo y fisura en
el centro del pliegue.
En manos, (Erosio interdigitalis blastomictica) est favorecido por la humedad y maceracin
en amas de casa, camareros, cocineros, lavaplatos, trabajadores de conservas de frutas y
pescados. En pies, predisponen la hiperhidrosis, los deportes y el calzado oclusivo. En
ambos, tienen preferencia por el tercer y cuarto espacio interdigital, por la escasa movilidad
de los dedos que lo delimitan. Produce escozor y dolor, mal olor en pies.
En las manos es necesario distinguirlo de la dermatitis irritativa y de la dermatitis alrgi-
ca de contacto, ms difusas, con preferencia por las zonas convexas y acompaadas de pru-
rito. El eczema dishidrosiforme lo define la presencia de vesculas en las caras laterales de
los dedos y en el resto de las manos y la aparicin de prurito. En los pies, debe distinguirse
de la tinea pedis, especialmente difcil en su forma intertriginosa, por lo que el estudio mico-
lgico es imprescindible. Tambin debe distinguirse de las diversas formas de dermatitis de
contacto en esta localizacin; el prurito, las pruebas cutneas y la investigacin micolgica
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nos ayudan.
Fig. 65. Candidosis interdigital
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Fig. 66. Candidosis interdigital
Candidosis perianal y escrotal

Podemos separarlos de los intertrigos. El cuadro perianal produce un eritema, con borde
neto, en ocasiones descamativo, y doloroso. La diseminacin ntergltea no siempre ocurre.
La localizacin escrotal presenta una coloracin rojiza, mal delimitada, con prurito ocasional.
No siempre est precedido de afectacin perianal. Presenta difcil diagnstico diferencial con
todos los eritemas escrotales.
Fig. 67. Candidosis perianal Fig. 68. Candidosis escrotal
61
Candidosis cutneas del lactante (Tabla 12)
TABLA 12: CANDIDOSIS CUTNEAS DEL LACTANTE
1. CANDIDOSIS CUTNEA NEONATAL

CANDIDOSIS DEL PAAL
CANDIDOSIS GRANULOMATOSA DEL REA DEL PAAL
CANDIDOSIS CUTNEA GENERALIZADA
2. CANDIDOSIS CUTNEA CONGNITA
1. Candidosis cutnea neonatal

Es muy frecuente. Aparece a partir del quinto da. Se produce por contaminacin en el momento
del parto o poco despus por manipulaciones, primero cursa con estomatitis aguda pseudomem-
branosa y tras colonizar el tubo digestivo, invade el rea del paal, pudiendo generalizarse.
Candidosis del paal

Incide en lactantes que sufren condiciones de falta de higiene, humedad permanente por
paales con orina, nios con dermatitis atpica y, especialmente, nios con dermatitis sebo-
rreica. Sucede a la invasin bucal y anal.
62
Fig. 69. Candidosis del paal
Fig. 70. Candidosis del paal
Comienza como una dermatitis irritativa, eritematoedematosa, que puede hacerse eritemato-
ppulo-escamosa, en ocasiones secretante, invadiendo todo el rea del paal, incluso sobre-
pasndola, con un borde geogrfico y lesiones perifricas en archipielago, a veces con borde
de despegamiento externo. El fondo del pliegue puede presentar fisura, aunque sta es
menos frecuente que en los adultos.
63
Fig. 71.Candidosis del paal
Fig. 72. Candidosis del paal curada
64
Fig. 73. Candidosis anal
Candidosis granulomatosa del rea del paal (Granuloma gluteale infantum)

Interpretado como una extraa reaccin granulomatosa a la presencia de candidas en este
rea. La controversia sobre el papel que juegan stas levaduras en el mismo, se plantea de
la siguiente manera: unos a favor, demuestran Candida albicans en la superficie de la lesin
(+ del 50%), y otros en contra, no la aslan (o no la investigaron). La mayora de los casos
publicados, haban sido tratados previamente con corticoides tpicos fluorados. La presen-
cia de Candidas en el infiltrado drmico y la intradermorreaccin a la candida positiva, pare-
cen argumentos importantes. De todas formas la polmica permanece abierta.
La clnica presenta, sobre una dermatitis del paal, unas lesiones papulosas, casi siempre
nicas, ovaladas o redondeadas, rojas o eritemato-violceas, elevadas, bien limitadas, de
consistencia firme, de superficie ligeramente escamosa y de 0,5 a 3 cm de dimetro. Tienen
preferencia por la cara interna del muslo o los genitales externos.
Candidosis cutnea generalizada

Representa la diseminacin de las candidas a otras zonas del cuerpo, especialmente a los
grandes pliegues, y a partir de los mismos al resto del tegumento. Es fcil que ocurra en la
dermatitis seborreica y en otras enfermedades como ictiosis o trastornos generales. Puede
ocurrir, asimismo, en adultos en determinadas circunstancias: quemados, trasplantes, inmu-
nodeprimidos o heroinmanos.
65
Fig. 74. Candidosis cutnea generalizada
2. Candidosis cutnea congnita:

Con tres estadios evolutivos: mculo-papuloso, vesiculoso y descamativo; aparece en el
momento de nacer o en las primeras doce horas. La invasin de los anejos fetales es la
mayor evidencia de su origen congnito, con estudio histolgico y micolgico positivo.
La erupcin eritemato-papulosa pronto se hace vesiculosa, coexisten lesiones en distintos
estados evolutivos. Las pstulas son diminutas y muy numerosas. Es extensa en su distribu-
cin, puede ser generalizada, con predominio en la mitad superior del cuerpo. En las extre-
midades simula un cuadro de acropustulosis infantil. El muguet no es frecuente. De muy
rara incidencia y evolucin benigna.
Fig. 75. Candidosis cutnea congnita
El diagnstico diferencial se plantea con erupciones vesculo-pustulosas neonatales: eri-

tema txico neonatal, acropustulosis infantil, melanosis pustulosa transitoria, miliar rubra
sobreinfectada, herpes neonatal, candidosis cutnea neonatal.
66
CANDIDOSIS ORALES (Tabla 13)
TABLA 13: CANDIDOSIS MUCOSAS: MUCOSA ORAL

1. ESTOMATITIS CANDIDISICAS
Estomatitis candidisicas pseudomembranosa
Estomatitis candidisicas aguda atrfica
Estomatitis candidisicas crnica hiperplsica
Estomatitis candidisicas crnica atrfica
2. GLOSITIS CANDIDISICAS
Lengua negra vellosa
Glositis mediana romboidal
3. QUEILITIS CANDIDISICAS
Queilitis angular candidisicas
Queilitis candidisicas
Conocidas desde Hipocrtes, corresponden al trmino clsico de "muguet" ("algodoncillo"

en castellano y "thrush" en ingls). La C. albicans es un habitante normal del tubo digesti-
vo que se encuentra en pequeas cantidades en la boca de adultos sanos. La higiene bucal
pobre y el uso de antibiticos estimulan el nmero de microorganismos. Sin embargo, en el
recin nacido, antes de poseer una flora bacteriana normal, la presencia de candidas, aun-
que en escaso nmero, presume una enfermedad.
Expondremos sucesivamente la estomatitis, infeccin de toda la boca; la glositis, referida a
la lengua y la queilitis, a los labios.
1. Estomatitis candidisicas
Inflamacin, aguda o crnica, de la cavidad bucal producida por levaduras del gnero
Candida. Estn bien diferenciadas cuatro formas clnicas, dos agudas: pseudomembranosa
y atrfica; y dos crnicas: hiperplsica y atrfica.
Estomatitis candidisica aguda pseudomembranosa

Es la forma ms comn de la enfermedad, producida por el crecimiento excesivo de candi-
das. Antes era casi exclusiva del lactante, hoy da tiene una alta incidencia en pacientes
67
ancianos e inmunodeprimidos.
Fig. 76. Estomatitis candidisica aguda pseudomembranosa
En el recin nacido, cuya boca tiene un pH bajo que estimula el crecimiento, las candidas
proliferan dando lugar a una pseudo membrana de color blanco, cremoso, que cubre de
manera irregular el dorso de la lengua, el paladar blando e incluso la mucosa geniana. Con
frecuencia forma grumos con aspecto de yogurt o de leche cuajada, muy caractersticos, que
dejan al desprenderse una mucosa roja y congestiva.
Aparece en los primeros das de la vida, ms en prematuros y en lactantes por infeccin adqui-
rida en el parto, biberones, chupetes y por el contacto de la madre y el personal sanitario.
En el adulto, esta forma pseudomembranosa es la ms frecuente, y reproduce clnicamente la
morfologa que hemos descrito en el recin nacido, pero su evolucin es duradera y recidivante.
El diagnstico en el recin nacido no presenta problema por tener un aspecto patognomni-
co. En el adulto no inmunocomprometido, hay que diferenciarlo del liquen plano, leucoplasia
bucal e incluso lesiones sifilticas tardas. En personas con SIDA, debe plantearse con la
leucoplasia vellosa, cuadro exclusivo del SIDA, que comienza en los bordes laterales de la len-
gua, como pequeos pliegues verticales y luego forma membranas blanquecinas hipertrficas.
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Estomatitis candidisica aguda atrfica

Secundaria a tratamientos antibiticos ("lengua de antibiticos"), cada da es ms frecuente
por el uso de antibiticos de amplio espectro, incluso por el uso de corticoides. Se da ms
en ancianos.
Se presenta como una lengua depapilada, total o parcialmente, roja, lisa y brillante, con fuerte
sensacin de quemazn. El diagnstico diferencial se establece en especial con glositis
carenciales, especialmente ferropnica. Necesita cultivo micolgico.
Fig. 77. Estomatitis candidisica aguda atrfica
Estomatitis candidisica crnica hiperplsica

Es una forma clnica controvertida por su gran parecido a la leucoplasia simple. Es blanca,
adherente y firme, con localizacin en el dorso de la lengua. Es necesario confirmar el diag-
nstico histolgicamente, ya que el aislamiento fngico no es suficiente.
69
Fig. 78. Estomatitis candidisica crnica hiperplsica
Estomatitis candidisica crnica atrfica

Estn casi siempre relacionadas con dentaduras mal ajustadas o con escasa higiene bucal
("Denture stomatitis", "Estomatitis por prtesis dental"), es ms comn en diabticos y en
anemia ferropnica, en mayores de 65 aos y en mujeres. Presenta ppulas rojas brillantes
sobre fondo eritemato-edematoso, localizadas en el paladar duro y en los bordes de la pr-
tesis, a veces erosivas y dolorosas.
70
Fig. 79. Estomatitis candidisica crnica atrfica
2. Glositis candidisicas
Describimos dos cuadros en los que el papel patgeno de las candidas parece incierto, pero
la presencia de las mismas es un hecho real.
Lengua negra vellosa (glosofitia)
Se caracteriza por una gran hipertrofia de las papilas filiformes de la lengua que adquieren
un color que va del amarillento al marrn negruzco. Las candidas crecen sin dificultad en este
medio. Los ltimos cuadros observados, personalmente, fueron en pacientes de unidades de
vigilancia intensiva.
71
Fig. 80. Lengua negra vellosa
72
Fig. 81. Lengua negra vellosa
Glositis mediana romboidal

Viene definida por una placa depapilada, roja y brillante, de forma romboidal, bien dibujada y
localizada en dorso de la lengua. El papel de las levaduras es ms aceptado que en el cuadro
anterior.
Fig. 82. Glositis media roboidal
73
Fig. 83. Glositis media romboidal
3. Queilitis candidisica
Queilitis angular candidisica
Presenta en la comisura bucal una placa triangular, eritematosa, a veces eritemato-escamo-
sa y seca. Casi siempre, tiene una grieta dolorosa en el fondo de la comisura.
Tiene carcter epidmico en colectivos infantiles, y en los ancianos est relacionada con el
aumento del pliegue comisural, favorecido por la prtesis dental, que condiciona la humedad
permanente. El diagnstico diferencial se establece con la boquera bacteriana, unilateral y
con costras melicricas. El cultivo confirma el diagnstico.
Fig. 84. Queilitis angular candidisica
Queilitis candidisica
Es una inflamacin de toda la superficie de los labios, ms del inferior, producida por candi-
das. Es rara como localizacin aislada; se da en personas con queilomana, hbito de hume-
74
decer persistentemente los labios o morder el labio inferior. Tambin se da en diabticos.
Fig. 85. Queilitis candidisica
CANDIDOSIS GENITALES
De eterna actualidad como ETS (Enfermedades de Transmisin Sexual), ocurren con fre-
cuencia en parejas estables. El embarazo y la fimosis congnita destacan en su incidencia.
1. Vulvovaginitis candidisica
Es con frecuencia crnica y desesperadamente recurrente. Se relaciona con diabetes, emba-
razo y antibioterapia. En la actualidad, un alto porcentaje corresponde a transmisin sexual.
Se presenta como una secrecin vaginal blanquecina y grumosa, en ocasiones abundante,
que se acompaa de ardor, picor y escozor.
El prurito es intenso, a veces violento y difuso; aumenta en la cama, despus de la ducha y
con la miccin. La leucorrea va de moderada, (espesa, como leche cuajada), a formaciones
grumosas que descienden por las paredes vaginales invadiendo vulva y perin, produciendo
lesiones eritematosas, de bordes festoneados.
El diagnstico es difcil, siendo imprescindible el estudio micolgico. Las tricomoniasis dan
una secrecin muy abundante, verde y espumosa. La sintomatologa es escasa, en ocasio-
nes con vulvitis intensa de carcter eritematoso. Las vaginosis bacterianas presentan un flujo
grisceo, no viscoso, que fluye espontneamente y se acompaa de un mal olor caracters-
75
tico.
Fig. 86. Vulvovaginitis candidisica
2. Balanopostitis candidisica
Favorecida por la fimosis congnita, se da ms en varones de constitucin seborrica, dia-
bticos y como enfermedad de transmisin sexual.
En clnica, se pueden distinguir tres patrones: uno, eritemato-edematoso difuso y transitorio,
con escozor postcoito y rpida evolucin; otro, ppulo-pustuloso, con ppulo-vesculas que
pronto dan erosiones redondeadas, diminutas con fino collarete, localizadas en el dorso del
glande y surco balano-prepucial; y un tercero, pseudomembranoso, con formaciones blan-
quecinas similares a las del muguet y vulvovaginitis.
Debe plantearse diagnstico diferencial con numerosas balanopostitis: la psorisica, que
cursa con eritema vivo, a veces escamoso, bien delimitado y se acompaa de lesiones en
otras localizaciones; el eczema de contacto, ms pruriginoso, eritemato-vesiculoso, secre-
tante o bien eritemato-escamoso, seco, que a veces se extiende al dorso de pene; el herpes
simple, con vesculas agrupadas en racimos sobre base eritematosa, dolor y escozor; y la
76
eritoplasia de Queyrat, eritematoatrfica, propia de ancianos y asintomtica.
Fig. 87. Balanitis candidisica. Eritemato-edematosa
77
Fig. 88. Balanitis candidisica. Eritemato-edematosa
Fig. 89. Balanitis candidisica. Ppulo-pustulosa
78
Fig. 90. Balanitis candidisica. Pseudomembranosa
CANDIDOSIS DE LOS ANEJOS CUTNEOS

Reunimos dos cuadros clnicos: candidosis ungueal y foliculitis candidisica. El primero muy
frecuente y el segundo muy raro, en ambos intervienen las levaduras del gnero Candida.
1. Candidosis ungueal (ver micosis ungueales en el tomo I de este atlas)
2. Foliculitis candidisica
Es secundaria a una candidemia en usuarios de herona intravenosa. En 1981, aparece una
epidemia en heroinmanos, consumidores de herona marrn contaminada en el "proceso"
de inyeccin o bien en los "transportes habituales".
El cuadro presenta numerosas pstulas foliculares, fundamentalmente en la barba, donde
pueden ser muy numerosas, y una serie de ndulos en tronco y en cuero cabelludo.
Aparecen simultnea o sucesivamente a manifestaciones oculares (peligrosa endolftalmitis)
y osteorticulares (ndulos esternocostales). Suceden a una candidemia transitoria, curiosa-
mente ms benigna que la que ocurre en trasplantados. Esta foliculitis puede ser la clave del
diagnstico precoz etiolgico de las graves lesiones oculares.
Debe hacerse diagnstico diferencial con la pseudofoliculitis de la barba, crnica e inocua,
relacionada con el rasurado de la misma.
79
Fig. 91. Foliculitis candidisica
80
Comentaremos brevemente una enfermedad excepcional, la candidosis cutneo mucosa cr-

nica (CCMC). Trmino sindrmico que rene grupos muy heterogneos, con un denominador
comn: la triada constituida por candidosis oral, candidosis ungueal y lesiones cutneas gra-
nulomatosas, todo ello con una evolucin desesperadamente crnica y una respuesta tera-
putica hasta hace poco prcticamente nula. Existen numerosas variedades segn la gen-
tica, las endocrinopatas y la localizacin.
Comienza en la infancia por una candidosis oral crnica, rebelde a tratamiento, que evolu-
ciona con invasin de labios de tipo granulomatoso y queilitis angular persistente.
La paroniquia inflamatoria crnica est siempre presente; la invasin ungueal temprana con
onicolisis, que puede ser total, incluso con zonas de hiperqueratosis cutnea perifrica, que
dan una imagen "en maza" caracterstica, a la porcin distal de los dedos.
En la piel adems de la localizacin intertriginosa, llaman la atencin las lesiones faciales,
que van desde un aspecto tricoftico, eritemato-escamoso y circinado, a unas formaciones
fuertemente hiperqueratsicas.
TRATAMIENTO
Como infeccin oportunista, favorecida por unos factores predisponentes, intentaremos en
lo posible la supresin de los mismos. La discusin tpico/sistmico aqu casi desaparece,
ya que las nuevas pautas (dosis nicas) de algunos antifngicos recientes han reducido en
gran parte los tratamientos tpicos. Tendremos en cuenta:
1. Localizacin cutnea: antifngicos tpicos

Todos los derivados imidazlicos, clsicos y modernos, bifonazol, sertaconazol, eberconazol,
naftifina; ciclopiroxolamina y las clsicas nistatina y anfotericina B, tpicos, son eficaces. En
ocasiones, ayuda la aplicacin previa de compresas de permanganato potsico en solucin
acuosa. No hay que olvidar actuar sobre los factores predisponentes, la humedad y macera-
cin locales, con ropa y calzado adecuado. En casos generalizados en adultos, puede utili-
zarse fluconazol oral, 100 mg/da, durante una semana, o bien, una monodosis de 150 mg.
Tambin puede utilizarse itraconazol 100 mg/da, durante 15 das.
2. Localizacin mucosa oral

Se utiliza nistatina o miconazol en gel oral o fluconazol oral. En lactantes, son beneficiosas
las suspensiones de nistatina y anfotericina B. En adultos, las dos citadas, y soluciones de
miconazol. Se debe retirar la prtesis dental.
81
3. Localizacin mucosa genital

Se utilizan fluconazol oral, los azoles y ciclopiroxolamina tpicos. En el tratamiento debe
presidir la norma: "siempre tratar a la pareja".
En las vulvovaginitis ayudan los lavados con agua bicarbonatada; son tiles los derivados
imidazlicos: bifonazol, sertaconazol, nistatina y anfotericina B tpicos y ciclopiroxalamina. A
veces, es necesario recurrir al fluconazol, eficaz a dosis nicas de 150 mg.
Las balanopostitis mejoran con todos los antifngicos tpicos; en ocasiones son beneficiosas
las compresas de solucin acuosa de permanganato potsico. Es aconsejable la circuncisin.
4. Localizacin en los anejos

La foliculitis candidisica responde bien y rpidamente al ketoconazol oral (400 mg/da,
durante una semana). Son eficaces y de accin ms duradera itraconazol (400 mg/da,
durante una semana) y fluconazol (200 mg/da, durante una semana).
Para la candidosis ungueal, ver micosis ungueales en el tomo I de este atlas.
82
PITIRIASIS VERSICOLOR
CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGA
Es la micosis superficial ms frecuente. De evolucin crnica, casi siempre recidivante, est
producida por levaduras lipoflicas pertenecientes al gnero Malassezia (mal llamado
Pityrosporum), conocidas desde el siglo XIX y consideradas como saprofito frecuente en piel
normal.
Cuando Malassezia desarrolla un crecimiento excesivo provoca la enfermedad. Los factores
responsables de este desarrollo permanecen desconocidos, se sugieren: predisposicin
gentica, humedad local, corticoterapia local o sistmica y estados carenciales.
CLNICA
El trmino Pitiriasis versicolor es muy descriptivo, indica la presencia de escamas finas, fur-
furceas, sobre manchas que cambian de color.
Con una localizacin preferente en el tercio superior del tronco, es ms evidente en la espal-
da; puede invadir cuello y hombros. De forma ms rara aparece en la cara y las extremida-
des. La descamacin, generalmente visible, se pone de manifiesto mediante el signo de la
uada de Besnier.
Las manchas inicialmente pardas, con color de la piel normal o ligeramente rosadas, se tor-
nan blanquecinas tras la exposicin solar, debido a la produccin por parte de la levadura de
determinados cidos grasos que inhiben la reaccin dopa tiroxinasa. Estas manchas comien-
zan por lesiones lenticulares que, por confluencia, van dando lugar a placas cada vez mayo-
res. Es clsica la coloracin amarillenta con la luz de Wood.
83
Fig. 94. Pitiriasis versicolor
84
85
86
Fig. 100. Pitiriasis versicolor. Descamacin
87
Fig. 101. Signo de la uada actualizado
El diagnstico presenta algunas dificultades con la dermatitis seborreica, localizada casi

siempre en cuero cabelludo; en el tronco, se agrupa en la lnea media y es ms eritematosa.
La pitiriasis rosada, se distribuye de forma lenticular y difusa por todo el tronco, y la apari-
cin premonitoria de la lesin inicial o "medalln" ayuda a identificarla. El vitligo, diagnsti-
co que justifica numerosas consultas, tiene una localizacin acral y periorificial: la ausencia
de descamacin y sus bordes netos facilitan la diferenciacin. La pitiriasis alba, muy seme-
jante, presenta lesiones que tienen los bordes difuminados y su localizacin preferida es la
cara y las extremidades superiores. Es ms frecuente en nios (Tabla 14).
TABLA 14: DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA PITIRIASIS VERSICOLOR

PITIRIASIS ROSADA
VITLIGO
PITIRIASIS ALBA
88
Fig. 102. Dermatitis seborreica
Fig. 103. Pitiriasis rosada
89
Fig. 104. Vitligo
Fig. 105. Pitiriasis alba
TRATAMIENTO
La pitiriasis versicolor tiene un pronstico benigno. El tratamiento es sencillo y rpido. Son efi-
caces las aplicaciones tpicas jabonosas de sulfuro de selenio, de ketoconazol al 2% o de ser-
taconazol al 2%, y la aplicacin de todos los derivados imidazlicos y ciclopiroxolamina en
forma de cremas. En casos extensos y recalcitrantes se utiliza ketoconazol oral, (existen
numerosas pautas, me inclino por las cortas); itraconazol, 200 mg/da, durante una semana;
fluconazol, dosis nica de 400 mg. Es importante indicar al enfermo que las manchas blan-
cas no desaparecen hasta un nuevo bronceado, as como el carcter recidivante de la enfer-
medad.
90
BIBLIOGRAFA
1. Armijo M, Carapeto F, Crespo A, Crespo V, Delgado V y Pereiro M. Dermatosis por hongos. EMISA,
Madrid,1989.
2. Crespo V, Delgado V y Martnez S. Micologa dermatolgica. Ed. M.R.A. Barcelona. 2006.
3. Delgado V. Estrategia en el diagnstico y tratamiento de las micosis superficiales. Ed. Aula mdica,
Madrid, 1994.
4. Delgado V. Micosis cutneas. Ed. Iquinosa, Madrid, 1992.
5. Evans EGV y Richardson MD. Medical mycology. A practical approach. Press Ltd. Oxford. England,
1989.
6. Grigoriu D, Delacretaz J y Borrelli D. Trait de Mycologie Mdicale. 2 Ed. Payot Lausanne Ed.
Suisse, 1986.
7. Koneman EW y Roberts GD. Practical Laboratory Mycology. Williams & Wilkins Ed. Baltimore,
1985.
8. Pereiro Miguens M, Pereiro M Jr. Review of dermatophytes en Galicia from 1951 to 1987, and
comparison with other areas of Spain. Mycopathologia, 1991,113: 65-78.
9. Pereiro M. Dermatosis por hongos. EMISA, Madrid, 1989.
10. Rippon JW. Micologa Mdica. Hongos y actinomicetos patgenos. 3 Ed. Interamericana Ed.
Mxico, 1990.
11. Torres JM, et al. Micologa Mdica. Masson Ed. Barcelona.1993.
91
92
AUTOEVALUACIN ATLAS MICOLOGA CUTNEA TOMO II

1.- El diagnostico diferencial de la tinea capitis se realiza con:
a. Tricotilomana
b. Alopecia areata
c. Psoriasis de cuero cabelludo
d. Dermatitis seborreica de cuero cabelludo
e. Todas las anteriores son ciertas
2.- El diagnstico diferencial de la tinea corporis se realiza con:

a. Eczema anular
b. Herpes simple
c. Liquen plano
d. Urticaria crnica
e. Dermatitis herpetiforme
3.- Cul de las siguientes caractersticas de la dermatitis de contacto de la barba

puede utilizarse para el diagnstico diferencial con la tia de la barba?
a. Destaca el prurito
b. En ocasiones es secretante
c. Es ms difusa
d. Es menos inflamatoria
93
4.- Cundo diagnosticamos una tinea incognita nos estamos refiriendo a?:
a. Una tia de la cabeza de origen desconocido
b. Una tia de cualquier localizacin, en la que no se ha podido identificar el dermatofito
c. Una tia propia de la polinesia
d. Una tia del cuerpo que ha perdido su carcter anular por la aplicacin de corticoides
tpicos
e. Una tia de los pies producida por un dermatofito propio de la Europa del este
5.- Cul de los siguientes procesos tiene una localizacin y un aspecto semicircular
semejante a la tia crural?
a. Eritrasma
b. Intertrigo candidisico
c. Psoriasis invertido
d. Liquen plano
e. Dermatitis seborreica
6.- De todos los procesos siguientes, con cul no se plantea el diagnstico diferen-
cial con la tia de los pies?
a. Intertrigo candidisico
b. Liquen plano
c. Psoriasis pustulosos palmoplantar
d. Queratodermias
e. Siflides secundarias
7.- En el tratamiento de las tias que afectan al pelo:

a. El tratamiento local por si solo es suficiente
b. Es preceptivo el tratamiento sistmico si es una tia inflamatoria
c. Es preceptivo el tratamiento sistmico si es una tia no inflamatoria
d. Es preceptivo el tratamiento sistmico tanto si es inflamatoria como si no lo es
e. Es suficiente el tratamiento sistmico con nistatina
94
8.- En el tratamiento de las tias que afectan slo a la piel lampia:

a. El tratamiento tpico es eficaz
b. Son eficaces todos los derivados imidazlicos
c. Es eficaz la ciclopiroxolamina
d. El uso de terbinafina o de itraconazol, queda reservado a las formas muy extensas y
rebeldes al tratamiento tpico
9.- La candidosis interdigital tiene una localizacin preferente por:

a. Las manos
b. Los pies
c. El tercer y cuarto espacio interdigital, tanto de manos como de pies
d. El primer espacio interdigital de los pies
e. El primer espacio interdigital de las manos
10.- En el adulto, la estomatitis candidisica aguda pseudomembranosa, debe diferen

ciarse de:
a. Liquen plano bucal
b. Leucoplasia bucal
c. Siflides tardas
d. Las tres anteriores son ciertas
e. Todas las anteriores son falsas
95
96
EVALUACIN
1.- El diagnstico diferencial de las vulvovaginitis candidisicas se plantea con:
a. Psoriasis invertido
b. Tricomoniasis
c. Vaginosis bacteriana
d. La b y la c son ciertas
e. La a y la b son ciertas
2.- El diagnstico diferencial de la pitiriasis versicolor es obligado con:

a. Vitligo
b. Psoriasis invertido
c. Imptigo contagioso
d. Liquen plano
e. Pnfigo vulgar
3.- La lengua negra vellosa es:

a. Una glositis por breas y alquitranes
b. Una glositis por dermatofitos
c. Una glositis por candidas
d. Una glositis por malassezia
e. Una glositis por deficiencia de hierro
4.- Cuando nos referimos a los dermatofitos antropoflicos, nos estamos refiriendo a
que son huspedes habituales de:
a. Animales
b. Suelo
c. Plantas
d. Hombre
e. Agua
97
5.- La infeccin de la piel glabra por dermatofitos recibe el nombre de:

a. Tinea barbae
b. Tinea capitis
c. Tinea corporis
d. Tinea cruris
e. Tinea manuum
6.- Cul de las siguientes especies es la ms frecuente como productora de la tinea

cruris?
a. M. canis
b. E. floccosum
c. T. Rubrum
d. T. Mentagrophytes
e. T. violaceum
7.- Cul de las siguientes especies es la responsable casi siempre de la tinea pedis?
a. M. canis
b. E. floccosum
c. T. rubrum
d. T. mentagrophytes
e. T. violaceum
8.- Cul es el agente casi exclusivo del favus?

a. T. mentagrophytes
b. T. violaceum
c. M. canis
d. T. schoenleinii
e. T. rubrum
98
9.- La glositis media romboidal, es una glositis:

a. Herptica
b. Carencial
c. Metablica
d. Por liquen
e. Candidisica
10.- Cul de los siguientes antifngicos sistmicos est indicado en el tratamiento de

las candidosis severas?
a. Itraconazol
b. Fluconazol
c. Terbinafina
d. La a y la b son ciertas
e. La b y la c son ciertas
99
100
Atlas de
MICOLOGA CUTNEA
Tomo III: EL LABORATORIO
en las MICOSIS CUTNEAS
Acreditaciones:

(7 crditos)
2007 de los autores

2007 de la presente edicin
LOKI & DIMAS
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ISBN:
- Volumen III:
Atlas de
MICOLOGA CUTNEA
Tomo III: EL LABORATORIO
en las MICOSIS CUTNEAS
Autores:
Madrid 2007
NDICE
TOMO III. EL LABORATORIO EN LAS MICOSIS CUTNEAS
PRLOGO .............................................................................................................................7
INTRODUCCIN....................................................................................................................9
PLANIFICACIN..................................................................................................................11
PROCEDIMIENTO BSICOS ..............................................................................................13
TOMA DE MUESTRA ..........................................................................................................13
Pitiriasis versicolor.............................................................................................................15
Tias ..................................................................................................................................17
Toma de muestra de piel lampia .....................................................................................................................17
Toma de muestra de zonas pilosas...................................................................................................................19
Candidosis.........................................................................................................................21
Micosis ungueales .............................................................................................................22
EXAMEN DIRECTO (KOH)..................................................................................................25
SIEMBRA/CULTIVO.............................................................................................................36
IDENTIFICACIN.................................................................................................................40
ESTRATEGIA DE LABORATORIO .....................................................................................45
ESTRATEGIA DE LABORATORIO DE LA PITIRIASIS VERSICOLOR.............................45
Primer Nivel: examen con luz de Wood ............................................................................45
Segundo nivel: examen directo con cinta adhesiva..........................................................47
Tercer nivel: identificacin de todas las especies de Malassezia .....................................48
ESTRATEGIA DE LABORATORIO DE LAS TIAS O DERMATOFICIAS ........................50
Primer nivel: cultivo en DTM/DTA .....................................................................................50
Segundo nivel: identificacin genrica de dermatofitos ....................................................51
Tercer nivel: identificacin de las especies de dermatofitos de nuestro medio ................52
ESTRATEGIA EN EL LABORATORIO DE LAS CANDIDOSIS..........................................65
Primer nivel: diagnstico de gnero Candida ...................................................................65
Segundo nivel: diagnstico de la especie C. albicans ......................................................65
Tercer nivel: identificacin de todas las especies de gnero Candida .............................67
PATRONES DE DIAGNSTICO DE LOS HONGOS MS FRECUENTES .......................71

ANEJO .................................................................................................................................91
REACTIVOS PARA EL EXAMEN DIRECTO........................................................................91
MEDIOS DE CULTIVO .........................................................................................................93
BIBLIOGRAFA....................................................................................................................97
EVALUACIN
6
EL LABORATORIO en las MICOSIS CUTNEAS
PRLOGO
En la metodologa del estudio de las micosis cutneas seleccionamos tres puntos. En primer
lugar, la clnica es el pilar fundamental, por esta razn la estudiamos en los dos tomos ante-
riores del presente Atlas. En el primero, las micosis ungueales y en el segundo, sucesiva-
mente, las tias, las candidosis y la pitiriasis versicolor. Fundamentando los datos clnicos en
los que se apoya el diagnstico positivo y los detalles en los que estriba el diagnstico clnico
diferencial de las diversas formas.
En el segundo punto estudiamos la estrategia de laboratorio. Somos conscientes de las
dificultades que representa el laboratorio para los dermatlogos que no estn familiarizados
con la Micologa. Por este motivo, el objetivo global de este punto es "poner al alcance de
todos los profesionales de la dermatologa el laboratorio micolgico.
En el ltimo punto, estudiamos la estrategia teraputica, que hemos analizado en los dos
tomos anteriores, al final de la clnica. Tras dar a conocer todos los antifngicos, en especial
los ms recientes, propusimos los fundamentos y las pautas correspondientes.
En este tercer tomo del Atlas de Micologa Cutnea daremos a conocer los mtodos, las tc-
nicas y protocolos de investigacin de laboratorio, adaptndonos al nivel de los dermatlogos.
7
INTRODUCCIN
En las micosis cutneas, el diagnstico de laboratorio se basa en la visualizacin de las
estructuras del hongo causal en la muestra patolgica, procedimiento que conocemos como
examen directo, y, en el ulterior aislamiento e identificacin de dicho hongo por medio de los
cultivos.
La aparente simplicidad clnica de las dermatomicosis, oculta una diversidad etiolgica apre-
ciable, aunque no desmesurada. Existen, al menos, cinco buenas razones para llevar a cabo
un diagnstico de laboratorio correcto (Tabla 1), ya que la identificacin del organismo causal:
TABLA 1: RAZONES PARA REALIZAR UN DIAGNSTICO MICOLGICO
1. Posibilita o asegura el diagnstico

2. Permite esclarecer el origen del contagio
3. Otorga una seguridad diagnstica absoluta
4. Condiciona un tratamiento correcto
5. Contribuye al cumplimiento teraputico
1. Posibilita o asegura el diagnstico en cuadros clnicos atpicos, de frecuencia creciente

y que son fruto, en muchos casos, de un tratamiento inadecuado, basado en un primer
diagnstico errneo (p.e. tinea incognito...).
2. Permite esclarecer el origen del contagio en las tias o dermatofitosis, segn cual sea
el nicho ecolgico primario del dermatofito aislado: antropoflico, zooflico o geoflico. Este
conocimiento posee un valor epidemiolgico incuestionable.
3. Otorga una seguridad diagnstica absoluta, de gran importancia a la hora de esta-
blecer tratamientos largos, costosos y no exentos de riesgo, como en el caso de las
micosis ungueales.
4. Condiciona un tratamiento correcto, dada la distinta sensibilidad de los hongos pat-
genos frente a los antifngicos disponibles. Cabe recordar la mala respuesta in vivo de
algunas cepas de M. canis frente a terbinafina, o la resistencia in vitro de algunas levadu-
ras como Candida krusei y C. glabrata frente a fluconazol.
5. Contribuye al cumplimiento teraputico por parte del enfermo. Este es un factor no
desdeable, sobre todo cuando se plantean tratamientos prolongados, como es el caso
9
de la tinea capitis, de la tinea unguium o de la vulvovaginitis candidisica recurrente.
Clsicamente, el diagnstico de laboratorio de las micosis se desarrolla en dos etapas

sucesivas; la toma de las muestras patolgicas y el procesamiento de las mismas, que
comprende a su vez un corto nmero de tcnicas, de las que las ms importantes son el
examen directo y los cultivos, aunque podran aadirse en algunos casos la histopatolo-
ga, la serologa y las modernas tcnicas de biologa molecular.
10
PLANIFICACIN
La estrategia consiste en dividir el desarrollo del aprendizaje en tres niveles (Tabla 2). El
primer nivel va destinado a todos los dermatlogos, aunque no tengan conocimientos de
laboratorio ni de micologa, y su objetivo consiste en ser capaces de diagnosticar la presen-
cia o ausencia de un hongo en una dermatosis, con fines, principalmente, teraputicos. El
segundo nivel, da un paso ms y est dirigido a aquellos dermatlogos que poseen algunos
medios, conocimientos y el inters cientfico de investigar los hongos. El objetivo es el diag-
nstico de la especie lder. El tercer nivel, cuya finalidad es el diagnstico de todas las espe-
cies, va destinado a aquellos investigadores que trabajan con los hongos como protagonistas.
TABLA 2: PLANIFICACIN DEL APRENDIZAJE

NIVELES DESTINO
PRIMER NIVEL Dermatlogos sin conocimientos en micologa ni medios
Dermatlogos con conocimientos elementales de micologa y

SEGUNDO NIVEL
con unos medios bsicos
Dermatlogos investigadores que trabajan con los hongos

TERCER NIVEL
como protagonistas
En primer lugar, describiremos los procedimientos bsicos utilizados en el laboratorio de

micologa y, a continuacin, analizaremos los tres niveles para la pitiriasis versicolor, las tias
y las candidosis. Terminaremos con una magnfica iconografa del Dr. Vicente Crespo, sobre
los hongos ms frecuentes en Espaa, aislados de micosis cutneas. Y, por ltimo, un anejo
donde se detallan los materiales y medios de cultivo.
11
12
PROCEDIMIENTO BSICOS
TABLA 3: PROCEDIMIENTOS BSICOS EN MICOLOGA
Toma de muestras
Examen directo (ED)
Cultivo
Identificacin
TOMA DE MUESTRA
Reviste una importancia primordial. El diagnstico va a depender en buena medida de la cali-
dad de la muestra que va a procesarse. No debemos olvidar, pues, algunos condicionantes
bsicos a la hora de la recogida de muestras en las dermatomicosis.
a) Asegurarse de que no haya habido tratamiento antifngico previo, sobre todo sistmico.
En tal caso, demorar la toma de muestras hasta pasadas al menos dos semanas.
b) Recoger una cantidad suficiente de material patolgico.
c) Utilizar el instrumental adecuado al tipo de muestra de que se trate.
El instrumental para la toma de muestras comprende pequeos utensilios adecuados para
practicar el raspado de las lesiones y obtener las escamas y fragmentos de pelo que van a
estudiarse. A tal fin, pueden emplearse hojas de bistur, curettes, plumillas metlicas o inclu-
so los bordes de los portaobjetos. Nosotros adoptamos hace tiempo el uso de los vacinosti-
los, que ofrecen mltiples ventajas: son estriles, desechables, fciles de obtener, de coste
muy bajo, y su forma permite emplearlos tanto para raspar en superficie mediante su extre-
mo plano, como para obtener material del lecho ungueal en las onicomicosis por medio de
su extremo punzante. En las micosis ungueales, sin embargo, preferimos tomar la muestra
con la pequea cucharilla del cuchillo de Le Cron, un instrumento de uso habitual en odon-
tologa y fcil de encontrar en las tiendas o proveedores de instrumental mdico (Fig. 1).
13
Fig 1. Material para la toma de muestras
El material obtenido mediante raspado debe hacerse caer directamente en un portaobjetos

o en un trozo de papel o cartulina, a ser posible de color negro o azul, para facilitar su visua-
lizacin, o incluso en una placa de Petri estril. La muestra debe ser procesada lo ms pron-
to posible, aunque en las infecciones por dermatofitos no hay ningn inconveniente en demo-
rar el procesamiento o enviar la muestra por correo, dentro de un sobrecito fabricado con el
mismo papel o cartulina, o entre dos portaobjetos. Los dermatofitos permanecen viables en
el material parasitado durante semanas e incluso meses. No as las levaduras, en particular
las especies lipoflicas, que son bastante exigentes, requiriendo temperaturas relativamente
elevadas y constantes para permanecer viables.
En el caso particular de las micosis ungueales, la escasa frecuencia de resultados positivos
reportada en muchos trabajos, se debe a menudo a una toma de muestras incorrecta. Es
aconsejable que la lleve a cabo un dermatlogo.
Los resultados del estudio micolgico van a depender de la tcnica utilizada para la obten-
cin de muestras, de aqu su importancia. Los resultados negativos en numerosas ocasio-
nes son imputables a material insuficiente, escamas demasiado gruesas o presencia de cre-
mas y cosmticos.
14
Comenzamos por limpiar bien la zona sospechosa con alcohol o lavado jabonoso, eliminan-
do restos de pomadas, suciedad y restos epidrmicos. Nos aseguramos de que no ha exis-
tido tratamiento antifngico en los ltimos das, en caso afirmativo lo suspendemos y retra-
samos la toma una o dos semanas.
Diferenciamos una serie de detalles para la toma micolgica segn la realicemos, en una piti-
riasis versicolor, una tia, una candidosis o en micosis ungueales (Tabla 4).
TABLA 4: TOMA DE MUESTRAS

1. PITIRIASIS VERSICOLOR
2. TIAS
Tias del pelo
Tias de la piel lampia
3. CANDIDOSIS
Candidosis cutneas
Candidosis mucosas
4. MICOSIS UNGUEALES
PITIRIASIS VERSICOLOR
Lo ms sencillo, es el raspado de las escamas furfurceas y finas de las lesiones con el
borde de un portaobjeto, depositando el producto del raspado en otro portaobjeto que colo-
camos en posicin horizontal bajo la lesin.
Existen otros procedimientos entre los que destacamos la utilizacin de la cinta adhesiva
(cello, cinta adhesiva), con la que presionamos fuertemente sobre la lesin y a continuacin
pegamos en un portaobjeto. La maniobra tambin puede llevarse a cabo con un portaobjeto en
el que hemos depositado previamente unas gotas de cola de contacto de cianocrilato.
Esperando unos segundos, la aplicamos sobre una plaquita de la enfermedad, al endurecerse
la cola y retirar el portaobjeto arrancamos la superficie escamosa, lista para teir (Figs. 2, 3).
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Fig. 2. Pitiriasis toma con fixo
16
Fig. 3. Pitiriasis toma con portaobjeto
TIAS
Sin olvidar las premisas indicadas al principio, describiremos la toma segn sea la tia de piel
lampia o glabra (sin cabellos), de zonas pilosas o bien de uas.
Toma de muestra de piel lampia

(Tinea corporis, tinea faciei, tinea cruris, tinea manuum y tinea pedis).
Raspamos en la periferia de la lesin, ya que la zona central de la misma, redondeada casi
siempre, est escasamente parasitada. Lo realizamos con un bistur, vacinoestilo, escalpelo
o con el borde de un portaobjeto. Recogemos en otro portaobjeto las escamas, las guarda-
mos entre dos portaobjetos e identificamos con sumo cuidado la toma. Si la lesin presenta
vesculas (tinea pedis, tias inflamatorias) rompemos las mismas (Figs. 4-6).
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Fig. 4. Tia toma con portaobjeto
Fig. 5. Tia toma con portaobjeto
18
Fig. 6. Tia toma vacionestilo
Toma de muestra de zonas pilosas

(Tinea capitis, tinea barbae).
Lo ms sencillo es raspar enrgicamente el borde de la lesin con lo que obtenemos no slo
escamas sino tambin pelos parasitados. Es til el uso de pinzas de depilacin para obtener
pelos parasitados, que no ofrecen resistencia a la traccin, y que nos permiten el examen
directo del parasitismo piloso en el cultivo. En las tias inflamatorias de estas localizaciones
o bien, obtenemos los pelos como hemos indicado, o simplemente tomamos el material puru-
lento con un hisopo bacteriolgico estril. En ocasiones, se lleva a cabo con cepillos de plstico
estriles o bien, con un fragmento cuadrado de moqueta estril, con los que frotamos la zona
sospechosa, y a continuacin se inoculan directamente las placas de Petri con el medio. No
hay que olvidar que los cabellos o pelos de la barba sanos (ofrecen resistencia a la traccin)
obtenidos con pinzas no estn parasitados y por tanto, no son tiles para el estudio. La luz
de Wood puede ser til en algunas tias causadas por Microsporum, al permitir encontrar
ms fcilmente los pelos parasitados por su fluorescencia verdosa (Figs. 7.1,7.2, 8).
19
Fig. 7.1. Tia toma zona pilosa
Fig. 7.2. Tia toma zona pilosa
20
Fig. 8. Tia barba, toma pelo
El material as obtenido en las diversas formas se puede depositar directamente en el por-

taobjetos para el examen directo, en una placa de Petri estril o en un sobre estril.
Llamamos de nuevo la atencin en el cuidado de la identificacin correcta de la muestra.
Para terminar, recordar que en las lesiones inflamatorias, las costras, secreciones y pelos,
especialmente los centrales, no suelen contener hongos, por ello es necesario eliminarlos
previamente. Y siempre es positivo realizar la toma en los bordes de la lesin.
CANDIDOSIS
Diferenciamos segn la localizacin mucosa, cutnea o ungueal. En las mucosas (boca,
genitales, ano) la recogida se puede realizar con hisopo bacteriolgico de algodn estril, o
con esponjas de poliester humedecidas previamente en medios de cultivo lquido. En orofa-
ringe, asimismo, podemos realizar enjuagues con suero fisiolgico, que se siembra sobre
una placa de Petri con medio slido y permite hacer recuento del nmero de colonias.
En las lesiones de piel la recogida la realizamos con el mtodo descrito en las tias, pero
sealando que es ms aconsejable el fondo del pliegue para la toma. Si la lesin es hme-
da utilizamos un hisopo estril (Figs. 9,10).
21
Fig. 9. Candidosis, toma bucal
Fig. 10. Candidosis, toma en pliegues
En la toma de las candidosis es preciso, no olvidar las condiciones previas pero, especial-
mente, tener en cuenta las condiciones de traslado al laboratorio, para evitar la desecacin
del material, ya que las candidas no sobreviven ms de 24 horas en una toma seca. Por ello,
es aconsejable utilizar hisopos con dispositivo de humedad, y siempre intentar que la mues-
tra llegue inmediatamente al laboratorio.
MICOSIS UNGUEALES
Los resultados del estudio micolgico van a depender en gran medida de la tcnica utilizada
para la obtencin de muestras. En las uas hay que extremar el cuidado, dado el alto por-
centaje de falsos negativos.
La tcnica consiste en recortar con tijeras (alicates de podlogo para uas de pies), procu-
rando llegar hasta la frontera entre la invasin fngica y la zona de ua sana, lugar donde los
hongos son viables y por tanto cultivables. A continuacin raspar con el extremo romo
(cucharilla) del cuchillo de Le Cron. Tambin se puede realizar con escarpelos, curetas o con
el mismo ngulo del portaobjeto. Asimismo, puede utilizarse una fresa rotatoria (pequeo
taladro) o incluso una biopsia punch ungueal.
El material as obtenido se deposita entre dos portaobjetos, en una placa de Petri estril o en
un sobre estril. Repartimos el material obtenido, para examen directo y para los diversos
cultivos. Es aconsejable realizar, antes de la toma, un lavado enrgico y asegurarnos que no
ha existido tratamiento antifngico previo. Con estos cuidados hemos mejorado muy positi-
22
vamente los porcentajes de falsos negativos (Figs. 11,12).
Fig. 11. Toma ungueal. Primero recortar
23
Fig. 12. Toma ungueal. Segundo raspar
Concretando, segn la forma clnica, la toma micolgica la realizaremos con:

Lesiones subungueales distales (OSDL): cucharilla, esptula dentada, tijeras, recorte pro-
gresivo con bistur o taladro.
Lesiones superficiales de la lmina ungueal (OBS): cucharilla, esptula, portaobjeto o bistur.
Lesiones subungueales proximales (OSP): taladro, bistur, escalpelo.
Paroniquia (PMC): cucharilla, escalpelo, torunda estril.
Los trozos grandes de uas no son tiles ni para examen directo ni para cultivo, se recomienda
obtener trozos diminutos.
La muestra debe ser suficiente para practicar las dos tcnicas bsicas de diagnstico, el exa-
men directo y los cultivos en dos medios diferentes. Es aconsejable reservar, siempre que se
pueda, una cantidad de material entre dos portaobjetos o en un sobrecito de cartulina, con
el fin de poder repetir los cultivos en caso de contaminacin, y tambin con fines docentes.
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EXAMEN DIRECTO (KOH)

Se denomina Examen Directo (ED) a la tcnica diagnstica cuya finalidad estriba en detec-
tar u observar el agente infeccioso directamente en la muestra patolgica, con ayuda de unos
reactivos o colorantes simples. A diferencia de la histopatologa, la muestra destinada al exa-
men directo no necesita fijacin ni preparacin previa, y la observacin puede llevarse a cabo
de forma inmediata.
No participamos en la afirmacin de facilidad o sencillez con que se refieren la mayora de
los autores al ED, porque necesita un aprendizaje detallado; pero si compartimos la idea de
que es una tcnica muy prctica para identificar con rapidez la presencia de dermatofitos,
levaduras y mohos.
La tcnica es bien simple. Sobre el material que habamos destinado a ello en un portaobje-
tos se deposita una gota del reactivo elegido, habitualmente una solucin de potasa, y se
cubre con un cubreobjetos. Es indispensable calentar ligeramente la preparacin a la llama
de un mechero, y presionar suave y repetidamente con el mango del asa sobre el cubre,
hasta que la muestra aparezca completamente disociada, es decir, hasta que el material que-
ratinoso se haya disuelto bajo la accin de la potasa.
Acto seguido, se procede a la observacin al microscopio, utilizando primero los aumentos
bajos (10X) y acto seguido, los altos (20X y 40X). El objetivo de inmersin no suele ser
necesario.
El Examen Directo es una tcnica sumamente rentable. La dificultad radica fundamentalmente
en la aparicin de una serie de artefactos, que luego citaremos, que se asemejan en gran
medida las verdaderas hifas del micelio. La solucin a esta dificultad radica en hacer una
adecuada preparacin, la utilizacin del disgregante-colorante ms idneo y la prctica dia-
ria de la observacin microscpica, o sea de la experiencia personal. Describimos la tcnica
detalladamente (Figs. 13.1-13.4,14).
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Fig. 13.1. ED KOH
26
Fig. 13.2. ED KOH
Fig. 13.3. ED KOH Fig. 13.4. ED KOH
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Fig. 14. ED KOH flameado
1. Preparacin: Depositamos una porcin del material obtenido (escamas, pelos, uas) en
un portaobjetos, aadimos unas gotas del disgregante-colorante, se mezcla, se fragmenta
mecnicamente (con la ayuda de un punzn), se coloca un cubreobjetos y se flamea suave-
mente evitando la ebullicin. Si la muestra se obtuvo mediante torunda o escobilln puede
practicarse el examen directo frotando un poco del mismo en un portaobjeto. A continuacin
aplicamos:
Disgregante-colorante: Sustancias que facilitan la observacin de filamentos, produciendo
una separacin de las escamas y fragmentos de uas. La ms usada es el hidrxido de pota-
sio (KOH) en agua destilada al 20-40%. La capacidad disgregante de la potasa, para cabe-
llos y uas, aumenta si le aadimos dimetilsulfsido. Si le agregamos glicerina, aumenta la
duracin de la preparacin hasta 48 horas, ya que evita la formacin de cristales de potasa.
La observacin se facilita aadiendo un colorante a la potasa. El ms usado era la tinta azul
negra Parker Superchrome. En la actualidad, se est utilizando la solucin de Swartz-
Lamkins, que da resultados similares a la antigua frmula. Existen numerosos colorantes
como el clorazol, lactofenol, tcnicas de fluorescencia, pero no se utilizan de rutina en el
laboratorio.
2. Observacin: Se realiza mediante microscopio ptico, mejor con condensador de con-
traste de fase, ya que los elementos fngicos son refringentes. Comenzamos con un peque-
o aumento (x 10), para tener una visin panormica de las escamas y buscar mejor la posi-
ble presencia de filamentos. Para confirmarlo, pasamos a un mayor aumento (x 40).
3. Interpretacin: Comentaremos los dermatofitos, las levaduras, los mohos y terminaremos
describiendo algunos artefactos.
Los dermatofitos aparecen de forma diferente segn estudiemos las escamas o el pelo. En
el ED de las escamas se presentan como filamentos hialinos, de bordes ntidos y regulares,
de paredes paralelas, septados (este hecho es muy importante) y con la presencia de rami-
ficaciones, que toman color azul. No tienen relacin con los bordes celulares, a los que atra-
viesan sin orden determinado. A menudo, estas hifas se muestran fragmentadas en artroco-
nidias cuboidales. Este patrn diagnostca genricamente a los dermatofitos, pero no pode-
mos precisar la especie (Figs. 15.1,15.2,16.1,16.2).
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Fig. 15.1. ED KOH x 100
29
Fig. 15.2. ED KOH x 400
Fig. 16.1. ED KOH
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Fig. 16.2. Examen directo. KOH tinta Parker. X1000
Si estudiamos el pelo tenemos que precisar que la "utilizacin" de la queratina de los pelos
por los dermatofitos curiosamente vara segn sea "in vivo" o "in vitro".
"In vivo" presenta dos patrones fundamentales, bien sea el parasitismo interior al pelo
(endotrix) o exterior al mismo (ectotrix). Este proceder s nos permite identificar la especie.
El patrn endotrix tiene a su vez dos tipos: Uno, artrosporado, que es el genuino endotrix,
que presenta todo el interior del pelo repleto de cadenas de conidios, artrosporados, de 3-4 nm
de dimetro (T. tonsurans, T. violaceum). Otro tipo de endotrix es el fvico, dentro del pelo
encontramos filamentos dispuestos a lo largo del mismo, ondulados unos, ramificados otros.
Son tpicas las burbujas de aire (T. schoenleinii) (Fig. 17).
Fig. 17. Examen directo de Tinea capitos. Parasitismo endotrix. KOH-tinta. X400
El patrn ectotrix presenta as mismo tres modelos: Uno, tipo en mosaico, en el que las
esporas son pequeas (2-3 nm dimetro), redondas, formando una densa y compacta vaina
alrededor del pelo, que no se dispersa con la potasa. En el interior del pelo hay filamentos
(M. canis, M. audouinii). Otro, tipo microide, presenta tambin pequeas esporas (2-4 nm
de dimetro), pero dispuestas de forma irregular en el exterior del pelo, ya que son fcil-
mente dispersables con la KOH, filamentos en el interior (T. mentagrophytes, T. rubrum,
M. gypseum). Y un tercero, tipo megasporado, con esporas de mayor tamao (4-6 nm), en
el exterior del pelo, dispuestas en grumos o racimos y otras sueltas. Filamentos intrapilares
(T. verrucosum) (Fig. 18).
31
Fig. 18. Examen directo de Tinea capitis. Parasitismo ectotrix en mosaico. KOH-tinta.X400
TABLA 5: EL PARASITISMO PILOSO DE LOS DERMATOFITOS
Artrosporado
T. violaceum
ENDOTRIX
T. tonsurans
Fvica T. schoenleinii
En mosaico
M. canis
M. audouinii
ECTOTRIX Microide
T. mentagrophytes
M. gypseum
Megasporado T. verrucosum
"In vitro" algunos dermatofitos atacan el pelo de una determinada forma, lo que constituye
una prueba de diagnstico diferencial, como es la produccin de rganos perforantes, que
se utiliza para diferenciar el T. mentagrophytes del T. rubrum, el primero produce rganos
perforantes y el segundo no (Fig. 19).
32
Fig. 19. Perforacion del pelo por T. mentagrophytes. X400
La tcnica utiliza pelos de nio o de cola de caballo, en trozos pequeos, estriles por auto-
clave y depositados en placa de Petri. Se aade agua estril con estracto de levadura al
10%. Se siembra la colonia problema, se incuba y se toma a la semana un fragmento, que
en caso positivo mostrar la perforacin cnica y perpendicular a su eje longitudinal, produ-
cida por la invasin de las hifas.
33
Las levaduras suelen presentarse bajo el aspecto de blastoconidias en gemacin y pseudo-

micelio. Su observacin puede plantear mayores dificultades que la de los dermatofitos. En
el caso de la pitiriasis versicolor, la imagen es patognomnica, estando constituida por una
mezcla de blastosporos singulares provistos de un ntido collarete de gemacin y pseudomi-
celio corto y grueso. Todos estos elementos se tien con gran rapidez mediante la tinta
Parker azul permanente o el colorante de Swartz-Lamkins (Fig. 20).
Fig. 20. Examen directo de queilitis candidiasica. Blastoconidias y pseudomicelio. KOH-tinta X1000
34
Los mohos oportunistas rara vez se muestran en los exmenes directos, por lo que no
plantean problemas de confusin, salvo en las micosis ungueales. En esta localizacin y
sobre todo en las uas de los pies, es posible observar con cierta frecuencia hifas y conidias
correspondientes a estos hongos, que suelen poseer una morfologa peculiar que los hace,
ya de entrada, distinguibles de los dermatofitos y las levaduras. En especial Scopulariopsis
brevicaulis, que ocasiona con frecuencia estas onicomicosis debidas a mohos, ofrece una
imagen sumamente tpica (Fig. 21).
Fig. 21. Examen directo de onicomicosis por S. brevicaulis. KOH-tinta X1000
Por ltimo, debemos recordar la existencia de una serie de artefactos, susceptibles de oca-
sionar interpretaciones errneas en la observacin de los exmenes directos realizados con
la ayuda del KOH+Tinta Parker. Los ms groseros y fciles de distinguir son las fibras texti-
les, muy frecuentes en estas preparaciones y que podran confundirse con hifas en el caso
de poseer un grosor comparable. Se distinguen por su coloracin intensa, su dimetro varia-
ble y sus bordes y extremos desflecados.
35
Las gotas de grasa pueden tomarse por clulas de levadura, aunque su esfericidad, su dis-
tinta tonalidad y su variado tamao ayudan a distinguirlas.
La imagen conocida como hongo en mosaico (mosaic fungi) puede resultar muy engao-
sa, ya que estas estructuras, constituidas por cristales de colesterol y de otras substancias,
se parecen mucho a las artroconidias de los dermatofitos, de las que pueden diferenciarse
por su disposicin a lo largo del borde de las clulas epidrmicas y por su forma irregular.
Finalmente, de modo ocasional, pueden observarse en los exmenes directos macroconi-
dias, que en ningn caso corresponden a dermatofitos, siendo la mayora de las veces, tes-
timonio de la presencia de un moho contaminante u oportunista.
Para terminar, haremos unos breves comentarios: el examen directo es interesante, rpido,
aproximativo, pero repetimos, no permite distinguir las diversas especies de dermatofitos. Es
fcil cuando es positivo, es difcil cuando es negativo. El examen directo no excluye el cultivo,
que es imprescindible para el diagnstico de las diferentes especies de dermatofitos.
SIEMBRA/CULTIVO
El Examen Directo puede permitirnos detectar la presencia del agente causal en la muestra
patolgica, pero nada o casi nada nos dice de la identidad de ese agente, salvo muy limita-
das excepciones (Malassezia globosa en la pitiriasis versicolor y Scopulariopsis brevicaulis
en ciertas onicomicosis). El diagnstico definitivo de una micosis requiere un segundo paso:
el aislamiento e identificacin del hongo responsable de la misma, mediante cultivo.
El cultivo se lleva a cabo depositando una cantidad de la muestra patolgica en la superficie
de uno o varios medios de cultivo, dispuestos en recipientes que pueden ser de dos tipos:
tubos y placas. Nosotros preferimos las placas de Petri, de 9-10 cm de dimetro, porque per-
miten una mejor disposicin del inculo y facilitan la observacin y el estudio de las colonias.
Tienen la desventaja de ofrecer ms riesgo a la contaminacin, pero este problema puede
limitarse con la adicin de ciertos antibiticos y practicando las siembras cuidadosamente
(trabajando siempre junto a la llama del mechero) (Figs. 22.1-22.3, 23.1, 23.2, 24.1, 24.2).
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Fig. 22.1. Siembra en tubo
37
Fig. 23.1. Siembra en placa con asa
38
Fig. 23.2. Siembra en placa con asa
Fig. 24.1. Siembra en placa torunda
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Fig. 24.2. Siembra en placa torunda
Las placas o tubos, una vez inoculados, se incuban a temperatura ambiente o, mejor, en estu-
fa a 25C. Esta es la temperatura ideal para el desarrollo de la mayora de los agentes cau-
santes de dermatomicosis, aunque algunos de ellos, como T. verrucosum o las levaduras del
gnero Candida crecen con mayor rapidez a 37C. El cultivo de las levaduras lipoflicas del
gnero Malassezia, que requieren temperaturas de 30C a 32C, no se lleva a cabo de forma
rutinaria, por no ser indispensables para el diagnstico de la pitiriasis versicolor, pero consti-
tuye un prometedor campo de investigacin en otras dermatosis y es posible que se genera-
lice en el futuro.
Cuando la incubacin se realiza en estufa, a temperaturas por encima de los 30C, o cuan-
do se prolonga ms all de las dos semanas, es aconsejable disponer las placas en bolsas
de plstico cerradas, para evitar la desecacin del medio.
IDENTIFICACIN
Los cultivos deben examinarse peridicamente a lo largo del tiempo de incubacin, y no
deben desecharse como negativos hasta transcurridas tres semanas a partir de su siembra.
Debe vigilarse la aparicin de cualquier tipo de colonia, levaduriforme o filamentosa, tenien-
do en cuenta que los hongos contaminantes que pudieran estar presentes en el material
patolgico, o introducirse en el medio al practicar las siembras o durante la incubacin, cre-
cen con ms rapidez que los patgenos, pudiendo fcilmente cubrirlos o ahogarlos en pocos
das, impidindonos su aislamiento (Fig. 25).
Las colonias sospechosas, una vez detectadas, deben replicarse en medios frescos si se
observa contaminacin. Una vez se estima alcanzada la madurez de la colonia, se procede
a anotar sus caractersticas macromorfolgicas, esto es su color, textura (granulosa, pul-
verulenta, anteada, vellosa, algodonosa o glabra), superficie (plana, elevada, plegada, crateri-
forme) y color del reverso. Con la prctica, el aspecto macroscpico de las colonias a menudo
basta para orientar la identificacin de la especie, al menos en los hongos filamentosos, de
modo similar a lo que ocurre con las plantas.
Esta observacin debe completarse siempre con el estudio de los caracteres micromorfol-
gicos, lo que llevaremos a cabo tomando una muestra de la superficie de la colonia por medio
de un papel adhesivo transparente. ste, se coloca acto seguido sobre un portaobjeto en el
que previamente habremos depositado una gota de la solucin colorante, habitualmente azul
de lactofenol. La observacin se realiza al microscopio, generalmente, con aumentos bajos
(de x 100 a x 400) y debe centrarse en la morfologa de las estructuras reproductoras, en
especial, los distintos tipos de conidias.
En aquellos casos en que la micromorfologa no permita alcanzar una identificacin definitiva
de la especie aislada, se recurre a ciertas tcnicas auxiliares (tests fisiolgicos o bioqumi-
cos) que se detallan en los captulos correspondientes. Esto reza sobre todo para las leva-
40
duras, cuya morfologa es mucho ms pobre que la de los hongos filamentosos.
C B A
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Fig. 25. Cultivos, tres tipos de hongos. A: levadura; B: dermatofito; C: moho
Examen macroscpico
En primer lugar observaremos si la colonia tiene aspecto levaduriforme (como gota de
queso fundido) (Fig. 25 A) o filamentoso (vulgarmente moho). En el segundo supuesto ano-
tar si el crecimiento es muy rpido (mohos) (Fig. 25 C) o lento (dermatofitos) (Fig. 25 B). En
general, para los dermatofitos, es solo orientativo, pero con experiencia podremos sospe-
char las especies mas frecuentes en nuestro medio: E. floccosum, M. canis, M. gypseum,
T. mentagrophytes, T. rubrum, T. violaceum, T. verrucosum...
Realizamos la observacin con el siguiente orden:
1. Color: Tanto del anverso (micelio areo): blanco, crema, amarillo, anaranjado, rojo, vio-
leta...; como del reverso (micelio vegetativo): amarillento casi siempre, puede ser rojo,
marrn, violeta o sin color.
2. Superficie: Pulverulenta, vellosa, aterciopelada, algodonosa...
3. Relieve: Plano, crateriforme, elevado cupuliforme, radiado...
4. Borde: Neto, con vellosidades...
5. Velocidad de crecimiento: Similar para casi todos (+/- 10 mm/semana), lento (1 mm/semana):
T. verrucosum, T. violaceum.
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Debemos tener en cuenta que los caracteres morfolgicos de los dermatofitos varan segn
las condiciones del cultivo, tipo de medios, temperatura y en especial para el color, la luz que
reciba la colonia. Por esto, la experiencia personal para las cepas del propio laboratorio es
tan valiosa. Algunos medios naturales (harina de maz, patata, etc.) estimulan la produccin
de pigmentos y otros medios artificiales como el DTM, especfico para los dermatofitos, colo-
rean el medio.
Examen microscpico
Se lleva a cabo de una manera sencilla obteniendo un fragmento del cultivo, con esptula o
con un trozo de cinta adhesiva, de la zona central de la colonia y montndolo entre porta y
cubre, con unas gotas de azul de lactofenol, permite observar al microscopio ptico (x 100,
x 400) los caracteres microscpicos del micelio fngico.
1. Micelio tabicado, hifas septadas, ramificadas, formando una maraa. Observamos la peri-
feria de la misma para encontrar conidias (macro y microconidias) o bien algunas estructu-
ras morfolgicamante interesantes para el diagnstico micolgico.
2. Conidias: Microconidias, son unicelulares, pequeas, redondas, ovales o piriformes.
Presentan dos tipos de disposicin: a lo largo de la hifa (tipo acladium) en forma de raci-
mos (cruz de Lorena). Unas veces son sesiles, otras nacen sobre cortos esterigmas. Las
macroconidias, son multicelulares, grandes, con tabiques transversales. Existen diversos
tipos: fusiformes, en raquetas y en lpiz o maza. A su vez pueden tener las paredes grue-
sas o finas, ser lisas o rugosas, aisladas o en racimos.
3. Estructuras morfolgicas especiales: Casi todas variantes de tamao y forma de las hifas
septadas:
Espirales: hifa fina enrollada en espiral.
Hifa en raqueta: ensanchamiento oval de una porcin media o terminal de una hifa.
Cuerpos nodulares: filamentos engrosados formando nudos sobre si mismo.
Candelabro fvico: divisin terminal de una hifa en dos o tres puntas engrosadas.
Hifa peptinada: pequeas prolongaciones en un solo lado de la hifa, que adopta as forma
de peine.
Hifa retrgrada: hifa que nace en sentido contrario, en ngulo agudo, al resto de las
ramificaciones.
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44
ESTRATEGIA DE LABORATORIO
Recordemos que la estrategia consiste en dividir el desarrollo del aprendizaje en tres niveles.
El primer nivel va destinado a todos los dermatlogos, aunque no tengan conocimientos de
laboratorio ni de micologa. El segundo nivel, est dirigido a aquellos dermatlogos que
poseen algunos medios, conocimientos y el inters cientfico de investigar los hongos. El
tercer nivel, va destinado a aquellos investigadores que trabajan con los hongos como
protagonistas.
TABLA 6: ESTRATEGIA EN PITIRIASIS VERSICOLOR

PRIMER NIVEL
Examen con luz de Wood
SEGUNDO NIVEL
Examen directo con cinta adhesiva
TERCER NIVEL
Identificacin especies Malassezia
ESTRATEGIA DE LABORATORIO DE LA PITIRIASIS VERSICOLOR

PRIMER NIVEL
Objetivo: Confirmar el diagnstico clnico de pitiriasis versicolor.
Mtodo: Aplicacin de luz de Wood. Observamos una fluorescencia amarilla, verde amari-
llenta. Aconsejamos oscuridad absoluta en la habitacin de exploracin, cerciorndose de
que no existe tratamiento previo de la lesin con cremas o ungentos porque imposibilitan la
fluorescencia. Podemos observar lesiones no perceptibles a simple vista. Lo nico que nece-
sitamos es una lmpara de Wood, de fcil adquisicin en la actualidad. Este proceder,
aunque no sea propiamente de laboratorio, lo incluimos por su simplicidad y para comple-
mentar el signo clnico de la uada de Besnier. Es til tanto para confirmar el diagnstico
como para valorar la eficacia del tratamiento (Figs. 26.1, 26.2).
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Fig. 26.1. Pitiriasis 1 nivel luz de Wood
46
Fig. 26.2. Pitiriasis 1 nivel luz de Wood 2
SEGUNDO NIVEL
Objetivo: Demostrar la presencia de Malassezia en unas lesiones clnicas sospechosas de
pitiriasis versicolor.
Mtodo: Examen directo de las escamas cutneas obtenidas con cinta adhesiva.
Presionamos con un fragmento de cinta adhesiva sobre una lesin tpica, lo separamos de
la piel y lo pegamos sobre un portaobjeto. Depositamos una gota de KOH al 20-30% (con
tinta azul Parker o bien la solucin de Swartz-Lamkins) en un cubreobjeto y observamos al
microscopio. Encontraremos racimos de clulas levaduriformes, redondeadas, de 4-8 micras,
con gemaciones y junto a estos racimos, podemos hallar filamentos cortos, tabicados e inclu-
so ramificados. Esta imagen es patognomnica. Slo necesitamos cinta adhesiva, un por-
taobjeto y cubreobjetos, una gota de potasa y un sencillo microscopio (Figs. 27,28).
Fig. 27. Pitiriasis 2 nivel ED X400
Fig. 28. Pitiriasis 2 nivel ED X1000
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TERCER NIVEL
Objetivo: Identificacin de todas las especies del gnero malassezia.
Mtodo: El gnero Malassezia rene en el momento presente siete especies (se estn
publicando nuevas especies). Seis estn relacionadas con la piel humana normal y patol-
gica, y son todas lipoflicas: M. sympodialis, M. restricta, M. furfur, M. obtusa, M. globosa y
M. sloofiae. M. globosa y M. furfur se relacionan con pitiriasis versicolor. Una especie est
relacionada con la piel de animales domsticos, es la M. pachydermatis, que es la nica
no lipoflica.
Criterios morfolgicos
Todas crecen por gemacin unilateral, repetitiva, dando lugar a pseudomicelio. Sus clulas
tienen diferentes formas y tamaos. Es necesaria una experiencia personal para poderlas
identificar. Resumimos: la ms fcil es M. globosa, por dar clulas grandes, esfricas estables;
M. furfur, formas ovoideas y esfricas; M. sympodialis, ovoideas pequeas con brotes sim-
podiales unilaterales; M. obtusa, clulas grandes y cilndricas; M. restricta, clulas pequeas,
esfricas u ovales; M. sloofiae, clulas cilndricas de corta longitud (Fig. 29,30).
Criterios fisiolgicos
Resumimos:
Todas son lipflicas. Necesitan medio de cultivo de Dixon modificado.
Prueba de la catalasa. Todas positivas, menos M. restricta, que es negativa.
Aceite de castor. Slo M. furfur es positiva.
Tween tests. La diferenciacin se completa con la ayuda de test de asimilacin con Tween
20, 40 y 80.
Hay que recordar que la identificacin de especie est en fase experimental, ofrece dificul-
tades pero numerosas esperanzas y un futuro apasionante. El Examen Directo, con su
diagnstico genrico,es suficiente para el laboratorio estandar.
48
Fig. 29. M. globosa. mDixon
49
Fig. 30 M. globosa en cultivo. ALFX1000
ESTRATEGIA DE LABORATORIO DE LAS TIAS O DERMATOFICIAS
TABLA 7: ESTRATEGIA EN LAS TIAS

PRIMER NIVEL
Cultivo en medio DTM/DTA
SEGUNDO NIVEL
Identificacin genrica de dermatofitos
TERCER NIVEL
Identificacin de las especies de dermatofitos frecuentes
PRIMER NIVEL
Objetivo: Demostrar si en una lesin dermatolgica sospechosa, existen o no dermatofitos,
con una finalidad epidemiolgica y fundamentalmente, teraputica.
Mtodo: Siembra en medio DTM/DTA.
Ya se ha comentado la toma de muestras para las tias, repasemos ahora la siembra: el
material que hemos obtenido, (escamas, pelos, fragmentos de uas) lo depositamos, con la
ayuda de un asa de platino estril, en la superficie del medio (tanto en tubo, como en placas
de Petri) en varios puntos.
La siembra en este primer nivel la realizamos en medio DTM o DTA y, a la semana, el medio
(que es de color amarillo miel) cambia el color a rojizo, slo y exclusivamente si el hongo que
crece es un dermatofito. Sin embargo, el medio no cambia de color si el hongo que crece no
es un dermatofito. No necesitamos microscopio, slo como indicamos en la siembra: un
mechero de alcohol, un asa de platino y un tubo/placa con el medio DTM o DTA (Fig. 31).
50
Fig. 31.Tias 1 nivel cultivo en DTM
SEGUNDO NIVEL
Objetivo: Identificacin genrica y rpida de dermatofitos.
Mtodo: La realizamos mediante el examen directo y el parasitismo piloso.
Incluimos en este nivel el Examen Directo, y no lo hicimos en el primer nivel porque necesita
microscopio y, adems, porque, despus de muchos aos realizndolo, seguimos pensando
que representa cierta dificultad y precisa cierto aprendizaje y "oficio" de laboratorio. Con el exa-
men directo incluimos el estudio del parasitismo piloso. Ambos representan algo muy interesan-
te y rpido en el diagnstico de los dermatofitos como origen fngico de una dermatosis.
Examen directo (ED)

Recordamos y resumimos que los dermatofitos aparecen de forma diferente segn estudiemos
las escamas o el pelo. En el ED de las escamas se presentan como filamentos hialinos, de bor-
des ntidos y regulares, de paredes paralelas, tabicados (este hecho es muy importante) y con
la presencia de ramificaciones, que toman color azul. No tienen relacin con los bordes celu-
lares, a los que atraviesan sin orden determinado. Este patrn diagnostca genricamente a
los dermatofitos, pero no podemos precisar la especie (Fig. 15.1, 15.2, 16.1).
51
Si estudiamos el pelo tenemos que precisar que la "utilizacin" de la queratina de los pelos
por los dermatofitos curiosamente vara segn sea "in vivo" o "in vitro". "In vivo", o sea cuan-
do utilizamos los fragmentos de pelo obtenidos en la toma, puede presentar dos patrones fun-
damentales, bien sea el parasitismo interior al pelo (endotrix) (Fig. 17) o exterior al mismo
(ectotrix) (Fig. 18).
Slo necesitamos un mechero de alcohol, un asa de platino, un portaobjetos y cubreobjetos,
una gota de potasa y un sencillo microscopio.
TERCER NIVEL
Objetivo: Identificacin de las especies de dermatofitos que se aslan con ms frecuencia
en Espaa: M. canis, M. gypseum, E. floccosum, T. mentagrophytes, T. rubrum, T. tonsurans,
T. verrucosum y T. violaceum.
Mtodo: Para llevar a cabo este objetivo vamos a presentar una secuencia que comienza
con la toma de muestras, contina con la siembra, ambas ya descritas, sigue con el examen
macroscpico de las colonias y termina con el estudio microscpico de los cultivos.
Examen macroscpico
Slo es orientativo, pero con experiencia podremos sospechar las especies ms frecuentes
en nuestro laboratorio: E. floccosum, M. canis, M. gypseum, T. mentagrophytes, T. rubrum,
T. violaceum, T. verrucosum.
Por el color, E. floccosum, amarillo pia, M. canis, amarillo anaranjado, y T. violaceum, color
rojo violeta, son los ms sencillos. El color blanco de T. mentagrophytes var. interdigitale,
de T. tonsurans y T. rubrum, lo complican.
Las dos variedades de T. mentagrophytes se diferencian por las colonias: T. mentagrophytes
vr. mentagrophytes es blanco, ligeramente ocre, pulverulento, y T. mentagrophytes vr. interdigitale
es blanco puro, algodonoso. T. rubrum necesita medio PDA para que la colonia sea de color
roja y as la separamos del resto de colonias blancas. Coinciden en el color blanco, ligera-
mente ocre y pulverulento (aspecto de maquillaje) M. gypseum, M. mentagrophytes var.
Mentagrophytes y T. verrucosum. El T. verrucosum, adems, tiene un crecimiento muy lento
y un relieve de la colonia crateriforme (Tabla 8).
52
TABLA 8: COLOR DE LAS COLONIAS DE DERMATOFITOS

DERMATOFITO COLOR
E. floccosum Amarillo pia

M. canis Amarillo naranja
M. gygseum Ocre claro, pulverulento
T. mentagrophytes var mentagrophytes Blanco
T. mentagrophytes var interdigitale Blanco, algodonoso
T. rubrum Blanco (rojo en medio PDA)
T. tonsurans Blanco
T. violaceum Violeta
T. verrucosum Ocre, crateriforme
Debemos tener en cuenta que los caracteres morfolgicos de los dermatofitos varan segn
las condiciones del cultivo, segn el medio, la temperatura y en especial segn el color de la
luz que reciba la colonia. Por esto, la experiencia personal para las cepas del propio labora-
torio es tan valiosa.
Examen microscpico
Recordamos que se lleva a cabo de una manera sencilla obteniendo un fragmento del cul-
tivo, con esptula o con un trozo de cinta adhesiva, de la zona central de la colonia.
Montndolo entre un porta y cubreobjeto, con unas gotas de azul de lactofenol, permite obser-
var al microscopio ptico (x 100, x 400) los caracteres microscpicos del micelio fngico.
La identificacin de la especie depende del reconocimiento morfolgico de las conidias
(macro y microconidias) y de las hifas especiales (Tabla 9). Unas cuantas pruebas qumicas
nos pueden ayudar. Seguiremos el siguiente esquema (Mayo Clinic Mycology Laboratory).
53
TABLA 9: PROTOCOLO DE IDENTIFICACIN DE DERMATOFITOS
1. SI EXISTEN MACROCONIDIAS
LISAS: E. floccosum
ESPINULOSAS
- PUNTA FINA: M. canis
- PUNTA REDONDEADA: M. gypseum
2. SI EXISTEN MUCHAS MICROCONIDIAS
SI EXISTEN HIFAS ESPIRALES: T. mentagrophytes
SI NO EXISTEN HIFAS ESPIRALES: Siembra en medio potato dextrosa agar (PDA)
- POSITIVO (colonia roja): T. rubrum
- NEGATIVO (colonia blanca): T. tonsurans
3. SI NO EXISTEN NI MACRO NI MICROCONIDIAS
COLONIA VIOLETA: T. violaceum
COLONIA DE CRECIMIENTO LENTO. HIFAS TORULOIDES: T. verrucosum
SI EXISTEN MACROCONIDIAS
Lisas, en raquetas: E. floccosum (Figs. 32, 33).
E. floccosum es el nico representante del gnero Epidermophyton. Es fcil de identificar
por sus macroconidias, grandes, en raqueta, muy numerosas, de paredes gruesas y lisas,
con pocas clulas (2-4), aisladas o en racimos de dos o tres, sobre conidiforo corto. No
producen microconidias. La colonia tiene un color tpico amarillo "pia". Es antropoflico,
se asla casi exclusivamente de la tia crural. No invade el pelo.
Espinulosas
Son grandes macroconidias, de paredes gruesas y espinuladas, rugosas, tienen de 3 a 7
clulas, forma de barca o uso. La presencia de microconidias es nula o escasa. Estos
caracteres definen, en general, al gnero Microsporum.
54
Fig. 32. E. floccosum colonia
55
Fig. 33. E. floccosum micro
Punta fina: M. canis (Figs. 34, 35).

Presentan macroconidias grandes, de gruesas paredes, fusiformes, espinulosas, con sus
extremos puntiagudos, en ocasiones el distal en forma curva. Normalmente, son muy
numerosas. Tienen escasas microconidias, a veces abundantes. Las colonias son de
color amarillo anaranjado, ms acentuado en la periferia, de aspecto plumoso. Es un
hongo zooflico.
Fig. 34. M. canis colonia
56
Fig. 35. M. canis micro
Punta redondeada: M. gypseum (Figs. 36, 37).

Presenta conidias grandes, gruesas paredes, espinuladas, muy parecidas hasta aqu a las
del M. canis, pero las puntas son redondeadas, menos agudas; asimismo, son menos
numerosas. Puede haber microconidias en racimos. La colonia es muy tpica, granulosa, de
color canela, que la diferencia a simple vista de la de M. canis. M. gypseum es un derma-
tofito geoflico.
Fig. 36. M. gypseum colonia
57
Fig. 37. M. gypseum micro
SI EXISTEN MUCHAS MICROCONIDIAS

Las microconidias dominan el campo microscpico, son muy numerosas, se disponen en
racimos o a lo largo de las hifas. Es poco frecuente observar la presencia de macroconidias,
que en estos casos son alargadas, en forma de lpiz, de paredes delgadas y lisas (sin espi-
nulaciones), mucho ms pequeas que las del gnero Microsporum, y con numerosos septos
transversales (3-8 clulas). Constituyen los caracteres de gran parte de las especies del
gnero Trichophyton.
Si existen hifas espirales: T. mentagrophytes (Figs. 38.1, 38.2, 39).
Fig. 38.1. T. mentagrophytes. Izquierda: var. Interdigitale. Derecha: var. mentagrophytes
58
Fig. 38.2. T. mentagrophytes. Prueba en medio Agar-Urea
Fig. 39. T. mentagrophytes micro
La presencia de hifas espirales es casi exclusiva de esta especie. Si lo unimos a los caracte-
res de la colonia: blanco ocre, pulverulento para la variedad mentagrophytes (zooflico) y blan-
co algodonoso para la variedad interdigitale (antropoflico), y a la presencia de numerosas
microconidias, redondeadas dispuestas en racimos, no tendremos dudas en el diagnstico.
En caso de duda sembramos en medio Agar-Urea, en el que T. mentagrophytes cambia el
color del medio (vira a rosa intenso/rojizo), mientras que T. rubrum no. Otra prueba diferencial
sera la formacin de rganos perforantes, que es positivo para T. mentagrophytes y negativa
para T. rubrum.
Si no existen hifas espirales: Siembra en medio potato dextrosa agar (PDA):
- Positivo (Colonia roja): T. rubrum (Figs. 40, 41).
59
Fig. 40. T. rubrum. Colonia: izquierda en MGS, derecha en PDA
60
Fig. 41. T. rubrum micro
Las colonias de T. rubrum presentan en este medio una coloracin rojiza, vinosa, especial-
mente en el reverso. Sus tpicas microconidias en lgrimas, estn dispersas o dispuestas a
ambos lados de las hifas (segn el tipo "acladium"). Hay escasas macroconidias en forma de
lpiz, finas, lisas y multiseptadas, muy semejantes a las que produce T. mentagrophytes.
Repasamos los caracteres diferenciales de T. rubrum, que en cierto modo ya han aparecido:
No hay formas espirales. Ureasa negativo. Formacin de rganos perforantes negativa y
especialmente positiva en medio potato dextrosa agar (PDA), con colonias de intenso y noto-
rio color rojo-vino, especialmente en el anverso. Es un dermatofito antropoflico, con prefe-
rencia por la invasin de las uas.
- Negativo (colonia blanca): T. tonsurans (Figs. 42, 43).
Fig. 42. T. tonsurans colonia
61
Fig. 43. T. tonsurans. Microconidias. X400
Visto as, el diagnstico deT. tonsurans es por exclusin y con dificultades. Nos ayuda en su
diagnstico el hecho de conocer que la toma micolgica procede de una tia de la cabeza,
de tipo puntos negros. No presenta hifas espirales. Las colonias son blancas en medio PDA
y forman microconidias redondeadas, que nacen con una base aplanada, muchas veces en
forma de clavo. Tambin, es tpica la presencia de clamidosporos terminales e intercalares.
Es un hongo antropoflico y en la actualidad en Espaa, apenas se asla.
De todas formas, dadas estas dificultades, es necesario en ocasiones recurrir al crecimiento
en medios agar-trichophyton, especialmente los nmeros 1, 2, 3 y 4, donde crece abun-
dantemente en los n 3 y 4, pero no en los dos primeros (no tienen tiamina), mientras que
T. mentagrophytes y T. rubrum crecen bien en los cuatro medios.
SI NO EXISTEN NI MACRO NI MICROCONIDIAS

Tres especies pertenecientes al gnero Trichophyton, todas de crecimiento lento, no produ-
cen conidias normalmente, slo observamos hifas y algunos elementos que describimos a
continuacin.
Colonia violcea: T. violaceum (Figs. 44, 45).
Presenta colonias de crecimiento muy lento, pequeas, de consistencia crea, con un
color violeta oscuro (vino tinto), aterciopeladas, en el reverso se ve muy bien su colora-
cin. El crecimiento mejora en medios con tiamina (Agar trichophyton n 3 y 4). No pro-
duce conidias. Slo se observa una maraa de hifas de color violeta, con algunos engro-
samientos intercalados, a veces en cadenas. Es un dermatofito antropoflico.
Hifas toruloides: T. verrucosum (Figs. 46, 47).
Lo que primero llama la atencin es el lento crecimiento de la colonia (30 das), crecimiento
que mejora si se incuba a 37C y en medios con tiamina (Agar trichophyton 3 y 4). Tambin
ciertos caracteres microscpico de la colonia: como ser crateriforme, de color ocre-amari-
llento a grisceo, superficie lisa y plegada, y suele penetrar en el agar.
Microscpicamente slo aparecen hifas, no conidias. En las hifas se intercalan cadenas
de clamidosporos, de diferentes tamaos, dando lugar a las tpicas hifas toruloides. Es
un hongo zooflico.
62
Fig. 44. T. violaceum colonia
63
Fig. 45. T. violaceum micro
Fig. 46. T. verrucosum colonia
64
Fig. 47. T. verrucosum micro
ESTRATEGIA EN EL LABORATORIO DE LAS CANDIDOSIS
TABLA 10: ESTRATEGIA EN LAS CANDIDOSIS

PRIMER NIVEL
Diagnstico del gnero Candida
SEGUNDO NIVEL
Diagnsitico de la especie C. albicans
TERCER NIVEL
Diagnstico de todas las especies de gnero Candida
PRIMER NIVEL
Objetivo: Diagnstico del gnero Candida. Demostrar si en una afectacin cutnea,
mucosa o ungueal, si existen o no levaduras pertenecientes al gnero Candida, con fina-
lidad teraputica.
Mtodo: Siembra en medio glucosado de Sabouraud (MGS).
Recordamos las precauciones que deben tenerse en cuenta al realizar la toma micolgica.
Se efecta con hisopo (torunda) bacteriolgico estril en lesiones mucosas y lesiones cut-
neas hmedas, y en piel y uas, como indicamos en el captulo de toma micolgica. Hay que
prestar atencin a la escasa supervivencia de las candidas en la muestra por lo que es acon-
sejable la siembra inmediata. La siembra la realizamos en medio glucosado de Sabouraud
(MGS) con cloramfenicol, mediante el hisopo que utilizamos en la toma o con un asa de
platino. Incubamos a temperatura ambiente y a las 48 horas obtenemos unas colonias blan-
cas o blanco-marfil, cremosas, brillantes, como gotas de queso fundido. Son colonias tan
tpicas, que son diagnsticas por si mismas. Lo nico que necesitamos es un hisopo estril,
un mechero de alcohol y un tubo o placa con medio glucosado de Sabouraud. En 24-48 horas
podemos hacer el diagnstico con una simple visualizacin del tubo o placa (Fig. 48).
SEGUNDO NIVEL
Objetivo: Identificacin de la especie C. albicans, imputada como causa de la mayora de
las candidosis.
Mtodo: Partimos de la colonia que nos ha crecido en el primer nivel, sobre medio de
Sabouraud y realizamos una resiembra en un medio especfico.
65
Fig. 48 Candida, primer nivel, colonia blanca en MGS
Para simplificar esta identificacin se han propuesto numerosos medios, que tienen en
comn una rpida identificacin de C. albicans, basndose en el aspecto macroscpico y
color que adquieren sus colonias. Usamos el medio ChromAgar Candida, en el que la colonia
de C. albicans se tie de color verdoso, facilitando el diagnstico rpido y fcil. Slo necesi-
tamos un asa de platino, un mechero de alcohol y una placa de medio CROMAgar candida
(Fig. 49).
66
Fig. 49 Candida, segundo nivel, colonia verde a la izquierda (C. albicans) en medio ChromAgar
TERCER NIVEL
Objetivo: Identificar cualquier especie del gnero Candida. Es muy interesante en el
momento actual porque es frecuente la presencia de otras especies de candidas y por el pro-
blema de las resistencias a los antifngicos.
Mtodo: Todas la tcnicas se fundamentan en dos principios bsicos: poner de manifiesto la
capacidad de asimilacin (auxonograma: las levaduras son capaces de utilizar determina-
dos carbohidratos en presencia de oxgeno, produciendo agua y CO2) y de fermentacin
(zimograma: algunas levaduras pueden fermentar unos carbohidratos precisos, producien-
do etanol y CO2).
El fruto de mltiples intentos para simplificar la laboriosidad obligada del auxonograma y
zimograma es la aparicin en el mercado de numerosos sistemas. Sistemas que no vamos
a comentar, slo nombrar algunos, la decisin por uno de ellos depende del nmero de cepas
que vamos a estudiar y del precio de los medios.
Fig. 50. Candida, tercer nivel sistema auxocolor
Auxonograma convencional: AUXACOLOR (Fig. 50).

Sistemas semiautomticos: API 20C AUX (Fig. 51).
Sistemas automticos: VITEK 2 (Fig. 52).
Sistemas bioqumicos y enzimticos: FONGISCREEN (Fig. 53).
67
Fig. 51. Candida, tercer nivel sistema API 1
68
Fig. 52 Mtodo de Vitek 2
Fig. 53. Candida, tercer nivel sistema Fongiscreen
Terminamos, un cultivo en medio glucosado de Sabouraud (SDA) y un medio de color nos

puede proporcionar el diagnstico micolgico de C. albicans. La simplificacin de los nuevos
procedimientos, por ejemplo el Auxacolor, nos permite identificar fcilmente cualquier espe-
cie del gnero Candida.
TABLA 11: RESUMEN DE LA ESTRATEGIA DE LABORATORIO

ENFERMEDAD NIVEL COMENTARIOS
1 Examen con luz de Wood
PITIRIASIS VERSICOLOR 2 Examen directo con cinta adhesiva
3 Identificacin de todas las especies de Malassezia
1 Cultivo en medio DTM

TIAS 2 Examen directo
3 Identificacin de todas las especies de dermatofitos
1 Cultivo en medio glucosado de Sabouraud

CANDIDOSIS 2 Cultivo en medio CROMagar
3 Identificacin de todas las especies de candidas
69
70
PATRONES DE DIAGNSTICO DE LOS HONGOS MS

FRECUENTES:
DERMATOFITOS (FIGS. 54-73)
Fig. 54. E. floccosum. SGA. 2 semanas
71
Fig. 55. E. floccosum. Macroconidias. ALFX 1000
Fig. 56. M. canis. SGA. Colonias de 2 semanas
72
Fig. 57. M. canis. Macroconidias (detalle). ALF X1000
Fig. 58. M. gypseum. SGA. Colonias de 10 das
73
Fig. 59. M. gypseum. Macroconidias. ALF X1000
Fig. 60. T. mentagrophytes var. mentagrophytes. SGA. Colonias de 3 semanas
74
Fig. 61. T. mentagrophytes var. interdigitale. SGA. Colonias de 3 semanas
Fig. 62. T. mentagrophytes var. mentagrophytes. Macro y microconidias. ALF X400
75
Fig. 63 T. mentagrophytes var. mentagrophytes. Microconidias y espirales. ALF X400
Fig. 64. T. rubrum. SGA. Colonias de 3 semanas
76
Fig. 65. T. rubrum. PDA. Colonias de 3 semanas
Fig. 66. T. rubrum. Microconidias. ALF X400
77
Fig. 67. T. rubrum var raubistchekii. Macro y microconidias. ALF X1000
Fig. 68. T. tonsurans var sulphureum. SGA. 3 semanas
78
Fig. 69.T. tonsurans. Microconidias. ALF X40
Fig. 70 T. violaceum. SGA. 3 semanas
79
Fig. 71. T. violaceum. ALF X1000
Fig. 72. T. verrucosum. SGA. 3 semanas
80
Fig. 73. T. verrucosum. Hifas toruloides. ALF X1000
LEVADURAS (FIGS. 74-79)
Fig. 74. Candida albicans. SGA
81
Fig. 75. Candida albicans. Clamidosporos. CMA X200
Fig. 76. Candida parapsilosis. SGA
82
Fig. 77. Candida parapsilosis. CMA X100
Fig. 78. Malassezia globosa. mDixon
83
Fig. 79. Malassezia globosa en cultivo. ALF X1000
MOHOS (FIGS. 80-91)
Fig. 80. Scopulariopsis brevicaulis. SGA
84
Fig. 81. S. brevicaulis. ALF X1000
Fig. 82. Alternaria alternata. SGA
85
Fig. 83. Alternaria alternata. Dyctiosporos. ALF X1000
Fig. 84. S. dimidiatum. Colonia de 7 dias. SGA
86
Fig. 85. S.dimidiatum. Artoconidias tpicas. ALF X1000 ALF X1000
Fig. 86. A. flavus. SGA
87
Fig. 87. A. flavus-oryzae. ALF X1000
Fig. 88 A. terreus. SGA
88
Fig. 89. A. terreus. ALF X1000
Fig. 90. Fusarium sp. SGA
89
Fig. 91. Fusarium sp. Macro y microconidias. ALF X1000
90
ANEJO
REACTIVOS PARA EL EXAMEN DIRECTO

Reactivos: aclarantes, colorantes y fluorescentes.
El reactivo ms utilizado es con mucho la potasa (KOH), en soluciones que varan del 20 al
40%. Suele aadrsele tinta Parker azul permanente a partes iguales. Un 10% de glicerina
alarga la vida de la preparacin.
Hay que recordar que la finalidad del KOH es disociar el material queratinoso, haciendo as
visibles las estructuras fngicas, que destacan por su refringencia. Est claro que la observa-
cin de las mismas requiere un cierto entrenamiento, que est compensado, con creces, por
la rentabilidad de esta sencilla tcnica. La tinta Parker no tie los hongos de forma inmediata,
salvo en el caso de la pitiriasis versicolor, pero s al cabo de unas horas, por lo que, en caso
de duda, puede repasarse la preparacin transcurrido este tiempo con resultados ms netos.
ltimamente resulta muy difcil, al menos en nuestro pas, encontrar la clsica tinta Parker
azul permanente, de la que nos hemos servido durante muchos aos con excelentes resul-
tados. Parece haber sido sustituida por otra tinta que no resulta adecuada para los fines del
laboratorio. En la actualidad, estamos utilizando la solucin de Swartz-Lamkins, que consis-
te en una mezcla de KOH al 20% y tinta Parker negra a partes iguales, que da resultados
similares a la antigua frmula.
Como substancias aclarantes se han empleado de forma alternativa la sosa (NaOH), el xilol,
el lactofenol, el clorolactofenol y el DMSO. Este ltimo puede combinarse con la potasa para
procesar material muy duro, en las onicomicosis.
KOH- glicerina-tinta KOH - DMSO
KOH..........................................20 g KOH..................................................0 g
Glicerina ...................................10 g DMSO...............................................40 ml
Agua destilada........................70 ml Agua destilada..................................60 ml
Mezclar a partes iguales con:

tinta Parker azul permanente/negra
91
Se han propuesto tambin el sulfuro de sodio y el laurilsulfato de sodio, que actan ms len-
tamente, pero dan imgenes ntidas y tienen la ventaja de no afectar la viabilidad de los hon-
gos presentes en la muestra, que puede ser aprovechada para cultivos, en caso necesario.
Sulfuro de sodio (Na2S) Laurilsulfato sodico
Na2S .........................................10 g Laurilsulfato Na ..........................5%

Etanol .......................................20 g Hidrato de cloral .....................40 ml
Agua destilada........................70 ml cido lctico ...........................40 ml
Fenol.......................................40 ml
El colorante ms empleado es la tinta Parker, pero tambin se han preconizado el Rojo

Congo y el Negro Chlorazol E. Por otra parte, en preparaciones obtenidas mediante papel
adhesivo transparente o cianocrilato, que permiten que la muestra quede firmemente adhe-
rida, bien sea al portaobjetos o al papel, pueden emplearse coloraciones ms complejas
como la de PAS. Recomendamos la tcnica modificada nosotros (Crespo V. et al) y que figu-
ra ms abajo, ya que da buenos resultados y puede realizarse en pocos minutos.
Rojo Congo Negro Chlorazol E
Rojo Congo........................... 0,3% Negro Chlorazol E...................................... 100 mg

Laurilsulfato Na 5%............ 100 ml DMSO............................................................ 10 ml
KOH................................................................... 5 g
Agua destilada............................................... 60 ml
TCNICA DE P.A.S. (MODIFICACIN DE LOS AUTORES)

Ac. Peryodico 1% .........................................................................5 min.
Lavar con agua
Reactivo de Schiff ........................................................................3 min.
Lavar con agua
Alcohol de 96 ...........................................................................2 pases
Xilol............................................................................................2 pases
Montar con blsamo o DePex
92
En tiempos recientes, se ha introducido en las tcnicas micolgicas un reactivo fluorescente

procedente de la industria textil, que se utilizaba como blanqueador. Se trata del Blanco cal-
cofluor, comercializado bajo distintos nombres por diferentes casas comerciales (Calcofluor
White reagent Difco, Blankophor BS Bayer, Fluorescent Brightener 28 Sigma). El reactivo se
utiliza mezclando una gota del mismo con otra de KOH 20% en la misma preparacin,
cubriendo luego con un cubreobjetos. La observacin ha de realizarse con un microscopio
de fluorescencia, lo que constituye la mayor limitacin de esta tcnica que, por otro lado,
resulta sumamente til, ya que permite visualizar las estructuras fngicas con gran facilidad,
incluso por personal no entrenado. De todas formas, hemos podido demostrar que, con expe-
riencia suficiente, la simple potasa ofrece resultados similares.
MEDIOS DE CULTIVO
Existe un nmero limitado de medios de cultivo destinados al aislamiento o identificacin de
los hongos. Los utilizados habitualmente en el diagnstico de las micosis superficiales son
an menos, y podemos decir que con media docena cubrimos prcticamente todas nues-
tras necesidades. Podemos dividirlos en dos grupos: medios de aislamiento y medios de
identificacin.
Los primeros son en la mayora de los casos medios de Sabouraud completados con anti-
biticos antibacterianos y/o antifngicos, aunque pueden incluirse otros medios en el caso de
que pretendamos el aislamiento selectivo de algn tipo de hongos, como es el caso de los
medios cromognicos en las Candidas y los medios con lpidos en las Malassezias. Como
rutina, debe emplearse el medio glucosado de Sabouraud (SGA) con cloramfenicol o
gentamicina, utilizando siempre dos placas del mismo, una de las cuales contendr tambin
Actidiona, para cada muestra que se procese.
La Actidiona o cicloheximide es un antibitico antifngico de la familia de los polienos que
inhibe la mayora de las especies contaminantes, respetando en cambio a los dermatofitos y
a C. albicans. No obstante, inhibe tambin total o parcialmente algunos hongos que pueden
estar implicados en las dermatomicosis, como la Candida no albicans, Scopulariopsis,
Fusarium, Aspergillus, Acremonium, Cryptococcus, etc, razn por la que se aconseja incluir
siempre un medio libre de esta substancia en la batera de aislamiento rutinario.
93
Medio de aislamiento Utilidad
De rutina
Sabouraud + Cloramfenicol Aislamiento/identificacin de dermatofitos, levaduras y hongos oportunistas
Sabouraud + C + Actidiona (exceptuadas levaduras lipoflicas)
Accesorios
Potato Dextrose Agar Aislamiento/Identificacin de T. rubrum
CHROMAgar Candida Aislamiento/Identificacin de Candida spp
Dixon Agar Aislamiento de Malassezia spp
Estos medios de aislamiento, a menudo, son suficientes para alcanzar el diagnstico espe-
cfico basndonos en los caracteres morfolgicos de las colonias que crecen en ellos. En
algunos casos, sin embargo, esto no basta, y se hace necesario resembrar las colonias en
otros substratos para identificar la especie aislada (medios de identificacin).
La mayor parte de los medios utilizados rutinariamente en el laboratorio de micologa estn
comercializados, y pueden adquirirse fcilmente ya preparados en placas de Petri o tubos de
vidrio, o en forma de polvo deshidratado. En este ltimo caso la gama es ms extensa, pero
precisaremos una pequea autoclave para prepararlos.
El estudio de los caracteres micromorfolgicos, lo llevaremos a cabo tomando una muestra
de la superficie de la colonia por medio de un papel adhesivo transparente. ste se coloca acto
seguido sobre un porta, en el que previamente habremos depositado una gota de la solucin
colorante, habitualmente azul de lactofenol. La observacin se realiza al microscopio, gene-
ralmente con aumentos bajos (de 100 a 400) y debe centrarse en la morfologa de las estruc-
turas reproductoras, en especial los distintos tipos de conidias.
AZUL DE LACTOFENOL
Azul algodn ............................................0,5 g
cido lctico..............................................20 g
Fenol .........................................................20 g
Glicerina....................................................40 g
Agua destilada ........................................20 ml
94
En aquellos casos en que la micromorfologa no permita alcanzar una identificacin definiti-

va de la especie aislada, se recurre a ciertas tcnicas auxiliares (tests fisiolgicos o bio-
qumicos) que se detallan en los captulos correspondientes. Esto reza sobre todo para las
levaduras, cuya morfologa es mucho ms pobre que la de los hongos filamentosos.
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL (DD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Tomo 1. Micosis ungueales.

Tomo 2. Tias, candidosis y pitiriasis versicolor.

Tomo 3. Protocolos de diagnstico y tratamiento.

Vicente Delgado Florencio

INFECCIN PRIMARIA: DERMATOFITOS

INFECCIN SECUNDARIA (CANDIDAS Y ALGUNAS LEVADURAS)

INFECCIN OPORTUNISTA (MOHOS)

TABLA 1: VAS DE INFECCIN FNGICA DE LAS UAS

La expresividad de la ua es muy reducida, manifestando escasamente sus alteraciones

TABLA 2: ALTERACIONES UNGUEALES PRODUCIDAS POR HONGOS

Fig. 1. Aumento del grosor: Onicausis

Fig. 2. Cambios de color: blanco

Fig. 3. Cambios de color: amarillo

Fig. 4. Cambios de color: verde

Fig. 5. Cambios de color: marrn/negro

Fig. 6. Alteraciones de la superficie: Onicomadesis

Fig. 7. Alteraciones de la superficie: Plisado lateral

Fig. 8. Separacin de la lmina: Onicolisis

Fig. 9. Hiperqueratosis subungueal

Fig. 10. Destruccin total de la lmina

TABLA 3: PATRONES CLNICOS

1. ONICOMICOSIS SUBUNGUEAL DISTAL Y LATERAL (OSDL)

TABLA 4: ONICOMICOSIS DISTAL (O.S.D.L.)

ALTERACIONES QUE PUEDE PRESENTAR:

Fig. 11. Onicomicosis distal (O.S.D.L.). Onicolisis

Fig. 12. Onicomicosis distal (O.S.D.L.). Onicolisis

Fig. 13. Onicomicosis distal (O.S.D.L.). Hiperqueratosis subungueal

Fig. 14. Onicomicosis distal (O.S.D.L.). Hiperqueratosis subungueal

Fig. 15. Onicomicosis distal (O.S.D.L.). Hiperqueratosis subungueal

Fig. 16. Onicomicosis distal (O.S.D.L.). Dermatofitoma lineal

Fig. 17. Onicomicosis distal (O.S.D.L.). Dermatofitoma redondo

Fig. 18. Onicomicosis distal (O.S.D.L.). Melanoniquia tricoftica

Fig. 19. Onicomicosis distal (O.S.D.L.). Melanoniquia por Alternaria

2. ONICOMICOSIS DORSAL (OBS)

TABLA 5: ONICOMICOSIS DORSAL (O.B.S.)

ALTERACIONES QUE PUEDE PRESENTAR:

Fig. 20. Onicomicosis dorsal (O.B.S)

Fig. 21. Onicomicosis dorsal (O.B.S)

Fig. 22. Onicomicosis dorsal (O.B.S)

Fig. 23. Onicomicosis dorsal (O.B.S)

3. ONICOMICOSIS SUBUNGUEAL PROXIMAL (OSP)

TABLA 6: ONICOMICOSIS PROXIMAL (O.S.P.)

ALTERACIONES QUE PUEDE PRESENTAR:

Fig. 24. Onicomicosis proximal (O.S.P.)

Fig. 25. Onicomicosis proximal (O.S.P.)

Fig. 26. Onicomicosis proximal (O.S.P.)

4. ONICOMICOSIS DISTRFICA TOTAL (ODT)

TABLA 7: ONICOMICOSIS TOTAL (O.D.T.)

ALTERACIONES QUE PUEDE PRESENTAR:

Fig. 27. Onicomicosis total (O.D.T.)

Fig. 28. Onicomicosis total (O.D.T.)

5. PARONIQUIA MICTICA CRNICA (PMC)

TABLA 8: ONICOMICOSIS DE LOS PLIEGUES (P.M.C.)

Fig. 29. Onicomicosis de los pliegues (P.M.C.)

Fig. 30. Onicomicosis de los pliegues (P.M.C.)

Fig. 31. Onicomicosis de los pliegues (P.M.C.)

Fig. 32. Onicomicosis de los pliegues (P.M.C.). Plisado lateral