DIAGNOSIS

Terdapat tiga fase dalam perjalanan penyakit DBD, meliputi fase demam, kritis, dan masa
penyembuhan (convalescence, recovery).

I. Fase demam

Anamnesis

Demam tinggi, 2-7 hari, dapat mencapai 40C, serta terjadi kejang demam. Dijumpai
facial flush, muntah, nyeri kepala, nyeri otot dan sendi, nyeri tenggorok dengan faring
hiperemis, nyeri di bawah lengkung iga kanan, dan nyeri perut.

Pemeriksaan fisik

Manifestasi perdarahan
Uji bendung positif (10 petekie/inch2) merupakan manifestasi perdarahan yang
paling banyak pada fase demam awal.
Mudah lebam dan berdarah pada daerah tusukan untuk jalur vena.
Petekie pada ekstremitas, ketiak, muka, palatum lunak.
Epistaksis, perdarahan gusi.
Perdarahan saluran cerna.
Hematuria (jarang)
Menorrhagia
Hepatomegali teraba 2-4 cm di bawah arcus costae kanan dan kelainan fungsi hati
(transaminase) lebih sering ditemukan pada DBD.

Pada DBD terdapat hemostasis yang tidak normal, perembesan plasma (khususnya pada
rongga pleura dan rongga peritoneal), hipovolemia, dan syok, karena terjadi peningkatan
permeabilitas kapiler. Perembesan plasma yang mengakibatkan ekstravasasi cairan ke dalam
rongga pleura dan rongga peritoneal terjadi selama 24-48 jam.

II. Fase kritis

Fase kritis terjadi pada saat perembesan plasma yang berawal pada masa transisi dari saat
demam ke bebas demam (disebut fase time of fever defervescence) ditandai dengan :

Peningkatan hematokrit 10%-20% di atas nilai dasar

 Tanda perembesan plasma seperti efusi pleura dan asites, edema pada dinding kandung
empedu. Foto dada (dengan posisi right lateral decubitus = RLD) dan ultrasonografi
dapat mendeteksi perembesan plasma tersebut.
Terjadi penurunan kadar albumin >0.5g/dL dari nilai dasar / <3,5 gr % yang merupakan
bukti tidak langsung dari tanda perembesan plasma.
Tanda-tanda syok : gelisah sampai terjadi penurunan kesadaran, sianosis, nafas cepat,
nadi teraba lembut sampai tidak teraba. Hipotensi, tekanan nadi 20 mmHg, dengan
peningkatan tekanan diastolik. Akral dingin, capillary refill time memanjang (>3 detik).
Diuresis menurun (< 1ml/kg berat badan/jam), sampai anuria.
Komplikasi berupa asidosis metabolik, hipoksia, ketidakseimbangan elektrolit, kegagalan
multipel organ, dan perdarahan hebat apabila syok tidak dapat segera diatasi.

III. Fase penyembuhan (convalescence, recovery)

Fase penyembuhan ditandai dengan diuresis membaik dan nafsu makan kembali merupakan
indikasi untuk menghentikan cairan pengganti. Gejala umum dapat ditemukan sinus
bradikardia/ aritmia dan karakteristik confluent petechial rash seperti pada DD.

Diagnosa DBD ditegakkan berdasarkan kriteria klinis dan kriteria laboratorium. (WHO,2011)
Kriteria klinis :
Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus-menerus selama
2-7 hari
Manifestasi perdarahan, termasuk uji bendung positif, petekie, purpura, ekimosis,
epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, dan/melena
Pembesaran hati
Syok, ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi (20 mmHg),
hipotensi, kaki dan tangan dingin, kulit lembab, dan pasien tampak gelisah. Kriteria
laboratorium
Trombositopenia (100.000/mikroliter)
Hemokonsentrasi, dilihat dari peningkatan hematokrit 20% dari nilai dasar /
menurut standar umur dan jenis kelamin

Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan :

Dua kriteria klinis pertama ditambah trombositopenia dan hemokonsentrasi/
peningkatan hematokrit20%.
 Dijumpai hepatomegali sebelum terjadi perembesan plasma
Dijumpai tanda perembesan plasma
o Efusi pleura (foto toraks/ultrasonografi)
o Hipoalbuminemia
Perhatian
o Pada kasus syok, hematokrit yang tinggi dan trombositopenia yang jelas,
mendukung diagnosis DSS.
o Nilai LED rendah (<10 mm/jam) saat syok membedakan DSS dari syok
sepsis.

Tabel Derajat DBD berdasarkan klasifikasi WHO 2011

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
1. Pemeriksaan darah perifer, yaitu hemoglobin, leukosit, hitung jenis, hematokrit, dan
trombosit. Antigen NS1 dapat dideteksi pada hari ke-1 setelah demam dan akan
menurun sehingga tidak terdeteksi setelah hari sakit ke-5-6. Deteksi antigen virus ini
dapat digunakan untuk diagnosis awal menentukan adanya infeksi dengue, namun
tidak dapat membedakan penyakit DD/DBD.
 2. Uji serologi IgM dan IgG anti dengue
Antibodi IgM anti dengue dapat dideteksi pada hari sakit ke-5 sakit, mencapai
puncaknya pada hari sakit ke 10-14, dan akan menurun/ menghilang pada
akhir minggu keempat sakit.
Antibodi IgG anti dengue pada infeksi primer dapat terdeteksi pada hari sakit
ke-14. dan menghilang setelah 6 bulan sampai 4 tahun. Sedangkan pada
infeksi sekunder IgG anti dengue akan terdeteksi pada hari sakit ke-2.
Rasio IgM/IgG digunakan untuk membedakan infeksi primer dari infeksi
sekunder. Apabila rasio IgM:IgG >1,2 menunjukkan infeksi primer namun
apabila IgM:IgG rasio <1,2 menunjukkan infeksi sekunder.

Tabel Interpretasi uji serologi IgM dan IgG pada infeksi dengue

Pemeriksaan serologi dikerjakan dalam mendeteksi infeksi virus dengue. Ada beberapa
metode pemeriksaan laboratorium yang digunakan yaitu : isolasi virus dalam kultur, deteksi
Virus RNA melalui reverse transcription-PCR, antibodi spesifik IgM/IgG,
haemagglutination inhibition test, dan non-struktural protein 1 (NS1). Gold standar
biasanya kombinasi dari metode ini. Isolasi virus harganya sangat mahal, dan hanya terdapat
di laboratorium yang memiliki infrastruktur untuk kultur sel dan koloni nyamuk, cara
pemeriksaannya yaitu serum sampel dikultur di dalam koloni sel nyamuk kemudian
diinkubasi pada suhu 33C selama 10-14 hari, virus dapat di deteksi dengan menggunakan
imunofluoresce. Teknik polymerase chain reaction (PCR) digunakan untuk mendeteksi
jumlah molekul RNA dengue, diantara jutaan molekul RNA lainnya. Pemeriksaan ini sangat
mahal dan jarang dikerjakan oleh dokter dan petugas lab. Ada beberapa pemeriksaan antibodi
spesifik IgG/IgM yaitu : In-house IgM capture (MAC) ELISA, PanBio Duo IgM and IgG
Rapid Cassete, PanBio Duo IgM and IgG Capture ELISA, Accusen Dengue Virus Rapid Strip
Test, United Dengue IgG and IgM Combo Rapid Test. Kelima test ini dilakukan dengan
metode yang cepat dengan waktu antara 30 sampai 45 menit. Pemeriksaan In-house IgM
capture dikembangkan oleh Lam et al (1987). Pada pemeriksaan ini, 100 l serum sample
ditambahkan dengan anti IgM manusia, diletakkan pada suatu piringan datar dan diinkubasi
selama 1 jam pada suhu 37 C, setelah dicuci 3x dengan PBS-Tween 20 (0,05%), kemudian
ditambahkan antigen virus dengue kemudian diinkubasi selama 1 jam pada suhu 37 C.
Hasilnya bisa dibaca dengan ELISA plate reader, jika rasio positif/negatif 2, dinilai positif
dan jika rasio positif/negatif 2, dinilai negatif.

PanBio Duo IgM and IgG Capture ELISA, pemeriksaan ini digunakan untuk mendeteksi
antibodi IgM dan IgG virus dengue pada serum dan darah lengkap manusia. Antibodi IgM
dan IgG diletakkan pada suatu test kaset yang mempunyai dua garis, kemudian ditambahkan
antigen virus dengue, jika antigen dan antibodi IgG atau IgM pasien berikatan, akan
memperlihatkan garis pink pada test kaset, yang mengindikasikan hasil yang positif. PanBio
Duo IgM and IgG Capture ELISA pemeriksaannya dengan memakai 2 piringan yang berisi
dengue virus1- 4 (antigen plate) dan yang lain berisi antibodi IgG dan IgM (assay plate), 100
l serum pasien ditambahkan pada antigen plate kemudian diinkubasi selama 1 jam pada
suhu kamar, dan assay plate juga diinkubasi selama 1 jam tetapi pada suhu 37C, kemudian
serum pada antigen plate ditransfer ke assay plate, kemudian ditambahkan dengan 100 l
tetramethylbenzidine, setelah 10 menit reaksi dihentikan dengan penambahan 100 l
phosphoric acid, jika hasilnya positif akan terlihat kompleks antigen-antibodi. Stripnya
dibaca dengan pembaca piringan mikrotiter. Accusen Dengue Virus Rapid Strip Test
merupakan pemeriksaan imunokromatografi yang cepat, kualitatif, dan mendeteksi antibodi
IgG dan IgM padaserum, plasma dan darah lengkap manusia. Test ini juga dapat mendeteksi
keempat serotipe virus dengue dengan menggunakan gabungan recominant dengue envelope
protein.

Accusen Dengue Virus Rapid Strip Test mempunyai 3 garis yaitu garis G untuk garis
antibodi IgG virus dengue, garis M untuk garis antibodi IgM virus dengue dan garis C
untuk garis kontrol, yang terdapat pada permukaan strip. Jika garis G dan M berwarna
ungu berarti ada antibodi IgG dan IgM yang terhadap virus dengue pada sample, jika tidak
ada antibodi IgG dan IgM, maka pada strip tidak terlihat adanya garis. United Dengue IgG
and IgM Combo Rapid Test merupakan test untuk mendeteksi antibodi IgG dan IgM pada
serum, plasma dan darah lengkap. Antibodi IgG dan IgM pada spesimen sample akan
bereaksi dengan partikel biru protein virus dengue, jika terdapat virus dengue akan terlihat
garis-garis biru pucat sampai gelap pada stripnya. Test kaset PanBio dan ELISA dapat
mendeteksi IgG dan IgM dan dapat mendeteksi sample dalam jumlah besar. Walaupun test
serologi digunakan untuk mendeteksi infeksi virus dengue, kelima pemeriksaan serologi
diatas tidak bisa mendeteksi adanya antibodi pada phase serum akut (hari 1-3) pada infeksi
primer.

Metode pemeriksaan untuk mendeteksi infeksi virus dengue pada tahap awal yaitu melalui
kultur sel, PCR, NS1. Pemeriksaan MAC-ELISA dapat mengukur peningkatan antibodi IgM
spesifik virus dengue setelah phase akut. Deteksi antibodi IgM positif setelah 4-5 hari
munculnya demam, dan menunjukkan infeksi primer virus dengue. Pemeriksaan ELISA
untuk IgG dipengaruhi oleh reaksi silang dari infeksi flavivirus yang lainnya seperti
sebelumnya pernah vaksin yellow fever dan Japanese encephalitis. Antibodi IgG positif
terjadi pada infeksi sekunder virus dengue disertai dengan antibodi IgM yang bisa positif atau
negatif.

Haemagglutination inhibition ( HI ) test merupakan tes sederhana, sensitif, dan mempunyai

keuntungan penggunaan reagen yang dipersiapkan secara lokal. Kerugiannya yaitu serum
sampel harus diberikan aseton, atau kaolin untuk memindahkan non-spesific inhibitor of
haemagglutination. HI test didasarkan pada kemampuan antibodi dengue virus untuk
menghambat aglutinasi. Penggunaan optimal HI test memerlukan sepasang serum, dimana
serumnya diambil saat akut, yaitu pada waktu pasien datang ke rumah sakit dan saat
konfalesence yaitu 2-3 minggu dari saat sakit. Respon infeksi virus dengue primer dicirikan
dengan perkembangan yang lambat dari haemagglutination-inhibiting antibody. HI test tidak
membedakan isotipe imunoglobulin, dan identifikasi respon antibodi primer berada pada
level yang rendah atau tidak terdeteksi pada phase akut sebelum hari ke-5. Respon infeksi
virus dengue sekunder dicirikan dengan perkembangan yang cepat dari haemagglutination-
inhibiting antibody. HI test positif terjadi 4x atau lebih peningkatan titer antara serum akut
dengan serum waktu konfalesence, dengan titer puncak 1 : 1280 pada infeksi sekunder dan
secara umum dibawah rasio ini pada infeksi primer.

Deteksi antigen virus dengue non struktural protein 1 (NS1) berguna untuk mendeteksi
infeksi virus dengue. Pemeriksaan ini juga dengan menggunakan serum dan plasma sample.
Hasil pemeriksaan NS1 bisa dibaca antara 15-30 menit, hasilnya bisa positif atau negatif.
Pemeriksaan NS1 dapat dikombinasikan dengan pemeriksaan IgM/IgG. Dari pemeriksaan
serologi, pasien yang menunjukkan antibodi IgM yang positif menunjukkan bahwa pasien
terkena infeksi virus dengue untuk yang pertama kali atau infeksi primer. Sedangkan pasien
yang menunjukkan antibodi IgG positif menunjukkan bahwa pasien terkena infeksi sekunder
yaitu infeksi untuk yang kedua kalinya oleh virus yang sama dari serotipe yang berbeda. Pada
infeksi sekunder antibodi IgM bisa positif, tetapi tidak selalu. Pasien yang menunjukkan
antibodi IgM dan IgG yang keduanya negatif menunjukkan bahwa pasien tidak terkena
infeksi virus dengue, tetapi disebabkan oleh infeksi yang lain, meskipun trombosit turun atau
mengalami hemokonsentrasi.

Pemeriksaan Radiologis
Pemeriksaan foto dada dalam posisi right lateral decubitus dilakukan atas indikasi :
Distres pernafasan/ sesak
Dalam keadaan klinis ragu-ragu, namun perlu diingat bahwa terdapat kelainan
radiologis terjadi apabilapada perembesan plasma telah mencapai 20%-40%.
Pemantauan klinis, sebagai pedoman pemberian cairan, dan untuk menilai edema paru
karena overload pemberian cairan.
Kelainan radiologi yang dapat terjadi: dilatasi pembuluh darah paru terutama daerah
hilus kanan, hemitoraks kanan lebih radioopak dibandingkan yang kiri, kubah
diafragma kanan lebih tinggi daripada kanan, dan efusi pleura.
Pada pemeriksaan ultrasonografi dijumpai efusi pleura, kelainan dinding vesika felea,
dan dinding buli-buli.
 DAFTAR PUSTAKA

Rahma, Mulya.2014.Diagnosis dan Tatalaksana Terkini Dengue.Divisi Infeksi dan Pediatri

Tropik, Departemen Ilmu Kesehatan Anak, RSUPN Cipto
Mangunkusumo,FKUI;Jakarta.
Sinta, Purnama.et al.Peranan Pemeriksaan Serologi Pada Infeksi Virus Dengue.RSUP
Sanglah;Denpasar.
World Health Organization-South East Asia Regional Office. Comprehensive Guidelines for
Prevention and Control of Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever. India: WHO;
2011.p.1-67.