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MBITO FARMACUTICO

SANIDAD AMBIENTAL

Cryptosporidium y Giardia, problemas

emergentes en el agua de consumo humano
JAVIER DOMNECH
Farmacutico. Diplomado en Ingeniera y Gestin Medioambiental. Especialista en Tecnologa Ambiental.

La presencia de barreras entre el medio natural y el humano en forma

de plantas potabilizadoras no ha eliminado totalmente el riesgo de
determinadas enfermedades de transmisin hdrica. Ms bien al contrario,
hay determinadas patologas en las que se aprecia un aumento de casos
por la ineficacia de los mtodos actuales de tratamiento. Entre ellas
encontramos criptosporidiasis y giardiosis, consideradas ambas
enfermedades emergentes.

H ay tres grupos diferentes de

microorganismos que son
potencialmente transmisibles a tra-
vs del agua potable: bacterias,
virus y protozoos. En los pases
industrializados los sistemas que se
han desarrollado para el tratamien-
to de agua de consumo humano
han logrado con xito la prctica
eliminacin de los primeros, pero
no se puede afirmar lo mismo para
un buen nmero de los virus y de
los protozoos, fundamentalmente
en su estado de quiste.
Hay dos protozoos cuya presen-
cia en el agua potable es motivo de
preocupacin de las autoridades
sanitarias norteamericanas desde
hace ya algunos aos y que empieza
a preocupar a las europeas a la vista
de la ltima directiva de agua de
112 OFFARM
consumo humano. Estos protozoos
son Giardia lambia y Cryptospori-
dium parvum. Mientras el primero
es viejo conocido de los manuales
de parasitologa, el segundo es un
protozoo nuevo de estrepitosa
aparicin que alcanz la fama mun-
dial en 1993 en Milwaukee, estado
norteamericano de Wisconsin,
donde afect a ms de 400.000 per-
sonas y provoc la muerte de cerca
de un centenar de ellas.
El problema de las patologas
derivadas de la aparicin de estos
parsitos en el agua potable no
radica tanto en su virulencia sino en
la presumible indefensin que se
encuentra la sociedad desarrollada
frente a unos agentes que atraviesan
con relativa facilidad las barreras de
las plantas potabilizadoras y para
los que, por lo menos para la crip-
tosporidiasis, no existe ningn tra-
tamiento farmacolgico eficaz.
Cryptosporidium
Etiologa
Descubierto en 1907 por Tizzer en
los ratones, no fue hasta 1976
cuando se registra el primer caso
en humanos y se identifica al Cryp-
tosporidium como causa grave de
enteritis. A partir de ese momento
comienzan a aparecer brotes hdri-
cos de criptosporidiasis de manera
puntual hasta el desastre de Mil-
waukee, en que la escalada de bro-
tes descritos se suceden sobre todo
en Estados Unidos, Canad y
Reino Unido. La prevalencia en
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estos pases no tiene una significa-
cin epidemiolgica clara sino que
responde ms bien al especial esta-
do de alerta de sus servicios sanita-
rios con respecto al microorganis-
mo y su enfermedad. En Espaa, la
criptosporidiasis es una enferme-
dad de declaracin obligatoria
(fueron declarados ms de un cen-
tenar de casos en 2002).
Distribucin
Cryptosporidium parece estar amplia-
mente distribuido en la naturaleza
infectando a muchos animales hos-
pedadores (animales de compaa y
fauna agroganadera).
La ruta de transmisin al hom-
bre, de tipo fecal-oral, puede reali-
zarse de persona a persona, de ani-
mal a persona o por ingestin de
agua o alimentos contaminados.
Actualmente, parece demostrado
que la parasitosis est ms difundida
de lo que en un principio se pensa-
ba. Esto est en estrecha relacin con
la resistencia que presentan los
ooquistes en la naturaleza y la escasa
capacidad de las depuradoras y pota-
bilizadoras para eliminarlos median-
te tratamientos convencionales.
Enfermedad
El protozoo se desarrolla en el inte-
rior de las clulas epiteliales del
tracto digestivo del husped
(humano o animal) donde cumple
todo su ciclo vital (fig. 1). Poste-
riormente, los ooquistes de pared
gruesa son eliminados por las heces,
mientras que los de pared delgada
se desenquistan dentro del husped
provocando su autoinfeccin.
La presencia del parsito en el
portador puede cursar de forma
asintomtica en personas sanas. En
caso contrario, la enfermedad cursa
con profusa diarrea acuosa, nuse-
as, vmitos, fiebre y dolores abdo-
minales. La duracin e intensidad
de los sntomas estn relacionados
con el nmero de ooquistes infecti-
vos ingeridos y el estado inmunita-
rio del husped. Este ltimo factor
ha desencadenado gran alarma
social, pues tanto para nios o
ancianos como, sobre todo, para los
pacientes inmunodeprimidos, los
efectos de la parasitosis pueden ser
fatales. En este sentido, tanto la
EPA norteamericana como muchas
instituciones de salud de aquel pas
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SANIDAD AMBIENTAL
Ooquiste de pared gruesa
ingerido por husped
Contaminacin de agua y
alimentos con ooquistes
Ooquiste de pared gruesa (esporulado)
eliminado con heces fecales
j Ooquiste de pared a b Esporozoito c Trofozoito d Meronte tipo I
e
gruesa (esporulado) Ooquiste
eliminado
Autoinfeccin Ciclo asexual
k
Ooquiste de pared delgada
(esporulado) Merozoto
Microgametocito
Microgrametos
Gametocito no f
g
diferenciado
Meronte tipo II
Macrogametocito Merozotos
Ciclo sexual
h
CDC
i
Cigoto
Fig. 1. Ciclo biolgico de Cryptosporidium.
editan innumerables folletos expli- mucho que ver la relativa novedad
cativos para los enfermos de sida, del descubrimiento de Cryptospori-
para ayudar a prevenir los efectos de dium y, como consecuencia de ello,
la criptosporidiasis. la escasa investigacin que se ha
El ltimo problema con que se desarrollado en la ingeniera sani-
enfrenta la comunidad tcnica y taria con vistas a reducir su pre-
cientfica en su lucha contra el pro- sencia en el medio natural. Este
tozoo, vista la escasa eficacia de las desfase tcnico ha provocado que
medidas de control en el medio actualmente los servicios de aguas
natural, es la ausencia de un trata- estn todava en un proceso de
miento farmacolgico eficaz una adaptacin, cuando no de expecta-
vez infectado el individuo y desa- tiva, de acuerdo a los nuevos pro-
rrollada la sintomatologa corres- cedimientos necesarios para con-
pondiente. No se conoce, hasta el trolar mejor al microorganismo.
momento, ningn antimicrobiano
efectivo y slo, a principios de este
Nuevas enfermedades, viejos controles
ao, la FDA ha autorizado en Esta-Son muchos los autores que definen
dos Unidos la comercializacin de la criptosporidiasis como enferme-
nitazoxanida para uso en nios afec-
dad emergente aupada como con-
tados con diarrea causada por Cryp-
secuencia de, entre otros factores, la
tosporidium parvum y Giardia lambia.
contaminacin de las aguas superfi-
ciales y la ineficacia de los procesos
de tratamiento de aguas en relacin
Cryptosporidium y los sistemas con el protozoo patgeno. Es cierto
de tratamiento del agua que la capacidad de ste para adap-
tarse al ambiente ha jugado a favor
Naturalmente, en la citada amplia de su proliferacin, pero tambin es
distribucin del protozoo en el necesario apuntar que los controles
mundo industrializado, tiene que se realizaban y se siguen reali-
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Tabla 1. Algunos patgenos transmitidos por el agua potable y sus dosis
infectivas
Categora Patgeno
Bacterias Salmonella spp.
Shigella spp.
Campylobacter spp.
Protozoos Cryptosporidium parvum
Giardia lambia
Entamobea histoltica
Virus Norwalk virus
Rotavirus
Adenovirus
zando para la deteccin de Crytospo-
ridium parvum en el agua no estn a
la altura de las exigencias actuales.
Centrando este asunto al agua pota-
ble, en la antigua reglamentacin tc-
nico sanitaria (RD 1.138/1990) no
figuraba todava la necesidad de
deteccin de este protozoo en el
agua de consumo, algo que s
viene recogido en la nueva norma-
tiva reflejada en el RD 140/2003
de criterios sanitarios de la calidad
del agua de consumo humano.
Ello ha dado lugar a un cambio
significativo en las medidas de
control de los parmetros micro-
biolgicos: los microorganismos
comnmente utilizados hasta
ahora como indicadores de conta-
minacin fecal no eran representa-
tivos de las nuevas formas infec-
tantes presentes en el agua como
Giardia, Cryptosporidium y virus.
Esto ha cambiado con la nueva
legislacin de potables y se ha
incluido como medida de los par-
metros microbiolgicos Clostridium
perfringes (incluidas las esporas) que
muchos investigadores consideran
fiable como indicador de parsitos.
En caso de dar positivo este indica-
dor y de la existencia de una turbi-
dez por encima de 5 UNF se har
necesario, si la autoridad sanitaria
lo considera oportuno, una deter-
minacin de Cryptosporidium. Pese a
esta nueva voluntad de afrontar el
problema desde la exigencia legal,
habr que esperar un tiempo para
que se pueda materializar de una
forma general en la conducta de los
gestores de aguas de abastecimien-
to: la determinacin de Cryptospori-
dium es costosa y requiere de equi-
pos y personal muy especializado,
tanto para la toma de muestras, en
las que se requieren varios litros de
agua, hasta en su manipulacin y su
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SANIDAD AMBIENTAL
Dosis infectiva
> 1.000.000
100
1.000.000
1-30
1-10
10-1.000
1-10
1-10
1-10
posterior anlisis.
Cryptosporidium y sistemas
de depuracin
Se ha citado anteriormente que el
origen (o uno de ellos) de la proli-
feracin de Cryptosporidium, en el
medio natural, se encuentra en la
ineficacia de nuestros sistemas de
tratamiento de aguas: tanto la
depuracin de aguas residuales
como la potabilizacin de agua
para consumo humano no suponen
un obstculo excesivo para la
supervivencia de los quistes del
protozoo. Dentro de ellos, las esta-
ciones depuradoras de aguas resi-
duales (EDAR) se muestran parti-
cularmente vulnerables al paso de
quistes por los procesos fsicos y
biolgicos de las instalaciones con-
vencionales. Estudios diversos rea-
lizados en tipos diferentes de plan-
tas depuradoras revelan que el
nmero de quistes en un agua
depurada puede ir de unidades a
miles de unidades por litro. Esta
variabilidad tiene mucho que ver,
tanto con el origen del agua
bruta que entra en la depurado-
ra como con el sistema de trata-
miento que dispone. En este senti-
do, los sistemas que hasta la fecha
parecen los ms efectivos a la hora
de eliminar estos quistes son los
sistemas de lagunaje. Los sistemas
convencionales, tecnolgicamente
ms desarrollados, muestran sin
embargo unos rendimientos meno-
Tabla 2. Sntomas de la infeccin por Cryptosporidium y Giardia
Protozoo Sntomas
Cryptosporidium Diarrea acuosa, nuseas, vmitos, dolor abdominal, fiebre
ligera, flatulencia, anorexia, muerte (personas
inmunodeprimidas)
Giardia Diarrea hedionda, flatulencia, nuseas, sudacin repentina
res, todo ello dentro de una consi-
derable variabilidad. Los sistemas
de tratamiento terciario de estas
instalaciones o los modernos pro-
cesos de afino mediante membranas
de ltima generacin se pueden
considerar medidas muy acertadas
para el incremento de la eficacia de
estos tratamientos convencionales,
aunque dicho sea de paso, estn
escasamente extendidos en nuestro
pas.
La importancia de controlar al
microorganismo en esta primera
barrera de las EDAR tiene un
papel principal dado que reducen
la posibilidad de que se encuen-
tren posteriormente ro abajo en
los sistemas de captacin para agua
potable y, adems, limitan el ries-
go de infeccin directa por inges-
tin de vegetales regados por agua
residual tratada, hecho este cada
vez ms comn en la zona sur del
pas y en los territorios insulares.
La deteccin de Cryptosporidium
en una EDAR no est contempla-
da dentro de sus parmetros de
control, por lo que la efectividad
de las instalaciones se determina
en programas de investigacin
especficos.
Cryptosporidium y sistemas
de potabilizacin
Las estaciones de tratamiento de
agua potable (ETAP) estn actual-
mente en el punto de mira de los
estudios de Cryptosporidium en el
agua de abastecimiento. Algunos
brotes epidmicos han demostrado
que estas instalaciones no son
capaces de eliminar el riesgo de la
presencia del patgeno en los siste-
mas de abastecimiento. Un dato
que confirma este hecho es que en
el 98% de los individuos afectados
en Estados Unidos por brotes epi-
dmicos eran abastecidos por siste-
mas de tratamiento en potabiliza-
doras por sistema convencional.
La efectividad de las plantas
potabilizadoras en esta valoracin
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se mide en la reduccin logartmi-
ca del nmero de ooquistes: una
ETAP convencional con sistemas
de coagulacin-floculacin y filtra-
cin de arena tiene una capacidad
de eliminacin de aproximada-
mente 3 unidades de logaritmo. A
falta de una regulacin normativa
al respecto, diversas entidades nor-
teamericanas plantean alternativas
que van desde exigir una elimina-
cin de 3 log, para sistemas que
abastecen a menos de 10.000 habi-
tantes, a proponer 5 y 6 unidades
de logaritmo para poblaciones
mayores de 10.000 habitantes.
El anlisis del riesgo es el que
tiene que determinar el sistema de
tratamiento idneo para cada
poblacin en funcin de la fuente
de captacin. En este aspecto y a la
vista de los brotes epidmicos des-
critos hasta ahora, son susceptibles
de estar contaminadas en origen,
tanto las aguas superficiales como
las subterrneas. El problema de
estas ltimas es que los tratamien-
tos posteriores a la captacin sue-
len ser mnimos, a veces slo pro-
vistos de una desinfeccin, por lo
que el riesgo se acrecienta conside-
rablemente. As, mientras los pro-
cesos fsicos de las estaciones pota-
bilizadoras no muestran la efecti-
vidad necesaria para eliminar los
ooquistes, la desinfeccin final del
agua tratada, garanta para la eli-
minacin de otros microorganis-
mos, no es extrapolable a los
ooquistes de Cryptosporidium.
Haciendo un repaso a los desin-
fectantes actualmente utilizados en
las instalaciones de potabilizacin,
la cloracin, el sistema ms utiliza-
do que habitualmente elimina bac-
terias y gran nmero de virus, no
destruye los quistes de Cryptospori-
dium. El ozono, utilizado todava
de forma escasa en nuestro pas, se
muestra cuatrocientas veces ms
efectivo que el cloro. La radiacin
UV tambin parece ser ms eficaz
que la cloracin, pero su utiliza-
cin en Espaa es casi anecdtica.
Independientemente de los siste-
mas convencionales, la utilizacin
de membranas de ltima genera-
cin parece ser un tratamiento muy
efectivo cuando el dimetro de
poro se sita en torno a una o dos
micras. El inconveniente para la
implantacin de stas en las pota-
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SANIDAD AMBIENTAL
bilizadoras es el alto coste de su
instalacin y de mantenimiento.
Uno de los indicadores ms fia-
bles para el control del parsito es la
turbidez del agua tratada a la salida
de la potabilizadora. Se ha compro-
bado que cuanto menor es esta tur-
bidez existen menos probabilidades
de la presencia de los quistes de
Cryptosporidium. En consonancia con
esta hiptesis, tanto las recomenda-
ciones de distintas entidades nortea-
mericanas como las propias especifi-
caciones respecto a la nueva norma-
tiva espaola dan una enorme
importancia a este parmetro.
Un problema aadido a las ope-
raciones realizadas por los gestores
del abastecimiento est relaciona-
do con las tcnicas de deteccin y
anlisis que se observan tanto en
las aguas limpias ya tratadas como
en las de captacin. En las prime-
ras debido a la necesidad de recu-
rrir a grandes volmenes de mues-
tra (a partir de 100 litros) que
implican tcnicas de concentracin
proclives dar mrgenes de error y
las segundas por la presencia de
fenmenos de interferencia.
Un ltimo dato que hay que sea-
lar en todo este proceso es que la
presencia del quiste en el agua trata-
da no es sinnimo de infeccin,
puesto que la dosis necesaria para
causarla todava no ha podido ser
determinada. Esto est en consonan-
cia, tanto con los distintos estudios
especficos que se han realizado
como por el desarrollo de algunos
brotes epidmicos presentados. Uno
de estos casos est descrito en el ao
1997 en Palma de Mallorca, donde
afect a trece turistas ingleses aloja-
dos en un hotel y en el que la inves-
tigacin posterior confirm la exis-
tencia de quistes en personas sanas
sin ningn tipo de sintomatologa.
Medidas profilcticas
La inexistencia de un tratamiento
farmacolgico efectivo tanto preven-
tivo como curativo hacen de las
medidas caseras el nico instru-
mento para la eliminacin del riesgo
de infeccin cuando el anlisis del
riesgo determina la toma de medi-
das, por ejemplo la presencia confir-
mada del ooquiste en el agua tratada
y presencia de grupos de riesgo
(nios, personas inmunodeprimidas).
La medida de profilaxis ms
segura para evitar una infeccin
por el patgeno es destruirlo por el
calor, por lo que es conveniente, en
caso de la aparicin de un brote
epidmico, hervir el agua durante
un minuto (por encima de 65 C se
destruyen los quistes).
En Norteamrica, que junto con
Inglaterra ha sido el pas desarro-
llado que ms ha presentado el
azote de los brotes de Cryptospori-
dium y Giardia, se utilizan con fre-
cuencia los filtros comerciales
caseros aunque no tienen una
homologacin previa por parte de
las autoridades sanitarias.
Giardia y giardiosis
Giardia es un protozoo ms cono-
cido que Cryptosporidium y, al igual
OFFARM 115
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SANIDAD AMBIENTAL

Unido figuren a la cabeza de brotes

Tabla 3. Cronologa epidemiolgica de Cryptosporidium parvum descritos, hecho que confirma o
(datos correspondientes a Estados Unidos) defiende la hiptesis de que la inci-
dencia real de estas parasitosis
Perodo Acontecimiento puede ser mucho mayor de lo que
1907 Descubrimiento por Tizzer en los ratones declaran los boletines epidemiolgi-
1976 Primer diagnstico en humanos en dos pacientes con diarrea acuosa cos oficiales. Parece claro que cuan-
1976-1982 Descripcin de casos asociados fundamentalmente a personas to ms se investiga con medios ade-
inmunodeprimidas cuados y con personal preparado,
1984 Primer brote documentado de transmisin hdrica en Estados Unidos mayor es la aparicin de casos, como
teniendo como fuente un pozo artesiano en Braun Station (Texas) con ha ocurrido en estos dos pases.
cloracin como nico tratamiento (no se conocen cifras exactas de
afectados) Parece conveniente, asimismo,
1991-1992 Se describen 4 nuevos brotes por agua de bebida que afectan en total a una revisin de las actuales instala-
unas 16.000 personas ciones de tratamiento de agua a fin
1993 Desastre de Milwaukee: ms de 400.000 afectados y un centenar de de conseguir, con los datos que se
muertos (el agua proceda de una planta potabilizadora convencional) conocen actualmente, una mayor
1993 Tres brotes descritos en distintos estados de Estados Unidos eficacia en el rendimiento de eli-
y que afectaron a unas 150 personas
minacin de estos patgenos.
1994-1997 Goteo continuado de confirmacin de brotes, con la novedad
de la descripcin de casos relacionados con el agua de recreo Por ltimo, es conveniente que
el farmacutico conozca, cuando
menos, la existencia de estas enfer-
que ste, se encuentra en una parmetros de desinfeccin (dosis, medades emergentes, pues la ofici-
amplia variedad de animales (donde tiempo de actuacin). Asimismo, na de farmacia es un lugar comn
vive en los intestinos en forma de al ser el tamao de los quistes muy de consultas de carcter gastroin-
tropocito) y en el agua (donde vive superior al de C. parvum, las posi- testinal y muy indicado para la
en forma de quiste). Comparte ade- bilidades de eliminarlos en el pro- toma del pulso de la salud de la
ms otras propiedades comunes, ceso de coagulacin-floculacin o comunidad en caso de afecciones
como la gran supervivencia de los de quedar retenidos en los filtros por va hdrica.
quistes, su presencia en las aguas de arena son mucho mayores.
potables y su dispersin por todo el
mundo. Es el agente parasitario Bibliografa general
ms probable entre los que infectan Conclusin Abreu N, Martn M, Ortega A, Del Casti-
a personas en un pas desarrollado y llo A, Aguiar E, Valladares B. Presen-
en Estados Unidos se considera La giardiosis y la criptosporidiasis cia de Giardia lambia y Cryptosporidium
endmico, con una proporcin de son actualmente los dos mayores spp. en aguas residuales depuradas
portadores del 15-20%. Su inci- problemas de salud pblica relacio- reutilizadas para riego agrcola en la
dencia en nuestro pas es mayor que nados con las redes de abastecimien- Isla de Tenerife, Espaa. Revista de
para Cryptosporidium y, aunque los to de agua de los pases desarrolla- Salud Ambiental 2002;(2)1:2-7.
Arza I, Mndez X, Valero F, Jofre J, Luce-
casos declarados (es enfermedad de dos y pueden ser consideradas como na F. Bacterifagos como microorga-
declaracin obligatoria) no llegan al enfermedades emergentes. Su inci- nismos modelo en los procesos de tra-
millar en estos ltimos aos, en dencia futura es muy difcil de pre- tamiento de aguas potables. Tecnolo-
determinadas zonas, como Cana- ver, pero una ojeada al pasado en los ga del Agua 2002;223:30-7
rias, tiene una presencia muy pases que ms han estudiado el Boletn epidemiolgico semanal. Centro
importante. asunto no deja de ser preocupante. Nacional de Epidemiologa, Ministerio
Su sintomatologa se desarrolla En nuestro pas, el nmero de de Sanidad y Consumo 2002;24:266-8.
entre la primera y cuarta semana casos descritos y declarados no son Gray NF. Calidad del agua potable. Zara-
despus de la infeccin e incluye fiel reflejo de la situacin real, ya goza: Acribia, 1996.
sudacin, diarrea y nuseas, pero, a que el desconocimiento de los Martnez Fernndez A. Agua y transmi-
diferencia de Cryptosporidium, s cuerpos sanitarios con respecto a sin parasitaria. La Salud, prioridad en
existen tratamientos farmacolgi- estos agentes parsitos y su patolo- el VI Programa de Medio Ambiente
cos curativos, aunque no profilcti- ga hace que los posibles casos de de la Unin Europea. Madrid: Institu-
cos. Hervir el agua es la mejor infeccin queden enmascarados to de Espaa. Real Academia Nacional
manera de destruir los quistes. por efectos gastrointestinales de de Farmacia, 2002; p. 183-227.
Real Decreto 140/2003, de 7 de febrero,
El problema en las plantas de tipo vrico, bacteriano o inespecfi- por el que se establecen los criterios
tratamiento y de su presencia en co, hecho ms patente en el caso sanitarios de la calidad del agua de
las redes de abastecimiento es en de la criptosporidiasis que es des- consumo humano (BOE del 21).
todo similar al de Cryptosporidium, conocida por un buen nmero de Ribas F, Perramn J. Presencia de micro-
aun con una salvedad importante: facultativos consultados. organismos en las aguas prepotables y
la desinfeccin por cloro es en No deja de resultar sorprendente sus consecuencias. Cryptosporidium.
parte efectiva contra los quistes del que dos pases con unos sistemas de Cceres: XVIII Jornadas tcnicas de la
parsito, si bien en condiciones abastecimiento tan desarrollados Asociacin Espaola de Abastecimien-
muy controladas de turbidez y de como Estados Unidos y el Reino tos de Agua y Saneamientos, 1999.
116 OFFARM VOL 22 NM 11 DICIEMBRE 2003