ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN

CEPHALGIA
DI RUANG MAWAR RUMAH SAKIT SUMBER HIDUP

I. Identitas pasien
Nama : Tn. P
Umur : 74 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Pendidikan : D3
Alamat : Erie
Tanggal masuk RS : 19 Maret 2017 Pukul : 09.50 wit
Tanggal pengkajian : 20 Maret 2017 Pukul : 11.00 wit
No. Register : 022927
Diagnosa : Chepalgia
Nama penanggung jawab : Tn. V
Hubungan dengan pasien : Anak
Pekerjaan : PNS
Alamat : Erie

II. Riwayat penyakit sekarang

1. Keluhan utama masuk RS : Nyeri kepala
2. Keluhan yang menyertai : Leher dan bahu terasa tegang, lengan kanan dan kaki kanan
terasa kram
3. Keluhan utama saat pengkajian : Nyeri kepala
4. Keluhan yang menyertai : Leher dan bahu terasa tegang, lengan kanan dan kaki kanan
terasa kram, badan terasa lemas
5. Faktor pencetus : riwayat hipertensi
6. Sifat keluhan : Terus menerus
7. Skala keluhan : Skala nyeri 5 (sedang)
8. Lokasi penyebaran : daerah kepala menyebar ke leher dan bahu
9. Hal hal yang memberatkan : Saat pasien beraktivitas
10. Hal hal yang meringankan : Saat pasien beristirahat (berbaring)
 III. Catatan kronologis
3 hari yang lalu, sebelum pasien masuk RS, tanggal 16 Maret 2017 pasien mengalami nyeri
pada pada kepala serta leher dan bahu terasa tegang, kondisi ini semakin parah jika pasien
beraktivitas, kemudian pasien datang ke rumah sakit Sumber Hidup, awalnya pasien masuk
ke IGD tanggal 19 Maret 2017 pukul 11.00 wit dan diberikan therapi :
1. IVFD RL 20 tpm
2. O2 2 ltr
3. Ranitidine 3 x 25 mg
4. Ondancentron 1 x 10 mg
Kemudian pada pukul 16.15 wit pasien dibawa ke ruang dahlia untuk mendapatkan
perawatan selanjutnya.

IV. Riwayat kesehatan masa lalu

1. Pasien pernah dirawat di RS/ diobati karena penyakit yang sama
2. Pasien tidak pernah memiliki riyawat alergi terhadap makanan

V. Riwayat kesehatan keluarga

Genogram 3 generasi

74
X

70

53

40

38

32

35

: Perempuan

: Pasien
 : Tinggal serumah

: Meninggal

: Laki - laki

VI. Keadaan psikososial

Status emosional : Mudah marah
Pola Interaksi Klien : Kurang Baik
Ekspresi wajah : Meringis

VII. Pola aktivitas sehari hari

No Pola Aktivitas Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Pola makan
a. Frekuensi 3 x sehari 2 x sehari

b. Waktu makan pagi, siang, malam pagi, malam

c. Porsi makan yang dihabiskan 1 porsi porsi

d. Jenis makanan Nasi, sayur, ikan Bubur, sayur, ikan

e. Keluhan - Kurang nafsu makan

2.
Pola minum
4 6 x sehari 3 5 x sehari
a. Frekwensi minum sehari
4 6 gelas sehari 4 6 gelas sehari
b. Jumlah minum sehari
air putih air putih
c. Jenis minuman
- -
d. Keluhan
3.

BAB
1 2 x sehari 1 x sehari
a. Frekwensi dalam sehari
lunak lunak
b. Konsistensi
kuning kuning
c. Warna
khas khas
d. Bau
4. - -
e. Keluhan
 BAK 3 4 x sehari 2 3 x sehari
a. Frekwensi dalam sehari kuning kuning
b. Warna pesing pesing
c. Bau 1000 ml 600 ml
5.
d. Jumlah - -
e. Keluhan

Istirahat dan tidur 6 7 jam 4 5 jam

a. Tidur malam 2 jam 1 jam

6.b. Tidur siang nyenyak Tidur tidak nyenyak

c. Kualitas tidur - Tidur sering terbangun jika

d. Keluhan timbul nyeri

2 x sehari Hanya di lap

Personal hygiene
2 x sehari Belum gosok gigi
7.a. Kebiasaan mandi sehari
Baik Kurang bersih
b. Kebiasaan menggosok gigi
2 x/minggu Belum pernah
c. Kebersihan mulut
d. Cuci rambut

- -
Olahraga dan aktivitas
- -
a. Jenis olahraga
b. Frekwensi

VIII. Pemeriksaan fisik

1. Pengamatan Umum / Status Umum
a. Keadaan umum : Lemah
b. Keadaan sakit : sedang
c. Tingkat kesadaran : Compos mentis
2. Tanda Tanda Vital
a. Suhu badan : 36C
b. Nadi : 100 x/m
c. Tekanan darah : 170/100 mmHg
d. Pernafasan : 24 x/m
3. Kulit
a. Warna : Pucat
b. Kelembaban : Lembab
c. Suhu : Hangat
d. Tekstur : Halus
e. Turgor : Baik
f. Lessi : Tidak ada
4. Rambut
a. Warna : Hitam
b. Distribusi : Merata
c. Tekstur : Halus
5. Kepala
a. Bentuk kepala : Bulat
b. Bentuk muka : Bulat, simetris
c. Keadaan kulit kepala : Kurang bersih
d. Keluhan : Nyeri kepala
6. Wajah
a. Bentuk : Bulat
b. Ekspresi : Klien tampak meringis
7. Mata / Penglihatan
a. Ketajaman penglihatan : Baik
b. Peradangan : Tidak ada
c. Sclera : Normal, tidak icterus
d. Pupil : Normal
e. Konjungtiva : Tidak anemis
f. Rasa nyeri : Tidak ada
g. Pemakaian alat Bantu : Tidak ada
8. Hidung / Penciuman
a. Struktur : Normal
b. Polip : Tidak ada
c. Sinus : Normal
d. Perdarahan : Tidak ada
e. Peradangan : Tidak ada
f. Fungsi penciuman : Normal
9. Telinga / Pendengaran
a. Struktur : Normal
b. Nyeri : Tidak ada
c. Cairan : Tidak ada
d. Peradangan : Tidak ada
e. Fungsi pendengaran : Normal
f. Alat bantu : Tidak ada
10. Mulut
 a. Keadaan gigi : Baik
b. Problem menelan : Tidak ada
c. Bicara : Normal
d. Rongga mulut : Kurang bersih
e. Fungsi mengunyah : Normal, tidak ada gangguan
11. Leher
a. Vena jugularis : Tekanan normal
b. Arteri karotis : Teraba
c. Pembesaran tiroid : Tidak ada
d. Pembesaran limfe : Tidak ada
12. Pernapasan
a. Bentuk dada : Normal, simetris
b. Pergerakan : Normal
c. Batuk : Tidak ada
d. Sputum : Sputum tidak ada
e. Bunyi napas : Normal
f. Bunyi napas tambahan : Tidak ada
13. Jantung
: Bunyi jantung I/II (S1 dan S2) murni, regular
g tambahan : Tidak ada
: Tidak ada
14. Abdomen
a. Bentuk : Normal (rata)
b. Bunyi usus : Normal 12x/menit
c. Nyeri tekan : Adanya nyeri tekan pada epigastrium
d. Pembesaran hepar : Tidak ada
e. Pembesaran limfe : Tidak ada
f. Pembesaran ginjal : Tidak ada
g. Kandung kemih distensi & nyeri : Tidak ada
15. Perkemihan
a. Edema kelompok mata : Tidak ada edema
b. Nyeri pinggang : Tidak ada
c. Bau mulut amoniak : Tidak ada
16. Reproduksi : Tidak dikaji
17. Status Neurologis
a. Tingkat kesadaran : Compos mentis
b. Koordinasi : Baik
c. Memori : Baik
d. Orientasi : Penuh
e. Kelumpuhan motorik : Tidak ada
f. Gangguan sensorik : Tidak ada
g. Kejang-kejang : Tidak ada