ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
1.1 Indentitas Pasien
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 10 Oktober 2016, Pukul 07.00 WIB pada Ny. K,
jenis kelamin perempuan, berusia 42 tahun, alamat jl. Tangkalasa, suku Jawa/Indonesia,
beragama Islam, sebagai ibu rumah tangga, pendidikan SMA, status perkawinan sudah
menikah. Masuk RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya pada tanggal 12 September
2016 dan dirawat di ruang Bougenvile dengan diagnosa medis edema paru + CKD on HD
+ HT.
1.2 Riwayat Kesehatan
1.2.1 Keluhan Utama
Ny. K mengatakan saya merasa sesak
1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan menderita penyakit gagal ginjal selama 4 tahun dan sejak itu klien
dijadwalkan melakukan HD rutin 2 kali seminggu yaitu pada hari senin pagi dan kamis
pagi. Sudah dilakukan pemasangan Av-Shunt dan WSD.
1.2.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)\
Klien pernah masuk Rumah Sakit Doris Sylvanus Palangka Raya sebanyak 2 kali karena
penyakit yang gagal ginjalnya. 1 bulan yang lalu diagnosa menderita gagal ginjal dan
menjalani terapi hemodialisa setiap hari senin dan kamis.
1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit keluarga yaitu ibu klien mengalami
hipertensi.
GENOGRAM KELUARGA
Keterangan:

= Meninggal = Pasien Ny. K

= Laki-laki = Hubungan Keluarga

= Perempuan = Tinggal serumah

1.3 Pemeriksaan Fisik

1.3.1 Keadaan Umum
Pasien tampak lemah, cara berbaring klien semifowler, kesadaran compos menthis, klien
tampak sesak, terpasang oksigen nasal kanul 5 LPM, terpasang jarum fistula vena
brakialis dan vena radialis sinistra yang tersambung dengan selang AVBL dan terhubung
ke dialiser.
1.3.2 Kepala
Tidak ada edema, bentuk kepala normal, wajah tidak tampak bengkak, edema palpebra
(-)
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
1.3.3 Mata
Fungsi penglihatan baik, gerakan bola mata bergerak normal, sklera normal putih, kornea
bening, konjungtiva anemis, tidak ada memakai alat bantu lihat.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
1.3.4 Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar tyroid tidak teraba, massa tidak ada,
kelenjar limfe tidak teraba, mobilitas leher bebas.
1.3.5 Paru
Frekuensi napas tidak beraturan, RR: 30 x/menit, tipe pernapasan dada perut, hasil foto
rotgen terdapat massa di paru, suara nafa ronchi.
Masalah keperawatan: Pola nafas tidak efektif
1.3.6 Abdomen
Tampak asites, bising usus positif 10 x/menit, terdapat asites di abdomen, tidak ada
jaringan parut.
1.3.7 Ektrimitas
Pada ekstrimitas bawah dextra dan sinistra terdapat edema. Pitting oedem derajat 2
kedalaman 3 mm dan waktu kembali 5 detik.
Masalah Keperawatan: kelebihan volume cairan
1.3.8 Integumen
Tidak tampak kemerahan pada area wajah, suhu kulit teraba hangat, kulit tampak kering,
warna kulit agak kehitaman, turgor kurang, S:37 oC, pitting edema derajat 2 dengan
kedalaman 3 mm dan waktu kembali 5 detik CRT >2 detik

1.4 Pola Kebutuhan Dasar

1.4.1 Pola makan dan minum
Klien mengatakan nafsu makan baik dari 1 porsi pasien menghabiskannya dan makan 3
kali sehari, tidak ada nyeri tenggorokan, pasien minum air putih dan air teh manis 1000
cc/24 jam.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah
1.4.2 Pola istirahat
Untuk istirahat siang klien istirahat pukul 11.30-13.00 WIB dan istirahat malam mulai
dari pukul 21.00 WIB sampai pukul 05.00 WIB.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah
1.4.3 Pola Aktivitas
Klien mengatakan bisa melakukan aktivitas ringan dengan mandiri. Seperti makan,
minum, merubah posisi saat duduk dan berbaring dan personal hygiene.
1.4.4 Pola eliminasi uri/Bowel
BAK : terpasang selang kateter. Urin 800 cc/24 jam.
BAB : 1-2 kali sehari
1.4.5 Personal Hygiene
Klien tidak dapat melakukan personal hygiene dengan mandiri. Klien dibantu oleh
keluarga ataupun perawat.
1.4.6 Pre HD
1.4.6.1 Tanda-tanda Vital
Suhu/T : 37 oC
Nadi/HR : 95 x/menit
Pernapasan/RR : 30 x/menit
Tekanan Darah/BP : 170/80 mmHg
BB pre HD : 76 Kg
Time : 4.00 hour
UF Goal : 3.00 L
Uf rate : 0.75 L/h
Blood Pump : 200 ml/ menit
1.4.7 Intra HD
Suhu/T : 37oC
Nadi/HR : 90 x/menit
Pernapasan/RR : 28 x/menit
Tekanan Darah/BP : 180/80 mmHg
Keluhan selama HD : Klien mengeluh lemas.
Nutrisi : Selama HD pasien ada makan siang dan snack kripik pisang dan
Minum air mineral 200 cc.
Catatan :-
Catatan Observasi selama proses hemodialisa
Jam UF removed QB Vital Sign Setting mesin
08:00 WIB 0.00 200 170/80 mmHg Time : 4.00 hour
UF Goal : 3.00 L
09.00 WIB 0.75 200 170/80 mmHg Uf rate : 0.75 L/h
Heparin pump :
1.5
10:00 WIB 200 170/80 mmHg 3000 iu
heparin VBL (2000
3.00
11.00 WIB 200 180/80 mmHg ui sirkulasi)
1.4.8 Post HD
1.4.8.1 Keadaan Umum
Pasien tampak lemah, pasien masih tampak sesak, konjungtiva masih pucat, akral teraba
hangat.
1.4.8.2 Tanda-Tanda Vital
Suhu/T : 36,5oC
Nadi/HR : 85 x/menit
Pernapasan/RR : 28 x/menit
Tekanan Darah/BP : 190/80 mmHg
BB post HD : 73,5 Kg
Jumlah cairan yang dikeluarkan: 3 liter.
1.4.9 Perencanaan Pulang
1.4.9.1 Obat-obatan yang disarankan/ di bawa pulang/obat rutin:
Furosemide : 40 mg 3x1
Ranitidine : 2x1
Ondancentron : 3x4 mg
As. Folat : 3x1
CaCo3 : 3X1
Amlodipine 10 : 1x1 (pagi)
Candesartan 8 : 1x1 (malam)
Ketocid : 3x1
 Makanan dan minuman yang di anjurkan
Pasien di sarankan untuk mengurangi mengkonsumsi cairan, disarankan untuk minum
tidak lebih dari 700 cc/24 jam.
1.4.9.2 Rencana HD/kontrol selanjutnya
Klien menjalani hemodialisa setiap senin kamis. Jadi pasien akan kembali datang pada
hari kamis.
1.4.9.3 Data Penunjang
Hb: 9 gr/dL (normal 11.0-16.0 gr/dl)
Glukosa sewaktu: 147 mg/dl (normal <200 mg/dl)
Ureum: 93 mg/dl (normal 21-53 mg/dl)
Creatinin: 8.0 (normal 0.7-1.5 mg/dl)
2. ANALISA DATA
Obyektif dan Data Subyektif (sign/symptom) (Etiologi) (Problem)
DS : Klien mengatakan saya merasa sesak Sekresi eritropoitin
DO :
1. Pasien tampak sesak, frekuensi pernapasan Produksi HB turun
tidak beraturan. RR : 30 x/menit.
2. Konjungtiva anemis oksihemoglobin turun Pola nafas
3. Tipe pernapasan dada dan perut. tidak efektif
4. Suara nafas ronchi suplai O2 turun
5. Hasil foto rotgen memperlihatkan adanya
massa di paru. Pola nafas tidak efektif
6. Pasien berbaring dengan posisi semi
fowler.Hb : 9 g/dL
7. CRT >2 detik
DS : Klien mengatakan kakinya semakin Retensi Na
membesar.
DO : Total CES naik
1. Terdapat edema pada ekstremitas bawah
dextra dan sinistra. Tekanan kapiler naik
2. Pitting edema berada pada derajat 2 dengan
kedalaman 3 mm dan waktu kembali 5 detik. Volume intertistial naik
3. Tampak asites
4. Intake cairan 1300 cc/ 24 jam Edema
5. BAK: 800 cc/24 jam
6. BB Kering : 70 Kg Preload naik
7. BB pre HD : 76 Kg Kelebihan
8. Time : 4.00 hour beban jantung naik volume cairan
9. UF Goal : 3.00 L
10. Uf rate : 0.75 L/h hipertrofi ventrikel kiri
11. Blood Pump : 200 ml/menit
payah jantung kiri

COP turun

Aliran darah ginjal turun

Retensi Na dan H2O naik

Kelebihan volume cairan

3. PRIORITAS MASALAH

1) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan Hb ditandai dengan klien
mengeluh sesak, tife pernapasan dada dan perut, RR: 30 x/menit, Hb: 9 g/dL, mudah
lelah, posisi duduk semi fowler, konjungtiva anemis, CRT >2 detik.
2) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urine, diet
berlebih dan retensi cairan serta natrium ditandai dengan klien mengeluhkan kakinya
semakin membesar, tampak asites dan edema pada ekstermitas bawah dextra dan
sinistra, pitting oedem derajat 2 kedalaman 3 mm dan kembali dalam 5 detik, intake
cairan1000 cc/24 jam, BAK : 800 cc/24 jam.
4. RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN (KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN HASIL)
1. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan 1. Obervasi Tekanan Darah, 1. Untuk mengevaluasi hasil Tanda-
berhubungan dengan tindakan perawatan 1 x 4 Respirasi, Nadi dan Suhu tanda vital klien
penurunan Hb jam diharapkan nafas 2. Meninggikan tempat tidur 2. Meningkatkan ekspansi paru dan
kembali normal, tidak sesuai kebutuhan klien (semi memaksimalkan oksigenasi.
terjadi sesak nafas fowler) 3. Untuk memantau penurunan Hb
dengan Kriteria Hasil: 3. Anjurkan klien untuk yang menyebabkan sesak
- Respirasi rate dalam memeriksakan Hb kembali 4. Untuk menambah kebutuhan
batas normal 18-20 4. Kolaborasi transfusi darah dan kekurangan darah klien dan
x/menit. suntik Evo (Hemapo) membantu pembentukan sel darah
- Irama, frekuensi dan merah untuk memperbaiki
kedalaman pernafasan hemoglobin klien.
dalam batas normal
- HB

2 Kelebihan volume cairan Setelah dilakukan a. Observasi jumlah konsumsi 1. Pemantauan jumlah urine klien
berhubungan dengan tindakan perawatan 1 x 4 minuman klien selama HD akan membantu dalam
penurunan haluaran urine, jam diharapkan BB klien b. timbang BB Klien pembatasan cairan yang harus
diet berlebih dan retensi menurun dengan kriteria c. ajarkan klien cara untuk klien konsumsi
cairan serta natrium. hasil: membatasi masukan cairan 2. Pengkajian merupakan data dasar
- edema ektrimitas d. Kolaborasi : berkelanjutan untuk memantau
berkurang (derajat 1) a. Lakukan hemodialisa perubahan dan mengevaluasi
- Cairan yang ditarik - UF Goal : 3 L intervensi
(UF Goal) 3 L - selama : 4 jam 3. Berguna untuk mengurangi
kelebihan cairan pada tubuh klien
4. Kolaborasi
a. Dialisis akan menurunkan
volume cairan yang berlebih.
5. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal/ Diagnosa Implementasi Evaluasi
Jam Keperawatan
Senin, 10 Pola nafas tidak 1. Mengobservasi tanda-tanda vital S: Pasien mengatakan sesak napas berkurang
Oktober 2016 efektif b.d o Mengobervasi tekanan darah manset
Pukul: 07.00 penurunan Hb dipasang pada tangan kanan klien karena O:
s/d pada tangan kiri sudah terpasang avis
- Pasien berbaring semi fowler
pukul: 11.00 hunt kemudian dapatkan denyut nadi
WIB pada arteri radialis dan di pompa sampai - Tanda-Tanda Vital intra HD
tidak teraba denyut nadi selanjutnya, Suhu/T : 37oC
stetoskop ditempatkan ringan di atas Nadi/HR : 90 x/menit
arteri brakialis pompa manset sampai Pernapasan/RR : 28 x/menit
tekanan 30 mmHg di atas dimana denyut Tekanan Darah/BP : 180/80 mmHg
nadi arteri radialis tidak lagi teraba - Transfusi darah 1 kolf/kantong (+)
selanjutnya di kepiskan di dengarkan
- Tanda-tanda vital post HD:
suara pertama yaitu tekanan darah
sistolik yaitu 180 mmHg dan untuk Suhu/T : 36,5oC
suara terkahir yaitu tekanan darah Nadi/HR : 85 x/menit
diastolik 90 mmHg Pernapasan/RR : 28 x/menit
o Mengobservasi respirasi dengan melihat Tekanan Darah/BP : 190/80 mmHg
tarikan nafas klien selama 1 menit - Suntik Evo (Hemapo) (+)
hasilnya adalah 28 x.menit - Hb (-)
o Mengobservasi nadi yaitu dengan
menggunakan ujung jari telunjuk, jari
tengah dan jari manis diletakkan pada A: Masalah teratasi sebagian
ateri radialis dan dihitung denyut nadi
permenit hasilnya adalah 85 x/menit P: lanjutkan intervensi
o Mengobservasi suhu dengan cara Pemeriksaan Hb kembali dan hasilnya pada hari
meletakkan thermometer pada daerah kamis pagi.
aksila pasien kemudian minta asien
untuk menjepit thermometer kemudian
ditunggu sampai 10 menit hasilnya
adalah 36,5 OC
 2. Meninggikan tempat tidur sesuai
kebutuhan klien (semi fowler) dengan cara
kepala klien di ganjal dengan bantal
kemudian ranjang ditinggikan sampai 45
derajat atau setengah duduk
3. Berkolaborasi
- transfusi darah dengan cara
sebelumnya diperiksa tanggal
kadaluarsa, golongan darah Klien B+
dan benar darah itu untuk klien Ny. K
tusuk kantong darah isi bilik dengan
darah sampai filter terisi darah
kemudian buka klem pengatur
Suntik Evo (Hemapo) dengan cara
ukur area penyuntikan 3 jari di bawah
tulang deltoid kemudian bersihkan
dengan kapas alkohol kemudian
tusukkan jarum dengan sudut 90O
dengan tangan kanan aspirasi dan
kemudian suntikan obat hemapo

Kelebihan 1. Mengobservasi jumlah konsumsi S:

volume cairan minuman klien selama HD Klien mengatakan bengkak di kaki berkurang
berhubungan Dengar cara bertanya kepada klien jumlah
dengan asupan air yang klien konsumsi selama HD O:
cairan yang 2. Menimbang BB Klien a) Selama HD pasien Minum air mineral 200 cc
berlebihan Setelah klien melakukan hemodialisis b) BB pre HD 76 Kg
maka klien di minta menimbang berat c) Edema berkurang (pitting oedem derajat 2
badan klien di atas timbangan dan perawat kedalaman 3 mm kembali dalam 3 detik)
berdiri di depan klien sejajar dengan klien d) Klien mengatakan akan bebaring jika kaki
untuk melihat timbangan BB klien yaitu bengkak kembali
76 Kg kemudian di bandingkan dengan e) Klien mengatakan akan mengurangi
BB klien sebelum HD. mengkonsumsi garam
3. Menganjarkan klien cara untuk membatasi f) Klien mengerti alasan mengapa mengurangi
masukan cairan konsumsi air.
Caranya adalah mengatakan kepada klien g) BB Post HD : 73,5 Kg
(urine + 500 cc) maka itu adalah batasan BB kering : 70 kg (dapat disimpulkan bahwa BB
masukan cairan ke tubuh klien. Urine klien turun tapi belum mencapai berat badan
klien 240 ml sekali kencing maka 240 + kering klien (berat badan nyamannya klien)
500= 740 ml jumlah yang dapat klien h) Hasil TTV :
konsumsi setiap hari atau batas toleransi - Intra HD:
urine klien Suhu/T : 37oC
4. Berkolaborasi :
Nadi/HR : 90 x/menit
a. Tindakan hemodialisa
Caranya adalah pertama-tama Pernapasan/RR : 28 x/menit
ditusukan jarum pada avis hunt klien
Tekanan Darah/BP : 180/80 mmHg
pada lengan sebelah kiri kemudian
setelah itu disambungkan ke mesin - Post HD :
dialysis di atur UF Goal: 3 L dan di Suhu/T : 36,5oC
atur waktunya selama 4 jam kemudian
Nadi/HR : 85 x/menit
on kan mesin dengan bloop pump 200
Pernapasan/RR : 28 x/menit
Tekanan Darah/BP : 190/80 mmHg

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi
a. Tirah baring jika kaki eodem
b. Diet garam
c. Pembatasan cairan 700 cc/hari
d. Meminum obat diuretik sesuai anjuran dokter
e. Menganjurkan klien untuk kembali ke ruang
HD pada hari kamis pagi.