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CAPITULO I - HISTORIA CLINICA

1.- MARCO TEORICO

1.1- CONCEPTO : La historia mdica es la historia de la enfermedad de la vida pasada del


paciente. Es el punto de partida para el diagnstico y un mdico hbil generalmente llega a
un diagnstico por lo menos tentativo al obtener la historia clnica. Se debe seguir un plan
ordenado para no pasar por alto datos pertinentes.

La historia clnica puede definirse desde diferentes puntos de vista: desde el punto de vista
gramatical, desde el aspecto jurdico, concepto mdico-asistencial, o bien entendindose
desde el rea de la medicina legal, definindose en tal circunstancia como el documento
mdicolegal donde queda registrada toda la relacin del personal sanitario con el paciente,
todos los actos y actividades mdico-sanitarias realizados con l y todos los datos relativos a
su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta
su muerte, y que puede ser utilizada por todos los centros sanitarios donde el paciente acuda.1

1.2- Finalidad: La historia clnica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado
de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo que conduce
al mdico a iniciar la elaboracin de la historia clnica y a continuarla a lo largo del tiempo,
es el requerimiento de una prestacin de servicios sanitarios por parte del paciente.

Puede considerarse que la historia clnica es el instrumento bsico del buen ejercicio
sanitario, porque sin ella es imposible que el mdico pueda tener con el paso del tiempo una
visin completa y global de la salud del paciente para prestar asistencia.

No obstante, aunque el objetivo primordial de dicho documento es el asistencial, no pueden


ni deben obviarse otros aspectos extrasistenciales de la historia clnica:

a.- Docencia e investigacin: A partir de las historias clnicas pueden realizarse estudios e
investigaciones sobre determinadas patologas, publicaciones cientficas.
b.- Evaluacin de la calidad asistencial: La historia clnica es considerada por las normas
deontolgicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a
una asistencia mdica de calidad. Puesto que trata de un fiel reflejo de la relacin mdico-
paciente as como un registro de la actuacin mdico-sanitaria prestada al paciente, su estudio
y valoracin permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.

c.- Administrativa: La historia clnica es elemento fundamental para el control y gestin de


los servicios mdicos de las instituciones sanitarias.

d.- Mdico-legal:

Se trata de un documento pblico porque cualquier trabajador del mbito de salud o


legal lo puede revisar y semipblico por que la historia no puede ser extrada del
centro de salud en la q haya sido realizada; estando teniendo un acceso limitado.
Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales
Existe obligacin legal de efectuarla por normativas vigentes: Ley General de
Sanidad, Ordenacin de prestaciones sanitarias, Derechos de los Usuarios, Cdigo
Deontlogico Mdico, Normas Internacionales.
Elemento de prueba en los casos de responsabilidad mdica profesional: tiene un
extraordinario valor jurdico en los casos de responsabilidad mdica profesional, al
convertirse por orden judicial en la prueba material principal de todos los procesos de
responsabilidad profesional mdica, constituyendo un documento mdicolegal
fundamental y de primer orden. En tales circunstancias la historia clnica, es el
elemento que permite la evaluacin de la calidad asistencial tanto para la valoracin
de la conducta del mdico como para verificar si cumpli con el deber de informar,
de realizar la historia clnica de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial,
puesto que el incumplimiento de tales deberes tambin constituyen causa de
responsabilidad profesional.
Testimonio documental de ratificacin/veracidad de declaraciones sobre actos
clnicos y conducta profesional.
Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la elaboracin de informes
mdicolegales sobre responsabilidad mdica profesional. El objeto de estudio de todo
informe pericial sobre responsabilidad mdica profesional es la historia clnica, a
travs de la cual se valoran los siguientes aspectos: enumeracin de todos los
documentos que la integran, reconstruccin de la historia clnica, anlisis
individualizado de los actos mdicos realizados en el paciente, personas que
intervinieron durante el proceso asistencial, etc.

El incumplimiento o la no realizacin de la historia clnica, puede tener las siguientes


repercusiones:

Malpraxis clnico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal


Defecto de gestin de los servicios clnicos
Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institucin, a la
administracin
Riesgo mdicolegal objetivo, por carencia del elemento de prueba fundamental en
reclamaciones por malpraxis mdica.

1.3 Caractersticas de la historia clnica:

1.3.1 Confidencialidad

El secreto mdico es uno de los deberes principales del ejercicio mdico cuyo origen
remonta a los tiempos ms remotos de la historia y que hoy mantiene toda su vigencia. La
obligacin de secretos es uno de los temas del derecho sanitario que ms preocupa dada
la creciente dificultad de su mantenimiento, el secreto no es absoluto, en la prctica mdica
pueden surgir situaciones de conflicto entre el deber de secreto y el principio de
beneficencia del mdico, fuerte proteccin legal del derecho a la intimidad.

El secreto mdico, la confidencialidad e intimidad y la historia clnica, son tres cuestiones


que se implican recprocamente y se relacionan. La historia clnica es el soporte
documental biogrfico de la asistencia sanitaria administrada a un paciente, por lo que es
el documento ms privado que existe una persona.
El problema mdico legal ms importante que se plantea es el quebrantamiento de la
intimidad y confidencialidad del paciente y los problemas vinculados a su acceso,
favorecidos por el tratamiento informatizado de los datos.

1.3.2.- Seguridad

Debe constar la identificacin del paciente as como de los facultativos y personal


sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial.

1.3.3 Disponibilidad

Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella reflejada,


debe ser as mismo un documento disponible, facilitndose en los casos legalmente
contemplados, su acceso y disponibilidad.

1.3.4.- nica

La historia clnica debe ser nica para cada paciente por la importancia de cara a los
beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestin y economa sanitaria,
siendo uno de los principios reflejados en el artculo 61 de la Ley General de Sanidad.

1.3.5.- Legible

Una historia clnica mal ordenada y difcilmente inteligible perjudica a todos, a los
mdicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden
derivarse de una inadecuada interpretacin de los datos contenidos en la historia clnica.
1.4.- Requisitos de la historia clnica

1.4.1- Veracidad

La historia clnica, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo un


derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en un delito tipificado en
el actual Cdigo Penal como un delito de falsedad documental.

1.4.2.- Exacta

1.4.3.- Rigor tcnico de los registros

Los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios objetivos y cientficos,
debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el propio enfermo, otro
profesional o bien hacia la institucin.

1.4.4- Coetaneidad de registros

La historia clnica debe realizarse de forma simultnea y coetnea con la asistencia


prestada al paciente.

1.4.5- Completa

Debe contener datos suficientes y sintticos sobre la patologa del paciente, debindose
reflejar en ella todas las fases mdicolegales que comprenden todo acto clnico-asistencial.
As mismo, debe contener todos los documentos integrantes de la historia clnica, desde
los datos administrativos, documento de consentimiento, informe de asistencia, protocolos
especiales, etc.

1.4.6- Identificacin del profesional


Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la asistencia del paciente, debe
constar su identificacin, con nombre y apellidos de forma legible, rbrica y nmero de
colegiado.2

1.5.- PARTES DE LA HISTORIA CLINICA:

Existen diferentes tipos de fichas o historias clnicas segn la especialidad del odontlogo,
sin embargo una historia clnica mdica odontolgica debe constar de:

1.5.1 ANAMNESIS:

Serie de preguntas lgicas y ordenadas con el fin de investigar hechos,


circunstancias y datos referentes al presente, y pasado de la salud o de la enfermedad
tanto del paciente como de sus parientes, puede ser un interrogatorio directo o indirecto,
debe ser adecuado, ordenado, prudente, amable y completo, se debe usar un lenguaje
claro, se deja hablar primero al paciente (tribuna libre), y se desarrolla el interrogatorio
segn el orden y las partes establecidas.

En esta parte se considerar

Apellidos y nombres.

Domicilio.

Edad
Sexo
Ocupacin
Estado civil
Telfono
Grado de Instruccin
CUESTIONARIO DE PREGUNTAS:

El procedimiento de la entrevista es generalmente el mismo orden de los puntos


principales, sin embargo el paciente puede tener una molestia que le impida o le moleste el
tener que contestar las preguntas de la historia, as que se debe ser corts y atender primero
la dolencia actual del paciente y despus llenar el cuestionario, pero se pueden ir obteniendo
datos para el mismo durante nuestra entrevista con el paciente.
Antecedentes del estado de Salud General:
Se debe escribir cronolgicamente la enfermedad actual, es decir en el orden que ha ocurrido,
no como lo narra el paciente. Se pueden ir tomando notas al llevar a cabo la entrevista y
despus llenar completamente la historia aunque algunas ocasiones se recomiendan anotar
todo en el interrogatorio.
CARDIOVASCULAR
Insuficiencia cardiaca
Hipertensin
Ictus
Paro cardiaco
Fiebre reumtica
Aneurisma
Angina de pecho
Ciruga o transplante
RESPIRATORIO
Neumona
Asma
Sinusitis
Enfisema
Alergias
TBC
HEMATOLOGICO
Anemia
Hemofilia
Leucemia
NERVIOSO
Glaucoma
Epilepsia
DIGESTIVO
Gastritis
Hepatitis
Cirrosis
ENDOCRINO
Diabetes
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
GENITOURINARIO
Insuficiencia renal
VIH
Sfilis
Herpes
OTROS.
Al preguntar al paciente acerca de la dolencia actual podr darnos la molestia que
tiene no dndonos algunos sntomas previos importantes, por lo que se le pedir que se
explique mejor amablemente con la pregunta podra hablarme ms de ello? el paciente
por si slo describir ms completamente la sintomatologa.

He aqu las preguntas bsicas para un interrogatorio ms sencillo y completo:


Inicio del sntoma.

Cundo? Cuando se presento la molestia por primera vez, su frecuencia.

Qu? Exactamente qu es lo que siente, apareci sbitamente o presento algunos


sntomas previos, su estado general desde la molestia.

Dnde? Que parte del cuerpo, alguna extensin de la molestia.

Por qu? Que cree el paciente que es, donde estaba y que actividad estaba realizando
cuando pas.

Evolucin.

Cmo? Variaciones, mejor o empeor, evoluciono rpida o lentamente.

Cundo? Desde que apareci, cunto cambio el sntoma?

Por qu? Que lo hizo empeorar, que se ha aplicado para mejorar, que lo ha
empeorado.

Qu ms? Otros sntomas.

Estado actual.

Qu? Cmo es el sntoma ahora?, como se siente, otros.

Dnde? Se ha extendido el sntoma, se ha reducido el rea.

Por qu? Ha hecho o tomado algo el paciente para su estado actual.


Despus se proseguir con el interrogatorio obteniendo los antecedentes del paciente,
para esto se debe haber obtenido ya una buena comunicacin con el paciente, si no, deber
superarse cualquier barrera que este ponga a fin de terminar la entrevista, las pregunta deben
ser cortas y ayudar al paciente a que sus respuestas tambin lo sean. Se obtendr informacin
sobre los siguientes parmetros.

Salud general y registro del peso corporal

Enfermedad de la niez

Enfermedades de la edad adulta

Lesiones

Operaciones

Inmunizaciones

Medicamentos anteriores y actuales

Resumen de hospitalizacin previas

En nios y lactantes

Informes sobre el nacimiento

Registro obsttrico de la madre

La historia familiar consta de dos partes 1. Estado actual de los familiares y 2.


Enfermedades con tendencias familiares, como son asma, hipertensin, cardiopata,
enfermedad renal, artritis, tuberculosis, diabetes, cncer, migraa, epilepsia, o locura.

Despus se realizar la revisin de sistemas, en este interrogatorio las preguntas se


formulan por orden sistema por sistema. Las respuestas sern sntomas o afecciones. Para
cada una debern determinar, por lo menos, cuando se presentaron y si dejo efectos
duraderos. Se debe revisar desde la cabeza hasta los pies.

La historia personal es menos especficamente mdica que las otras partes de la


historia, pero ayuda a comprender al paciente con su problema, se necesita tener
completamente la confianza del paciente para realizar esta parte del interrogatorio, por lo
mismo es ms fcil realizar esta parte del cuestionario al final de la historia, para obtener una
historia ms completa se recomienda realizar el cuestionario de manera organizada
comenzando del nacimiento, cronolgicamente hasta la actualidad.

Por ltimo se deber realizar una revisin de la historia clnica cada que se vea al
paciente intentando obtener nuevos datos sin realizar el cuestionario completo, se intentarn
cubrir los siguientes objetivos

a) Obtener informacin de la evolucin del paciente.


b) Descubrir algn problema nuevo.
c) Mantener la relacin con el paciente.
Si se ha dejado de ver a un paciente por un periodo largo se realizar una historia
interina que es una historia inicial modificada.

Es importante tambin hacer preguntas sobre si alguna fue hospitalizado, si esta


bajo algn tratamiento mdico y cual es, si le han realizado transfusiones sanguneas si
est recibiendo medicacin y porque.
El motivo de estas preguntas es sin duda para reconocer si el paciente ha sufrido
alguna patologa con anterioridad y cual era; y as tener en consideracin al momento
del acto odontolgico.
Es bsico saber cul es el medicamento que toma en la actualidad para que no
interfiera con la medicacin dada en cualquier procedimiento odontolgico.

Para mujeres: es necesario saber si utiliza algn mtodo anticonceptivo, si est


embarazada, si tiene hijos y cuantos, complicaciones de parto.
Antecedentes del estado de salud odontolgica:
En esta parte de la historia se anotara todos los tratamientos odontolgicos realizados
anteriormente.
Hbitos nocivos: es necesario para saber a que nos podramos estar enfrentando
Hbitos de higiene: en esta parte se anota la frecuencia de cepillado, si usa hilo dental,
cepillos interproximales y colutorios

1.5.2 EXAMEN CLNICO:

La evaluacin o examen fsico consiste en establecer un factor bsico de riesgo


mdico pero sin necesidad de llegar a un diagnstico definitivo antes de emprender un
tratamiento dental.

El examen fsico es muy importante ya que establecer el juicio acerca de las


condiciones de salud en que se encuentra el individuo. Los mtodos, procedimiento o tcnicas
que se utilizan son bsicamente la palpacin, percusin y auscultacin.

El examen fsico debe convertirse en una norma asistencial debido a los mayores
riesgos de morbilidad y mortalidad entraan los tratamientos dentales prolongados, as
como la adopcin de tcnicas de sedacin, anestesia general y la atencin de un mayor
nmero de pacientes geritricos con las mltiples enfermedades que pueden presentar.
La evaluacin correcta nos evitar complicaciones posteriores desagradables.

La finalidad de la evaluacin fsica es determinar la aptitud fsica y emocional del


paciente para tolerar el tratamiento dental con relativa seguridad o si antes de hacerlo
debemos requerir consulta mdica. El odontlogo tiene la responsabilidad de consultar
con el mdico cuando est indicado y de guiarse por su asesoramiento, pero actuando
con criterio amplio, analizando con l su plan de tratamiento y los problemas que
podran ocurrir.
En gran parte la consulta con el mdico introduce ligeras modificaciones en el plan de
tratamiento, pero a veces obliga inclusive a suspenderlo.

El odontlogo debe realizar un examen fsico completo detallado especialmente si va


a realizar tratamiento bajo anestesia general, pero un tratamiento rutinario tambin
puede conllevar complicaciones.

Cuando se realiza una consulta mdica o interconsulta el odontlogo deber:

Recibir la opinin del mdico con criterio amplio.

Estar preparado para exponer su plan teraputico y comentar los problemas que se
anticipan.

No consultar sin antes haber realizado una evaluacin fsica completa.

El odontlogo es el nico responsable de su plan teraputico y de los riesgos del


tratamiento, es raro que esta responsabilidad se comparta con el mdico. Si el
odontlogo sigue a sabiendas un consejo incorrecto, el responsable es l; ya que el
mdico aconseja pero no dirige.

En si el examen clnico es un conjunto de procedimientos de exploracin clnica que se


aplican al paciente una vez interrogado.

a) Inspeccin. Se hace por medio de la vista, y son la inspeccin general, por medio de
la vista y sin preparacin previa; inspeccin local, atencin a la zona con molestia;
inspeccin directa, realizada entre el ojo regin observada; inspeccin armada, se
utilizan aparatos; inspeccin esttica, se lleva a cabo cuando el individuo esta en
reposo; inspeccin dinmica, cuando el paciente realiza alguna actividad
b) Palpacin. Se lleva a cabo despus de la inspeccin y que consiste en explorar por
medio del tacto las partes exteriores del organismo y las cavidades accesibles para
apreciar las cualidades fsicas de los tejidos, as como su sensibilidad, como el dolor,
los movimientos reflejos y los movimientos anormales. La palpacin se divide en:
palpacin directa, se efecta con la mano directamente sobre el paciente; palpacin
indirecta, cuando es una zona poco accesible al mdico y realiza la auscultacin con
aparatos; palpacin superficial, se hace sobre la periferia del cuerpo; palpacin
profunda, a los elementos profundos como los viscerales, seos, etc; palpacin de
cavidades o tacto, se introduce el dedo ndice o medio o ambos para apreciar el estado
de un rgano
c) Percusin. Se practica golpeando levemente una regin determinada para obtener
sonidos, investigar el dolor o producir movimientos. La percusin se divide en:
indirecta o mediata, interpone cualquier elemento entre la superficie y el elemento
percutor; directa o inmediata, sin interponer elementos en la superficie y el elemento
percutor, este puede ser la mano o un martillo especial.
d) Auscultacin. es el mtodo que consiste en estudiar los ruidos normales o anormales
que se producen principalmente del sistema circulatorio y del respiratorio,
auscultacin directa o inmediata, se realiza directamente con el odo pegado a la
regin a explorar; auscultacin indirecta se realiza a travs del estetoscopio.

Examen fsico general:


a.- Signos vitales. :Los signos vitales universales son, la tensin arterial, pulso, respiracin
y temperatura. Las cifras normales de la tensin arterial son, entre 110 y 120 mm de mercurio
(Hg) de mxima o sistlica y de 60 a 80 mnimas o diastlicas. Es la cantidad de sangre
bombeada por el corazn en un minuto y la resistencia ejercida por los vasos arteriales ante
el flujo sanguneo, la sstole es la fuerza con la cual la sangre es expulsada de las arterias y
corresponde l punto mximo audible por el estetoscopio. La fase diastlica, corresponde al
reposo cardiaco y es el ruido ms tenue o apagado. La tensin puede medirse en las arterias
braquial, femoral, popitlea, tibia y peda.
La frecuencia del pulso es la traduccin de la frecuencia cardiaca, la cifra normal es
de 60 a 86 pulsaciones por minuto. Es el resultado de la expansin y contraccin de las
paredes de los vasos arteriales producidos por el paso del flujo sanguneo originado por la
sstole y la distole. Se registra sobre una arteria superficial como la radial, cartida, humeral,
femoral y peda.
En la frecuencia respiratoria es entre 16 a 22 por minuto. Es el acto de respirar que se
compone de dos partes, inspiracin fase en que entra el aire a los pulmones expandindose
as los msculos respiradores y el diafragma; espiracin, es la salida del aire de los pulmones,
se desecha el CO2.
La temperatura corporal las cifras normales son entre 36 C y 37.3 C. Es el resultado
del equilibrio entre el calor interno y el ambiente producto del metabolismo de los alimentos
y la actividad fsica, el centro termorregulador se localizan en el hipotlamo.
Objetivos.

- Se aprender el mtodo correcto de llevar a cabo una entrevista para llenar la historia
clnica.
- Se manejarn los instrumentos necesarios para tomar signos vitales.
- Se adiestrar en la exploracin bucal.
- Se conocer el mtodo clnico as como la historia clnica.

Material.

Termmetro
Estetoscopio
Lmpara para los ojos.
Reloj
Guantes
Mascarilla

Mtodo

Tensin arterial:
- se coloca al paciente en una posicin cmoda
- se le descubre el brazo
- se localiza la arteria aproximadamente dos cm. debajo de la articulacin
- se coloca el estetoscopio en la arteria
- se infla el brazalete
- se deja escapar el aire escuchando las pulsaciones

Temperatura:
- se revisa que el termmetro tenga la temperatura baja
- se le pide al paciente que abra la boca si es temperatura oral o que se descubra el
hombro si es axilar
- se coloca el termmetro
- se esperan tres minutos
- se retira el termmetro

Frecuencia respiratoria:
- se mantiene al paciente en posicin cmoda y relaja
- se le comienzan a cantar las respiraciones sin que el se d cuenta, se le distrae.

Pulso:
- se toma la mueca del paciente (en este caso)
- se localiza el pulso
- se cuentan por minuto

Exploracin bucal:
- se le pide al paciente tomar asiento en la unidad
- se coloca uno su barreras de proteccin (guantes, mascarillas, lentes)
- se le infirma al paciente que se la va a hacer
- se observa en el paciente las caractersticas fsicas
- se anotan observaciones
- se comienza la exploracin en la cavidad bucal
- se le da una pastilla reveladora
- se cuenta el ndice se placa dental
- se pasa el explorador buscando caries
- se cuentan las piezas ausentes y obturadas
- se le informo al paciente el resultado.

B.- El examen fsico es general regional y local.

General.- Es el examen de la salud general del paciente

Regional.- Se examina cabeza y cuello. Hay que estar


atento, ya que desde la entrada del paciente a la consulta
hasta que se ubica en el silln dental, podemos obtener datos sobre su actitud,
problemas fsicos que son obvios a la simple vista.

Cara: Al observar y palpar la cara, el operador podr apreciar si el paciente presenta


asimetra facial producto de patologas infecciosas, de ganglios edematosos hper o
hipotona muscular, o traumatismos

En el caso de cara y orejas es importante observar la presencia de lesiones pigmentadas


(mculas, ppulas o placas), la presencia de lceras, eritemas, ndulos, quistes y
cicatrices.

La presencia de ganglios edematosos, es seal evidente en procesos inflamatorios,


infecciosos y tumorales.

En algunos casos puede presentarse de forma dolorosa o asintomticas a la palpacin,


siendo mviles o fijos a los tejidos adyacentes.

Para su exploracin se recomienda la palpacin bimanual, es importante practicar la


inspeccin completa sin obviar alguna

Cadena Ganglionar : se requiere saber la ubicacin anatmica de las cadenas ganglionares,


y se procede de la siguiente manera:
Palpacin del lado izquierdo:
el examinador se coloca delante
del paciente, coloca la mano
izquierda sobre la cabeza del
paciente para movilizarla segn
sea necesario al palpar,
haciendo que el paciente incline
la cabeza hacia el lado
izquierdo con el fin de relajar el
esternocleidomastoideo.
(tambin es cmodo palpar los
ganglios del cuello colocndose detrs del paciente).

Con los dedos ndice y anular de la mano derecha se procede a palpar suavemente de
manera superficial cada regin con un movimiento circular (occipital, retroauricular o
mastoidea, preauricular, submentoniana, submandibular, cervical posterior y anterior).

Se repite lo anterior en el lado derecho del paciente palpando ahora con la mano izquierda.

Lo normal es no palpar los ganglios, en caso d palpar alguno, es necesario describir tamao,
forma, textura, sensibilidad y adherencia a planos profundos y/o superficiales, y/o a otros
ganglios.

Palpacin de laringe, traquea y tiroides: para la palpacin de esta estructuras , el paciente


debe estar sentado en una silla, de modo que su cuello quede aproximadamente a la altura de
los codos del medico, quien de pie, por detrs del paciente, procede a palpar de la siguiente
manera:

El examinador coloca ambas manos abrazando suavemente el cuello del paciente y que los
dedos ndice y medio (y anular a veces) en la lnea media se palpe el cartlago tiroides, el
cricoides, la membrana cricotiroidea y los anillos traqueales; se aprecia a la vez la movilidad
lateral de la laringe y la traquea, esta ultima por encima de la horquilla esternal.
Aplique ahora los dedos en la base de la traquea cervical y palpe la tiroides primero por
delante de aquella para examinar el istmo; ahora palpe el lbulo derecho: sosteniendo la
traquea con la mano izquierda se palpa la cara lateral
derecha rechazando el ECM que se relaja, se le ordena
al paciente que mueva la cabeza hacia ese lado un
poco. Se debe palpar siempre con movimientos
circulares. Luego debe palparse del lado izquierdo.

En caso de palpar algo que se cree que es la tiroides,


se confirma dejando los dedos inmviles sobre lo que
se cree es la glndula y se le pide al paciente que
trague saliva o un sorbo de agua, la traquea asciende y con ella la glndula tiroides. Si lo que
se palpa asciende con la deglucin, se confirma la sospecha.

Es necesario describir el tamao, la consistencia, la textura, movilidad, presencia o no de


ndulos o quistes y la sensibilidad a la palpacin. 3

ARTICULACIN TMPORO-MANDIBULAR

Para el examen de la articulacin tmporo-mandibular. Proceemos de la siguiente


manera:

Se ubica los dedos por delante del orificio auricular, mientras se le pide al paciente que
realice apertura y cierre de manera muy lenta, de esta manera podemos identificar
ruidos articulares que no son normales, y si nos ubicamos por delante del paciente
pidiendo que repita los movimientos, observaremos las posibles desviaciones que el
paciente posee.
En algunos casos estos son producto de disfunciones del ATM, traumatismos,
iatrognias profesionales.

Una parte importante que a la mayora siempre pasamos por alto, es la palpacin de la
regin tiroidea.

Podemos palparla colocando la mano en la lnea media del cuello, se pide que el
paciente deglute, esta glndula se desplaza hacia abajo

Local.- Es el examen bucodentario.

Los objetivos del examen son para distinguir los hallazgos


normales de los anormales y determinar cual de los
hallazgos anormales constituyen problemas que requieren
tratamiento. Si los problemas son enumerados bajo
parmetros categricos, difcilmente el odontlogo omitir
algn problema, ejemplo anotar: problemas periodontales,
problemas endodnticos, protsicos etc. y en base a ellos se
elabora el plan de tratamiento.

LABIOS Y COMISURA LABIAL

En este momento a la exploracin clnica uno busca la presencia de cicatrices, esto


indica traumatismo.

Pacientes con antecedentes de Labio leporino.


Se debe de observar tanto labio hmedo como seco, se deben de palpar para descartar
la presencia de quistes o ndulos de implantacin superficial o profunda, ulceras como
aftas, adems de vesculas, ulceras y costras como es en el caso de Gingivoestomatitis
herptica o Herpes simple, entre otros.

Para realizar la exploracin se le pide al


paciente que abra la boca y relaje los labios,
estos con una gasa hmeda se estiran.

Las comisuras labiales deben tener


continuidad, ya que la presencia de escamas o erosiones nos evidencia la presencia de
enfermedades oportunista como candidiasis, deficiencias vitamnicas en caso de
anemias o disminucin de la dimensin

CARRILLOS

Los carrillos deben estirarse de la misma manera con la ayuda de un espejo bucal, se
aprecia la coloracin y texturas de los mismos.

Al fondo de estos podemos apreciar en algunos pacientes una serie de ppulas de color
amarillentas en formar de racimos o individuales, estas son de carcter benigno
conocidas como Grnulos de Fordyce

ENCIAS.- Es importante verificar el cambio de coloracin, forma, tamao y textura


de las encas, las caractersticas no normales nos indican procesos gingivales y
periodontales letales en la permanencia del diente en boca
MAXILARES.- De igual manera la inspeccin de los maxilares, los cuales a la
palpacin debern tener continuidad, descartando las asimetras de los mismos, siendo
los casos de exostosis el nico indicador de normalidad en ellos

PALADAR DURO Y BLANDO.- Para el paladar duro y blanco, la inspeccin directa


o indirecta es viable, con la ayuda de un espejo bucal observamos, en la porcin anterior
las rugas palatinas y papila incisiva, los conductos excretores de glndulas salivales,
exostosis seas conocidos como Torus palatinos. Existe de igual manera exostosis a
nivel del maxilar inferior, estos ubicados a nivel lingual se les diagnostica como Torus
mandibular

En el paladar blando se visualiza la vula, en esta zona existen tejidos amigdalinos,


tejido linfoide. Podemos apreciar la insercin muscular de la zona que conforman los
pilares posteriores de la cavidad bucal.
PARED POSTERIOR BUCAL

La zona amigdalina conocida tambin como la pared posterior bucal, se aprecian las
amgdalas menores que no pueden visualizarse en todos los pacientes. Las amgdalas
mayores son de mayor tamao situadas a ambos lados del pliego palatogloso y
palatofarngeo.

El aumento excesivo de las amgdalas palatinas se debe por procesos de reactividad o


tumoraciones.

Otras amgdalas que se encuentran son las accesorias que suelen ubicarse por detrs de
la vula y son semejantes a fibromas, Si desplazamos la lengua hacia delante y abajo,
pidindole al paciente que diga ah!!!, Podemos facilitar la exploracin

LENGUA.- Con una gasa hmeda podemos estirar y as observar la lengua, es vital
observar todas las caras como ventral y dorsal, estas estn tapizadas de papilas
filiformes, fungiformes, circunvaladas, folceas.
PISO DE LA BOCA.- Si el paciente levanta la lengua podremos observar los pliegues
sublinguales o carnculas que forman una "V" que apunta hacia los dientes anteriores,
terminando en una elevacin de tejido, ac es donde se ubica el conducto excretor de
Wharton. En el caso de pacientes edntulos, la mayora presenta este piso de boca
edematoso

DIENTES Y OCLUSION.- Con respecto a los dientes descartamos las patologas


comunes como prdida de sustancia descalcificacin, anomalas en tamao, forma y
nmero, oclusin4
V.- CONCLUSIONES.

La historia clnica es de gran ayuda para un mdico ya sea en el aspecto general,


odontolgico o psicolgico ya que nos presenta un perfil muy detallado del paciente para
tener una orientacin al tratar de obtener un diagnstico, as como para llevar un record de
sus avances o reincidencias a la enfermedad y adquirir un aspecto social del paciente para
poder saber sus posibilidades as como su grado de conocimiento para saber cmo tratar a
cada persona.

El mtodo clnico es una gran ayuda para tener un perfil mas amplio de la salud actual
del paciente y sabiendo descartar enfermedades o inclinndonos a otras dependiendo del
cuadro clnico que presenta.

Los signos vitales son importantes tanto para el mtodo clnico como para la historia
clnica, saber tomarlos y sus variaciones normales y anormales es de suma importancia para
los futuros cirujanos dentistas ya que un paciente (por ejemplo) al cual le eleva su pulso o
frecuencia respiratoria al sentarse a la unidad odontolgica puede presentar un estado de
shock o un desvanecimiento en la silla por el simple miedo al tratamiento aun sin hacerle
nada.
VII.- BIBLIOGRAFIA:

Manual de propedutica mdica - Abson - El manual moderno 2003


http://www.geosalud.com/malpraxis/historiaclinica.htm
http://www.slideshare.com
Aull Chaves M; Pelayo Pardos S. Responsabilidad legal profesional: la historia
clnica. Madrid, 1997.
Http://www.scribd.com

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