ASUHAN KEPERAWATAN PADA LUKA

A. Pengkajian Luka :
1. Warna dasar luka :
a. Slough (yellow)
b. Necrotic tissue (black)
c. Infected tissue (green)
d. Granulating tissue (red)
e. Epithelialising (pink)
2. Lokasi ukuran dan kedalaman luka.
3. Eksudat dan bau.
4. Tanda-tanda infeksi.
5. Keadaan kulit sekitar luka : warna dan kelembaba.
6. Hasil pemeriksaan laboratorium yang mendukung.
B. Status nutrisi klien : BMI, kadar albumin.
C. Status vascular : Hb, TcO2.
D. Status imunitas: terapi kortikosteroid atau obat-obatan
immunosupresan yang lain.
E. Penyakit yang mendasari : diabetes atau kelainan vaskularisasi
lainnya.

Perencanaan
A. Pemilihan Balutan Luka
Balutan luka (wound dressings) secara khusus telah mengalami
perkembangan yang sangat pesat selama hampir dua dekade ini.
Revolusi dalam perawatan luka ini dimulai dengan adanya hasil
penelitian yang dilakukan oleh Professor G.D Winter pada tahun 1962
yang dipublikasikan dalam jurnal Nature tentang keadaan lingkungan
yang optimal untuk penyembuhan luka. Menurut Gitarja (2002),
adapun alasan dari teori perawatan luka dengan suasana lembab ini
antara lain:
1. Mempercepat fibrinolisis
Fibrin yang terbentuk pada luka kronis dapat dihilangkan lebih cepat
oleh netrofil dan sel endotel dalam suasana lembab.
2. Mempercepat angiogenesis
Dalam keadaan hipoksia pada perawatan luka tertutup akan
merangsang lebih pembentukan pembuluh darah dengan lebih cepat.
3. Menurunkan resiko infeksi
Kejadian infeksi ternyata relatif lebih rendah jika dibandingkan
dengan perawatan kering.
4. Mempercepat pembentukan Growth factor

1
 Growth factor berperan pada proses penyembuhan luka untuk
membentuk stratum corneum dan angiogenesis, dimana produksi
komponen tersebut lebih cepat terbentuk dalam lingkungan yang
lembab.
5. Mempercepat terjadinya pembentukan sel aktif.
Pada keadaan lembab, invasi netrofil yang diikuti oleh makrofag,
monosit dan limfosit ke daerah luka berfungsi lebih dini.

Pada dasarnya prinsip pemilihan balutan yang akan digunakan

untuk membalut luka harus memenuhi kaidah-kaidah berikut ini:
1. Kapasitas balutan untuk dapat menyerap cairan yang dikeluarkan
oleh luka (absorbing)
2. Kemampuan balutan untuk mengangkat jaringan nekrotik dan
mengurangi resiko terjadinya kontaminasi mikroorganisme (non
viable tissue removal)
3. Meningkatkan kemampuan rehidrasi luka (wound rehydration)
4. Melindungi dari kehilangan panas tubuh akibat penguapan.
5. Kemampuan atau potensi sebagai sarana pengangkut atau
pendistribusian antibiotic ke seluruh bagian luka (Hartmann, 1999;
Ovington, 1999)

Dasar pemilihan terapi harus berdasarkan pada :

a. Apakah suplai telah tersedia?
b. Bagaimana cara memilih terapi yang tepat?
c. Bagaimana dengan keterlibatan pasien untuk memilih?
d. Bagaimana dengan pertimbangan biaya?
e. Apakah sesuai dengan SOP yang berlaku?
f. Bagaimana cara mengevaluasi?

Implementasi
A. Luka dengan eksudat & jaringan nekrotik (sloughy wound)
Bertujuan untuk melunakkan dan mengangkat jaringan mati
(slough tissue)
Sel-sel mati terakumulasi dalam eksudat
Untuk merangsang granulasi
Mengkaji kedalaman luka dan jumlah eksudat
Balutan yang dipakai antara lain: hydrogels, hydrocolloids, alginates
dan hydrofibre dressings
B. Luka Nekrotik

2
 Bertujuan untuk melunakan dan mengangkat jaringan nekrotik
(eschar)
Berikan lingkungan yg kondusif u/autolisis
Kaji kedalaman luka dan jumlah eksudat
Hydrogels, hydrocolloid dressings
C. Luka terinfeksi
Bertujuan untuk mengurangi eksudat, bau dan mempercepat
penyembuhan luka
Identifikasi tanda-tanda klinis dari infeksi pada luka
Wound culture systemic antibiotics
Kontrol eksudat dan bau
Ganti balutan tiap hari.
Hydrogel, hydrofibre, alginate, metronidazole gel (0,75%), carbon
dressings, silver dressings
D. Luka Granulasi
Bertujuan untuk meningkatkan proses granulasi, melindungi jaringan
yang baru, jaga kelembaban luka
Kaji kedalaman luka dan jumlah eksudat
Moist wound surface non-adherent dressing
Treatment overgranulasi
Hydrocolloids, foams, alginates

E. Luka epitelisasi
Bertujuan untuk menciptakan lingkungan yang kondusif untuk
re-surfacing
Transparent films, hydrocolloids
Balutan tidak terlalu sering diganti

Evaluasi dan Monitoring Luka

Dimensi luka : size, depth, length, width
Photography
Wound assessment charts
Frekuensi pengkajian
Plan of care
Dokumentasi Perawatan Luka :
1. Potential masalah
2. Komunikasi yang adekuat
3. Continuity of care
4. Mengkaji perkembangan terapi atau masalah lain yang timbul

3
5. Harus bersifat faktual, tidak subjektif
6. Wound assessment charts