FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

K DENGAN DIAGNOSA OBS

FEBRIS DI RUANG FLAMBOYAN RUMAH SAKIT DAERAH BATANG

Pengkajian dilakukan ada tanggal januari 2017 jam WIB

1. IDENTITAS
Identitas pasien
Nama : Tn.S
Umur : tahun
Jenis Kelamin : laki laki
Status Pernikahan :-
Agama :Islam
Alamat : keteleng kec.blando kec.batang
Pekerjaan :
Dx.Medis : Thypoid
Tanggal masuk : januari 2017

Identitas Penanggung Jawab

Nama :Tn.W
Usia : tahun
Pekerjaan :
Hubungan dgn pasien :

2. KELUHAN UTAMA PASIEN

pasien mengatakan bahwa badannya panas tinggi

3. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

a. Riwayat Kesehatan sekarang
Pasien baru datang dengan keluhan panas mual(+) muntah (+), mami menurun
dan dirujuk di RSUD batang dan di rawat diruang flamboyan.
b. Riwayat kesehatan dahulu
pasien mengatakan anaknya baru pertama kalinya mengalami sakit thypes
c. Riwayat kesehatan Keluarga
 pasien mengatakan bahwa dikeluarganya tidak ada yang mengalami demam
thypoid.
d. GENOGRAM
Tn.adalah anak dari pasangan yaitu Tn.W dan Ny.D, dan An.K juga mempunyai
saudara sekarang keluarga Tn.W tingal bersama mertua( orang tua Ny.D).
perempuan = tinggal serumah =
laki laki = meninggal =

4. PENGKAJIAN FUNGSIONAL GORDON

a. Pola persepsi dan manajemen kesehatan :
Klien mengatakan sehat itu penting, jika klien sakit klien akan minum obat dan
pergi ke petugas kesehatan terdekat.
b. Pola nutrisi dan metabolik
Sebelum sakit
Klien mengatakan makan teratur 3 kali sehari dan habis satu porsi dengan
menu nasi, sayur dan lauk pauk. Klien tidak memilki riwayat alergi
terhadap makanan. Klien minum 4-6 gelas perhari.
Selama sakit
Klien mengatakan klien mengalami perubahan dalam porsi makan, yaitu
porsi makan dengan bubur biasa dan minum hanya 2-4 gelas perhari.

c. Pola eliminasi
Sebelum sakit
Klien mengatakan klien tidak mengalami gangguan dalam eliminasi, BAB 1
kali dalam sehari dengan konsistensi lembek, warna kuning kecoklatan dan
 bau khas feses dan BAK 4-5 kali sehari dengan warna kuning jernih, dan bau
khas amoniak.
Selama sakit
Klien mengatakan klien tidak mengalami gangguan ataupun perubahan dalam
eliminasi, BAB 1kali sehari dengan konsistensi lembek, warna kuning
kecoklatan dan bau khas feses dan BAK 4-5 kali sehari dengan warna kuning
jernih dan bau khas amoniak.
d. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit
Klien mengatakan klien tidur malam 8 jam, mulai jam 21.00 WIB sampai
dengan jam 04.30 WIB dan tidur siang 2 jam mulai jam 14.00 sampai dengan
jam 16.00.
Selama sakit
Klien mengatakan klien dapat tidur dengan nyenyak dan selama sakit klien
tidur lebih dari 8 jam, klien mulai tidur jam 19.30 WIB sampai dengan jam
06.00 WIB. Klien mengatakan klien tidur siang 3 jam tapi klien sering
terbangun, dan waktunya tidak menentu.
e. Pola konsep diri
Klien adalah anak laki laki ke-3 dari tiga bersaudara, klien seorang siswa SMA
kelas dua, klien mengatakan ingin cepat sembuh, ingin cepat pulang agar dapat
berkumpul kembali dengan teman-temannya.
f. Pola peran hubungan
Klien mengatakan orang terpenting dalam hidupnya adalah ibunya, klien termasuk
orang yang mudah bergaul, jika mempunyai masalah klien menyelesaikanya
dengan musyawarah, jika klien mempunyai keinginan maka klien menyampaikan
keinginannya itu kepada orang tuanya dengan baik baik, hubungan klien dengan
keluarganya sangat baik.
g. Pola persepsi dan kognitif
Klien mengatakan bahwa klien mengetahui sedikit tentang penyakitnya, ditandai
dengan, klien dapat menjelaskan penyebab demam berdarah, klien tidak merasa
cemas dan khawatir karna klien yakin bahwa dengan pengobatan yang sedang di
jalani akan membuat dia sembuh.
h. Pola reproduksi dan seksual
Klien adalah seorang anak laki-laki yang berumur 16 tahun, klien sedang
mengalami masa remajanya, klien sudah mulai menyukai lawan jenisnya.
i. Pola koping terhadap stress
Klien mengatakan jika ada masalah atau bila klien menginginkan sesuatu klien
mendiskusikanya dengan keluarga dan jika ada masalah yang berhubungan
dengan penyakitnya klien menyampaikanya dengan perawat.
j. Pola nilai dan keyakinan
Klien terlahir di sebuah keluarga yang beragama Islam, dan klien sudah terbiasa
beribadah sholat dan mengaji.
5. PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesadaran : composmentis
K/U : lemah
BB : kg, N : x/mnt RR: 21x/mnt S: 38,9 c

B. Tanda-Tanda Vital
pemeriksaan
No Tanggal
Nadi RR suhu
1 4-1-2017 x/mnt 21x/mnt 38,9C
2 5-1-2017 x/mnt 21x/mnt 38 C
3 6

C. Pemeriksaan Head to Toe

1. Kulit
Warna Kulit : Sawo Matang
Tekstur Kulit : Turgor Jelek
2. Kuku
Keadaan kuku :Normaldan bersih
Warna : Merah muda
3. Kepala
Bentuk : Simetris dan Oval
Keadaan rambut :Bersih, warna rambut hitam + putih menyebar
Kulit kepala : Bersih
4. Mata
Sklera : Anikterik
Konjungntifa : Ananemis
Reflek cahaya : Baik, di tandai dengan bereaksi apabila disoroti dengan
cahaya.
Pupil : Baik
5. Hidung
Fungsi penciuman : baik, terbukti pasien dapat mencium bau obat.
Bentuk : terlihat simetris
Kelainan : tidak ada
Serumen : tidak ada
6. Telinga
Fungsi pendengaran : baik, pasien bisa berkomunikasi dengan ibunya
Bentuk : Simetris
Keadaan : bersih
Kelainan : tidak ada
Serumen : tidak ada
7. Mulut
Fungi pengecapan : baik, terbukti dengan pasien dapat membedakan rasa
asin (garam), manis (gula)
8. Kebersihan gigi dan : Bersih dan lembab
 9. Mulut
Kelainan bibir : tidak ada
Warna lidah : Merah muda
Bentuk lidah : Simetris
10. Dada dan paru-paru
Bentuk : Simetris
Frekuensi nafas : normal (24 x/m)
Pola nafas : teratur
Kelainan : tidak ada
11. Abdomen
Bentuk : Simetris
Nyeri Tekan : setelah dipalpasi ada nyeri tekan
12. Ekstremitas
Atas : Terpasang infusan RL ditangan sebelah kanan (20
x/m)
Bawah : Dapat bergerak secara bebas
13. Kekuatan Otot
Reflek bisep : baik, ketika diberi pukulan refleks hammer langsung
bergerak refleks ke atas.
Reflek trisep : baik, ketika diberi pukulan refleks hammer langsung
bergerak refleks ke samping
Reflek patella : baik, ketika diberi pukulan refleks hammer langsung
bergerak refleks ke depan.
Reflek Babynski : baik, ketika diberi pukulan refleks menarik kaki
langsung bergerak ke arah pasien

6. TERAPI MEDIS
Nama :
No.RM :
Tanggal Jenis injeksi Dosis Pemberian
4 -1-2017 Ondan 1A/ 8 jam iv
Panto 1A/24jam
Ceftri 1gr/jam
5-1-2017 Ondan 1A/ 8 jam iv
Panto 1A/24jam
Ceftri 1gr/jam
6-1-2017

7. DATA PENUNJANG
Hb : 13,1 mmhg
Leko : 77
Trombo : 98
PCV : 0,30
8. ANALISA DATA
Nama :
No.Rm :
No Data Fokus Etiologi masalah
1 Ds:
Pasien mengatakan
badannya demam Proses infeksi virus Hipertemi
naik trun
Badannya lemes
Do:
k/u lemah
s: 38,9 C
3 Ds:
pasien mengatakan nafsu tidak ada nafsu makanan Perubahan nutrisi
makan menurun dan kurang dari kebutuhan
mual mual. tubuh
Do:
Nampak lemas

9. DIAGNOSA
a. Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi virus
b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual,
muntah, tidak ada nafsu makanan

10. INTERVENSI
Nama :
No.Rm :
NO.DX KH/TUJUAN NIC TTD
(NOC)
DX.1 setelah dilakukan tindakan a. Monitor tanda tanda vital pasien
keperawatan selama 3 x 24 jam b. Berikan kompres dingin
suhu tubuh kembali normal c. Gunakan pakaian yang tipis untuk
Kriteria hasil : membantu penguapan
suhu tubuh normal, pasien tidak d. Berikan antipiretik dan antibiotik
demam sesuai dengan ketentuan
Libatkan keluarga dan ajarilah cara
melakukan kompres yang benar
serta evaluasi perubahan suhu
DX.3 setelah dilakukan tindakan a. Monitor adanya perubahan
 keperawatan selama 3 x 24 jam berat badan, muntah, mual
nutrisi pasien terpenuhi b. Berikan makanan yang mudah
Kriteria hasil : ditelan seperti bubur dan
tidak adanya tanda tanda hidangkan dalam keadaan
kekurangan nutrisi, nafsu hangat
makan membaik c. Berikan porsi makanan sedikit
tapi sering hingga terpenuhi
jumlah asupannya

11. IMPLEMENTASI
Nama :
No.Rm :
Tgl/ jam Implementasi Respon TTD
(no.Dx)
4/1/17
08.00
1,2 Melakukan TTV pada Ds: demam, mual, nafsu makan
pasien menurun.lemas
Do: k/u lemah,
S: 38,9C, N: x/mnt
10.00
1 Memberikan kompres pada Ds:-
pasien Do: pasien bersedia dikompres

11.30 Menganjurkan untuk

2 banyak miinum

12.00 Memberikan porsi makanan Ds: -

3 sedikit tapi sesering Do: pasien nafsu makannya
mungkin berkurang

12.10 Memberikan injeksi Injek masuk, pasien tidak alergi.

1,2 Ondan
Panto
Ceftri

13.00 Memberikan arahan supaya Ds:

1 memakai baju yang tipis Do:pasien bersedia memakai
baju tipis

5/1/17
07.30 Menganjurkan untuk Ds:keluarga pasien mengatakan
2 banyak minum. anaknya sudah bersedia minum
 banyak.
11.00 Melakukan TTV Do:
1,2,3 S: 38c, N: x/mnt RR: 20x/mnt

Ds:
2 Do: pasien sering Bak
11.30 Memberikan injeksi
Ondan Injeksi masuk
1,2,3 Panto
12.10 ceftroo

Mengkaji suhu tubuh pasien Ds:_

1 Do: suhu 36c
12.30
Memberikan makan sedikit
2 tapi sering .
13.00

12. EVALUASI
Nama:
No.Rm :
Tanggal DX RESPON TTD
5/1/17 1 S: pasien mengatakan panas, badannya menggil.
O: k/u lemah,
Td/:-
S : 38,9 C N: x/menit RR: 20x/mnt
A: hipertemi
P: masalah belum teratasi
Lanjutkan intervensi ( a,b,c,d,e)
2 S: keluarga pasien mengatakan anaknya tidak nafsu
makan, mual mual,
O: k/u lemah,
Td/:-
S : 38,5 C N: 100x/menit RR: 20x/mnt
A: perubahan nutrisi
P: masalah belum teratasi
Lanjutkan intervensi ( a,b,c,)
Kamis 1 S: keluarga pasien mengatakan anaknya panas
6/1/17 menurun, badannya tidak menggil.
O: k/u sedang,
Td/:-
S : 37C N: 100x/menit RR: 20x/mnt
A: hipertemi
P: masalah teratasi sebagian
Lanjutkan intervensi ( a,b,c,d,)
3 S: keluarga pasien mengatakan anaknya bersedia
makan sedikit tapi sering.
O: k/u sedang ,
 Td/:-
S : 37C N: x/menit RR: 20x/mnt
A: perubahan nutrisi
P: masalah teratasi
Pertahanakan intervensi