FICHA DE INSCRIPCIN

PARA EVALUACIN DEPORTIVA

EVALUACIN DEPORTIVA 2018

El Club Deportivo Universidad de San Martin de Porres S.A tiene por misin conducir el
proceso formativo deportivo que constituir la cantera de jvenes deportistas que se
oriente a la conformacin del primer equipo profesional del Club; as como ofrecer
alternativamente, profesionales competitivos en la disciplina del ftbol, para el mercado
deportivo local e internacional.

Nuestra visin de trabajo es la de Constituirnos en la primera institucin deportiva de

calidad en el pas en la formacin de nios y jvenes para la prctica del ftbol, con
adecuada formacin humana

El Club te invita a participar de las Pruebas de Evaluacin Deportiva Temporada 2018

dirigida a nios y jvenes nacidos en los aos 2002-2003-2004-2005-2006.

1) CRONOGRAMA:
INSCRIPCIN Y RECEPCIN DE DOCUMENTOS: DEL 06 NOVIEMBRE AL 04 DE DICIEMBRE DE
2017

PUBLICACION DE LOS HORARIOS Y LUGARES DE LAS PRUEBAS DE EVALUACIN:

www.clubdeportivo.usmp.edu.pe/menores (Divisin de Menores): 11 DE DICIEMBRE.
SOLO SE CONSIDERARN A LOS POSTULANTES QUE HAN CUMPLIDO CON TODOS LOS
REQUISITOS.

LAS PRUEBAS SE DESARROLLARN EN ESTA PRIMERA ETAPA SELECTIVA:

LIMA: DEL 15 AL 20 DE DICIEMBRE DE 2017.

PROVINCIA: DEL 09 AL 13 DE ENERO DE 2018.

2) DE LA INSCRIPCIN
Para inscribirte debes seguir los siguientes pasos:

1) Imprimir la ficha de inscripcin y llenar todos los datos que se solicitan SIENDO
INDISPENSABLE sealar un correo electrnico, con letra elegible y claro.

2) Que tu pap o mam o de ser el caso un apoderado (con poder inscrito en registros
pblicos) firmen la autorizacin que se encuentra en la pgina 3 de la ficha de
inscripcin y legalicen su firma ante Notario Pblico.
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PARA EVALUACIN DEPORTIVA

3) Abonar la suma de S/50.00 (Cincuenta Nuevos Soles) en la cuenta corriente del Club
en el Banco Interbank Cuenta N 135-3000676679. Anota tu nombre completo y
categora en la parte inferior del voucher y engrmpalo en tu ficha de inscripcin.

4) Presentar certificado mdico expedido por el rea de salud estatal y/o institucin
debidamente constituida y reconocida, que declare al jugador apto para la prctica
deportiva (no se aceptar certificados de mdicos particulares).

5) Examen de patologa del pie y columna (Por Ortopedista, traumatlogo o

fisioterapeuta)

6) Copia de t ltima libreta de notas o constancia de estudios

7) Copia simple de tu DNI y del que firma la autorizacin.

8) En un sobre o folder dejar todos los documentos en uno de los siguientes lugares:

1) SANTA ANITA: UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES JR. LAS CALANDRIAS N 151 -
CIUDAD UNIVERSITARIA DE SANTA ANITA PUERTA N 1 (CASETA DE INGRESO). (HORARIO
DE LUNES A VIERNES DE 10.00AM 6.00PM OFICINA DE MENORES, PTA. 1 DE 8.00AM A
5.00PM).

2) SAN ISIDRO: TIENDA DEPORTIVA WALON: CALLE VEINTIUNO N 955 URB. CORPAC
( ESPALDA DEL MINISTERIO DEL INTERIOR) HORARIO : DE LUNES A SABADO DE 10.00AM
6.00PM)

3) LOS OLIVOS: TIENDA DEPORTIVA WALON: CALLE CARLOS IZAGUIRRE N 199 FRENTE AL
PODER JUDICIAL. HORARIO : DE LUNES A SABADO DE 10.00 AM 8.00 PM

4) COMAS: COLEGIO HENRY LA FONTAINE: AV. TRAPICHE CDRA 4 COSTADO DEL RESTAURANT
TURISTICO KOCHAWASI. HORARIO: LUNES A VIERNES DE 8.00AM -5.00PM.

5) CHORRILLOS: CAMPO DEPORCENTER: VILLA MILITAR OESTE CAMPO DEPORTIVO DEL

CIRCULO MILITAR DE CHORRILLOS, COSTADO DEL CAEM (REF. BAJADA DE AGUA DULCE)
HORARIO: LUNES A SABADO DE 9.00 6.00PM.

6) LA MOLINA: COLEGIO NIVEL A AV. JAVIER PRADO ESTE N 4639 FRENTE A LA

UNIVERSIDAD DE LIMA HORARIO: 8.00 AM 4.00PM.

7) SURCO TIENDA WALON, CENTRO COMERCIAL CHACARILLA, AV. CAMINOS DEL INCA, N
269 TDA. 152 - SURCO
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PARA EVALUACIN DEPORTIVA

PUESTO EN EL QUE PREFIERES JUGAR:

Llenar con letra IMPRENTA

DATOS PERSONALES
1) APELLIDOS Y NOMBRES :__________________________________________________

2) TELEFONOS (FIJO Y CELULAR) : ___________________________

3) CORREO ELECTRONICO : (INDISPENSABLE) ____________________________________

4) FECHA DE NACIMIENTO: DIA :____________MES: _____________AO: ____________

5) EDAD:____________ _ D.N.I:_______________________________ _

6) LUGAR DE NACIMIENTO : DISTRITO (______________) DEPARTAMENTO (__________)

7) DIRECCION ACTUAL : ____________________________________________________

______________________________________ DISTRITO________________________

8) CORREO ELECTRONICO (INDISPENSABLE)---------------------------------------------------------------

9) CENTRO DE ESTUDIOS:____________________________________________________

10) GRADO DE INSTRUCCIN:_________________________________________________

11) NOMBRE Y APELLIDO DEL PADRE:________________________________EDAD ______

12) NOMBRE Y APELLIDO DE LA MADRE:_____________________________EDAD _______

DATOS DEPORTIVOS (MARCAR CON X)

1) PERFIL: DERECHO ( ) IZQUIERDO ( )

2) TALLA: ______________ mt s PESO: _________________Kg.

3) EQUIPOS EN LOS QUE HAS JUGADO:_________________________________________

4) CUANTOS AOS LLEVAS PRACTICANDO EL FUTBOL : ______________________

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INFORMACION COMPLEMENTARIA:

OCUPACION DE LOS PADRES:

Padre: ______________________________________________

Madre: _____________________________________________

CON QUIENES VIVES: _____________________________________________________

Composicin familiar: Nmero de hermanos: _________________________________

Si es de provincia cuenta con familiares en Lima: Si ( ) No ( )

Quines: ________________________________________________________

Cuenta con seguro en ESSALUD SIS u otro seguro mdico: Si ( ) No ( )

1) COMPONENTES PSICOLOGICOS FORMATIVOS

DEPORTISTA AL QUE ADMIRAS Y QUE CARACTERISTICAS ADMIRAS DE ESE DEPORTISTA
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

CULES SON TUS FORTALEZAS O VIRTUDES?

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________
QU ASPECTOS PERSONALES DESEAS MEJORAR?

_______________________________________________________________________
EN CINCO AOS QU ESPERAS LOGRAR?

POR QU DESEAS PERTENECER AL CLUB DEPORTIVO USMP?

______________________________________________________________________

CMO CALIFICAS TU RENDIMIENTO ACADEMICO? MARCAR CON UNA X

Muy bueno ( ) Bueno ( ) Promedio ( ) Deficiente ( )
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PARA EVALUACIN DEPORTIVA

AUTORIZACIN CON FIRMA LEGALIZADA NOTARIALMENTE

Yo______________________________________________ identificado

con DNI N_________________ padre / madre/ apoderado del menor:

__________________________________________ autorizo que mi menor

hijo pueda participar de la evaluacin deportiva en el Club Deportivo USMP
declarando bajo juramento que todos los datos sealados en esta ficha son
reales y que el menor goza de buena salud para la prctica del ftbol
asumiendo toda responsabilidad por cualquier imprevisto o lesin que pudiera
contraer en las pruebas de evaluacin deportiva del Club.

Lima de de .

Firma DNI