HOSPITAL DE CHANCAY

DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA EN PACIENTES CON
DESORDEN CEREBROVASCULAR
JEFE DE DEPARTAMENTO:

MG. LUZ CARMEN RAMIREZ RUIZ

CHANCAY PERU

2013
 INTRODUCCION

El cerebro contiene miles de millones de clulas que se interconectan para formar una
compleja red de comunicacin. Contiene diferentes tipos de clulas, siendo las ms
importantes las neuronas; su organizacin en el cerebro y la comunicacin entre
ellas conducen al pensamiento, la memoria, la actividad cognitiva y la toma de
conciencia. Hay otro tipo de clulas llamadas Glia, que proporcionan sustento y
apoyo a las neuronas, protegindolas contra la infeccin, las toxinas y los traumas.
Las glias forman la barrera sangunea cerebral entre los vasos sanguneos y la sustancia
del cerebro.

El Desorden crebrovascular se produce cuando se interrumpe repentinamente el

suministro de sangre a una parte del cerebro o cuando se rompe un vaso sanguneo
en el cerebro. Las clulas cerebrales, cuando dejan de recibir oxgeno o nutrientes
de la sangre (isquemia), mueren. Esta isquemia conduce finalmente al infarto, a la
muerte de las clulas cerebrales, que son sustituidas por una cavidad llena de
fluido. No todas las clulas del territorio afectado mueren inmediatamente, sino que
hay una parte que estn en "riesgo de morir", y con el tratamiento adecuado pueden
salvarse. La evolucin depender de la intensidad y localizacin de la isquemia y
de la capacidad del cerebro para recuperarse
 I CAPTULO

INFORMACIN BIBLIOGRFICA

DESORDEN CEREBROVASCULAR

I.-DEFINICIN:

Es una enfermedad vascular que afecta a las arterias del cerebro o que llegan al cerebro.
Por diversas causas las clulas del cerebro quedan sin oxgeno y pierden su funcin,
desencadenndose todo un cuadro clnico caracterstico con seales focales y a veces
globales (para pacientes en coma), durando ms de 24 horas o conduciendo a la muerte.

II.-CLASIFICACION:

Las clulas nerviosas del cerebro necesitan un suministro constante de oxgeno y glucosa,
los cuales son transportados por la sangre. Cuando la sangre no puede llegar a ciertas
partes del cerebro, se interrumpe el suministro de oxgeno a esas zonas. Esto se denomina
isquemia. Sin oxgeno, mueren las clulas cerebrales. Cuanto ms tiempo est el cerebro
privado de sangre, ms grave ser el dao cerebral. La zona de tejido muerto ocasionado
por la isquemia se denomina infarto.
El flujo de sangre al cerebro puede interrumpirse de dos maneras:

DCV ISQUEMICO: Cuando un grumo de sangre, lo que se denomina cogulo

sanguneo, obstruye una arteria del cerebro o del cuello y se divide en:

a. Ataque isqumico transitorio. (AIT): Son episodios de disminucin alteracin

neurolgica focal de breve duracin con recuperacin total del paciente en menos de 24
horas, no existiendo necrosis del parnquima cerebral.
b. Dficit neurolgico isqumico reversible. (DNIR): Cuando el dficit neurolgico dura
ms de 24 horas y desaparece en menos de cuatro semanas.
c. Ictus establecido. El dficit neurolgico focal es relativamente estable o evoluciona de
manera gradual hacia la mejora, y lleva ms de 24-48 horas de evolucin.
d. Ictus progresivo o en evolucin: es el que se sigue de empeoramiento de los sntomas
focales durante las horas siguientes a su instauracin.

DCV HEMORRAGICO: Cuando se rompe una arteria debilitada del cerebro.

Como las clulas cerebrales controlan el movimiento, parte del cuerpo puede
quedar paralizado tras un DCV. Si ste afecta un hemisferio del cerebro o parte
del, el hemicuerpo contralateral puede quedar paralizado. Y se divide en:

a. H. Parenquimatosa, es la mas frecuente se relaciona con HTA. Es una coleccin

hemtica dentro del parnquima enceflico producida por la rotura vascular con o sin
comunicacin con los espacios subaracnoideos o el sistema ventricular. Su localizacin
 ms frecuente es a nivel de los ganglios basales aunque tambin puede presentarse a
nivel globular y tronco enceflico.
b. H. subaracnoidea: Extravasacin de sangre en el espacio subaracnoideo directamente.
c. H. Epidural: Sangre entre la duramadre y la tabla interna del crneo.
d. H. subdural: Sangre entre la aracnoides y la duramadre.

III. ETIOLOGA:

Factores de riesgo

Factores de riesgo no modificables

Edad._ Aunque se puede dar en cualquier grupo de edad, las personas mayores
tienen mayor riesgo. Por cada dcada por encima de los 55 aos, el riesgo de
DCV se duplica y el 65% se da en mayores de 65 aos.
Gnero._ Los hombres tienen mayor riesgo de sufrir un DCV, pero en las
mujeres hay mayor mortalidad, ya que por lo general son ms mayores cuando le
ocurren.
La raza: El riesgo de DCV vara entre los diferentes grupos tnicos y raciales.
Los afroamericanos es casi el doble de la de los norteamericanos de raza blanca.
Historial de antecedentes familiares de DCV._ Los miembros de una familia
pudieran tener una tendencia gentica a factores de riesgo del desorden
cerebrovascular, tales como una predisposicin heredada a la hipertensin o a la
diabetes.

Factores de riesgo modificables

Tensin arterial: La hipertensin arterial es el factor de riesgo ms poderoso que

existe; el hipertenso tiene de 4 a 5 veces ms probabilidad de padecer un DCV
que el normotenso. La HTA representa la primera causa de complicacin, de
forma que el 50% de los pacientes que hacen un DCV son hipertensos, y un 20%
de los hipertensos severos desarrollan esta patologa.
Enfermedad cardiaca: Fundamentalmente la fibrilacin auricular, en la que se
produce un flujo irregular de la sangre y mayor posibilidad de formacin de
cogulos que se pueden trasladar al cerebro. Tambin las malformaciones de las
vlvulas del corazn suponen un mayor riesgo.
Tabaco: Es el factor de riesgo modificable ms potente. El consumo de
cigarrillos promueve la Arterioesclerosis y aumenta los niveles de factores de
coagulacin de loa sangre.
Niveles de colesterol: Cuando comienza a circular demasiado colesterol en la
sangre, el cuerpo no puede manejar el exceso de lipoprotenas de baja densidad
(LDL) y se acumula a lo largo del interior de las paredes arteriales. Esta
acumulacin se convierte en placa conduciendo a estenosis y Arterioesclerosis.
Diabetes: Los diabticos tienen tres veces ms riesgo de padecer un DCV,
alcanzando el punto ms elevado entre los cincuenta y los sesenta aos,
 disminuyendo a partir de esta edad. Tambin se une que la prevalencia de
hipertensin es un 40% ms elevada en la poblacin diabtica. Es fundamental un
buen control del azcar y de la tensin arterial.

Consumo excesivo de alcohol: El consumo de cantidades excesivas de alcohol

puede producir un efecto rebote una vez que el alcohol se ha eliminado del
cuerpo: aumenta de manera importante la viscosidad de la sangre y los niveles de
plaquetas, con lo que aumenta el riesgo de desorden cerebro vascular isqumico.
Consumo de drogas: La cocana puede actuar sobre otros factores de riesgo
como la hipertensin, la enfermedad cardiaca y la enfermedad vascular; tambin
reduce el flujo de sangre hasta en un 30%, conduciendo a un estrechamiento de
las arterias. Afecta al corazn produciendo arritmias y acelera el ritmo cardiaco
que puede conducir a la formacin de cogulos de sangre.

IV. FISIOPATOLOGA:

DCV ISQUEMICO:
La causa ms frecuente son los cogulos de sangre. Cuando los cogulos de sangre se
forman en un lugar incorrecto dentro de la arteria, ocasionan una lesin que interfiere con
el flujo normal de la sangre. Los cogulos ocasionan isquemia e infarto de dos maneras
diferentes:
La embolia cerebral se produce cuando un cogulo (mbolo) u otras partculas
que circulan por las arterias, generalmente provenientes del corazn, impactan en
el cerebro bloqueando el flujo sanguneo: DCV Embolico.
La causa ms comn de embolia es la presencia de cogulos que migran desde el
corazn. Estos se forman durante la fibrilacin auricular, una arritmia que se
genera en las cmaras pequeas del corazn, las aurculas, que "tiemblan" en vez
de contraerse efectivamente, evitando que la sangre sea bombeada totalmente
fuera de ellas, provocando estasis o estancamiento de la circulacin en esa zona
del corazn.
Se forma un cogulo de sangre en una de las arterias cerebrales, permaneciendo
fijo en la pared, hasta que aumenta lo suficiente de tamao como para bloquear el
flujo de sangre al cerebro: DCV Trombtico.
ASI MISMO:

cerebro 2% peso corporal

Requerimientos 20% O2 inspirado - 15% del GC
FSC normal 50 ml/100 g de tejido cerebral por minuto
Presin de Perfusin Cerebral

PPC = PAM PIC

El FSC es dependiente de la PPC

 FSC ESTADO FUNCIONAL

50 NORMAL
18 FALLA ELECTRICA
15 PENUMBRA ISQUEMICA
12 FALLA METABOLICA
Na Ca
K pH

ISQUEMIA CEREBRAL FOCAL

ISQUEMIA CEREBRAL GLOBAL

V. MANIFESTACIONES CLNICAS:
* Dficit neurolgico de origen carotideo:
Dficit motor: paresia, parlisis, torpeza de una o las dos extremidades del mismo
lado ms compromiso de cara.
Dficit sensitivo: adormecimiento, parestesias, hipo-estesia de una o las dos
extremidades del mismo lado, y con frecuencia de la cara.
Afasia.
Hemianopsia homnima.
Amaurosis fugax (o ceguera monocular transitoria).
* Dficit Neurolgico Vertebrobasilar:
Dficit Motor: paresia, parlisis, torpeza en cualquier combinacin, incluida
tetraplejia y pudiendo cambiar de un lado a otro en los diferentes episodios.
Dficit sensitivo: en cualquier combinacin, que falta habitualmente a uno o ambos
lados de la cara, boca o lengua.
Hemianopsia homnima.
Prdida de visin en ambos campos homnimos (ceguera bilateral transitoria).
Ataxia e inestabilidad no asociadas a vrtigo.

VI. MEDIOS DE DIAGNSTICO:

Una tomografa computarizada del cerebro a menudo se realiza poco despus del
comienzo de los sntomas del DCV.
Se puede realizar una angiografa por resonancia magntica (ARM) o angiografa por
tomografa computarizada para ver si hay vasos sanguneos anormales en el cerebro
que puedan haber causado el DCV.
Se puede hacer un eco cardiografa si el DCV pudo haber sido causado por un cogulo
sanguneo proveniente del corazn.
Un dplex carotdeo (un tipo de ecografa) puede mostrar si el estrechamiento de las
arterias del cuello (estenosis carotideo) llev a un DCV.
 Una angiografa de la cabeza puede revelar cul vaso sanguneo est bloqueado o
sangrando y ayudarle al mdico a decidir si la arteria se puede reabrir usando una
sonda delgada.
Los exmenes de laboratorio incluirn un conteo sanguneo completo (CSC), tiempo
de sangra y exmenes de la coagulacin sangunea (tiempo de protrombina o tiempo
parcial de tromboplastina).
Un electrocardiograma (EKG) y un monitoreo del ritmo cardaco pueden ayudar a
determinar si un latido cardaco irregular (como fibrilacin auricular) caus el DCV.
Tambin se puede efectuar una puncin raqudea (examen del lquido
cefalorraqudeo).

VII. TRATAMIENTO MDICO:

Medidas teraputicas en urgencias:

A/ Medidas generales: Lo ms importante es la prevencin y tratamiento de las

complicaciones asociadas, ya que en este momento no est demostrada completamente la
eficacia de ningn tratamiento especfico.

Reposo en cama.
Observacin y valoracin peridica del paciente, pues los datos que obtengamos de la
evolucin del paciente nos pueden orientar sobre el diagnstico y tratamiento
definitivo.
Mantener la va area permeable y una ptima oxigenacin para evitar la hipoxemia.
Dieta, inicialmente dieta absoluta durante el periodo de observacin en urgencias. Si
se ingresa, valorar alteracin de la deglucin y nivel de conciencia, para
determinar: dieta absoluta con sueroterapia adecuada o dieta blanda.
Colocar sonda vesical si el paciente no tiene control urinario.
Considerar al ingreso: Cambios posturales frecuentes, pautar la medicacin de
patologas previas, prevencin de la trombosis venosa profunda (administrar
heparina de bajo peso molecular sc/ 24 horas). No realizar tratamiento hipotensor a
no ser que se sobrepasen las cifras de 240/130 mmHg de presin arterial y si es
necesario, no descenderla de forma brusca, evitando medicacin sublingual.

B/ Tratamiento farmacolgico:

1. antiagregantes plaquetarios. AAS, ticlopidina, trifusal.

2. Anticoagulantes. Heparina sdica, acenocumarol.
3. Medicacin vasodilatadora: antagonistas del calcio, y pentoxifilina.
4. Medidas antiedema cerebral.
Se aplicaran ante la existencia de sntomas de hipertensin intracraneal, herniacin
cerebral y aumento del grado de coma.
- Hiperventilacin con O2 al 50 %. Elevar la cabecera de la cama 30.
- Manitol al 20 %, 250 ml a chorro por va intravenosa.
C/ / Tratamiento Quirrgico: Esta indicado en casos de DCV Hemorrgico.
El edema o hemorragia cerebelar causa hidrocefalia obstructiva, siendo necesario el
drenaje ventricular.

II CAPTULO

INFORMACIN DEL PACIENTE

I. DATOS GENERALES DEL USUARIO:

Nombres y Apellidos : Ramos Vda. De Torres Margarita.

Sexo : Femenino
Edad : 91 aos
 Raza : Mestiza
Direccin Actual : Pasamayo LT. 3-4 / La Caseta
Fecha de Ingreso : 15/05/10
Das de Hospitalizacin : 03 das
Nmero de cama : Trauma Shock
Servicio : Emergencia

II. DIAGNOSTICO MEDICO:

ACV Isquemico
FARVA
Hipertensin Arterial no controlada.
Diabetes Mellitus II descompensado.

ANAMNESIS : DIRECTA

III. NARRACIN BREVE DE LA EPICRISIS.

ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de Enfermedad : 03 das.
Forma de Inicio : Sbito.
Curso : Progresivo
Relato Cronolgico:
Familiar (hijo) refiere que hace 03 das nota que su mam tenia dificultad para
deglutir sus alimentos y falta de movilidad de miembros superior e inferior
izquierdo, tena bastante agitacin, motivo por el cual viene de emergencia al
Hospital de Chancay.

FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito : No valorable
Sed : No valorable
Sueo : No valorable
Orina : Disminuido

Antecedentes
Fisiolgicos: Hasta el da martes 11/05/10 tenia movilidad en las extremidades
caminaba sola.
Patolgicos: DM II / hace 8 aos- HTA / 6 aos.

IV. MEDIOS DE DIAGNOSTICO DE RUTINA:

Examen Clnico (al ingreso):
FC : 160 x
FR : 36x
 T : 36.5C
P/A : 190/100 mm Hg
SPO2 : 96%
Peso : +- 50kg.
HGT : 160mg/dl.

Examen General:
Estoscopa : Usuaria de sexo femenino de 91 aos, MEG, REN, AREH,
Afebril.
Piel : Plida, Tibia, escamosa y reseca.
Linfticos : No adenopatas.
Locomotor : Hemiplejia del hemicuerpo Izquierdo.
Movimientos oculares: Disminuidos- Pupilas Midriticas no reactivas.
Fosas nasales : No aleteo nasal.

Examen Regional:
Cabeza : Normocfalo.
Cuello : Cilndrico no mvil. No rigidez de nuca.
Aparato Respiratorio :MV pasa bien en ambos HT, taquipnea, ruidos
crepitantes.
Aparato Cardiovascular : Taquicardia, pulso irregular.
Abdomen : Blando, depresible no doloroso a la palpacin.
Genitourinario : No globo vesical.

V. EXAMEN DE LABORATORIO

Fecha : 15/05/10

Rx trax
EKG
HEMATOLOGIA:

GR 4270000 mill x mm3 Hematocrito 41.5 mill x mm3

Leucocitos 9100 mill x mm3 Plaquetas 182 000 mill x mm3
Abastonados 00% Hemoglobina 13.9 mg/dl
Segmentados 52% Creatinina 0.6 mg/dl
Eosinfilos 01% Potasio 4.4 mmol/L
Basfilos 00% Sodio 132 mmol/L
Monocitos 07% Urea 38 mg/dl
Linfocitos 40%
Glucosa 138 mg/dl

GASES ARTERIALES: ( T 37,0 C)

Ph : 7.41
 Pco2: 33 mmHg.
Po2: 88 mmHg.
HCO3: 16 mEq/L

ELECTROLITOS:
NA+ : 137 mmol/ L
K+ : 3.0 mmol/ L
2+
Ca : 2.44 mg/dl
-
Cl : 105 mmol/L.

Fecha 16/05/10

PERFIL HEPATICO:
Bilirrubina total y fraccionada:
Bilirrubina Total : 0.6 mg/dl
Bilirrubina Directa : 0.2 mg/dl.
Bilirrubina Indirecta : 0.4 mg/dl.
Fosfatasa Alcalina : 118.5 U/L
Transaminasas:
TGO : 31.4 U/L
TGP : 24,9 U/L

Protenas Total y Fraccionada:

Protenas Totales : 7.8 gr/dl.
Albumina : 4.4 gr/dl.
Globulina : 3.4 gr/dl.
Tiempo de Protrombina : 15.2
Glucosa bsica : 156.9 mg/dl

ECO:
Examen fsico:
Color : Sanguinolento Examen Bioqumico:
Aspecto : Ligero turbio Glucosa -
pH :5 Cuerpos Cetonicos +
Densidad : 1025 SANGRE +++

Examen Microscpico:
Hemates 100 x c
Leuccitos 3-5 x c
Grmenes +

Glucosa Bsica: 151 mg/dl.

Fecha 17/05/10
 Rx trax
EKG
Glucosa Bsica: 106.9mg/dl
AGA
GASES ARTERIALES: ( T 37,0 C)
Ph : 7.41
Pco2: 33 mmHg.
Po2 : 88 mmHg.
HCO3: 16 mEq/L
ELECTROLITOS:
NA+ : 137 mmol/ L
K+ : 3.0 mmol/ L
2+
Ca : 2.44 mg/dl
-
Cl : 105 mmol/L.

VI. TRATAMIENTO:

1. Dieta: NPO
2. Cloruro de Sdio 9% 1000cc I xxx gts x`
3. Cedilanit 1 amp. EV. c/ 8 h
4. ceftriaxona 2 gr EV c/24 horas
5. Captopril x 25mg 1 tab. SL PRN. PA > 180/100mmHg
6. Clindamicina 60 mg EV. c/ 8 h.
7. Ranitidina 50 mg EV. c/ 12 h. 15/05/10
8. Nebulizacin: 5cc SF c/ 4 h.
9. Oxigeno x CBNA 4 L. LPM.
10. CFV BHE
11. Rx Torx / TAC - EKG
12. Hg / AGA
13. Sonda Foley
1. Dieta: NPO
2. Cloruro de Sdio 9% 1000cc I II III xxx gts x`
3. Cedilanit 1 amp. EV. c/ 8 h
4. ceftriaxona 2 gr EV c/24 horas 16/05/10
5. Clindamicina 60 mg EV. c/ 8 h. //
6. Ranitidina 50 mg EV. c/ 12 h.
7. Enoxoparina 40 mg SC. c/12 h.
8. Atorvastatina 20 mg v.o
9. AAS 100 mg VO. //
10. Nebulizacin: 5cc SF + 5 FN c/ 4 h.
11. Oxigeno x CBNA 4 L. LPM
12.SNG
13.CFV BHE
14:Perfil Heptico Fraccionario, Glucosa, EKG
1. Dieta: NPO
2. Cloruro de Sdio 9% + Bna (2) 14gts x` I
3. Dextrosa 5%+ H(1)+ Bna (2) 200cc. Chorro 14gts x` I
4. Cedilanit 1 amp. EV. c/ 8 h
 5. ceftriaxona 2 gr EV c/24 horas
6. Ranitidina 50 mg EV. c/ 12 h. 17/05/10
7. Enoxoparina 40 mg SC. c/12 h.
8. Atorvastatina 20 mg VO. c/24 horas
9. Gluconato de calcio 1 amp. EV. c/ 8 h
10. Insulina R. 3UI. SC 10h45min
11. Clopidogrel 75 mg. VO c/24 horas
12. Midazolan 2cc. EV. STAT 9 pm
10. Nebulizacin: 5cc SF + 5 FN c/ 4 h.
11. TET + VM
12.CFV BHE
13.- Rx Torx / EKG

VII. DIAGNOSTICO DE ENFERMERA:

1. DOMINIO 4: Actividad/ Reposo

CLASE 4: Respuestas Cardiovasculares / Respiratorias
DX 00024 : Alteracin de la perfusin tisular cerebral
Alteracin de la perfusin tisular cerebral R/c interrupcin del flujo arterial e/v
hemiplejia del lado contralateral.

2. DOMINIO 4 : Actividad/ Reposo

CLASE 4 : Respuestas Cardiovasculares / Respiratorias
DX 00029 : Disminucin del gasto cardiaco
Disminucin del gasto cardiaco R/c disminucin de la contractibilidad e/v
hipertensin arterial.

3. DOMINIO 3: Eliminacin e Intercambio

CLASE 4: Funcin Respiratoria
DX 00030 : Deterioro del intercambio gaseoso
Deterioro del intercambio gaseoso R/c desequilibrio ventilo perfusin e/v paro
cardio-respiratorio.

4. DOMINIO11: Seguridad /Proteccin

CLASE 2: Lesin Fsica
DX 00039 : Riesgo de aspiracin.
Riesgo de aspiracin R/c reduccin del nivel de conciencia.

5. DOMINIO 3 : Eliminacin e Intercambio

CLASE 2 : Funcin Urinaria
DX 00016 : Deterioro de la eliminacin Urinaria
Deterioro de la eliminacin Urinaria R/c Deterioro del sensitivo y motor e/v
retencin urinaria.

6. DOMINIO 11:Seguridad / Proteccin

 CLASE 2: Lesin Fsica
DX 00047 : Riesgo de deterioro de la integridad cutnea.
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/c inmovilidad fsica

7. DOMINIO 4: Actividad/ Reposo

CLASE 2: Actividad /Ejercicio
DX 00085 : Deterioro de la movilidad fsica.
Deterioro de la movilidad fsica R/c lesin cerebral e/v. Hemiplejia.

8. DOMINIO 2: Nutricin
CLASE 4: Metabolismo
DX 00174: Riesgo de glucemia inestable.
Riesgo de glucemia inestable R/c estrs por proceso patolgico actual

9. DOMINIO 4 : Actividad/ Reposo

CLASE 5: Autocuidado.
DX 00108 : Dficit del autocuidado: Bao/Higiene
Dficit del autocuidado: Bao/Higiene R/c proceso patolgico e/v postracin.

10. DOMINIO 11: Seguridad y Proteccin

CLASE 1: Infeccin
DX 00004 : Riesgo de Infeccin
Riesgo de infeccin R/c procedimientos invasivos (catter EV, SNG, SV, TET)

OBJETIVO GENERAL: Brindar una atencin oportuna y segura en el menor tiempo en

busca de la conservar sus facultades.
PLAN DE CUIDADOS:

Diagnostico Objetivos o Intervenciones de Enfermera Fundamentos Intervencin Evaluacin

De Metas Interdisciplinaria
Enfermera
Alteracin de Usuaria Valoracin del estado de Proporciona Coordinar con Usuaria no
la perfusin mantendr una conciencia del usuario a travs informacin del mdico de guardia. mantuvo
tisular adecuada de la escala de Glasgow y compromiso una
cerebral R/c perfusin tisular pupilas. neurolgico de la adecuada
interrupcin cerebral con las AO=4 RV=2 RM=4 usuaria. Coordinar con perfusin
del flujo intervenciones TOTAL=10 ptos. (al ingreso) Personal de tisular
arterial e/v de enfermera TP= 6 cm. laboratorio y cerebral con
hemiplejia durante el turno radilogo. las
del lado Monitorear y controlar funciones Revelan cambios sbitos intervencion
contralateral. vitales del estado del usuario es de
as como alteraciones enfermera
que se producen de durante el
forma progresiva turno
durante un cierto
periodo de tiempo.
Colocacin del pulsioxmetro. Permite valorar la
saturacin de oxigeno
del paciente.
Canalizar va endovenosa Permite reponer lquidos
perifrica y administrar: al torrente sanguneo en
Cloruro de Sdio 9% 1000cc I forma rpida y oportuna.
xxx gts x`. mantiene la presin
osmtica y la
Mantener va permeable. concentracin del
lquido extracelular, el
equilibrio cido bsico
 y el balance hdrico.
Administracin de oxigeno: x Permite lograr una
CBNA 4 L. LPM. concentracin aprox.
37% de O2 en el aire
alveolar.

Mantener a la usuaria en Favorece al descanso y

posicin semiflowler (cabecera facilita la respiracin
30) y en reposo estricto.

Tomar y monitorear gases Se analizan los gases en

arteriales y electrolitos y la sangre para valorar el
Agilizar la toma de muestras de equilibrio acido-bsico.
Hgma, perfil de coagulacin y Un Hemograma nos
otros que requiera el usuario. revelar si los valores
sanguneos se
encuentran alterados.

Administrar medicamentos Acta como

segn prescripcin mdica: antiagregante
*AAS 100 mg /dia vo plaquetario.

*Enoxaparina 40 mg c/12 h. sc. Acta como

anticoagulante.

Preparacin de la usuaria para el Favorece al diagnostico

transporte de la toma de TAC. y un tratamiento
oportuno del paciente.
Complicaciones: Hipertensin Endocraneana, herniacin cerebral.

Diagnostico Objetivos o Intervenciones de Enfermera Fundamentos Intervencin Evaluacin

De Metas Interdisciplinaria
Enfermera
Disminucin Usuaria Realizar monitoreo de funcin Nos permite detectar Coordinar con Usuaria no
del gasto Mantendr un cardiaca y presin arterial. alguna alteracin o mdico cardilogo mantuvo un
cardiaco R/c adecuado gasto signo de alarma de la intensivista. adecuado
disminucin de cardiaco con las usuaria. . gasto
la intervenciones cardiaco.
contractibilidad de enfermera Valoracin del llenado capilar. Este examen mide
e/v durante el turno. cantidad de flujo
hipertensin sanguneo a los
arterial. tejidos del cuerpo.

Tomar EKG. Permite medir el

ritmo y la regularidad
de los latidos, as
como el tamao y
posicin de las
aurculas y
ventrculos, cualquier
dao al corazn.

Evaluar presencia de cianosis. Permite valorar el

aporte del oxigeno es
el adecuado.

Administracin de Es un digitlico de
medicamentos prescritos: accin rpida tiene
 *Cedilanit 1 amp. Ev c/ 8 h efecto inotrpico
positivo y revierte las
taquicardias de
arritmias como
Fibrilacin Auricular.

*Gluconato de calcio 1 amp ev Es un electrolito

c/ 8 h esencial que
mantiene la
integridad de las
membranas
biolgicas, participa
en la contraccin
muscular esqueltica,
lisa y cardiaca,
excitabilidad
nerviosa y
coagulacin
sangunea.

* Clopidogrel 75 mg. vo c/24 Se utiliza para

horas prevenir episodios
arteriosclerticos
(infarto de miocardio,
ictus, y muerte
vascular) en
pacientes con historia
reciente de accidente
cerebrovascular,
cardio o perivascular.
Complicaciones: shock hipovolmico, arritmias cardiacas, paro cardiaco.

Diagnostico Objetivos o Intervenciones de Enfermera Fundamentos Intervencin Evaluacin

De Metas Interdisciplinaria
Enfermera
Deterioro del Usuaria Monitorizacin de la oximetra. Permite obtener Coordinar con Usuaria mantuvo
intercambio mantendr un informacin mdico un adecuado
gaseoso R/c adecuado continua de la Emergencista. intercambio
desequilibrio intercambio SPO2 para valorar gaseoso post-
ventilo gaseoso con las el estado del RCP y con apoyo
perfusin e/v intervenciones usuario del ventilador
paro del equipo de permitiendo la Coordinar con mecnico.
cardiaco- salud durante el oxigenoterapia Personal de
respiratorio. turno. oportuna. laboratorio y
Permeabilizar va rea. Asegura tener un radilogo.
adecuado aporte
de oxigeno.
Aspirar secreciones Ayuda a despejar
las vas
respiratorias.
Administracin de oxigeno: x Permite lograr una
CBNA 4 L. LPM. concentracin
aprox. 37% de O2
en el aire alveolar.
Realizar Nebulizacin: 5cc SF + Mejora la
5 FN c/ 4 h. movilizacin y la
evacuacin de las
 secreciones.
Auscultar ACP, en busca de La presencia de
ruidos agregados (roncus, R.A (Ruidos
estertores, sibilantes). adventicios) existe
una obstruccin de
vas areas por
secreciones.

Ayudar en el RCP bsico + Es una serie de

avanzado. respiraciones de
emergencia que
llevan oxgeno a
los pulmones de la
vctima,
combinadas con
compresiones
pectorales que
mantienen la
sangre circulante
oxigenada.

Ayudar en la colocacin del Con el fin de

TET y VM. mantener la va
area abierta y
poder asistirle en
el proceso de
ventilacin.

Administracin de El bicarbonato de
medicamentos prescritos: sodio es un agente
*Cloruro de Sdio 9% + Bna alcolatco
 (2) 14gts x` I sistmico ya que
modifica el
*Dextrosa 5%+ H (1)+ Bna (2) equilibrio cido-
200cc. Chorro 14gts x` I base en el sentido
de producir
alcalosis
metablica al
incrementar el pH
sanguneo.

Mantener a la usuaria en Favorece al

posicin semiflowler (cabecera descanso y facilita
30). la respiracin.

Toma de muestra de AGA y Se analizan los

valoracin de resultados. gases en la sangre
para valorar el
equilibrio acido-
bsico.

Preparacin de la usuaria para la Favorece al

toma de Rx Torx. diagnostico y al
tratamiento
oportuno.

Complicaciones: Alcalosis, Acidosis, Hipoxemia, Insuficiencia respiratoria aguda.

 Diagnostico Objetivos o Intervenciones de Enfermera Fundamentos Intervencin Evaluacin
De Metas Interdisciplinaria
Enfermera
Riesgo de Usuaria Valoracin de la funcin Nos permite Coordinar con Usuaria mantuvo
aspiracin R/c mantendr vas respiratoria. detectar signos de mdico de vas areas
reduccin del areas alarma. guardia. permeables con
nivel de permeables con Auscultacin de los campos La presencia de las
conciencia las pulmonares en busca de ruidos R.A (Ruidos intervenciones de
intervenciones sobre agregados. adventicios) existe . enfermera
de enfermera una obstruccin de durante el turno
durante el turno. vas areas por
secreciones.
Aspire secreciones. Ayuda a despejar
las vas
respiratorias.

Valorar permeabilidad TET Favorece una

adecuada
ventilacin.
Colocacin de SNG. Prevencin de
broncoaspiracin
por reflujo
gstrico
.
 Mantener a la usuaria en Evita el reflujo
posicin semiflowler (cabecera gstrico por efecto
30). de la gravedad.

Complicaciones: Hipoxemia, Insuficiencia respiratoria aguda, Neumona aspirativa, Paro cardiaco.

Diagnostico Objetivos o Intervenciones de Enfermera Fundamentos Intervencin Evaluacin

De Metas Interdisciplinaria
Enfermera
Deterioro de la Usuaria Mantener una adecuada higiene Permite eliminar Coordinar con Usuaria no
eliminacin mantendr una de los genitales. microorganismos y mdico de mantuvo
Urinaria R/c adecuada evita infecciones. guardia. una adecuada
Deterioro del eliminacin Colocacin de sonda Foley. Evacuar la vejiga Y eliminacin
sensitivo y urinaria con las Controlar urinaria con las
motor e/v intervenciones hemodinamicamente al Coordinar con intervenciones de
retencin de enfermera paciente crtico. Personal de enfermera
urinaria. durante el turno. Valorar la permeabilidad de la Permite obtener laboratorio. durante el turno
una buena irrigacin
sonda.
del flujo urinario.
Permiten detectar
Observar caractersticas de la
algn sntoma de
orina( color, olor y volumen)
infeccin en la orina.
Permite descartar
Tomar muestra para exmenes afecciones generales
de orina. urinarias y
metablicas de muy
diversos tipos.
Control adecuado del BHE: Evita
Total de ingresos =1298 complicaciones en el
Total de egresos = 670 ingreso y egresos de
BHE =+ 628 lquidos.
FU = 0.6

Complicaciones: ITU, alteracin de la integridad de la piel.

Diagnostico Objetivos o Intervenciones de Enfermera Fundamentos Intervencin Evaluacin

De Metas Interdisciplinaria
Enfermera
 Riesgo de Usuaria no Evaluar la integridad de la piel Nos permite observar Coordinar con Usuaria no
deterioro de la evidenciar c/8h. signos patolgicos en mdico de guardia, evidencio
integridad deterioro de la la piel. medicina fsica y deterioro de la
cutnea R/c integridad Realizar masajes, debe ser El masaje produce rehabilitacin. integridad
inmovilidad cutnea con las suave y realizarse alrededor de vasodilatacin, que cutnea con las
fsica intervenciones las zonas de apoyo, evitando las aumenta la afluencia intervenciones de
de enfermera prominencias seas. de sangre en la zona enfermera
durante el turno. y, gracias a ello, durante
mejora el aporte de
nutrientes y oxgeno.
Mantener en todo momento la La humedad:
piel limpia, seca y bien incrementa el grado
hidratada. de friccin entre las
En el momento de hacer la superficies y produce
higiene corporal, secar la piel maceracin de la piel
sin frotar. y predisposicin a las
lceras.

Mantener la cama limpia, seca y evita la formacin de

sin arrugas. escaras y ulceras por
decbito.
Utilizar cojines segn necesidad.

Complicaciones: Contracturas, escaras.

Diagnostico Objetivos o Intervenciones de Enfermera Fundamentos Intervencin Evaluacin

De Metas Interdisciplinaria
Enfermera
Deterioro de la Usuaria no Realizar masajes en cada los masajes para Coordinar con Usuaria no
movilidad presentara movilizacin. ayudan a la mdico de presento
fsica R/c complicaciones circulacin en el guardia, medicina complicaciones
lesin cerebral con el deterioro rea. fsica y con el deterioro
e/v. de la movilidad rehabilitacin. de la movilidad
Hemiplejia. fsica con las Mantener a la usuaria con Mejorar la fsica con las
intervenciones posturas fisiolgicas. circulacin de las intervenciones de
de enfermera zonas de contacto enfermera
durante el turno. y proporcionar durante el turno.
comodidad al
paciente.

Utilizar colchones antiescaras, ayudan a prevenir

cojines de silicona u otras las lceras por
superficies especiales. presin.

Realizar ejercicios pasivos en los Favorece a la

miembros no afectados. circulacin.

Complicaciones: Anquilosamiento, ulceras por decbito.

Diagnostico Objetivos o Intervenciones de Enfermera Fundamentos Intervencin Evaluacin

De Metas Interdisciplinaria
Enfermera
Riesgo de Usuaria Control Estricto de la Glucosa. Permite observar Coordinar con Usuaria mantuvo
glucemia mantendr un alguna alteracin Personal de un adecuado
inestable R/c adecuado nivel en los niveles de laboratorio. nivel de glicemia
estrs por de glicemia con glucosa y actuar con las
proceso las en forma rpida. intervenciones de
patolgico intervenciones Administrar medicamento Regula el enfermera
actual de enfermera prescrito: Insulina R. 3UI. SC metabolismo de la durante el turno.
durante el turno. glucosa Glucosa Bsica:
106.9mg/dl

Complicaciones: Coma hiperosmolar Cetoacidosis diabtica

Diagnostico Objetivos o Intervenciones de Enfermera Fundamentos Intervencin Evaluacin

De Metas Interdisciplinaria
Enfermera
Dficit delUsuario Brindar comodidad y confort a Proporciona Coordinar con el Usuario mantuvo
autocuidado: mantendr un la usuaria. seguridad y personal tcnico un adecuado
Bao/Higiene adecuado bienestar a la de enfermera autocuidado:
R/c procesoautocuidado: usuaria. Bao/Higiene
patolgico e/v Bao/Higiene Realizar bao de esponja. Proporciona con las
postracin. con las limpieza y intervenciones de
intervenciones disminuye las enfermera
de enfermera infecciones. durante el turno.
durante el turno.
Complicaciones: Depresin, aislamiento.

Diagnostico Objetivos o Intervenciones de Enfermera Fundamentos Intervencin Evaluacin

De Metas Interdisciplinaria
Enfermera
Riesgo de Usuario no Monitoreo de Funciones Revelan cambios Coordinar con Usuario no
infeccin R/c presentara Vitales. T sbitos del estado mdico presento riesgo
procedimientos Riesgo de del usuario as emergensista. de infeccin con
invasivos infeccin con como alteraciones las
(catter EV, las que se producen intervenciones de
SNG, SV, intervenciones de forma enfermera
TET) de enfermera progresiva durante durante el turno
durante el turno. un cierto periodo
de tiempo.
Realizar lavado de manos antes Disminuye la
de manipular catter EV, SNG, proliferacin de
SV, TET. microorganismos.
Mantener una adecuada higiene Permite valorar el
en los puntos de insercin. estado de la piel y
Verificar la permeabilidad : evita infecciones.
catter endovenoso, SNG, Evita
SV,TET. complicaciones.
Administrar antibiticos segn antibitico beta-
prescripcin mdica: lactmicos es
Ceftriaxona 2gr. Ev. c/24 bactericida,
inhibiendo la
sntesis de la pared
bacteriana
Brindar comodidad y confort brinda seguridad y
bienestar.
Complicaciones: sespsis generalizada.
 SOAPIE 15/05/10

S: No refiere.

O: Usuaria adulta mayor de sexo femenino ingresa al servicio de trauma shock en MEG,
MEN, A REH, afebril, hipoactiva.

A: Alteracin de la perfusin tisular cerebral R/c interrupcin del flujo arterial e/v
hemiplejia del lado contra lateral.

P: Usuaria mantendr una adecuada perfusin tisular cerebral con las intervenciones de
enfermera durante el turno.

I:
7:00 pm
*Se monitorea funciones vitales: P/A: 198/100 FC: 158x FR: 36 x SPO 2: 94% T :36.4C
Glasgow: AO=4 RV=2 RM=4 TOTAL=10 ptos. TP= 6 cm.
*Se canaliza va perifrica con CLNa 9% x 1000cc a pasar 200cc a chorro 30 gts x
*Se coloca sonda Foley
*Se toma EKG
* Se realiza AGA.
*Se administra tto prescrito: Cedilanit 1 amp. EV. c/ 8 h ceftriaxona 2 gr EV c/24 horas,
Ranitidina 50 mg EV. c/ 12 h.

8:00 pm
* Se realiza Nebulizacin: 5cc SF c/ 4 h.
* Oxigeno x CBNA 4 L. LPM.

9:00 pm
*Se administra Clindamicina 60 mg EV. c/ 8 h en volutrol.
*Se administra Captopril 1 tb. SL.

10:00pm
*Se monitorea funciones vitales: P/A: 177/100 FC: 153x FR: 36 x SPO 2: 99% T 36C.
Glasgow: AO=4 RV=2 RM=4 TOTAL=10 ptos. TP= 6 cm.

12:00 pm.
*Se prepara a la usuaria para el transporte : Tomografia.

2:30 am.
*Regresa se monitoriza funciones vitales: P/A: 168/83 FC: 120x FR: 44 x SPO 2: 99%
T 36C.
* Se realiza Nebulizacin: 5cc SF c/ 4 h
* Se administra Cedilanit 1 amp. EV. c/ 8h

5:00 am.
*Continua con agitacion respiratoria y muestra equimosis en ambas manos .
*Se administra tto prescrito: Clindamicina 60 mg EV. c/ 8 h en volutrol.

6:00am
*Se monitoriza funciones vitales: P/A: 165/90 FC: 110x FR: 40 x SPO2: 97% T 36C.

E:

7:00 am
*Usuaria queda en su unidad mostrando ligera mejora en P/A y FC, aun permanece con
agitacin respiratoria.
BH +378
Diuresis 370 cc
Deposiciones: