Aranxa Paloma Garca Gonzlez

Historia clnica FINAL

Centro universitario de Tonal

Clnica mdica 5to semestre

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Historia clnica FINAL

Hospital Civil Fray Antonio Alcalde.

Ficha de identificacin:

Paciente femenino de 29 aos de nombre Yahaira Guerra Gonzlez ama de casa

residente del municipio de Guadalajara nacida en el mismo, practica la religin catlica,
ama de casa y labora como vendedora de productos para el hogar, escolaridad
secundaria trunca, estado civil casada.

Motivo de consulta:

Paciente acude al servicio de urgencias derivada de servicios municipales por presentar

fiebre cuantificada de 40 con 8 das de evolucin tratada con Paracetamol 1 g cada 6
horas con mejora parcial auto medicada.

Principio y evolucin del padecimiento actual:

El da 18 de noviembre del 2017 acude al servicio de urgencias del Hospital Civil Fray
Antonio Alcalde por presentar fiebre cuantificada de 39 sin predominio de horario.
Acompaada de escalofros y diaforesis, malestar general de 2 meses de evolucin, Tos
seca de manera ocasional de 6 meses de evolucin, Dolor en espalda entre corazn y
pulmn (referido por la paciente) de tipo punzante de 10/10 en escala numrica que se
agravaba a la inspiracin sin irradiarse, de 3 meses de evolucin.

Antecedentes heredofamiliares:

Madre: hipertiroidismo y diabetes mellitus tipo 2, Padre: cncer renal (finado), Ta paterna:
Lupus eritematoso sistmico.

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Antecedentes personales patolgicos:

Enfermedades de la infancia: varicela, secuela ninguna.

Tabaquismo: negado
Alcoholismo: negado
Toxicomanas: negado
Alergias: negado
Hemotipo: RH O+

Fractura del quinto dedo de la mano izquierda hace 10 aos, Cesrea en 2011 realizada a
los 6 meses de gestacin por presencia de actividad de lupus eritematoso sistmico,
Refiere hospitalizaciones en 10 ocasiones aproximadamente. La primera vez a los 18
aos por neumona, A los 20 aos se intern por fiebre de origen a determinar, Otra en
Medicina interna en marzo 2017 con fiebre y tos (sin especificar patrn) con tratamiento
por neumona, Present prdida de peso de 15Kg en los ltimos 8 meses, Diagnsticos
Lupus, esclerodermia, Nefropata lpica grado III, Tratamientos Prednisona 50
mg/da, Actividad reumatolgica nivel cutneo, hematolgica, renal y articular,
Medicamentos actuales Ivabradina 10mg/da, cido flico y furamato ferroso.

Antecedentes personales no patolgicos:

Vivienda en medio urbano con todos los servicios, habita con 4 personas, sin
hacinamiento. La paciente refiri esquema de vacunacin incompleto debido al Lupus
Eritematoso Sistmico, el cual desconoce, Hemotipo: Grupo 0 Rh (+).

Antecedentes gineco-obstetricos:

Menarca 16 aos con ciclos regulares

Ritmo de 28 das
polimenorrea: negado
hiper/amenorrea: negado
Nmero de parejas sexuales: 1
Ultima citologa: nunca realizada

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Exploracin fsica:

SIGNOS VITALES:

Peso: 55 kg
Talla: 1.64 m
Temperatura: 36.4C
FC: 95 x minuto FR: 22
PA: 100/60
Saturacin Oxgeno: 95

Habitus externo:

Paciente ectomrfico.
Con eritema macular en rostro y extremidades superiores.
Cavidad oral deshidratada con placas blanquecinas en lengua y carrillo interno
derecho.
Faringe eritematosa.

Laboratoriales:

EGO:

Densidad: 1.025;
pH: 6;
Protenas: 3+;
Glucosa: (-);
Bilirrubina: (-);
Sangre: 1(+);
Cetona: (-);
Nitritos negativos: Esterasa neg.

Biometra hematica:

Procalcitonina: 0.58
HB: 11.12
VGM: 89
Leucocitos: 2.750/mm3
Neutros: 1.530/mm3
Linfocitos: 730/mm3
Monocitos: 450/mm3

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TTPa: 445
Na: 133
Glu: 78
HTC: 37
HCM: 26
TP: 11.7
Plaquetas: 259
Urea : 15
Creatinina: 0.67
Fibringeno: 445
Cl: 98
Ca: 8.2
P: 4.1
INR: 1.07
K: 3.9

HB: 12.5;
HTO: 40.40;
Leucos: 5.28;
Neutros: 3.93;
Linfocitos: 1.09;
Plaquetas: 259;
Na: 139;
K: 3.98;
BD: 0.14;
ALT: 32.9;
AST: 32.9;
FA: 62;
GGT: 127;
Glu:72;
Urea:19;
Creatinina:0.94;
AU: 4.2;
PCR: 6.

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Estudios imagenlgicos:

Anlisis:

Acude paciente derivada de servicios municipales por presentar fiebre cuantificada de

39, tos seca con 6 meses de evolucin, escalofros, diaforesis, malestar general, dolor
pleurtico, disnea de pequeos esfuerzos, ruidos y frmito ausentes en base pulmonares,
y estertores presentes. Lo que hace pensar de una posible neumona adquirida en la
comunidad.

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Diagnostico diferencial:

Sndrome febril secundario a:

Probable neumona infecciosa adquirida en la comunidad.

A descartar neumona infecciosa nosocomial por previa

hospitalizacin.

A descartar neumona asociada a servicios de salud.

Probable neumona infecciosa.

A descartar sndrome de distrs respiratorio agudo.

A descartar derrame pleural

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Plan de tratamiento:

1. Seguimiento por consulta externa.

2.- Pase directo a piso 7 INFECTOLOGA en caso de fiebre que no responda a

tratamiento, hemoptisis, tos con sangre, y disnea.

3.- Cita para infectologia en 3 semanas para consulta de seguimiento

4.- Medicamentos:

Dotbal por 6 meses.

Calcitriol 0.25 mcg al da por 6 meses.

Piridoxina 50 mg al da por 6 meses.

Levofloxacino 500 mg al da por 30 das.