SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................................
Unit Kerja : ...............................................................
Alamat Unit Kerja : ...............................................................
No. Telp./Fax Unit Kerja : ...............................................................
Nomer HP : ...............................................................
Email Peserta : ...............................................................

Menyatakan bersedia mengikuti Program Peningkatan Keprofesian Berkelanjutan

(PKB) Guru Bahasa Inggris SMK Berbasis Komunitas dengan agenda kegiatan
sebagai berikut:
In 1 : Sabtu s.d Minggu, 11 s.d. 12 Nopember 2017.
On : (10 hari kerja) di Unit Kerja Peserta
In 2 : Sabtu s.d Minggu, 25 s.d. 26 Nopember 2017.
Tempat : SMK NEGERI 1 LAMONGAN (Pusat Belajar)
Jln. Jenderal Sudirman No. 84 Lamongan Telp. (0322) 321189

Saya akan mematuhi segala sesuatu yang berhubungan dengan persyaratan dan
kelengkapan bahan untuk mengikuti kegiatan sebagaimana yang tertuang dalam surat
perintah tugas dari cabang dinas pendidikan wilayah kabupaten Lamongan

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan atau pengaruh dari
pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Lamongan, . Nopember 2017

Mengetahui
Kepala Sekolah Yang Menyatakan
Peserta

(.) ( )
NIP. NIP.