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Ginecologia
Endcrina
Edio 2015
FEBRASGO - Manual de Ginecologia Endcrina
DIRETORIA
Presidente:
Etelvino de Souza Trindade
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Presidente: Membros:
Edmund Chada Baracat (SP) Alexandre Guilherme Zabeu Rossi (SP)
Anaglria Pontes (SP)
Vice Presidente: Cristina Laguna Benetti Pinto (SP)
Sebastio Freitas de Medeiros (MT)
Gustavo Arantes Rosa Maciel (SP)
Secretrio: Jos Arnaldo de Souza Ferreira (SP)
Jos Maria Soares Junior (SP) Jos Gomes Batista (PB)
Jules White Souza (ES)
Iuri Donati Telles de Souza (SE)
Marcos Felipe Silva de S (SP)
Mario Gaspare Giordano (RJ)
Mario Vicente Giordano (RJ)
Mauri Jos Piazza (PR)
Ricardo Mello Marinho (MG)
Tcia Maria de Oliveira Maranho (RN)
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CAPITULO 1
Fisiologia do ciclo menstrual.
1. Eixo hipotlamo-hipfise-ovariano
INTRODUO
O eixo hipotlamo-hipfise-ovariano (HHO), funcionalmente, envolve neurnios
do hipotlamo mdio basal, gonadotropos hipofisrios e clulas teca-granulosas
da unidade folicular ovariana. As gonadotrofinas sofrem variaes qualitativas e
quantitativas especficas em resposta s aes exercidas pelo hipotlamo, pela hipfise,
pelos esteroides ovarianos e moduladores locais parcrinos, autcrinos e intrcrinos.
Numa viso unicista, as modificaes endcrinas deste eixo podem resultar diretamente
em alteraes clnicas: insuficincia folicular, insuficincia ltea, anovulao, alteraes
menstruais, infertilidade e hiperandrogenismo.
HIPOTLAMO
O hipotlamo parte do diencfalo, assoalho e parte das paredes laterais do
terceiro ventrculo. Limita-se anteriormente pelo quiasma ptico e lmina terminalis,
atrs pelos corpos mamilares, internamente pelo terceiro ventrculo, em cima pelo sulco
hipotalmico e externamente pelo subtlamo (Figura 1). Estruturalmente, organizado
nas regies anteriores, tuberal e posterior, sendo cada uma delas compostas das reas
medial e lateral (Tabela 1). A rea hipotalmica lateral assegura a comunicao com o
restante do crebro. As reas medial e anterior tem comunicaes com o hipotlamo e a
hipfise, via diferentes ncleos neuronais.
TABELA 1 - Ncleos hipotalmicos
Regio anterior rea medial: 1. ncleo prtico medial
2. ncleo supratico
3. ncleo paraventricular
4. ncleo hipotalmico anterior
5. ncleo supra quiasmtico
rea lateral: 6. ncleo prtico lateral
7. ncleo lateral
8. ncleo supratico (parte)
Regio tuberal rea medial: 1. ncleo hipotalmico dorsomedial (DM)
2. ncleo ventromedial (VM)
3. ncleo arqueado
rea lateral: 4. ncleo lateral
5. ncleo tuberal lateral
Regio posterior rea medial: 1. ncleo mamilar (parte dos corpos mamilares, MB).
2. ncleo posterior (PN)
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HIPFISE
A hipfise ou glndula pituitria est localizada na fossa hipofisria
do osso esfenide, a sela trcica. Comunica-se com o hipotlamo pela haste
hipofisria. Estruturalmente, formada pela hipfise anterior ou adeno-hipfise, de
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OVRIOS / OOGNESE
Os folculos ovarianos so formados a partir da interao entre as clulas
germinativas que alcanam a crista gonadal e as clulas somticas da crista. Pouco
antes da 20 semana de gestao encerra-se a formao de novos folculos, tendo
incio consumo gradual da populao previamente formada. A velocidade de consumo
folicular, modulada por mecanismos endcrinos, parcrinos e intrcrinos, no a
mesma nos diferentes perodos da vida. A mulher nasce com um nmero determinado
de folculos nos dois ovrios, diminuindo gradualmente este nmero por atresia e/ou
recrutamento para ovulao. Dos cerca de 6-7 milhes de folculos existentes em cada
ovrio na 20 semana de vida intra-uterina, o feto feminino nasce com 1 a 2 milhes;
este perodo de vida intrauterino marcado por uma perda rpida, na ordem de 50.000
folculos diariamente entre a 20 semana e o nascimento. Do nascimento puberdade,
a velocidade de consumo folicular atenuada a 300-500 folculos/dia, permitindo que
a mulher inicie sua vida reprodutiva com uma populao de 300.000-500.000 folculos.
Nos anos reprodutivos, a mulher consome cerca de 1.000 folculos a cada ciclo ou 30
folculos diariamente15. De modo que numa mulher de 50 anos, com ciclos menstruais
ainda regulares, cada ovrio contm entre 2.500-4.000 folculos residuais j insensveis s
gonadotrofinas16. A funo ovariana basal contnua e os ovrios tm sua prpria atividade
e regulao local. Nos anos reprodutivos, a resposta ovariana aos pulsos de LH e FSH ocorre
de maneira varivel em ciclos de aproximadamente 28 dias. Essa ciclicidade sobrepe-se
atividade basal gonadotrofina-independente. Logo, hipotlamo e hipfise, via modificaes
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nos nveis de LH e FSH, controlam e modulam apenas a etapa final do crescimento folicular.
medida que diminui a reserva folicular, os nveis basais de FSH se elevam. Os nveis
basais de LH, relevantes na fase folicular tardia, permanecem mais estveis e elevam-se
tardiamente na vida reprodutiva, j no perodo pr-menopausa16. Aps sua secreo o alvo
para FSH exclusivamente a clula da granulosa; j o LH, alm das clulas da granulosa,
tm mltiplos stios-alvo, incluindo clulas da tea, estroma ovariano, clulas da granulosa
do folculo periovulatrio e vrios tipos de clulas lutenicas .
LEITURA SUPLEMENTAR
1. Speroff L, Glass RH, Kase NG. Neuroendocrinologia. In: Endocrinologia Ginecolgica Clnica e
Infertilidade. So Paulo. Ed Manole. p.59-102, 1991
2. Knobil E, Neill D. The menstrual cycle and its neuroendocrine control. In: The physiology of
reproduction. Hotchkiss, J, Knobil, E. New York, Raven Press. p. 711-49, 1994.
3. Dungan HM, Clefton DK, Steiner RA. Microreview: kisspeptin neurons as central processors in
the regulation of gonadotropin-releasing hormone secretion. Endocrinology. 147(3):1154-8,
2006.
5. Mais V, Kazer RR, Cetel NS, Rivier J, Vale W, Yen SSC. The dependency of folliculogenesis and
corpus luteum function on pulsatile gonadotropin secretion in cycling women using a
gonadotropin-releasing hormone antagonist as a prove. J Clin Endocrinol Metabol. 62(6)1250-
63, 1986.
6. Fritz MA, Speroff L. The endocrinology of the menstrual cycle: The interaction of folliculogenesis
and neuroendocrine mechanisms. Fertil Steril. 38(5): 509-35, 1982.
7. Stoffel-Wagner B. Neurosteroid biosynthesis in the human brain and its clinical implication. Ann
N Y Acad Sci . 1007(1): 64-78, 2003.
8. Willin H D. The anterior pituitary. In Textbook of endocrinology. Wilson JD, Foster D W, Philadelphia.
Ed Saunders. 568-75. 1991.
9. Blumenfeld Z, Ritter M. Inhibin, activin, and follistatin in human fetal pituitary and gonadal
physiology. Ann N Y Acad Sci. 943:34-48, 2001.
11. Mahesh VB, Brann DW. Neuroendocrine mechanism underlying the control of gonadotropin
secretion by steroids. Steroids. 63(5-6):252-6, 1998.
12. Adams TE, Norman RL, Spies HG. Gonadotropin-releasing hormone receptor binding and
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13. Martini L. Androgen metabolism in the brain and in the anterior pituitary: relevance for the
control of sex differentiation, sex behavior and gonadotropin secretion. Mat Med Pol. 12(1-2):
80-4, 1980.
14. Bilezikijian LM, Blount AL, Leal AM, Donaldson CJ, Fischer WH, Vale WW.Autocrine paracrine
regulation of pituitary function by activin, inhibin, and follistatin. Mol Cell Endocrinol. 225(1-
2):29-36, 2004.
15. De Medeiros SF, Yamamoto MM. Mecanismos do consumo folicular ovariano. Reprod Clim.
13(1):18-27, 1998.
16. De Medeiros SF, Yamamoto MM. Modificaes dos nveis de gonadotrofinas durante a vida
reprodutiva. Rev Bras Gynecol Obstet. 29(1):48-55, 2007.
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CAPITULO 2
Fisiologia do ciclo menstrual.
2. Foliculognese, ovulao, funo ltea
INTRODUO
A produo hormonal ovariana dependente de duas estruturas distintas,
atuando em diferentes fases do ciclo: o folculo, que sintetiza estrognios a partir de
precursores andrognicos (testosterona e androstenediona), na fase pr-ovulatria,
e o corpo lteo, que se forma no ponto da ecloso ovular, que fabrica estrognios
e progesterona a partir do colesterol. Portanto, para o correto funcionamento
indispensvel a adequada maturao do folculo que resulte em ovulao e consequente
formao do corpo lteo. Os hormnios ovarianos lanados na circulao agem em
diferentes nveis do organismo feminino, do crebro pele, mas tm a sua principal
atuao no trato genital e nas mamas: os estrognios propiciam o desenvolvimento das
estruturas uterinas, da vagina, da vulva e dos ductos mamrios, enquanto a progesterona
exerce uma ao trfica nos alvolos mamrios e estimulam as alteraes secretrias
do endomtrio, indispensveis implantao do ovo, alm de inibir a contratilidade
uterina, ao necessria manuteno da integridade gestacional. Quando a gravidez
no acontece, os nveis de estrognios e de progesterona caem, devido atresia do
corpo lteo, ocasionando a perda menstrual.
FISIOLOGIA OVARIANA
No ovrio, as funes endcrina e reprodutiva esto intimamente ligadas, pois
a produo hormonal dependente da maturao folicular, da qual decorre a ovulao,
ao tempo em que a implantao do ovo depende da correta atuao do estradiol e da
progesterona sobre o endomtrio.
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LH
Receptor
de LH Colesterol
Andrognios Estrognios
Liquido Folicular
FSH
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Hipfise
FSH e LH PRL
Ovrio
Retrocontrole
de ala longa Regulao
intra-ovariana
Folculo Corpo lteo
Estrognio Progesterona
Endomtrio
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Esses esteroides controlam a sua prpria produo por um sistema regulatrio intra-
ovariano e pela interao com o hipotlamo e a hipfise, atravs da retro-ao de ala longa.
A prolactina, em condies normais, no exerce efeitos positivos no folculo e no corpo lteo.
CICLO ENDOMETRIAL
Em condies normais, em um ciclo ovulatrio, o endomtrio estimulado em
seqncia pelo estradiol e pela progesterona secretados no ovrio. (Figura 3).
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LEITURA SUPLEMENTAR
1. Filicori, M, Santoro, N, Merriam, GR, Crowley, WF Jr. Characterization of the physiological pattern
of episodic gonadotropin secretion throughout the human menstrual cycle. J Clin Endocrinol
Metab 1986; 62:1136-42.
2. Hall, JE, Schoenfeld, DA, Martin, KA, Crowley, WF Jr. Hypothalamic gonadotropin releasing
hormone secretion and follicle-stimulating hormone dynamics during the luteal-follicular
transition. J Clin Endocrinol Metab 1992; 74:600-11.
4. Tsafriri, A, Chun, SY, Reich, R. Follicular rupture and ovulation. In: The Ovary, Adashi, EY, Leung,
PCK (Eds), Raven Press, New York, 1993, p. 227-31.
5. Noyes, RW, Hertig, AT, Rock, J. Dating the endometrial biopsy. Fertil Steril 1950; 1:3-6.
6. Fleischer, AC, Kalemeris, GC, Entman, SS. Sonographic depiction of the endometrium during
normal cycles. Ultrasound Med Biol 1985; 12:271-9.
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