Asuhan Keperawatan Pada Pasien ARDS ( Adult Respiratory Distress Syndrome)
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
1 Ketidakefektifan Bersihan jalan nafas NOC
berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan - Respiratory status : Ventilation
nafas, peningkatan sekret pulmonal, - Respiratory status : Airway pantency
peningkatan resistensi jalan napas ditandai Kriteria hasil :
dengan : dipsneu, perubahan pola - Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
napas,penggunaan otot pernapasan, batuk nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dengan atau tanpa sputum, sianosis dyspneu(mampu mengeluarkan sputum,mampu
bernafas dengan mudah tidak ada pursed lips)
- Menunjukan jalan nafas yang paten ( klien
tidak merasa tercekik,irama nafas,frekuensi
pernafasan dalam rentang normal,tidak ada
suara nafas abnormal)
- Mampu mengidentifikasikan dan mencegah
factor yang dapat menghambat jalan nafas
Intervensi
NIC
Airway suction
- pastikan kebutuhan oral ?tracheal
suctioning
- Auskultasi suara nafas sebelum dan
sesudah suctioning
- informasinkan pada klien dan keluarga
tentang suctioning
- Minta klien nafas sebelumsuction
dilakukan
- berikan O2 dengan menggunakan nasal
untuk memfalitasi suction nasotrakeal
- gunakan alat yang steril setiap
melakukan tindakan
- Anjurkan pasien untuk istirahat dan nafas
dalam setelah kateterdikeluarkan dari
nasotrakeal
- Monitor status oksigen pasien
- Ajarkan keluarga bagaimana cara
melakukan suction
- Hentikan suction dan berikan oksigen
apabila pasien menunjukan bradikardi,
peningkatan saturasi O2, dll
Airway Management
- buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
- identifikasi pasien perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
- lakukan fisioteri dada bila perlu
- keluarkan secret dengan batuk atau
suction
- Auskultasi suara nafas , catat adanya
suara tambahan
- Berikan bronkodilator bila perlu

2 Gangguan pertukaran gas berhubungan NOC
dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan - Respiratory status : Gas exchange
cairan di permukaan alveoli , hilangnya - Respiratory status : Ventilation
surfaktan pada permukaan alveoli di tandai - Vital Sign Status
dengan : takipneu, penggunaan otot-otot Kriteria Hasil
bantu pernapasan, sianosis, perubahan ABGs, - Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan
dan A-a gradient oksigenasi yang adekuat
- Memelihara kebersihan paru-paru dan bebas
dari tanda-tanda distress pernafasan
- mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih,tidak ada sianosis dan
dyspneu ( Mampu mengeluarkan sputum,
Mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips )
- Tanda tanda vital dalam rentang normal
- Berikan pelembab udara kassa basah
NaCL lembab
- Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan
- Monitor respirasi dan status O2
NIC
Airway Management
- Buka jalan nafas, gunakan teknik chin
lift atau jaw thrust bila perlu
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
- identifikasi pasien perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
- lakukan fisioteri dada bila perlu
- Keluarkan secret dengan batuk atau
section
- auskultasi suara nafas, cata adanya suara
tambahan
- berikan bronkodilator bila perlu
- berikan pelembab udara
- atur intek untuk cairan, mengoptimalkan
keseimbangan
- monitor respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring
- Monitor rata-rata, kedalaman,irama dan
usaha respirasi
- catat pergerakan dada,amati
kesimestrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot supraclavicular
dan intercostals
- Monitor suara nafas, seperti dengkur
- Monitor pola nafas: bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi.
- Monitor gerakan otot diagfragma
- Auskultasi suara nafas, cata area
penurunan / tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan
- tentukan kebutuhan suction dengan
 menguskultasi crakles dan ronkhi pada
jalan nafas utama
- Auskultasi suara paru setelah tindakan
untuk mengetahuihasilnya
3 Kelebihan volume cairan berhubungan NOC NIC
dengan edema pulmonal non kardia - Electrolit and acid base balance Fluid management
- Fluid balance - Pertahankan catatan intake dan output
- Hydration yang akurat
Kriteria Hasil : - Pasang urin kateter jika diperlukan
- Terbebas dari edema, efusi, anaskara - Monitor hasil Hb yang sesuai dengan
- Bunyi nafas bersih, tidak ada retensi cairan ( BUN, osmolaritas urin
dyspneu/ortopneu - Monitor status hemodinamik termasuk
- Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek CVP, MAP, PAP,PCWP
hepatojugular (+) - Monitor vital sign
- Memelihara tekanan vena central, tekanan - Monitor indikasi retensi/kelebihan cairan
kapiler paru, output jantung dan vital sign (cracles, edema, distensi vena leher,
dalam batas normal asites)
- Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau - Kaji lokasi dan luas edema
kebingungan - Monitor status gizi
- Menjelaskan indikator kelebihan cairan - Kolaborasi pemberian diuretic sesuai
interuksi
- Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul memburuk
Fluid Monitoring
- Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake
cairan dan eliminasi
- Tentukan kemungkinan faktor resiko dan
ketidakseimbangan cairan ( Hipertermia,
terapi diuretic, kelainan renal, gagal
jantung, diaphoresis, difungsi hati, dll)
- Monitor tanda dan gejala dari odema
4 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer NOC NIC
berhubungan dengan penurunan aliran balik - Circulation Peripheral sensation management(
vena dan penurunan curah jantung, edema, - Tissue Perfusion : cerebral management sensasi perifer)
hipotensi. Kriteria Hasil : - Monitor adanya daerah tertentu yang
Mendemonstrasikan status sirkulasi yang hanya peka terhadap panas /dingin/
ditandai dengan : tajam/ tumpul
- Tekanan systole dan diastole dalam rentang - Instruksi keluarga untuk mengobservasi
 yang diharapkan kulit jika ada isi atau laserasi
- Tidak ada ortostatik hipertensi - Gunakan sarung tangan untuk proteksi
- Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan - Batasi gerakan pada kepala, leher dan
intracranial punggung
Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang - Monitor kemampuan BAB
ditandai dengan : - Kolaborasi pemberian analgetik
- Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan
kemampuan
- Menunjukan perhatian, konsentrasi dan
orientasi
- Memproses informasi
- Membuat keputusan dengan benar
Menunjukan fungsi sensori motori cranial yang
utuh : tingkat kesadaran

5 Ketidakefektifan pola nafas berhubungan NOC NIC

dengan pertukaran gas tidak adekuat, - Respiratory status : Ventilation Airway Management
peningkatan sekresi, keletihan otot - Respiratory status : Airway Patency - Buka jalan nafas,gunakan teknik chin lift
pernapasan, sindrom hipoventilasi. - Vital sign status atau jaw thrust bila perlu
Kriteria Hasil : - Posisikan pasien untuk memaksimalkan
- Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara ventilasi
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan - identifikasi pasien perlunya pemasangan
dyspneu ( mampu mengeluarkan sputum, alat jalan nafas buatan
mampu bernafas dengan mudah) - lakukan fisioteri dada bila perlu
- Menunjukan jalan nafas yang paten( klien - Keluarkan secret dengan batuk atau
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi section
pernapasan dalam rentang normal, tidak ada - auskultasi suara nafas, cata adanya suara
suara nafas abnormal) tambahan
- Tanda-tanda vital dalam rentang normal ( - berikan bronkodilator bila perlu
tekanan darah, nadi, pernapasan ) - berikan pelembab udara
- atur intek untuk cairan, mengoptimalkan
keseimbangan
- monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy
- Bersihkan mulut, hidung dan secret area
- Pertahankan jalan nafas yang paten
- Atur peralatan oksigenasi
- Monitor aliran oksigen
 - Pertahankan posisi pasien
- Observasi tanda-tanda adanya
hipoventilasi
- Moitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
- Monitor TD, nadi,suhu dan RR
- Catat adanya fluktuari tekanan darah
- Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
- Auskultasi TD pada kedua lengan lalu
bandingkan
- Monitor TD, Nadi, RR sebelum, selama
dan setelah aktifitas
- Monitor kualitas dari nadi
- Monitor frekuensi dan irama pernafasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola pernafasan abnormal
- Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
- Monitor sianosis perifer
- Monitoradanyacushing triad( tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik )
- Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
6 Ansietas berhubungan dengan krisis situasi, NOC NIC
pengobatan, perubahan status kesehatan, takut - Anxiety self control Anxiety Reduction( penurunan kecemasan)
mati, faktor fisiologi(efek hipoksemia) - Anxiety level - Gunakan pendekatan yang menenangkan
ditandai oleh mengekspresikan masalah yang - coping - Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
sedang dialami, tensi meningkat, dan merasa Kriteria Hasil : pelaku pasien
tidak berdaya, gelisah - Klien mampu mengidentifikasi dan - Jelaskan semua prosedur dan apa yang
mengungkapkan gejala cemas dirasakan selama prosedur
- Mengidentifikasi, mengungkapkan dan - Pahami prespektif pasien terhadap situasi
menunjukan teknik untuk mengontrol cemas stress
- Vital sign dalam batas normal - Temani pasien untuk memberikan
- Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan keamanan dan mengurangi takut
tingkat aktivitas menunjukakan berkurangnya - Bantu pasien mengenal situasi yang
 kecemasan
7 Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan NOC
kurang informasi, salah persepsi dari infomasi - Knowledge : disease process
yang ditandai dengan mengajukan pertanyaan, - Knowledge : health behavior
menyatakan masalahnya Kriteria Hasil :
- Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman
tentang penyakit, kondisi, prognosis dan
program pengobatan
- Pasien dan keluarga mampu melaksanakan
prosedur yang dijelaskan secara benar
- Pasien dan keluarga mampu menjelaskan
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
menimbulkan kecemasan
- Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan , persepsi
- Instruksikan pasien menggunakan teknik
relaksasi
- Berikan obat untuk mengurangi
kecemasan
NIC
Teaching : disease Process
- Berikan penilaian tentang tingkat
pengetahuan pasien tentang penyakit
yang spesifik
- Jelaskan patofosiologi dari penyakit dan
bagaimanahal ini berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi dengan cara yang
tepat
- Gambarkan tanda dan gelaja yang biasa
muncul pada penyakit, dengan cara yang
tepat
- Gambarkan proses penyakit dengan cara
yang tepat
- Identifikasi kemungkinan penyebab
dengan cara yang yang tepat
- Sediakan informasi pada pasien tentang
kondisi, dengan cara yang tepat
- hindari jaminan yang kosong
- Sediakan bagi keluarga atau SO
informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
- Diskusikan perubahan gaa hidup yang
mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi dimasa yang akan datang dan
atau prosespengontrolan penyakit
- Diskusikan pilihan erapi atau
penanganan
- Dukung pasien untuk mengeksplorasi
atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
 diindikasikan
- Rujuk pasien pada groupatau agensi di
komunitas local, dengan cara yang tepat
- Instruksikan pasien mengenai tanda dan
gejala untuk melaporkan kepada pemberi
perawatan kesehatan, dengan cara yang
tepat