ASFIKSIA NEONATORUM

RSUD DR ADJIDARMO KAB.LEBAK

(Kode SC.0.14.1)
Aktivitas pelayanan R.rawat Tgl/jam Masuk Tgl/ jam Lama rawat kelas Tarif/Hari Biaya
Keluar

Rawat Inap
Hari rawat Hari rawat Hari rawat Hari rawat Hari rawat Hari rawat Hari rawat
1 2 3 4 5 6 7
Hari sakit_ Hari sakit_ Hari sakit_ Hari sakit_ Hari sakit_ Hari sakit_ Hari sakit_
Diagnosis:
Diagnosis utama ASFIKSIA NEONATORUM
Varians
. Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak
. Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak
. Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak
Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak

Pengkajian klinis
Pemeriksaan dokter Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak
Tanda vital Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak
Sesak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak
Balance cairan Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak
Ronchi Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak
Tonus otot Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak
Bayi lemah Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak
Bayi bernapas atau Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak
menangis
Sianosis Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak
Pemeriksaan penunjang
laboratorium
 Hemoglobin Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak
Hematocrit Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak
Leukosit Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak
Trombosit Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak
GDS Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak
Elektrolit Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak
AGD Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak
PT/APTT Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak
Rontgen toraks Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak
Tindakan
Oksigen Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak
Akses vena sentral Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak
Akses vena perifer Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak
Intubasi/CPAP (bila gagal Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak
nafas)
ventilasi Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak
kompresi dada Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak
Obat-obatan
injeksi vitamin K Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak
vaksinasi hepatitis B Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak
tetes mata antibiotik Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak
klorampenikol Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak
tetrasiklin Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak
eritromicin Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak
ASI
Cairan
Dekstrose 5% Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak
Dekstrose 10% Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak
Nutrisi
. Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak
Hasil (outcome)
Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak
 Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak
Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak
Pendidikan/edukasi Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak
Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak
. Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak
.. Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak
Jumlah biaya
Perawat (PPJP) Diagnosis akhir Kode ICD 10 Jenis tindakan

DPJP Admisi Thrombosis vena ICD 10:182.5

dalam

DPJP

DPJP Operasi

Verifikator