LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH DR ADJIDARMO LEBAK

Nomor :
Tanggal : 04 September 2017
Perihal : Pembentukan Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien di RSUD Dr. Adjidarmo Lebak

SUSUNAN KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSUD DR ADJIDARMO LEBAK

: dr. Anik Sakinah

Ketua
Sekertaris : Dr. Dewi kartika, MARS

Anggota : 1. Dr. Rifki Kusdani

2. Dr. Merin Susilawati
3. Dr. Astri
4. Iin Prasetiawati, Apt, M.FK
5. Popi Sriwahyuni, Amd.Keb
6. Diki Ridwan, S.Kep. NERS
7. Armin Arifin, Amd.Kep
8. Ahmadi, S.Kep

DIREKTUR

drg. ARIEF RAHMATULLAH

Nip: 19780413 200502 1001
 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RSUD DR. ADJIDARMO
LEBAK
NOMOR : 821/ /PMKP/RSUD/III/2016

TENTANG
PEMBERLAKUAN KEBIJAKAN PEMBENTUKAN TIM INVESTIGASI

MENIMBANG : a tim yang melakukan penyelidikan terhadap dugaan

terjadinya penyimpangan yang ditemukan dari
hasil pengawasan dan pemeriksaan
b. Rumah Sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi
data dan mengintegrasikan kegiatan validasi data dalam proses
managemen mutu dan peningkatan.
c. Bahwa untuk terlaksananya tujuan sebagaimana dimaksud pada huruf
a, dan huruf b, pemberlakuan pedoman Pengorganisasian Komite
mutu dan Keselamatan Rumah Sakit di RSUD DR. ADJIDARMO
LEBAK, ditetapkan dengansurat keputusan Direktur RSUD DR.
ADJIDARMO LEBAK.
MENGINGAT : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang
praktek kedokteran
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
755/Menkes/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
1691/Menkes/PER/VIII/2011 Keselamatan Pasien Rumah Sakit
 Peraturan Daerah Provinsi Banten No. 1 Tahun 2013 tentang
Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit
Umum Daerah Dr. Adjidarmo Lebak;
Peraturan Gubernur Banten Nomor 12 tahun 2013 tentang Perubahan
Atas Peraturan Daerah Provinsi Banten Nomor 4 Tahun 2012 tentang
Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah Provinsi Banten
Tahun 2012-2017;

Peraturan Gubernur BantenNomor 20 Tahun 2013 tentang Rincian

Tugas, Fungsi, dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah;

MEMUTUSKAN
Menetapkan

PERTAMA Pemberlakuan Kebijakan Pembentukan Tim Investigasidi RSUD

Dr. Adjidarmo Lebak

KEDUA
Hal-hal yang belum diatur dalam keputusan ini sepanjang mengenai
teknis pelaksanaannya akan diatur kemudian hari.
KETIGA Biaya yang timbul akibat kegiatan sebagaimana dimaksud diktum
KEDUA, dibebankan kepada anggaran pendapatan dan belanja
Provinsi Banten
KEEMPAT
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan di Lebak
Pada tanggal 04 September 2016
DIREKTUR

drg. ARIF RAHMATULLAH, M.Kes

Nip: 19780413 200502 1001
Tembusan :
1. Gubernur Banten (sebagai laporan)
2. Sekretaris Daerah (sebagai laporan)
3. Dinas kesehatan provinsi Banten
4. BKD Provinsi Banten
5. Inspektur Provinsi Banten

LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BANTEN

Nomor :
Tanggal : 04 September 2017
Perihal : Pembentukan tim penilai Jabatan Fungsional
Perawat di unit RSUD DR. ADJIDARMO LEBAK.

SUSUNAN TIM PENILAI JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT DI UNIT KERJA

RSUD DR. ADJIDARMO LEBAK PROVINSI BANTEN

:
Ketua
Wakil Ketua :

Sekertaris :

Anggota :

DIREKTUR

drg. ARIEF RAHMATULLAH

Nip: 19780413 200502 1001
 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.
ADJIDARMO LEBAK
NOMOR :

TENTANG
PENUNJUKAN DAN PENETAPAN KEPALA INSTALASI, KEPALA
RUANGAN, SERTA KEPALA STAF MEDIS FUNGSIONAL (SMF)

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI BANTEN

Bahwadalamrangkapenyelenggaraan
MENIMBAN : a. pelayanan kesehatan di
RumahSakitUmum Daerah (RSUD) DR. ADJIDARMO LEBAK,
diperlukantenaga-tenagasebagaiKepalaInstalasi, KepalaRuangan,
danKepalaStafMedisFungsional (SMF).
b. Bahwaberdasarkanpertimbangansebagaimanatersebutpadahuru
f (a) diatas, perluditetapkandengansuratkeputusanDirektur.
Bahwanama-nama yang
tercantumdalamlampiranSuratKeputusaninidianggap
mampuuntukditunjuksebagaiKepalaInstalasi, KepalaRuangan,
danKepalaStafMedisFungsional (SMF).
MENGINGAT : 1. Undang-UndangNomor 8 tahun 1974 tentangPokok-
PokokKepegawaian (Lembaran Negara Tahun 1974 Nomor
55, TambahanLembaran Negara Nomor 3041)
sebagaimanatelahdiubahdenganUndang-UndangNomor 43
Tahun 1999 (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor
169,Tambahan Lembaran Negara Nomor 3890)
2. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2000 Tentang Pembentukan
Provinsi Banten (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor
182,Tambahan Lembaran Negara Nomor 4010)
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah ( Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 125,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437); sebagimana telah
diubah nomor 8 tahun 2005 tentang penetapan peraturan
pemerintah pengganti undang undang nomor 12 Tahun 2008
Tentang Perubahan Kedua Atas Undang Undang Nomor 32
Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah Menjadi Undang
 undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
nomor 59 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4844).
4. Peraturan Daerah ProvinsiBanten No. 1 Tahun 2013
tentangPembentukanSusunan Organisasidan Tata
KerjaRumahSakitUmum Daerah DR. ADJIDARMO LEBAK;
5. PeraturanGubernurBantenNomor 12 tahun 2013
tentangPerubahanAtasPeraturan Daerah ProvinsiBantenNomor
4 Tahun 2012 tentangRencana Pembangunan JangkaMenengah
Daerah ProvinsiBantenTahun 2012-2017;
6. PeraturanGubernurBantenNomor 20 Tahun 2013
tentangRincianTugas, Fungsi, dan Tata
KerjaRumahSakitUmum Daerah DR.ADJIDARMO LEBAK;
 MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU KeputusanDirekturRumahSakitUmum Daerah Dr. Adjidarmo
LebaktentangPenetapanKepalaInstalasi, KepalaRuangan,
danKepalaStafMedisFungsional (SMF) sebagaimanaterlampir.
KEDUA SuratKeputusansebagaimanadimaksuddalamDiktumkesatu,
digunakansebagaiacuanbagiRumahSakitUmumdaerahDr.Adjidarmo
Lebakdalamrangkapenyelenggaraanpelayanankesehatan.
KETIGA ApabiladitemukankekeliruandalamSuratKeputusanini,
makaakandilakukanpeninjauankembalisebagaimanamestinya.
KEEMPAT Biaya yang dikeluarkandalamrangkapenerbitanSuratKeputusanini,
dibebankankepadaAnggaranPendapatanBelanja Daerah (APBD)
RumahSakitUmum Daerah (RSUD) Dr.Adjidarmo Lebaktahunanggaran
2015.
KELIMA Keputusaniniterhitungmulaitanggal04 September 2017

Ditetapkan di Serang
Pada tanggal : 04 September 2017
Direktur
RSUD Dr.ADJIDARMO Lebak,

drg. ARIEF RAHMATULLAH

 LAMPIRAN I

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.

ADJIDARMO LEBAK
Nomor :
Tanggal :
Tentang :

PENUNJUKAN DAN PENETAPAN KEPALA RUANGAN

KEPALA
NO NAMA PANGKAT/ GOL NIP
RUANGAN

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR
ADJIDARMO LEBAK

drg. ARIEF RAHMATULLAH

Nip: 19780413 200502 1001