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DO OBJETO DO CONTRATO
DA RESCISO CONTRATUAL
DO FORO
Local e data.
______________________________ _______________________
Assinatura do Paciente ou seu Cirurgio()-Dentista
Responsvel legal
______________________________ ____________________________
Testemunha 1 Testemunha 2
PLANO DE TRATAMENTO CONSENTIMENTO ESCLARECIDO
Anexo I
Paciente: __________________________________________________________
Cirurgio-Dentista: _________________________________________________
_
Queixas do paciente: ________________________________________________
Opo de tratamento: (___) Opo 1 (___) Opo 2 (___) Opo 3
Opo 01: _________________________________________________________
Propsitos: ________________________________________________________
Riscos:____________________________________________________________
Custos:____________________________________________________________
Opo
02:__________________________________________________________
Propsitos: ________________________________________________________
Riscos:____________________________________________________________
Custos:____________________________________________________________
Opo
03:__________________________________________________________
Propsitos: ________________________________________________________
Riscos:
____________________________________________________________
Custos:____________________________________________________________
Declaro que o(a) cirurgio()-dentista __________________________,
esclareceu-me adequadamente os propsitos, riscos, custos e alternativas de
tratamento, bem como que o sucesso do tratamento depender da resposta
biolgica do meu organismo tcnica empregada e de minha colaborao,
atendimento s prescries, encaminhamentos e demais solicitaes do
profissional.
Declaro, ainda, que estou ciente que eventuais ausncias s consultas e o no
atendimento das orientaes profissionais prejudicaro o resultado pretendido,
uma vez que a Odontologia no se trata de uma cincia exata, sofrendo
limitaes.
Informo que, estou ciente de que, no curso do tratamento, dependendo da
resposta biolgica, poder haver a necessidade de alterao do plano de
tratamento, da tcnica empregada, e da previso oramentria.
Por fim, aceito e autorizo a execuo do tratamento opo ____,
comprometendo-me a cumprir as orientaes do profissional e arcando com os
custos estipulados no oramento apresentado.
Local e data.
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Assinatura do Paciente ou seu Cirurgio()-Dentista
Responsvel legal
ORAMENTO
Anexo II
Paciente: _______________________________________________________
Cirurgio-Dentista: ________________________________________________
Opo de tratamento: ______________________________________________
Procedimentos a serem realizados: Valor
_________________________________________________ R$_______
________________________________________________ R$_______
________________________________________________ R$_______
________________________________________________ R$_______
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Forma de Pagamento________________________________________________
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Declaro aceitar o oramento proposto, estando ciente que o valor dos honorrios,
ora estipulados, poder sofrer alterao, caso ocorra a necessidade de modificar o
plano de tratamento inicialmente aprovado, oportunidade em que novo ajuste
formal dever ser estabelecido em relao aos custos e opes de tratamento.
Local e data
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Assinatura do Paciente ou seu Cirurgio()-Dentista
Responsvel legal