PER'ANJIAN KERJASAMA

A NTARA
R U M A I I S A K I T T J M U MD O K T E R S O E D O N OM A D I U N
DENCAN
FA KU L'TAS K E DOK'I'ERAN TJNI V ERSITAS A I R LANGGA
DAN
RUI\{AH SAKIT' U]\IUM DOKTER SOBTOMO SURABAYA

Nomor : 420/9594/307 lZOOs

Nomor : 103l/JO3.l.l 7/KS/2005
Nomor : | | 5110372/304/2005

Padahari ini Selasa,tanggaldelapanbelasbulan Oktober tahun dua ribu lirna.

bertenlpatdi FakultasKedoktcranUnair Surabayamasing-masing yang bertanda
tangandibawahini :

I. dr. Taufiuqurrochmaii,Sp.KK.,M.Kes.
Dire!'tur P.ulnahSakit l-JnlurnDr. Soedonor\'iadiun, bcrtindakuirtuk d::; atas
nantaRttmahSakit Umt'm Dr. SocdonoMadiun yang buKo,-l:rdukan 6i Madiun,
selanjutnya disebutscbagai ptIIAK pEIl'tAMA

2. Prof.Dr. H.M.S. Wiyadi,dr.,Sp.THT(K)

DekanFakultasKedokteranUniversitasAirlangga,yang dalamhal ini bertindak
untuk dan atasnarnaFakultasKedokteranUniversitasAiilangga

dr. H. SlametRiyadi yurvono,DTM&H.,MARS

Direktur RurnahSakit Umtrm Dr. Soetorno,yang dalamhal ini bertindakuptuk
danatasnamaRumahSakitUmum Dr. SoetomoSurabaya
AntarakeduanyadisebutpIHAK KEDUA

PIIIAK PERTAIIlA dan pilrAK IiEDUA sepakar mengadakanperjanjian

kerjasamadalar,^brdangPendidikan/Pclatihan,Penilitiandan FengaMian(epada
N4asyarakat/PelayananKeschatanlr,fasyarakatdenganketentuansebagaimalta
yang
tercantundi dalarnBAB dan pasalberikutini.

BAB I
KBTENTUAN UMUJ\{
PasalI

FakultasKedokteranadalahFakultasKedokteranUniversitasAirlanggasebagai
Faku,tasdi PerguruanTinggrterkemukadi Indonesiawilayah Timur
RumahSakitUrnurnDr. SoetomoSural-,aya adalahRumahSakitPendidikanKelas
A yangdalamperjanjianini menrpakansatukesatuanyang tidak terpisahkandari
FakultasKedokteran UniversitasAirlanssa
3 RumahSakit Umum Dr. soedonovJJiun adalahRumahSakrt Kelas B Non
Pendidikanttterttpakan
satrrpilrak dalarnperjanjiankerjasamaini rnengadakan
 ke{asama dengan Fakultas Kedokteran Unair dan Rumah Sakit Uqum Dr.
SoetouroSurabaya
4 . Dekan adalah Pimpinan Fakultas Kedokteran Univenitas Airlangga yang dalam
perjanjian kdasama ini bersama dengan Dreknr Rumah Sakit Umtmt llr.
SoetomoSurabayasertaDrektur Rumah Sakit Umum Dr. SoedonoMadiun yang
bertanggungjawab langsungatas terslenggaradengan baik program kerjasama
ini.
5 . Drektur Rumah Sakit Umum Dr. SoedonoMadiun adalah Direknrr Rumah Sakit
Umum yang bertanggungjawab larp::ng atas segala akibat dari program
perjanjianke{asama ini denganFakultasKedokter.:nUnair dan Direktur RSU Dr.
SoetomoSurabaya.
6 . Rumah Sakit Umum Dr. Soedono Madiun dalam kerjasama ini selanjutnya
disebut sebagaiPIIIAK PERTAMA, Fakultas Kedokteran Unair dan RSU Dr.
SoetomodisebutsebasaiPIHAK KEDUA.

BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2

Maksud tian tujuan kerjasamaantaraPIIHK PERTAMA dan PIIIAK KEDUA

adalah:
l. Untuk meningkatkanhnlitas dan kuantitasSDM masing-masingpihak
2. Kedua belah pihak berperandi dalam penyelenggaraanpendidikan/ pelatihan
dan penelitian dalam pencapaianmutu pelayanankesehatanyang baik dengan
landasan pemuka dalam pendidikan dan pemuka dalam penelitian di
Indonesia.

BAB III
RUANG LINGKTJP PELAI(SANAAN
Pasal3

PIIIAK PERTAMA dan PTIIAK KEDUA mengadakan kerjasama yang saling

mengiinfmgkan bagl kedua belah pihak baik dalam bidang pendidikan/pelatihan,
penelidan, dan pelayanan kesehatan pada masyarakat serta mengembangkandan
mengamalkanpengetahuandan teknologi dr bidang kedokteran/keperawatan.

Pasal4

l) Pendidikar/ Pelatihanmeliputi :
r ProgramStrata0 (Dploma)
o hogram Srata I (Sl)
o hogramn Spesialis(Sp)
r ProgramKhusus Sub Spesialis(K)
. Pelatihan-pelatihanMedis/ Keperawatan

2) Penelitianmeliputi :
o Penelitiandasar
 ' Penelitianterapan
. Penelitiankomunitas

3) Pelayanankesehatanmehpr,ti :
Pelayanankesehatanunruk segala lapisan masyarakat yang berobat di Rumah
Sakit Dr. SoedonoMadiun dengansegalaaspekyang terkait.

BAB IV
PEI.AICSANAAN
Pasal5

l. PIIIAK PERTAMA menyiapkanstaf medis & keperawatan/pembimbing, sarana

dan prasarana penunjang untuk kebuhrhan peningkatan pelayanan kesehatan,
pendidikan/pelatihan,dan penelitian di Rumah Sakit Umum Dr. SoedonoMadiun
. sebagaimanayang diinginkan oleh kedua belah pihak sesuaidengankemampuan,
kebutuhan,kewenanpan,dan ketentuanFng berlaku.
2. PtrIAK KEDUA menyediakan staf mediV keperawatandan pernbimbing yang
sekaiigus dapat <iimanfaa&an sebagaitenaga konsuitan, serta sarana/'prasarana
yang diperlukan dalam upaya meningkatkan pelayanan ftssefuntan,pendidik.:'
pelatihan dan penelitian sebagaiiunanayang diinginkar bersama sesuai dengan
kebutuhandan kemampuaq kewc:::ngan dan ketentuanyang berlaku.

Pasal6

Kedua belah pihak bersepakatuntuk saling memberikaninformasi, ilmu pengetahuan

dan teknologi kedokleran/ keperawatan dengan meinanfaatkan sumber daya dan
saftmayangada dikedua blah pihat

Pasal7

l. Tanggungjawab pelayananrnedik yang diselenggarakan oleh tenagaRumahSakit

Umum Dr. Soedono Madiun maupun tenaga yang ditugaskan oleh Fakultas
Kedokteran Unair/ Rumah Sakit Umum Dr. Soetomo Surabaya adalah pada
PIHAK PERTAMA
2. Tanggungjawabpendidikan/pelatihan beradapada PIHAK KEDUA
3. Tanggungjawab penelitian beradadi keduabelah pihak.

BAB V
KETENAGAAN
Pasal8

Tenaga dari PIHAK KEDUA yurg ditempatkan dan ditugaskan di ptHAK

PERTAMA adalah atas persetujtnn antara Dekan Fakultas Kedokteran Unair dan
 Di':l:tur Rumah Sakit Umum Dr. Soetomo Surabaya serta Direktur Rumah Sakit
Umum Dr. SoedonoMadiun

Pasal9

Penyelenggaraanpelayanan di Rumah Sakit Umum Dr. Soedono Madiun

yang
dilakukan oleh tenaga firngsional Rumah Sakit Umum Dr. Soedono
Madiun dan
-DrkultasKedoheran IJnur/ Rumah Sakit Umum Dr. Soetomo Surabaya
ditetapkan
oleh Dircktur RumahSakit Umum Dr. SoedonoMadiun.

Pasal 10

Berakhirnyapenernpatandan penugasantenagadari PIrIAK KEDUA diatur

bersarna
dengan memberikan Surat Keterangan telah melaksanakan tugas dari pIIIAK
PERTAMA.

PRoGRAMPENDIDIKA",.fiil;IHAN DANPE;LI Tlan,

Pasalll

t . Kegiatan pordidikan/ pelatihan dan penelitian dalam per:anjian keg.asamaini

diselaraskandenganfungsi utama Rumah sakit umum p.. So"iono Midiun
yaitu
pelayanankesehatendan pengaMian kepadamasyarakat.
2. P-enyelenggaraan program pendidikan/ pelatihan dan penelitian di Rumah Sakit
umum Dr Soedono Maditm yang dimaksud dalam pasal 3 (tiga) pe{anjian
ke{asama ini dilaksanakandenganpersetujuanDrektur'Rumah Sakit
Umurn Dr.
SoedonoMadim dan pengelolaannyadilakukan oleh Fakultas Kedokleran
Unair
dan RumahSakit Umum Dr. SoetomoSurabaya.
J. Kc5^3tanpenelitian yang dilakukan di Rumah Sakit Umum Dr. Soedono
Madir-rn
dan menggunakan fasilitas Rumah Sakit umum Dr. soedono Madiun
harus
memperolehijin dari Drektur Rumah Sakit Umum Dr. SoedonoMadiun.

BAB VII
ADMIMSTRASI DAIYKE UANGAN
Pasal12
l . s9s{a. kegiatanpelaksanaanfrurgi Rumah Sakit yang menyangkut
bidang
ldminlstrasi dan pengeloraankeuangandilalaftan ,"dnuh"yu J"n p"tug*
Rumah Sakit umum Dr. SoedonoMadiun yang diberi wewenangoleh
dan
-bgn*gguogjawab langsungkepadaDrektur numarrSakit Umum dr. Soedono
Madiun.
2 . Faldtas Kelokteran unair dan Rumah sakit umum Dr. Soetomo
Surabaya
memberikan banhun guna keperruandan pelaksanaanfrrngsi pendidikan/
pelatihandanpenelitiandi RumahSakitUmumDr. Soedono Madiundalambatas-
bataskernampuari.
3. Semuakegiatanadministrasidan keuanganyang ada hubungannyadengar
programpendidikan/pelailran, pen:litiarl dan pengabdiankepadamasyarakat
antaraPIIIAK PERTAMA danPIIIAK KEDUA.
diaturbersama-sama

BAB VIII
PELAYANAN KESETIATAN DI LUAR RUMAH SAKIT
Pasal 13

1. Penyelenggaraankegiatan-kegatan pelayanan kesehatan, pengaMian kepada

masyarakatdi luar Rumah Sakit Umum Dr. SoedonoMadiun yang merupakan
prograrn bannnn bersamaFakultas Kedokteran Unair dan Rumah Sakit Umum
Dr. Soetomo Surabay4 serta Rumah Sakit Umum Dr. SoedonoMadiun kepada
masyarakatdan instansi lain diluar dan diawasi bersamasrta dilaksanakanatas
persetujuantertulis Dekan FakultasKedokreranUnair dan Drektur Rumah Sakit
Umum Dr. SoedonoMadiun
2. Bahwa unnrk program yang dimakzuddalam pasal 13 ayat I perjanjian kerjasarna
ini mengenaimacamprogramdan pembiayaannya dianrrbersama.

BAB D(
PEI-AICSANAAN PROGRAM KERJASA MA
Pasal 14

Bahwa di dalam perencan,undan pelaksanaankerjasamadenganpihak ketiga yang

dilalarkan oleh PIIIAK PERTAMA dan PIIIAK KEDUA yang menyangkut
kepentinganpihak lain yang dilaksanakanatas persetujuantertulis dari Direktur
Rumah Sakit Umum Dr. SoedonoMadiur denganDekan FakultasKedokteranUnair
dan Direktur Rumah Sakit Umum Dr. SoetomoSurabava.

Pasal 15

Untuk pelaksanaankajasama ini diatur dalam petunjuk operasic;ral pelaksanaan

kerjasama yang akan disusun kemudian berdasarkankesepakatanbersama antara
PII{AK PERTAMA dan PI}IAK KEDUA.

BAB X
PERUBAHAN DAN PENGAKHIRAN PROGRAM KERJASAMA
Pasal 16

Perjanjian kerjasama ini berlaku selama 5 (lima) tahun, terhitung sejak surat
perjanjian kerjasamaini ditandatangani,dan apabila dalamjangka waktu tersebut
terdapat perubahandan/ atau hal lain diluar program kerjasamaini akan diatur
kemudiansesuaidengankesepakatankeduabelahpihak.
Peqaryiankerjasamaini dapat dihentikan dan/ atau diperpanjangataspersetujrxm
keduabelahpihalq sedikitnyaunn* masa I (satu)tahun.
3. Sernuakegiatanadministrasidan keuanganyang ada hubungannyadenga'
programpendidikan/pelailran, pen:litiarl dan pengabdiankepadamasyarakat
antaraPIIIAK PERTAMA danPIIIAK KEDUA.
diarurbersama-sama

BAB VIII
PELAYANAN KESETIATAN DI LUAR RUMAH SAKIT
Pasal13

l . Penyelenggaraankegiatan-kegatan pelayanan kesehatan, pengaMian kepada

masyarakatdi luar Rumah Sakit Umum Dr. SoedonoMadiun yang merupakan
program bantuan bersamaFakultas Kedokteran Unair dan Rumah Sakit Umum
Dr. Soetomo Surabay4 serta Rumah Sakit Umum Dr. SoedonoMadiun kepada
masyarakatdan instansi lain diluar dan diawasi bersamasrta dilaksanakanatas
persetujuantertulis Dekan FakultasKedokteranUnair dan Drektur Rumah Sakit
Umum Dr. SoedonoMadiun
2 . Bahwa unnrk program yang dimaksuddalam pasal l3 ayat I pe{anjian kerjasarna
ini mengenaimacamprogam dan pembiayaannyadiatur bersama.

BAB D(
PEI.AKSANAAN PROGRAM KERJASAMA
Pasal 14

Bahwa di dalam perencana:ndan pelaksanaankerjasamadenganpihak ketiga yang

dilalcukan oleh PIIIAK PERTAMA dan PIIIAK KEDUA yang menyangkut
kepentinganpihak lain yang dilaksanakanatas persetujuantertulis dari Direktur
Rumah Sakit Umum Dr. SoedonoMadiun denganDekan FakultasKedokteranUnair
dan Direktur kumah Sakit Umum Dr. SoetomoSurabaya.

Pasal 15

Untuk pelaksanaankojasama ini diatur dalam petunjuk operasic;ral pelaksanaan

kerjasama yang akan disusun kemudian bcrdasarkankesepakatanbersama antara
PII{AK PERTAMA dan PIIIAK KEDUA.

BAB X
PERUBAHAN DAN PENGAKHIRAN PROGRAM KERJASAMA
Pasal 16

L Perjanjian kerjasama ini berlaku selana 5 (lima) tahun, terhitung sejak surat
peg'anjiankerjasamaini ditandatangani,dan apabila dalamjangka waktu tersebut
terdapat perubahandan/ atau hal lain diluar program kerjasarnaini akan diatur
kemudiansesuaidengankesepakatankeduabelah pihak.
2 . Perlanjiankerjasamaini dapatdihentikan dan/ atau diperpanjangatas perstujwm
keduabelahpihalq sedikitnyaunhrk masa I (satu)tahun.
3. Apabilasalahsatu pihak bermaksuJ.nengakhiriperjanjianLurjasamaini maka
selambat-lambatnyatiga bulan sebelumnyamemberitahukanhal tersebutkepada
pihaklainnyasecaratertulis

BABXI
KETENTUAN PENUTUP
Pasall7

Pe{anjian kerjasamaini ditandatanganioleh pIHAK PERTAMA dan PIHAK

KEDUA dalam rangkap4 (empat) ; 3 (tiga) diantaranyabermateraicukup yang
berarti bahwaperl'anjiankerjasamaini mengandungkekuatanhukum bagi pIHAK
PERTANIA dan PIHAK KBDUA, serta suatu wujud cita-citabersamadengan
mengindahkansaling pengertian,saling memberi dan saling menerima, serta
menguntungkan.

Ditetfpkandi Madiun
Padatanggall8 Ohober 2005

KuL1 f D r . H . M . S. Wiyadi,dr.,Sp.Ti
o dre IT (K)
: 13032s828trr.

RUi.IAHSAKTT

H. SlametRiyadi,DTM&H.,MARS
NIP. : 140098906