AO DE LA INVERSIN PARA EL DESARROLLO RURAL Y LA SEGURIDAD ALIMENTARIA

FACULTAD DE OBSTETRICIA

MONOGRAFIA:
VIRUS DE PAPILOMA

PROFESORA : MICROBIOLOGA. KETTY PONCE

ECHEVARRIA

CURSO : MICROBIOLOGA

ALUMNA : ANTIPA ORMEO, ESTEFANI

CICLO : IV

HUANCAYO 2013

1
 A los profesionales

que da a da se esfuerzan

por ser mejores personas y

profesionales competitivos

que nuestro pas lo

necesita.

LA ESTUDIANTE

2
 INTRODUCCIN

Dentro de la familia Papovaviridae, se han identificado 66 tipos

diferentes de papilomavirus humanos (PVH). Son virus sin envuelta, con

ADN bicatenario circular. Presentan una cpsideicosadrica que est

formada por una protena/principal de 53-59 kD. Tiene determinantes

especficos de especie en la superficie del virin y especficos de gnero

en la protena principal de la cpside. La localizacin preferente de la

infeccin es el epitelio escamoso cutneo o mucoso.

Los PVH son los causantes de ciertas tumoraciones epiteliales

benignas llamadas verrugas (las verrugas vulgares suponen el 71% de

todas lasverrugas cutneas). Cuando aparecen en la zona genital reciben

el nombre de condilomas, pudiendo en ocasiones evolucionar hacia la

malignidad.

El agente etiolgico del papiloma humano es un DNA virus. Se han

identificado ms de 40 tipos, 5 de los cuales se relacionan con

enfermedades del aparato genital. Por lo comn, los tipos 6 y 11 se

asocian con el condiloma acuminado (verrugas venreas); lesin a la que

se considera que cada vez ms una forma frecuente de enfermedad de

trasmisin sexual. Un fenmeno especialmente importante en estos

trastornos es su asociacin y con la displasia* cervical, el carcinoma in

situ y el carcinoma epidermoide cervicales y el posible papel etiolgico

desempeado en estas lesiones. En la gran mayora de lesiones

3
precancerosas de alto grado y de carcinomas cervicales invasores se han

identificado los tipos 16, 18 y 31.

Los condilomas voluminosos, benignos por completo, son

detectados a simple vista, pero muchas lesiones resultan pequeas y

deben ser halladas con el colposcopio. Estas lesiones se observan en la

vulva, la regin perianal, perineo, vagina y cuello uterino; tambin pueden

afectar la uretra distal y el recto. Crecen en forma de ppulas, placas o

nodulos y a veces como excrecencias espinosas o en forma de coliflor.

Durante el examen microscpico, el hallazgo ms notable es la

proliferacin papilomatosa del epitelio pavimentoso. La clula epitelial

caracterstica es el coilocito, clula con un ncleo arrugado que contiene

partculas virales.

Las alteraciones morfolgicas asociadas con condilomas son

frecuentes en clulas epiteliales displsicasdel cuello uterino. Las se-

cuencias de DNA viral en las lesiones preneoplsicas, en los cnceres e

incluso en metstasis de cnceres del epitelio estratificado plano

sustentan, con firmeza, la posibilidad de que el virus del papiloma humano

desempee un papel etiolgico en el desarrollo del cncer cervical.

LA ESTUDIANTE

4
 NDICE

CARATULA

DEDICATORIA

INTRODUCCION

INDICE

CAPTULO I

ASPECTOS GENERALES

1.1. GENERALIDADES: ............................................................................................. 6

1.3. CARACTERSTICAS BSICAS:........................................................................ 7

1.4. PATOGENIA Y PATOLOGA: ............................................................................ 9

1.5. MANIFESTACIONES CLNICAS: .................................................................... 12

1.6. IMPORTANCIA DE LOS HPV .......................................................................... 14

1.7. DIAGNSTICO DE LABORATORIO: ............................................................. 15

1.8. EPIDEMIOLOGA ............................................................................................... 17

1.8.1. FACTORES DE RIESGO DE INFECCIN GENITAL POR PVH:.......... 17

1.8.2. FACTORES DE RIESGO ONCOGNICO DE LOS PVH:....................... 17

1.9. TRATAMIENTO: ................................................................................................. 18

CONCLUSIONES........................................................................................................... 20

BIBLIOGRAFA ............................................................................................................... 21

ANEXOS .......................................................................................................................... 22

5
 CAPTULO I

ASPECTOS GENERALES

1.1. GENERALIDADES:

Las diversas formas clnicas de las verrugas son causadas por la

infeccin del virus del papiloma humano en los queratinocitos o clulas

epiteliales de las mucosas: boca, conjuntiva, laringe, genitales externos,

cuello uterino, etctera.

El virus del papiloma humano contiene ADN de doble cadena y forma

parte del grupo de los virus papova, palabra formada por las dos letras

iniciales de los primeros vinos oncognicos conocidos: papiloma o verruga

humana; polioma que es un rumor del ratn y el virus vacuolizante del

simio.

1.2. VIRUS PAPILOMA HUMANO (HPV)

Durante el siglo XIX se realizaron varios experimentos con seres

humanos, por los cuales se demostr que la inoculacin de extractos de

verrugas de un paciente a un receptor sano induca en ste la aparicin

de verrugas luego de pocos meses. Esos ensayos, que hoy seran

imposibles de realizar por violar normas elementales de tica, fueron

confirmados por la transmisin de lesiones .similares entre conejos, lo que

llev al concepto de una etiologa infecciosa de las verrugas tanto de las

cutneas como de las genitales.

6
 El Virus del Papiloma Humano o VPH, es un virus que afectan el rea

genital. Hay 4 tipos diferentes de VPH que afectan a las mujeres. Los

tipos 16 y 18 tienen vnculos con el cncer cervical, mientras que los tipos

6 y 11 causan verrugas genitales. En la mayora de los casos, el VPH

desaparece por s solo con las defensas de su propio cuerpo, pero

algunas mujeres pueden desarrollar cncer de cuello uterino si se deja sin

tratar. Si est considerando el embarazo y sabe que tiene el VPH, puede

tener problemas en quedar embarazada y existe la posibilidad de

transmisin del virus a su beb.(1)

1.3. CARACTERSTICAS BSICAS:

Los HPV pertenecen a la familia Papilloma-viridaeson virus desnudos,

icosadricos y de pequeo tamao (55 nm de dimetro), que contienen

DNA bicatenario circular, del cual una sola de las cadenas es codificadora

de protenas.

El genoma se divide en tres parles: una regin temprana, que codifica a

las protenas reguladoras El. E2. E4. E5. E6 y E7; una regin tarda, que

se expresar como las protenas estructurales Ll y L2; y una tercera

regin no codificadora que regula la replicacin viral y la expresin gnica.

El virus es difcil de cultivar in vitro y slo recientemente pudo obtenerse

progenie viral encultivos primarios de queratinocitos humanos. Los datos

relacionados con la patogenia de HPV provienen de estudios realizados

1
Bruce Patsner, et al,. Infecciones por virus del papiloma humano durante el Embarazo.
Obstetricia y Ginecologa.1994;193(105):253-260.

7
con ratones transgnicos, es decir, animales a los que se les ha

introducido los clislinlos genes de HPV bajo el control de promotores

especficos o con cultivos organotpicos que intentan reproducir invitro

estructuras parecidas a una mucosa. A esto se suman las observaciones

realizadas en especmenes analomopalolgicos de pe/as de pacientes

obtenidas quirrgicamente.

Como se comprenderestos procedimientos no son muy precisos como

para comprender en profundidad los mecanismos que llevan a la

induccin de verrugas o, eventual mentede carcinomas epidermoides por

los HPV.

Existen ms de cien tipos de HPV humanos. Ntese que se habla de

"tipos" y no de "serotipos", ya que la clasificacin de estos virus se basa

en la secuenciacin del gen estructural Ll. Cuando este tiene una

diferencia de ms del 50% de las bases con los genes Ll conocidos, se

est en presencia de un nuevo tipo viral. En cambio, los "serotipos" seran

eventualmente grupos de virus caracterizados por sueros especficos,

cosa que ni) ocurre con el HPV.

Estos virus pueden tener tropismo por la piel o por las mucosas y,

adems, se los considera de "alto grado" o de "bajo grado" de malignidad

segn si estn asociados a lesiones proliferativas benignas (condilomas o

verrugas) o malignas, como los carcinomas epidermoides. La mayora de

los datos obtenidos en la actualidad provienen del estudio de los HPV

8
 asociados al carcinoma delcuello uterino por razones de importancia

mdica y epidemiolgica. No obstante, muchas de esas consideraciones

son extrapoladles a las lesiones producidas por estos virus en la mucosa

bucal. (2)

1.4. PATOGENIA Y PATOLOGA:

Se pondr por ejemplo una infeccin genital por HPV. El portador del virus

es un hombre que tiene lesiones muy probablemente microscpicas

(pequeos papilomas) en la mucosa del glande y la receptora ser una

mujer que no estaba previamente infectada. Esta situacin puede ocurrir

mayoritariamente cuando el hombre no usa preservativos. Si bien la

infeccin del cuello uterino por HPV es por contacto genital directo, se

acepta en diversos medios clnicos que en una cifra aproximada al 20%

de los casos el contagio genital es altamente dudoso: en su lugar puede

estar implicada la utilizacin de fmites contaminados con el virus, en

especial el instrumental ginecolgico no descartable o mal esterilizado.

Los virus de "alto grado" involucrados en esta infeccin sern el HPV 16.,

el 18 o el 31. A travs de microtraumasproducidos en la mucosa del cuello

uterino durante el coito o, probablemente, por el acceso directo del virus a

la "zona de transicin" entre el epitelio pavimento lo estratificado del

2
Savoca S, Nardo LG, Rosano TF, DAgosta S, Nardo F. Human papilomavirus and
cervical cancer. CO(2) laser vaporization as primary therapy for human papillomavirus
lesions: a prospective observational study. Acta ObstetGynecolScand 2001;80:1121-4.

9
exocervix y el epitelio cilindrico simple del endocervix, el virus llega a la

capa basal del epitelio, que es la nica capa proliferativa.(3)

Se desconoce el receptor celular especfico para el HPV, pero se

sospecha el compromiso de la integrina. Una vez alcanzado el ncleo de

las clulas bsales del epitelio, el genoma viral permanece en forma

episomal; es decir, circularizado y no integrado al genoma celular.

A partir de all el virus va a madurar con la diferenciacin de esas clulas

hacia su estadio de queratinocitos terminales, donde va a replicar hacien-

do que las clulas ms superficiales se transformen en coilocitos. stos

tienen una forma particular, con vacuolizacinperinuclear, ncleo

excntrico, irregular y pientico y aspecto en "empedrado" cuando se los

observa en el contexto de un epitelio y no como clulas aisladas. El virus

no es ltico es decir, no producir el estallido de la clula infectada, sino

que contagiar a otra persona (o a otro sector del cuello o del canal

vaginal) por desprendimiento de esos coilocitos y su contacto posterior

con el epitelio no infectado.

Las bases moleculares ms importantes de este fenmeno involucran a

varios genes virales. Por ejemplo, las protenas codificadas por los genes

El y E2 son crticas para la replicacin del DNA viral. E4 se asocia a los

filamentos intermedios de cito-queratina y los desestabiliza, lo que facilita

la liberacin de partculas virales. E2 tambin asocia a los genomas

virales con los cromosomas celulares en micosis, lo que garantiza que

3
R. Cisterna, L. Gallego, E. Arrese y M. Basaras Poxvirus, adenovirus, papilovirus y
parvovirus

10
esos genomas no se pierdan durante la divisin celular. Por ltimo. Ll y L2

son las protenas estructural es que terminarn el proceso de maduracin

del virus.

Hasta aqu se ha descripto una infeccin productiva, cuyo final es la

formacin de panculas virales infectivas. Pero algunas cepas de HPV (16,

18, 31. por ejemplo) inducen transformacin celular. Si bien no es lo

mismo transformacin celular que para ser ms claros en este captulo se

tomarn ambos trminos como sinnimos. Para comprender mejor cmo

algunos HPV pueden ser oncognicos mientras que otros slo inducen la

aparicin de neoplasias benignas, como las verrugas, debe recordarse

someramente algunas de las caractersticas que hacen que las clulas

permanezcan normales y no se transformen en clulas neoplsicas.

En las clulas normales existen genes denominados proto-oncogenes que

intervienen en mecanismos variados, tales como la cicatrizacin de

heridas, el desarrollo embrionario, etc., es decir, tienen una expresin

fisiolgica. Cuando por factores qumicos o fsicos esos proto-oncogenes

muan, se transforman en oncogenescuya expresin est asociada al

fenmeno de transformacin celular.

Se ha dicho ames que en el cielo productivo del HPV el genoma viral se

encuentra en bajo nmero de copias en el meleo de las clulas bsales y

en forma episomal aunque este estado es variable. Por factores

desconocidos, en un momento de esa relacin entre el virus y la clula el

11
 primero provoca la integracin de su genoma al genoma celular. Esto

ocurre al azar, pero muy frecuentemente se observa esa insercin

cercana a los denominados "sitios frgiles" cromosmicos, que son secto-

res del DNA celular que tienden a romperse con ms facilidad que otros, y

provocar un fenotipo mutado.

En todo caso, en los HPV de alto grado de malignidad la insercin al

genoma celular se hace a travs del gen viral E2. Cuando ese genoma se

integra. E2 sufre detecciones que lo inactivan. Normalmente, en el epitelio

cervical. E2 acta inhibiendo la expresin de los genes virales ES. E6 y

E7. Estos genes, ya fuera del control normal de E2, se comportan como

oncogenes.

1.5. MANIFESTACIONES CLNICAS:

Las verrugas cutneas (provocadas por los tipos I al 4) afectan superficies

queralinizadas de las manos y los pies, las verrugas anogenitales

(tambin llamadas "condilomas acuminados", causadas por los tipos 6 y

II), la papilomatosis larngea, que se observa aun en la infancia y la

adolescencia asociadas al HPV 11 y los papilomas invertidos, que se

desarrollan en el interior de los senos paranasales hablan de una

multiplicidad de sitios del organismo en los cuales el virus puede estar

presente y. aunque muchas de esas lesiones involucionen

espontneamente por la probable accin de la respuesta inmune, el virus

puede seguir estando en los sitios donde desarroll esas patologas. Es

12
particularmente importante no irradiar lesiones papilomatosas en la laringe

en adolescentes sin un adecuado diagnstico histopatolgico dado que en

ese caso las que inicialmente eran cuadros benignos terminarn siendo

carcinomas epidermoides en adolescentes de 14 o 15 aos que

requerirn de cirugas con criterio oncolgico y que acarrearn

consecuencias inaceptables desde lodo punto de vista.(4)

Son muy variables, y dependen del tipo de virus, de la localizacin anat-

mica de la infeccin y de factores dependientes de husped. Pueden

darse las siguientes formas:

1. Infeccin asintomtica. Se ha podido demostrar la presencia de ADN

de PVH en piel sana del rea genital.

2. Forma clsica. Los condilomas acuminados aparecen habitualmente

como masas carnosas, sonrosadas y vegetantes localizadas en zonas

hmedas genitales. En raras ocasiones los condilomas remedan

verrugas vulgares, localizadas en la base del pene, vulva o perin.

3. Infeccin subclnica. Este trmino se aplica para denominar a los

condilomas que no son visibles en una inspeccin rutinaria, pero cuya

biopsia revela rasgos histolgicos semejantes a los hallados en las

verrugas. En el crvix y en el pene se presentan morfolgicamente

como masas aplanadas denominadas condilomas planos.

4. Cambios displsicos. La asociacin de PVH con crecimiento displsico

ha sido bien estudiada en el crvix. La displasia implica una anorma-

4
Hernandez-Girn C, Smith JS, Lorincz A, Lazcano E, Hernndez-Avila M, Salmern J.
High-risk human papillomavirus detection and related risk factors among pregnant and
nonpregnant women in Mexico. Sex Trans Dis 2005; 32:613-18.

13
 lidad en el desarrollo celular y es sinnimo de cambios premalignos.

Estos cambios se denominan neoplasias intraepiteliales cervicales

(CIN), cuya graduacin de 1 a 111 depende del espesor del epitelio

que es sustituido por clulas displsicas.

5. Carcinomas. Numerosos estudios han demostrado la presencia de

ADN de PVH en clulas de cncer de crvix.

1.6. IMPORTANCIA DE LOS HPV

Aparte ele ser considerados como agentes necesarios (pero no

suficientes) para el desarrollo de Icoplasiasdel cuello uterino, existen

cepas de HPV involucradas en la patognesis de lesiones tanto benignas

como malignas de ubicacin culanco-mucosa o de importancia

estomatolgica.

Es importante recordar que estos virus se contagian por va directa, es

decir, por contacto interpersonal estrecho, por autoinoculacin o a travs

de fmites.

Al ser un virus sin envoltura, presenta resistencia a la accin de

detergentes o de solventes orgnicos y slo puede ser eliminado por una

adecuada esterilizacin o por concentraciones elevadas de hipoclo-rito de

sodio en solucin acuosa (lavandina).

En la cavidad bucal el HPV ha sido asociado con:

14
 - Verrugas vulgares (HPV tipo 2). Son lesiones comunes en la

mucosa bucal y con frecuencia se localizan en la piel y borde de los

labios.

- Condilomas acuminados (HPV tipos 6 y II). Esta afeccin, que

puede adquirirse por autoi-noculaein de un eondiloma acuminado

genital o durante la prctica de sexo oral, suele manifestarse en el

dorso de la lengua, en los labios, en la mucosa bucal, en la enca y

en el paladar.

- Hiperplasla epitelial focal o enfermedad de Heck (HPV tipos 13 y

32). Se trata de una lesin benigna. Generalmente, se manifiesta

en nios y se localiza en el labio inferior, la mucosa bucal y la

lengua.

- En los ltimos aos tambin se lo relacion con lesiones

pramalignas (HPV tipos 16 y 18) y con carcinomas invasivos de

clulas escamosas (HPV tipo 16).

1.7. DIAGNSTICO DE LABORATORIO:

El procedimiento ms certero de diagnstico es la hiopsia y el estudio

histopatolgico. Las caractersticas morfolgicas son tan precisas que en

la mayora de los casos, no requieren de procedimientos adicionales, al

menos para establecer un diagnstico individual.

Si no obstante, se deseara confirmar el diagnstico por mtodos

vrolgicos es evidente que ni el cultivo ni la serologa aportarn algo.

Debera recurrirse a la loma de una muestra de tejido de donde poder

15
extraer el DNA viral y someterlo a la tcnica de PCR con primen

conocidos o, luego de procesados histolgicamente, realizar hibridacin in

situ de DNA.

Los mtodos de deteccin de antgenos de HPV por inmunocitoqumica

que estuvieron tan en boga en la dcada de los aos ochenta no son

tiles, ya que presentan un 50% de resultados negativos falsos. Esto se

entiende de la comprensin de la patogenia de la enfermedad: pueden

existir lesiones producidas por virus integrados, que no ensamblan y. sin

embargo, estn en la lesin y que no podrn ser detectados si lo que se

busca son sus antgenos estructurales tardos.(5)

La ausencia de lneas celulares que permitan el crecimiento de los PVH y

la presencia de un antgeno comn determina que el cultivo y la serologa

no sean tiles en el diagnstico de estas infecciones. Para la deteccin y

tipificacin de los PVH deben utilizarse tcnicas de biologa molecular que

permitan la deteccin de los cidos nucleicos virales (hibridacin in situ,

Southern-blot, reaccin en cadena de la polimerasa).

La citologa con tincin de Papanicolaou es la tcnica ms usada para la

deteccin de infecciones cervicales por PVH. Una vez que se detecta

alguna alteracin compatible con infeccin viral y/o displasia, se realiza

una colposcopia; la aplicacin al crvix de cido actico al 3% hace que el

epitelio anormal tome una coloracin blanquecina, permitiendo la toma de

biopsias.

5
Gonzlez Antonio, et al. Resultado anormal de la citologa vaginal durante la gestacin.
Coloma ObstetGinecol. 2000;51(2).

16
1.8. EPIDEMIOLOGA

Parece que el contacto personal ntimo es importante para la transmisin

de la mayora de las verrugas cutneas. En cuanto a los condilomas

acuminados, son una de las enfermedades de transmisin sexual (ETS)

de mayor contagiosidad. El contagio suele producirse por la efraccin

mucosa en zonas traumatizadas durante el coito.

1.8.1. FACTORES DE RIESGO DE INFECCIN GENITAL POR PVH:

La promiscuidad sexual es el factor de riesgo ms importante. En

las mujeres, la existencia de lesiones previas como CIN I o

cualquier tipo de ETS aumentan significativamente el riesgo de

anomalas citolgicas inducidas por PVH.

1.8.2. FACTORES DE RIESGO ONCOGNICO DE LOS PVH:

Diversos estudios sugieren que los PVH estaran implicados en la

mayora de los cnceres de crvix y en algunas lesiones malignas

de vulva, vagina, pene, laringe y lengua. Ms del 90% de los

cnceres de crvix contiene ADN de PVH, habitualmente de los

tipos 16 y 18. Los tipos 6 y 11 se asocian ms frecuentemente con

condilomas benignos o lesiones escamosas intraepiteliales de bajo

grado. No obstante, la transformacin celular inducida por PVH no

parece ser suficiente para el desarrollo de cncer cervical. Hoy da,

se considera que la neoplasia cervical se debe a la interaccin de

varios factores como sera la infeccin por PVH y diversos

17
 cofactores como nmero de parejas sexuales, edad del primer

coito, uso prolongado de anticonceptivos orales, tabaco y dieta.

1.9. TRATAMIENTO:

Debido a que no existe un medicamento antiviral que sea especifico y

eficaz contra el virus del papiloma humano, es necesario eliminar las

verrugas por algn mtodo destructivo, por ejemplo, el nitrgeno lquido

(procedimiento conocido como crioterapia o criociruga y que trabaja a

196 "C bajo cero), ya sea con un aplicador del tipo de hisopo, o bien con

accesorios ms especial izados, conectados a un termo que ejerce el

mecanismo de sifn y expulsa el nitrgeno en forma de chorro a travs de

dispensadores de diversos calibres (A, U, C, D, etc.). o bien a travs de

una sonda metlica que transmite el fri al tejido.

Otro procedimiento til es la electrociruga, pero conlleva el riesgo de

producir cicatrices, principalmente en sitios muy delicados, como la cara,

por lo que se deber manejar con extremo cuidado.

Se han usado otros productos de aplicacin tpica y que tienen tambin

un electo destructivo, con base en un querato potente, como el cido

salicilico combinado con cido lctico, ambos a 16.7%, en un vehculo de

colodin.

Ms recientemente, este mismo qucratolitico se ha sealado en forma de

parches circulares de 4 a 20 mm, que se aplican sobre la verruga y liberan

18
el cido salicilico. Desde hace poco se cuenta con el miquimod en crema

a 5%, que brinda resultados favorables y con la podofilotoxina.

Se usa tambin el mtodo de la sugestin, con la administracin de un

producto como la magnesia calcinada, que se manda preparar en forma

de cpsulas de 100,200 o 500 mg, para administracin oral; en unas

cuantas semanas se debe observar la eliminacin de las verrugas; el

mecanismo no lo conocemos, pero llega a funcionar en una buena propor-

cin de los pacientes.

19
 CONCLUSIONES

1. En cuanto a las infecciones congnitas que puede tener una madre

embarazada, y que haya sido infectada con VPH,por lo que debera estar
muy preocupada acerca de la posibilidad de transferir esta
extremadamente comn enfermedad de transmisin sexual a su beb.
Por lo que llegamos a la conclusin de que las verrugas genitales
usualmente plantean una mnima amenaza para la salud del beb durante
el transcurso de su embarazo.
2. En conclusin el papiloma en mujeres embarazadas, en ninguna de sus
dos formas, condilomatosis o displasia cervical, el VPH afecta
directamente la normal progresin del embarazo ni la buena salud del
beb.
3. En todo caso no existe relacin directa entre la infeccin por VPH y la
normal evolucin del embarazo y la salud fetal: los datos recientes
descartan complicaciones maternofetales como infertilidad, parto
prematuro, trastornos del crecimiento fetal o malformaciones fetales.
4. El manejo de la citologa anormal en el embarazo es similar al de la
paciente no embarazada, sin embargo el efecto del embarazo dificulta
distinguir las lesiones de los cambios cervicales que se dan en el
embarazo. El objetivo durante el periodo prenatal es el seguimiento de la
paciente para descartar una enfermedad invasora. La biopsia cervical
puede realizarse de una manera segura, pero los procedimientos
excisionales estn asociados a un riesgo significativo de sangrado y
prdida del embarazo.
5. El manejo conservador en las lesiones intraepiteliales cervicales durante
el embarazo es la regla y se deber llevar un seguimiento riguroso de las
lesiones para ofrecer el manejo ms adecuado para el bienestar tanto de
la madre como del feto.

20
 BIBLIOGRAFA

1. R. Cisterna, L. Gallego, E. Arrese y M. Basaras Poxvirus, adenovirus,

papilovirus y parvovirus

2. Hernandez-Girn C, Smith JS, Lorincz A, Lazcano E, Hernndez-Avila M,

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3. Gonzlez Antonio, et al. Resultado anormal de la citologa vaginal

durante la gestacin. Coloma ObstetGinecol. 2000;51(2).

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pregnancyassociatedwithchorioamnionitis and prematuredelivery.

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5. Savoca S, Nardo LG, Rosano TF, DAgosta S, Nardo F. Human

papilomavirus and cervical cancer. CO(2) laser vaporization as primary

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6. Bruce Patsner, et al,. Infecciones genitales por virus del papiloma

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Ginecologa.1994;193(105):253-260.

7. ApgarBrotzmanSpitzer. Colposcopia Principios y prctica. Mc Graw Hill.

2003:413-31.

21
 ANEXOS
DIBUJO N 01

DIBUJO N 02

DIBUJO N 03

22
GRAFICO N 04

23