1

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL CARE

DI RUANG VK RSUD RSUD DR. SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN

Tgl/Jam MRS : 6 November 2017 jam 19.00 WIB

Tanggal/Jam Pengkajian : 6 November 2017 jam 21.30 WIB

Metode Pengkajian : Wawancara dan pemeriksaan fisik

Diagnosa Medis : G1P0A0 UK 39 mgg dgn KPD

No. Registrasi : 513xxx

I. BIODATA
a. Identitas Klien
Nama Klien : Ny. R
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jenak, Gesi, Sragen
Umur : 19 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki laki
Umur : 33 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jenak, Gesi, Sragen
Hubungan dengan Klien : Suami Klien
c. Riwayat perkawinan
Kawin : Ya
Umur kawin pertama : 18 Tahun
Masih kawin : Ya
Lama kawin : 1 Tahun
 2

II. Anamnesa
Klien masuk tanggal jam : 6 Desember 2017 jam 19.00 WIB
Keluhan utama : Pasien mengatakan merasa kencang
kencang pada perut bagian bawah dan
menjalar hingga ke pinggang bagian belakang
sejak pagi tadi.
III. Tentang His
Kencang kencang dirasakan klien mulai pukul 07.00 WIB tanggal 6-12-2017
diperut bagian bawah lalu menjalar sampai ke pinggang belakang, kencang
kencang yang dirasakan hilang timbul.
IV. Pengeluaran dari vulva
Terdapat pengeluaran lendir bercampur sedikit darah dan ketuban pasien pecah
tanggal 6-12-2017 sekitar pukul 15.00 WIB ketuban keruh berwarna kehijauan.
V. Keluhan yang menyertai
Susah tidur : Ya
Pusing : Tidak
Pandangan berkunang kunang : Tidak
Sesak napas : Tidak
Kurang nafsu makan : Tidak
Mual dan muntah : Tidak
Nyeri epigastrium : Tidak
Sakit pinggang : Ya
Pola eliminasi (BAK) : Klien BAK terakhir
BAB terakhir : 5 Desember 2017 (saat dirumah)
Bengkak/oedema kaki/oedema muka : Tidak terdapat oedema
VI. Pola haid
HPHT : 5-3-2017 Lama haid : 5-7 hari
Taksiran partus : 12 -12-2017 Warna : Merah
Menarche : 14 tahun Bau : Tidak terdapat bau
Siklus haid : 28 hari Nyeri : Nyeri hari pertama haid
 3

VII. Riwayat obstetri

G :1 P :0 A :0 Hamil : 39 minggu
Kehamilan Persalinan Anak
N
Perdara Lama Keadaan
o Lama Keadaan Jenis Ditolong JK BB
han ASI Sekarang
1 - - - - - - - - -

VIII. Riwayat keluarga berencana

Kontrasepsi yang digunakan sebelum hamil : Klien tidak menggunakan KB
sebelum hamil
Alasan berhenti ber-KB :-
IX. Riwayat imunisasi
TTI : Ya
TTII : Ya
X. Riwayat penyakit dahulu
Pernah menderita penyakit kelamin : Tidak
Penyakit yang pernah diderita : Tidak
Pernah dirawat dirumah sakit : Ya (Riwayat DBD)
Pernah dioperasi : Tidak
Alergi : Tidak
Kebiasaan merokok : Tidak
Kebiasaan minum minuman keras : Tidak
Ketergantungan obat : Tidak
XI. Riwayat penyakit keluarga
Penyakit keturunan : Tidak
Penyakit menular : Tidak
Riwayat kelahiran kembar : Tidak
XII. Pemeriksaan fisik
1. Tanda tanda vital
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 89x/m
- Pernapasan : 26x/m
- Temperatur : 36,8oC
- Golongan darah :O
 4

- Kesadaran : Composmentis (E4 V5 M6)

- Tinggi badan : 156 cm
- Berat badan : 62 kg
2. Kepala
Struktur kepala simetris, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri kepala, tidak ada
nyeri tekan, rambut tumbuh secara merata. Konjungtiva tidak anemis, sklera
putih tidak ikterik, refleks pupil terhadap cahaya positif (mengecil bila terkena
cahaya), hidung dan telinga tidak ada keluhan serta pasien tampak meringis
kesakitan.
3. Leher
Tidak ada peubahan pada struktur leher, tidak ada nyeri saat menelan dan tidak
terdapat nyeri tekan, tidak terdapat pembesaran pada kelenjar tiroid serta tidak
terdapat kekakuan pada leher pasien.
4. Dada dan payudara
Bentuk dada simetris, pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri, pasien
mengatakan tidak terdapat benjolan di dadanya.
5. Abdomen
Tampak pembesaran fisiologis akibat kehamilan , struktur simetris, tampak
terdapat stretch mark di abdomen pasien, tidak terdapat striae serta terdapat
nyeri dan kencang kencang di abdomen bagian bawah pasien yang menjalar
sampai ke pinggang belakang. Pengkajian Leopold:
Leopold I : TFU 34 cm
Leopold II : Punggung kanan
Leopold III : Preskep
Leopold IV : Sudah masuk PAP
6. Rektum
Tidak terdapat hemoroid
7. Panggul
(Tidak terkaji)
8. Ekstremitas
1) Atas
- Kekuatan otot kanan dan kiri : Skala otot 5
- ROM kanan dan kiri : Aktif
 5

- Perubahan bentuk tulang : Tidak terdapat perubahan

bentuk tulang
- Pergerakan sendi bahu : Tidak ada pembatasan
pergerakan semdi dan bahu
- Perabaan akral : Teraba hangat, CRT < 2 detik
- Pitting edema : Tidak terdapat pitting edema
- Terpasang infus : Terpasang infusan RL
di tangan kiri
2) Bawah
- Kekuatan otot kanan dan kiri : Skala otot 5
- ROM kanan dan kiri : Aktif
- Perubahan bentuk tulang : tidak terdapat perubahan bentuk
tulang
- Varises : tidak terdapat varises
- Perubahan Akral : teraba hangat
- Pitting edema : tidak terdapat pitting edema
9. Pemeriksaan dalam
Tanggal : 6-12-2017 Jam : 19.00 WIB Oleh : Bidan
Vulva
Portio : Teraba lunak
Kantung ketuban : Ketuban sudah pecah
Presentasi : Kepala
Pengeluaran pervagina : Lendir, darah dan airketuban
Vagina : Normal tidak ada perubahan struktur
Pembukaan : 3 cm
Air ketuban : Warna kehijauan
XIII. Data psikologis
1. Data sosial
a. Hubungan dengan keluarga
- Penanggung biaya perawatan : BPJS
- Jenis kelamin yang diinginkan : Klien mengatakan laki laki
dan perempuan sama saja
- Tanggapan terhadap persalinan : Baik
b. Hubungan dengan anggota keluarga : Baik
 6

c. Hubungan dengan tetangga : Baik

2. Data spiritual
Pasien mengatakan beragama islam dan taat beribadah.

XIV. Riwayat persalinan sekarang

(KALA I)
1. Keadaan umum : Baik
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88x/m
Pernapasan : 29x/m
Temperatur : 36,8oC
2. Palpasi
Tinggi fundus uteri : 34 cm
Posisi punggung : Pu - Ka
Presentasi : Kepala
Letak anak : Normal
His : 3/10/43
Nyeri : Ya
Intensitas : Nyeri berat
Frekuensi : Sering
- Pengkajian nyeri
P : Kontraksi uterus
Q : Tegang, kencang seperti keram
R : Dari perut sampai ke pinggang
S : Skala 7 dari 0-10 (Wong-Baker Facial Scale)
T : Hilang timbul
3. Auskultasi
Denyut Jantung Janin : 158x/m
4. Pemeriksaan dalam
Tanggal : 6-12-2017 Jam : 19.00 WIB Oleh : Bidan
Vulva
Portio : Teraba lunak
Kantung ketuban : Ketuban sudah pecah
Presentasi : Kepala
 7

Pengeluaran pervagina : Lendir, darah dan airketuban

Vagina : Normal tidak ada perubahan struktur
Pembukaan : 3 cm
Air ketuban : Warna kehijauan
Tanggal : 6-12-2017 Jam : 23.00 WIB Oleh : Bidan
Vulva
Portio : Teraba lunak
Kantung ketuban : Ketuban sudah pecah
Presentasi : Kepala
Pengeluaran pervagina : Lendir, darah dan air ketuban
Vagina : Normal tidak ada perubahan struktur
Pembukaan : 5 cm
Air ketuban : Warna keruh kehijau hijauan.
(KALA II) Jam 02.00 (7 Desember 2017)
1. Keadaan umum : Baik, pasien tampak meringis dan mengejan
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 85x/m
Pernapasan : 29x/m
Temperatur : 36,8oC
2. Ibu
Pasien mengatakan ingin mengejan
His : Kencang/kuat dan teratur
Frekuensi : 4/10/40
Tipe persalinan : Spontan
Pemeriksaan Dalam : VT lengkap, eff 100%, preskep, Hodge III
3. Bayi
Lahir tanggal : 7-11-2017 Jam 02.24 WIB
Apgar score : 7-9-10
Keadaan bayi : Normal, tidak ada cacat
Jenis Kelamin : Laki - laki
Berat : 3.900 gram
Panjang : 50 cm
Lingkar kepala : 34 cm
Lingkar dada : 34 cm
 8

Lila : 11 cm
Caput +++, Lilitan tali pusat 2x, dan tali pusat layu
(KALA III)
1. Keadaan umum : Baik
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88x/m
Pernapasan : 26x/m
Temperatur : 36,7oC
2. Tinggi fundus uteri : 2 jari dibawah pusat
3. Kontraksi rahim : Baik
4. Plasenta
Jam : 02.30 WIB
Cara lahir : Manual Plasenta
Diameter : 15 cm
Insertio : Sentralis
Berat plasenta : 500 gram
Panjang tali pusat : 45 cm
Perdarahan : 60 cc
Kandung kencing : 100 cc

(KALA IV)
Jam Kontraksi Kandung
Waktu Tekanan darah Nadi Temp Tinggi Fundus Uteri Perdarahan
Ke Uterus Kemih
1 02.30 120/70 mmHg 84x/m 36,7oC 2 jari bawah pusat Keras Kosong 20 cc
02.45 120/80 mmHg 82x/m 2 jari bawah pusat Keras Kosong 20 cc
03.00 120/70 mmHg 80x/m 2 jari bawah pusat Keras Kosong 10 cc
03.15 110/70 mmHg 82x/m 2 jari bawah pusat Keras Kosong 30 cc
2 03.45 120/80 mmHg 80x/m 36,8oC 2 jari bawah pusat Keras Kosong 30 cc
04.15 110/80 mmHg 80x/m 2 jari bawah pusat Keras Kosong 20 cc

Terapi farmakologi : IVFD. RL 20 tpm

Inj. Cefotaxim 1 g
Inj. Oxytocin 10 Ui via IM
Inj. Methergin 1 ampul via IM
PO. Amoxicilin 500mg/8j
PO. Lifrofiel 1 tab/ 24 j
PO. Metilergomeirin 1,25 mg/8 j
9
 10

A. ANALIS DATA
No Hari/Tanggal/Jam Data Focus Masalah Etiologi Diagnosa
Kala 1 Rabu, 6-12-2017 DS : Nyeri akut Agen Nyeri akut
Jam 21.30 WIB P : Kontraksi uterus pencedera berhubungan dengan
Q : Tegang, kencang seperti keram fisiologis kontraksi uterus
R : Dari perut sampai ke pinggang (kontraksi
S : Skala 7 dari 0-10 (Wong-Baker Facial uterus)
Scale)
T : Hilang timbul
DO :
- Pasien tampak meringis kesakitan
- Tanda tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 87x/m
Pernapasan : 23x/m
Temperatur : 36,8oC
- His : 4/10/45
- Skala nyeri 7 dari 0-10
Kala 2 Kamis, 7-12-2017 DS: Klien mengatakan ingin mengejan Resiko Tinggi interaksi Resiko Tinggi
Jam 02.00 WIB DO: Kerusakan hipertonik Kerusakan Integritas
Keadaan umum : Baik, pasien Integritas Kulit Kulit b.d interaksi
 11

tampak meringis dan mengejan hipertonik

Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 85x/m
Pernapasan : 29x/m
Temperatur : 36,8oC
His : Kencang/kuat dan
teratur
Frekuensi : 4/10/40
Tipe persalinan : Spontan
Pemeriksaan Dalam : VT lengkap, eff 100%,
preskep, Hodge III

Kala 3 Kamis, 7-12-2017 Faktor risiko: Risiko tinggi b/d kurang Risiko tinggi terhadap
Jam 02.28 WIB - Perdarahan kala III : 60 cc terhadap masukan oral, kekurangan volume
- Cara lahir plasenta : Manual Plasenta kekurangan muntah cairan b/d kurang
- Tinggi fundus uteri: 2 jari dibawah pusat volume cairan. masukan oral, muntah
- Terdapat robekan episiotomy
- Keadaan umum : Baik
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88x/m
Pernapasan : 26x/m
 12

Temperatur : 36,7oC

Kala 4 Kamis, 7-12-2017 Faktor resiko : Resiko - Resiko perdarahan

Jam 02.30 WIB - Perdarahan kala IV: 130 cc perdarahan
- Tanda tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88x/m
Pernapasan : 26x/m
Temperatur : 36,8oC

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus
2. Resiko Tinggi Kerusakan Integritas Kulit b.d interaksi hipertonik
3. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurang masukan oral, muntah
4. Resiko perdarahan
 13

C. RENCANA KEPERAWATAN/INTERVENSI
No Tgl/jam Dx. Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil (NOC) Intervensi (NIC) TTD
1 Rabu, 6-12-2017 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
Jam 21.30 WIB berhubungan dengan keperawatan selama 1x6 jam 1. Lalukan pengkajian nyeri komprehensif
kontraksi uterus diharapkan nyeri terkontrol. yang meliputi lokasi, karakteristik,
Kriteria hasil : onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
1. Tingkat ketidaknyamanan (4- atau beratnya nyeri.
5) 2. Periksa tingkat ketidaknyamanan bersama
2. Pasien mampu mengontrol pasien, catat perubahan dalam catatan
nyeri dengan mempraktekkan medis pasien, informasikan petugas
napas dalam kesehatan lain yang merawat pasien
3. Ajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologi (relaksasi) dengan teknik
napas dalam
4. Atur posisi pasien
5. Masase punggung belakang pasien
2 Kamis, 7-12- Setelah asuhan keperawatan a. Bantu klien dan pasangan pada posisi
2017 selama 3 x 24 jam, diharapkan tepat.
Jam 02.00 WIB integritas kulit terkontrol dengan b. Bantu klien sesuai kebutuhan.
kriteria hasil: c. Kolaborasi epiostomi garis tengah atau
a. Luka perineum tertutup medic lateral.
 14

(epiostomi). d. Kolaborasi terhadap pemantauan

kandung kemih dan kateterisasi.

3 Kamis, 7-12- Risiko tinggi Setelah dilakukan asuhan a. Instruksikan klien untuk mendorong pada
2017 terhadap kekurangan keperawatan selama 3 x 24 jam, kontraksi.
Jam 02.28 WIB volume cairan b/d diharapkan cairan seimbang b. Kaji tanda vital setelah pemberian
kurang masukan denngan kriteria hasil: oksitosin.
oral, muntah. a. TTV dbn c. Palpasi uterus.
b. Darah yang keluar 200 d. Kaji tanda dan gejala shock.
300 cc. e. Massase uterus dengan perlahan setelah
pengeluaran plasenta.
f. Kolaborasi pemberian cairan parentral.
4 Kamis, 7-12- Resiko perdarahan Setelah dilakukan tindakan Pengurangan perdarahan : Post Partum
2017 keperawatan selama 1x2 jam 1. Tingkatkan frekuensi pijatan fundus
Jam 02.30 WIB diharapkan tidak terjadi 2. Dukung pengosongan kandumg kemih
keparahan dalam kehilangan atau pasang kateter pada kandung kemih
darah pasien. yang menegang
Kriteria hasil : 3. Pantau perdarahan pasien
1. Tidak terdapat penurunan 4. Pantau TTV pasien
tekanan darah (Tekanan 5. Pasang infus IV
darah berada dalam batas 6. Berikan injeksi oxytocin IV atau IM sesuai
normal) protokol atau order
 15

2. Tidak terdapat perdarahan 7. Hentikan perdarahan pasien dengan

pervagina > 500cc hecting
 16

D. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
No.
Hari/tgl/jam Implementasi Respon TTD
Dx
Rabu, 6-12- 1 1. Melakukan observasi nyeri PQRST Subjektif :
2017 pada pasien Pasien mengatakan nyeri dan merasa kencang kencang
Jam 21.30 WIB diperut lalu menjalar sampai kepinggang belakang.
Objektif :
- Pasien tampak meringsi kesakitan
- Pengkajian nyeri
P : Kontraksi uterus
Q : Tegang, kencang seperti keram
R : Dari perut sampai ke pinggang
S : Skala 7 dari 0-10 (Wong-Baker Facial Scale)
T : Hilang timbul
2. Menanyakan level ketidaknyamanan Subjektif :
pada pasien terkait nyeri yang Pasien mengatakan ketidaknyamanan level 3 dari 1-5
dirasakan Objektif :
klien tampak meringis kesakitan

3. Mengajarkan pasien untuk Subjektif :

melakukan Teknik relaksasi berupa Pasien mengatakan nyerinya sedikit berkurang setelah
 17

napas dalam saat nyeri dirasakan melakukan teknik relaksasi dengan napas dalam
oleh pasien dan melarang pasien Objektif :
mengedan pada saat nyeri dirasakan - Pasien mampu melakukan napas dalam dengan baik
- Pasien tidak mengedan saat nyeri timbul
4. Mengatur posisi pasien miring Subjektif :
kesebelah kiri Pasien mengatakan nyaman saat posisi miring ke kiri
Objektif :
Pasien berbaring dengan posisi miring kesebelah kiri
5. Melakukan masase di area punggung Subjektif :
belakang pasien Pasien mengatakan nyaman saat dimasase punggungnya
Objektif :
Pasien tampak lebih rileks setelah dimasase
Kamis, 7-12- 2 1. Membantu klien dan pasangan pada Subjektif: -
2017 posisi tepat. Objektif: pasien memegang kakinya
Jam 02.00 WIB
Berkolaborasi epiostomi garis tengah Subjektif:-
atau medic lateral. Objektif: episiotomy garis tengah sekitar 4 cm

Berkolaborasi terhadap pemantauan Subjektif: -

kandung kemih dan kateterisasi Objektif: air kandung kemih dikeluarkan dengan kateter
Menginstruksikan klien untuk Subjektif: klien mendorong pada kontraksi
 18

mendorong pada kontraksi. Objektif: Klien mendorong pada kontraksi

Kamis, 7-12- 3 Melakukan pijatan pada fundus uteri Subjektif :

2017 pasien Pasien mengatakan perih diarea jalan lahir
Jam 02.28 WIB Objektif :
- Kontraksi fundus uteri baik
Tampak terdapat sedikit perdarahan terjadi
Berkolaborasi pemberian cairan Subjektif:-
parentral. Objektif: RL 500cc masuk IV
Berkolaborasi dengan tim medis dalam Subjektif :
pemberian injeksi oxytoxin 10 Ui via Pasien mengatakan kakinya bergetar - getar
IM dan injeksi methergin 1 ampul via Objektif :
IV Injeksi oxytoxin 10 Ui via IM dan injeksi methergin 1 ampul
via IV sudah diberikan
Mendukung pengosongan kandung Subjektif: pasien mengatakan tidak ingin pipis
kemih atau pasang kateter pada Objektif: urine dikeluarkan dengan kateter
kandung kemih yang menegang

Memantau TTV pasien Subjektif: pasien mengatakan lemas

Objektif:
TD: 120/70 mmHg
 19

N : 82x/menit
RR: 24 x/menit
S: 36,8 C
Kamis, 7-12- Memantau jalannya infus IV Subjektif: -
2017 Objektif: Infus lancar
Jam 02.30 WIB Memantau penurunan TFU Subjektif: Pasien mengatakan sakit jika ditekan
Objektif: penurunan TFU 2 jari dibawah pusat
Memantau perdarahan pasien Subjektif: pasien mengatakan lemas, tidak pusing, dan
pandangan tidak kabur
Objektif: perdarahan kala 4 kurang lebih 130cc
Menghentikan perdarahan pasien Subjektif: pasien mengatakan sakit
dengan menghecting Objektif; Hecting pasien sekitar 10 jahitan
 20

E. EVALUASI
No. DX Hari/tgl/jam Evaluasi TTD
1 Kamis, 7 S:
Desember - Pasien mengatakan nyeri sudah sangat berkurang
2017 O:
05.00 - Pasien tampak rileks
- Skala nyeri 3 dari 0 10
- Ketidaknyamanan level 4 dari 0 - 5
A:
Masalah nyeri teratasi
P:
Intervensi dihentikan, pasien dipindah keruangan cempaka nifas
2 Kamis, 7 S: Pasien mengatakan nyeri pada saat dijahit
Desember O: Jahitan eipiotomi kurang lebih 10 jahitan
2017 A: Masalah teratasi
04.00 P: Intervesni dihentikan, pasien dipindah keruangan cempaka nifas
3 Kamis, 7 S: pasien mengatakan lemas
Desember O
2017 TD: 120/70 mmHg
04.00 N : 82x/menit
RR: 24 x/menit
 21

S: 36,8 C
Tidak ada tanda2 shock hipovolemik
RL 500cc masuk
A: Masalah defisit volume cairan tidak terjadi
P: Intervensi dihentikan, pasien dipindah ke ruang nifas
4 Kamis, 7 S:
Desember Subjektif: pasien mengatakan lemas, tidak pusing, dan pandangan tidak kabur
2017 O:
04.00 - Tanda tanda vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg Pernapasan : 24x/m
Nadi : 84x/m Temperature : 36,8oC
- Perdarahan : 190 cc
A:
Perdarahan tidak terjadi
P:
Lanjutkan observasi, pasien dipindah keruangan cempaka nifas