ASUHAN KEPERAWATAN

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL

PADA PASIEN DENGAN

Disusun oleh:

KIKI RIZKI MULYANI

20080320167

PROGRAM STUDY PROFESI CO-NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2013
 FORMAT PENGKAJIAN

I. DATA DEMOGRAFI
A. Biodata
1) Nama : Ny. S
2) Usia : 50 th
3) Jenis Kelamin : Perempuan
4) Alamat : Banyu urip tengah, Temanggung
5) Suku : Jawa
6) Status pernikahan : Sudah Menikah
7) Diagnosa Medik : Gastroenteritis Akut
8) No. Medical Record : 136964
9) Tanggal masuk : 02 januari 2013
10) Tanggal pengkajian : 03 januari 2013

B. Penanggung jawab
1) Nama : Tn.A
2) Jenis Kelamin : Laki-laki
3) Pekerjaan : Tani
4) Hubungan dengan klien : Suami

II. KELUHAN UTAMA

Nyeri perut menurun

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien datang dengan keluhan mual, muntah, BAB cair sudah 3 hari ini, muntah dan
BAB 5 x sehari. Sebelumnya klien demam menggigil, keringat dingin, pusing, tiap
makan dan minum muntah.

B. Riwayat Kesehatan Lalu

Klien tidak memiliki masalah kesehatan masa lalu seperti asma, tekanan darah tinggi,
hanya saja pasien pernah mengalami deman, flu dan diare.
 C. Riwayat Keluarga
Klien mengaku keluarga tidak memiliki riwayat penyakit seperti yang ia derita,
hipertensi dan DM

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Klien mampu hidup bersosialisasi di rumah dengan keluarga maupun teman-teman,
klien cukup kooperatif selama di rawat di rumah sakit setelah operasi baru pasien merasa
batuk-batuk dan suara sedikit serak.

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Selama di rawat di rumah sakit klien tidak menjalankan shalat 5 waktu.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umun klien
Tidak terdapat tanda-tanda distress pada klien pada saat dilakukan pengkajian,
penampilan baik, ekspresi wajah tampak menahan sakit akibat nyeri perut, kebersihan
secara umum baik, kesadaran kompos mentis.

B. Tanda-tanda vital
TD : 90/70
Nadi : 105 kali/menit
RR : 24 kali/menit
Suhu : 37,8 oC

C. Kepala
Rambut tampak bersih, tidak kering, kulit kepala bersih, mata tidak terdapat
konjunctiva anemis, pupil isokor, lubang hidung simetris kanan kiri, tidak terdapat
sumbatan jalan napas di hidung, terdapat karies gigi, jumlah gigi 28 lidah normal dan
bersih, epiglottis normal tidak terdapat pembengkakan, mukosa kering, bibir pucat,
telinga bersih tidak terdapat gangguan pendengaran, tidak ada pembesaran pada
kelenjar tyroid.
D. Thorax
Jantung:
I : Ictus cordis tidak terlihat
P : Tidak terdapat nyeri tekan, ictus cordis teraba di IC 5 linea midclavicula kiri
P : Redup
A : S1-S2 reguler (lup dup)
Paru-paru:
I : Pergerakan simetris, tidak terdapat otot bantu pernapasan, pernapasan
menggunakan pernapasan dada
P : Tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus teraba seimbang paru kanan/kiri
P : Sonor
A : Vesikuer

Payudara:
Payudara kanan/kiri simetris, tidak tegang/bengkak.

E. Abdomen
I : Abdomen simetris kanan/kiri, tidak terdapat retraksi dan distensi abdomen,tidak
terdapat hiperpigmentasi kulit, tidak terdapat luka, lesi
A : Peristaltik usus 37 kali/min
P : Suara timfani
P : Tidak terdapat asites, tidak teraba pembesaran hepar dan limfa, VU teraba
kosong/tidak tegang , nyeri tekan dikedua region bagian atas

F. Ekstremitas
Tidak terdapat udem, kuku kaki dan tangan kotor, capillary refill time 5 detik, akral
teraba hangat.

G. Imunitas
Tidak terdapat riwayat alergi obat, makanan, cuaca maupun zat kimia lainnya
VII. AKTIVITAS SEHARI HARI
A. Persepsi terhadap kesehatan-manajemen kesehatan
Klien tidak merokok, tidak pengguna alcohol dan tidak pernah alergi obat, makanan
maupun cuaca dingin
B. Pola aktivitas / istirahat setelah dioperasi
Aktivitas
0 1 2 3 4
Kemampuan perawatan diri

Kemampuan mobilitas di tempat tidur

Kemampuan melakukan ROM

Kemampuan toileting

Kemampuan pindah

Kemampuan mandi

Keterangan:

0: mandiri, 1: dibantu sebagian, 2: perlu bantuan orang lain, 3: perlu bantuan orang
lain dan alat, 4: tergantung / tidak mampu

C. Pola istirahat / tidur

Tidur siang 1 jam, tidur malam 7 jam terkadang sering terbangun dimalam hari
D. Nutrisi
Nafsu makan menurun, jumlah makan sebanyak 3 kali sehari sebanyak 2-3 sendok
makan dengan komposisi nasi, sayur dan lauk pauk
E. Cairan
Jenis minuman yang biasa dikonsumsi adalah air putih sebanyak 1 gelas / hari dan air
the 1 gelas perhari
F. Eliminasi (BAB / BAK)
Selama dirawat pasien BAB 3-4x/hari konsistensi lunak, BAK sedikit dan berwarna
seperti the.
G. Personal Hygiene
- Mandi : 1 kali sehari
- Cuci rambut : 2 hari sekali
- Gosok gigi : 2 kali sehari
 H. Istirahat tidur
Klien mengatakan mudah tertidur dimalam hari dan tidurnya sangat kenyang dan
klien tidak pernah menggunakan obat tidur.
I. Olahraga
Klien tidak pernah melakukan olah raga, hanya pergi kesawah dan berjalan-jalan
dihalaman rumah
J. Rekreasi
Klien biasanya menghabiskan waktu bersama keluarga dengan menonton televise

VIII. Diagnostic test

Darah Lengkap
1) Darah lengkap : 11.9 gr/dl (12.0-16.0)
2) Hemoglobin : 10.7 g/dl % (37 47)
3) Hematokrit : 33 %(4.5-11.0)
4) Jumlah Leukosit : 3.9 10^3/l (4.5 11.0)
5) Jumlah Eritrosit : 3.65 10^6/l (4.20 5.40)
6) Jumlah Trombosit : 135 10^3/l (150 450)
7) MCV : 90.0 fL (80.0 97.0)
8) MCH : 29.3 pg (26.0 36.0)
9) MCHC : 32.2 g/dl (31.0 37.0)
Hitung Jenis
1) Limfosit : 38.7 % (20.0 60.0)
2) MKD : 8.3 %
3) Netrofil : 38.9 % (50.0 70.0)
Laju Endap Darah
1) LED 1 jam : xx mm (0-20)
2) LED 2 jam : xx mm (7-30)

IX. Terapi yang diberikan saat ini

- Infus RL rehidrasi 500cc, lanjut RL 20 tpm
- Injeksi ondansentron 3x1 ampul
- Antacid sirup 3x1 c
- Daoform 3x2 tablet
- Antalgin 3x1 tablet
X. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No. DATA MASALAH ETIOLOGI DIAGNOSA
KEPERAWATAN

1. DO Defisit Kelebihan Defisit volume cairan b/d

1. CRT 5 detik volume volume Kelebihan volume cairan
2. Kulit klien tampak cairan cairan secara aktif d/d CRT 5 detik,
kering secara aktif Kulit klien tampak kering,
3. Membrane mukosa Membrane mukosa dan bibir
dan bibir klien tampak klien tampak kering, Klien
kering terlihat lemah, Klien
4. Klien terlihat lemah mengatakan haus dan Klien
5. Suhu tubuh klien mengatakan urinnya sedikit
meningkat (37,80C) dan berwarna seperti teh
DS
1. Klien mengatakan
haus
2. Klien mengatakan
urinnya sedikit dan
berwarna seperti teh

2. DO
1. Ekspresi wajah Nyeri akut Agen cidera Nyeri akut b/d agen cidera
tampak menahan biologi fisik d/d ekspresi wajah
nyeri tampak menahan nyeri dank
DS lien mengatakan sakit pada
1. Klien mengatakan sakit perut
pada perut

DO
3 1. Konjungtiva anemis Ketidak Penurunan Ketidakseimbangan nutrisi
2. CRT 5 detik seimbangan intake dan kurang dari kebutuhan tubuh
3. Peristaltic usus nutrisi output yang b/d Penurunan intake dan
meningkat kurang dari tidak output yang tidak adekuat
(37x/menit) kebutuhan adekuat d/d Konjungtiva anemis,
4. Klien terlihat pucat tubuh CRT 5 detik, Peristaltic usus
DS meningkat (37x/menit),
1. Klien mengatakan Klien terlihat pucat, Klien
nyeri pada daerah mengatakan nyeri pada
perut daerah perut dan Klien
Klien mentakan muntah- mentakan muntah-muntah
muntah dan BAB cair dan BAB cair
XI. RENCANA KEPERAWATAN

Tgl Diagnosa NOC NIC

3/1 13 Defisit volume Setelah diberikan 1. Mengobservasi keadaan umum

cairan b/d intervensi klien
Kelebihan volume keperawatan selama 2 2. Observasi tanda-tanda dehidrasi
cairan secara aktif x 24 jam diharapkan 3. Monitor intake dan urin output
d/d CRT 5 detik, pasien dapat: setiap 8 jam
Kulit klien tampak 1. Tekanan darah, 4. Monitor status nutrisi
kering, Membrane nadi, suhu tubuh 5. Monitor vital sign 15 menit
mukosa dan bibir dalam batas normal sekali selama 1 jam
klien tampak 2. Tidak ada tanda 6. Dorong keluarga untuk
kering, Klien tanda dehidrasi, membantu pasien makan dan
terlihat lemah, Elastisitas turgor minum
Klien mengatakan kulit baik, membran 7. Edukasi keluarga tentang tanda-
haus dan Klien mukosa lembab, tanda dehidrasi yang muncul
mengatakan tidak ada rasa haus 8. Kolaborasi pemberian cairan IV
urinnya sedikit dan yang berlebihan dengan dokter
berwarna seperti 3. Intake oral dan
teh intravena adekuat

3/1/13 Nyeri akut b/d NOC NIC

agen cidera fisik Setelah diberikan 1. Observasi ketidaknyamanan
d/d ekspresi wajah intervensi pasien secara nonverbal,
tampak menahan keperawatan selama 1 khususnya komunikasi yang
nyeri dank lien x 24 jam diharapkan tidak efektif
mengatakan sakit pasien dapat: 2. Eksplorasi pasien faktor-faktor
pada perut 1. Mengenal gejala yang dapat memperberat dan
nyeri meringankan nyeri
2. Melaporkan nyeri 3. Ajarkan prinsip-prinsip
yang dirasakan manajemen nyeri
3. Mengenali faktor 4. Sediakan informasi tentang
penyebab nyeri nyeri, seperti penyebab nyeri,
4. Menggunakan berapa lama nyeri akan berakhir
terapi non- dan tindakan yang dapat
analgesik untuk dilakukan untuk mengatasi
mengurangi nyeri ketidaknyamanan
5. Kolaborasi pemberian analgesik
dengan dokter

3/1/12 Ketidakseimbanga Setelah diberikan NIC:

n nutrisi kurang intervensi 1. Mengkaji adanya alergi
dari kebutuhan keperawatan selama 2 makanan
tubuh b/d x 24 jam diharapkan 2. Observasi keadaan umum klien
Penurunan intake pasien dapat: 3. Observasi status nutrisi klien
dan output yang 1. Nafsu makan baik 4. Monitor adanya penurunan BB
 tidak adekuat d/d 2. BB ideal sesuai dan HB
Konjungtiva dengan batas umur 5. Monitor mual dan muntah
anemis, CRT 5 dan kondisi tubuh 6. Monitor tanda-tanda vital
detik, Peristaltic 7. Monitor intake dan output urin
usus meningkat 8. Informasikan pada klien dan
(37x/menit), Klien keluarga tentang manfaat nutrisi
terlihat pucat, 9. Anjurkan untuk banyak minum
Klien mengatakan 10. Kolaborasi pada ahli gizi untuk
nyeri pada daerah menentukan jumlah nutrisi yang
perut dan Klien dibutuhkan
mentakan muntah- 11. Kolaborasi dengan dokter dalam
muntah dan BAB pemberian terapi IV
cair

XII. TINDAKAN / IMPLEMENTASI

No Diagnosa Hari / Tindakan Respon

Tanggal / Keperawatan
Jam

1. Defisit volume 3/1/13 1. Mengobservasi S : klien mengatakan lemas

cairan b/d 10.30 keadaan umum O: klien tampak lemas dan
Kelebihan volume klien pucat, kesadaran compos
cairan secara aktif mentis
d/d CRT 5 detik,
Kulit klien 2. Mengobservasi S : klien merasakan haus
tampak kering, tanda-tanda terus menerus, BAK sedikit
Membrane dehidrasi dan seperti the,
mukosa dan bibir O : turgor kulit klien tidak
klien tampak elastic, bibir pucat,
kering, Klien membrane mukosa kering
terlihat lemah,
Klien mengatakan
haus dan Klien
mengatakan
urinnya sedikit
dan berwarna
seperti teh

2. Nyeri akut b/d 3/1/13 1. Monitor skala S: Klien mengatakan skala

agen cidera fisik 10.45 nyeri nyerinya 4
d/d ekspresi O: klien tampak menahan
wajah tampak nyeri
menahan nyeri
dank lien 2. Monitor vital sign S: Klien mengeluh pusing
mengatakan sakit (TD, nadi, suhu, O: TD: 90/70, Nadi: 105
 pada perut respirasi kali/min, RR: 28 kali/min, T:
37,8 oC

3. Mengajarkan S: Klien mengatakan sudah

tehnik distraksi bisa menajemen nyeri
(kompres hangat) O: Klien tampak sedikit lega
dan guided
imagenery

3 Ketidakseimbang 3/1/13 1. Monitor adanya S: Klien mengatakan sebelum

an nutrisi kurang 11:10 penurunan BB sakit BB klien 49
dari kebutuhan O: setelah dilakukan
tubuh b/d pengukuran BB, BB klien
Penurunan intake 47,1 kg (IMT=20.63)
dan output yang
tidak adekuat d/d 2. Monitor mual dan S: Klien mengatakan masih
Konjungtiva muntah merasa mual dan tidak
anemis, CRT 5 muntah lagi
detik, Peristaltic O: muntah klien menurun
usus meningkat
(37x/menit),
Klien terlihat
pucat, Klien
mengatakan nyeri
pada daerah perut
dan Klien
mentakan
muntah-muntah
dan BAB cair

XIII. CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa Tanggal, Jam Evaluasi

Defisit volume 4/1/13 S: Klien mengatakan merasa haus tidak seperti

cairan 11:00 pertama kali datang, tenggorokan kering dan merasa
sedikit lemas
O: klien tampak sehat dan bibir sedikit kering
A: Masalah teratasi sebagian
P: pertahankan intervensi (intake cairan
dipertahankan)
Nyeri akut S: klien mengatakan nyeri diperut sudah tidak terasa
lagi
O: klien tampak rileks
A: masalah sudah teratasi
P: motivasi klien untuk melakukan tehnik distraksi
bila tiba-tiba nyeri muncul kembali

Ketidakseimbangan S: Klien mengatakan selama sakit nafsu makan

nutrisi kurang dari berkurang
kebutuhan tubuh O: klien tampak sedikit makan
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan interfensi mempertahankan intake
nutrisi