You are on page 1of 35

I.

PENGKAJIAN
Pengkajian ini dilakukan pada hari Sabtu, tanggal 13 September
2017 pukul 12.30 WIB di ruang Melati I RSUD R.Soedjati Purwodadi
secara autoanamnesa dan alloanamnesa.
A. Identitas
a) Identitas Klien
Nama = Ny.T
Umur = 49 Tahun
Jenis Kelamin = Perempuan
Alamat = Godong
Agama = Islam
Pendidikan = SMP
Pekerjaan = Ibu Rumah Tangga
Tanggal Masuk = 10 September 2017
No. Register =
Diagnosa Masuk = Hipertensi
b) Identitas Penanggung jawab
Nama = Ny. N
Umur = 30 Tahun
Jenis Kelamin = Perempuan
Alamat = Godong
Agama = Islam
Pendidikan = SMA
Pekerjaan = Buruh
Hubungan dengan Klien = Anak

B. RIWAYAT KESEHATAN
a) Keluhan Utama

25
Klien mengatakan nyeri pada kepala
b) Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada hari Rabu, 10 September 2017 pukul 00.45 WIB
Klien dibawa ke RSUD Kabupaten Kudus, karena klien
mengatakan lemas, mual, muntah, jantung berdebar-debar. Saat
masuk di IGD, di dapatkan data TD = 190/100 mmHg, Nadi = 92 x
/ menit, RR = 20 x / menit, S = 36,2o C, GDS: 218 dan
mendapatkan terapi metochopremid 3x1 5 mg, amlodipine 5 mg,
bicnat 3x1, cotrimoksazol 4x1 (mengandung sulfamethoxazole 400
mg dan trimethoprim 80 mg), infus RL 20 tetes/menit pada tangan
kanan. Kemudian, pasien dipindahkan ke Ruang Melati I untuk
mendapatkan perawatan yang lebih lanjut.
c) Riwayat Kesehatan Dahulu
Sebelumnya klien pernah dirawat di RSUD Kudus yaitu
pada bulan Januari 2017 untuk operasi batu ginjal. Klien juga
mempunyai riwayat penyakit Diabetes Melitus.
d) Riwayat Kesehatan keluarga
Klien mengatakan di dalam keluarganya, ada yang
menderita penyakit menurun (hipertensi) yaitu ayah nya namun
tidak ada yang mempunyai penyakit Diabetes Melitus. Klien juga
mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit menular
seperti penyakit TBC, penyakit kulit, ataupun penyakit menular
lainnya.

26
C.

: Perempuan : Pasien
: Laki-laki : menderita hipertensi
: Sudah meninggal

D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON


a) Pola Persepsi Dan Management Kesehatan
Klien mengatakan sadar akan kesehatan dirinya dan
keluarga, jika salah satu anggota keluarga sakit, klien akan segera
membawa ke pelayanan kesehatan terdekat untuk diperiksakan.
Klien menggunakan fasilitas kesehatan yang berada di daerah
tempat tinggalnya dengan baik. Klien menjaga kesehatan
keluarganya dengan pola hidup sehat.
b) Pola Nutrisi Dan Metabolik
Sebelum Sakit : Klien mengatakan makan dengan porsi 1, 3 kali
sehari secara teratur, dengan lauk pauk seadanya,
minum 7-8 gelas per hari. Terkadang klien
membeli buah untuk menambah serat agar
pencernaan lancar.
Selama Sakit : Klien mengatakan klien makan 3x sehari pagi,
siang dan malam. Makanan yang dimakan adalah
nasi, sayur dan lauk dari rumah sakit dengan
disuapi anaknya, makanan dari rumah sakit hanya
habis setengah porsi saja, pasien minum biasanya
6 sampai 7 gelas air putih.
c) Pola Eliminasi

27
Sebelum Sakit : Klien mengatakan BAB normal dengan intensitas
lembek, berwarna kuning, dan bau khas. Tidak
ada darah ataupun kelainan/gangguan saat BAB.
Klien BAK 5-6 hari sekali, dengan intensitas cair,
warna kuning, bau khas, dan tidak mengalami
kelainan ataupun gangguan saat BAK.
Selama Sakit : Klien mengatakan BAB 1-2 kali dengan
konsistensilembek........ Klien BAK,...... klien
mengatakan BAK sedikit-sedikit.
d) Pola Aktivitas Dan Kebersihan Diri
Sebelum Sakit : Klien mengatakan, dapat beraktivitas dengan baik,
pagi setelah bangun tidur, klien menjalankan
ibadah shalat subuh, setelah menjalankan shalat,
klien membersihkan rumah dan menyiapkan
sarapan untuk suami dan anaknya. Setelah itu
klien beristirahat sebelum kembali memulai
pekerjaannya sebagai ibu rumah tangga. Klien
terkadang menonton tv untuk menghibur diri.
Selama Sakit : Klien mengatakan selama dirumah sakit, klien
hanya tiduran saja. Klien belum bisa melakukan
aktivitas. Untuk aktivitas lain seperti sibin, makan
dan minum, klien masih dibantu oleh keluarga.
e) Pola Istirahat Dan Tidur
Sebelum Sakit : Klien mengatakan bisa tidur dan mendapatkan
tidur cukup 7-8 jam per hari, klien tidur dari jam
21.00 sampai jam 05.00 pagi klien tidur pada
siang hari 1-2 jam.
Selama Sakit : Klien mengatakan tidur cukup 7-8 jam per hari,
klien tidur dari jam 21.00 sampai jam 05.00 pagi
namun terkadang terbangun di malam hari
kemudian dapat tidur lagi.

28
f) Pola Kognitif dan Persepsi Sensori
Sebelum Sakit : Klien mengatakan mampu berkomunikasi dengan
baik dengan bahasa jawa dan bahasa indonesia,
klien mampu berorientasi dengan baik, klien
mampu mengingat hari, tanggal, bulan, tahun dan
tempat dia berada. Klien juga mengatakan tidak
mempunyai gangguan atau kelainan pada fungsi
pengindraan, penciuman, perabaan, dan
pengecapan.
Selama Sakit : klien mengatakan mampu berkomunikasi dengan
baik dengan bahasa jawa dan bahasa indonesia,
klien mengatakan mampu berorientasi waktu dan
tempat dengan baik (O: klien mampu
menyebutkan tempat dimana dia dirawat dan
waktu saat perawat melakukan pengkajian). Klien
mengatakan tidak ada gangguan atau kelainan
pada fungsi pengindraan, penciuman, perabaan,
dan pengecapan.
g) Pola Konsep Diri
Sebelum Sakit : Klien mengatakan bahagia dengan kehidupannya,
klien senang karena mempunyai 5 anak yang
pintar, dan dapat membanggakan orang tuanya.
Klien adalah seorang ibu rumah tangga dan
berperan sebagai ibu, nenek dan istri untuk anak,
cucu dan suaminya.
Selama Sakit : Klien mengatakan sedih karena tidak dapat berperan
sebagai ibu dan istri untuk anak dan suaminya, tidak
dapat menyiapkan sarapan. Namun klien juga
merasa senang, karena penyakitnya akan segera
sembuh setelah di rawat di rumah sakit, sehingga
klien dapat berperan sebagai ibu dan istri kembali

29
dengan baik dan akan segera kembali ke dalam
lingkungan keluarganya.
h) Pola Peran Hubungan
Sebelum Sakit : Klien mengatakan hubungan dengan keluarga,
tetangga dan masyarakat di lingkungan tempat
klien tinggal sangat baik, klien termasuk orang
yang aktif dalam kegiatan yang ada di
lingkungannya. Setiap ada kegiatan, klien selalu
berpartisipasi, seperti pengajian, arisan,
pertemuan fatayat, ataupun pertemuan ibu-ibu
pkk. Klien berkomunikasi dengan baik dengan
orang lain, dengan menggunakan Bahasa Jawa
dan Bahasa Indonesia.
Selama Sakit : Klien mengatakan tidak dapat berpartisipasi dengan
baik dengan kegiatan masyarakat di lingkungan
tempatnya tinggal karena klien sedang dirawat di
rumah sakit. Namun walaupun demikian, hubungan
klien dengan keluarga ataupun tetangganya masih
sangat baik. Klien menggunakan Bahasa Jawa dan
Bahasa Indonesia untuk berkomunikasi dengan
orang lain.
i) Pola Sexual Dan Sexualitas
Sebelum Sakit : Klien mengatakan menstruasi dengan normal,
menarche pada umur 11 tahun pada kelas 5 SD,
tidak ada gangguan ataupun keluhan selama
menstruasi, klien menggunakan kontrasepsi
suntik 3 bulan sekali, menopause pada usia 44
tahun. Klien melakukan hubungan intim dengan
suaminya tidak menentu, terkadang satu bulan
3-4x. Tergantung kebutuhan suaminya, jika
suaminya meminta, klien memenuhinya. Tidak

30
ada gangguan ataupun kelainan selama
melakukan hubungan intim dengan suaminya.
Selama Sakit : Klien tidak dapat memenuhi kebutuhan seksualnya,
klien tidak dapat menjalankan peran sebagai istri
dalam memenuhi kebutuhan seksual suaminya
selama dirawat di rumah sakit.
j) Pola Mekanisme Koping
Sebelum Sakit : klien mengatakan jika ada masalah di dalam
keluarganya, akan diselesaikan dengan baik
bersama keluarganya. Biasanya dilakukan
musyawarah dalam keluarganya. Pengambilan
keputusan ditentukan oleh suaminya, namun
sebelum diputuskan, suaminya meminta
pendapat dari klien, jika belum ditemukan
keputusan dan masih ada yang ingin
dimusyawarahkan, maka akan dibicarakan lagi.
Selama Sakit : Klien menyerahkan semua keputusan pada suami
dan keluarganya.
k) Pola Nilai Kepercayaan
Sebelum Sakit : Klien mengatakan menjalankan ibadah nya sebagai
seorang muslim. Klien melaksanakan shalat 5
waktu dan terkadang menjalankan shalat sunnah.
Klien menjalankan puasa ramadhan dan terkadang
juga manjalankan puasa sunnah. Klien meyakini
agama yang dipeluknya, dan sangat bersyukur
dengan kehidupannya saat ini
Setelah Sakit : Klien mengatakan belum bisa menjalankan
kewajiban sebagai seorang muslim, klien hanya
bisa berdoa agar cepat diberi kesembuhan. Dan
bisa segera menjalankan kewajibannya sebagai
seorang muslim.

31
E. PEMERIKSAAN FISIK
a) Keadaan Umum
a. Penampilan : klien tampak lemah.
b) Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah (TD) : 150 / 100 mmHg
b. Nadi (N) : 80 x / menit
c. Respiratory Rite (RR) : 18 x / menit
d. Suhu (S) : 36,4o C
c) Pemeriksaan Antropometri
a. Tinggi Badan : 160 cm = 1,60 m
b. Berat Badan : 45 kg
d) Kepala
a. Bentuk Kepala : Mesochepal
b. Finger print : Negatif
c. Rambut dan Kulit Kepala : Rambut tipis, berwarna hitam
bercampur putih, tidak
berketombe, tidak mudah
rontok, tidak ada lesi dan
kulit bersih.
d. Mata : Konjungtiva anemis, sklera
tidak ikterik, tidak
menggunakan alat bantu,
pupil isokor reflek pupil
terhadap cahaya positif.
e. Hidung : Tidak ada sekret, palpasi
sinus septum hidung utuh,
tidak terjadi epistaksis, tidak
ada pembesaran pada polip,
tidak ada gangguan ataupun
kelainan pada hidung .
f. Mulut : Lidah lembab simetris,
mukosa bibir lembab, tidak

32
ada stomatitis, gigi utuh,
tidak ada gangguan atau
kelainan lain pada mulut.
g. Telinga : Tidak ada penumpukan
serumen, pendengaran baik
dan tidak ada gangguan
ataupun kelainan lain pada
telinga.
h. Leher : Tidak ada pembesaran pada
vena jugularis, tidak ada
pembesaran pada kelenjar
tiroid dan tidak ada kelainan/
gangguan pada leher.
e) Dada / Thorak
a. Paru-paru
1) Inspeksi = Bentuk dada simetris, pergerakan dada saat
bernapas sama antara dada kanan dan dada
kiri
2) Palpasi = Vokal fremitus kanan dan kiri teraba sama
3) Perkusi = Sonor
4) Auskultasi = Vesikuler di seluruh lapang paru
b. Jantung
1) Inspeksi = Simetris, tidak ada denyutan di ICS II
kanan dan kiri, ictus cordis tidak tampak
2) Palpasi = Ictus cordis teraba pada intercosta 5 mid
clavicula sinistra
3) Perkusi = Atas pekak pada ICS II kiri di linea
parasternalis kiri, Bawah pekak pada ICS V kiri
agak ke medial linea midclavikula kiri.
4) Auskultasi = Bunyi jantung normal (s1 dan s2), irama
reguler pada area A= reguler, P= reguler,

33
T123= reguler, M= reguler, tidak ada bunyi
jantung tambahan
f) Abdomen
a. Inspeksi = Bentuk perut simetris, tidak ada benjolan
pada umbilikus, tidak asites
b. Auskultasi = Peristaltik usur 25 x / menit
c. Perkusi = kuadran kanan atas redup, kiri atas timpani,
kanan bawah timpani, kiri bawah timpani
d. Palpasi = Tidak ada nyeri tekan
g) Genito Urinaria = Tidak terpasang kateter / DC, bersih.
h) Anus = Tidak ada benjolan
i) Ekstremitas
a. Atas = Tangan kanan terpasang infus RL 20 tpm,
tangan kanan dan kiri bisa bergerak bebas,
akral hangat, tidak terdapat oedem, tidak
terjadi deformitas, cacat, lumpuh ataupun
kelainan lain.
b. Bawah = Kaki kanan dan kiri bisa bergerak, tidak
terdapat oedem, akral hangat, tidak terjadi
deformitas, tidak cacat, lumpuh ataupun
kelainan lain.

Dengan kekuatan otot : 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5


5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
j) Integumen
a. Kulit = Warna kulit kuning langsat, tidak ada lesi,
turgor kulit baik, tekstur lembab dan halus.
b. Kuku = Warna putih, kokoh, tidak ada kelainan
pengisisan kapiler ataupun sirkulasi.
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laborat

34
a. Hematologi (10 September 2017)
a) Hematologi Normal
Hemarutin
1) HB = L 9,0 gr / dl ( 12 16 )
2) Eritrosit = L 2,94 jt/ui ( 4-5,1 )
3) Hematokrit = L 25,9 % ( 36-47 )
4) Trombosit = 295 10^3/ui ( 150-400 )
5) Lekosit = 6,7 10^3/ui ( 4-12 )
6) Granula = H 79,5 % (43-76)
7) Limfosit = L 16,4 % ( 25 40 )
8) Monosit = 4,1 % (28)
9) MCH = 29,0 pg ( 27 - 31 )
10) MCHC = L 32,9 gr/dl ( 33 - 37 )
11) MCV = 88,0 fL ( 79 - 99 )
b) Kimia Klinik
1) Gula darah puasa = 99 mg / dl ( 74 106 )
2 jam PP ruangan mg/dl < 200
2) U/C = H 61,6/ H 2,1 mg/dl (19-44/0,6-1,3)
3) Cho H 314 mg/dl 200
Resiko sedang 200-239
Resiko tinggi 240
4) HDL cho H 68 mg/dl 27-67
5) LDL cho H 227,8 mg/dl < 150
Yang dianjurkan < 100
Resiko sedang 130-159
Resiko tinggi 160
6) Trigliserida 91 mg/dl < 160
SGOT 20 u/L 0-50
SGPT 15 u/L 0-50
7) Uric Acid 15,8 mg/dl (3,5-7,2)
c) Elektrolit

35
Kalium 4,4 mmol/L (3,6-5,5)
b. Pemeriksaan urine ( Kamis 11 September 2017)
Urine lengkap
Makroskopis
Warna kuning kuning
Kekeruhan jernih jernih
Kimia urine - -
Ph urine 5,5 4,8-7,4
Berat jenis 1,020 1,015-1,025
Protein 2+ negatif
Keton Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilinogen Normal umol/L < 16,9
Nitrit negatif Negatif
Darah +- Negatif
Lekosit 1+ Negatif
Mikroskopis
Eritrosit 4-6 /ipb 0-1
Lekosit 2-4 /ipb 1-4
Epitel Squamous 5-8 /ipb 5-15
Silinder Negatif
Bakteri Negatif
Kristal Negatif
2. Therapy tanggal 13 September 2017
a. Injeksi
Metochopramide = 3 x 5 mg

b. Oral
1) Amplodiplin 2x10 mg
2) Bicnat 4x1

36
3) Cotrimokzazol (mengandung sulfamethoxazole 400 mg
dan trimethoprim 80 mg) 4x1
c. Infus RL 20 tpm

Therapy tanggal 14 September 2017

a. Injeksi
Metochopramide = 3 x 5 mg
b. Oral
1) Amplodiplin 1 x 10 mg
2) Simvastatin 1x10 mg
c. Infus RL 20 tpm

EAS 1 flabot/hari ....

37
I. ANALISA DATA
Nama = Ny. W No. Registrasi =
Umur = 49 Tahun Dx Medis = Hipertensi
Hari/Tanggal/
No Data Fokus Problem Etiologi TTD
Jam
I Sabtu, 13 DS : Klien mengatakan kepala Agen Nyeri Akut
September pusing dan lemas Cidera
2017 P : Ketika jongkok dan (fisik)
Pukul : berdiri
12.30 WIB Q : Cekot - Cekot
R : Kepala......
S : Berat ( 7 )
T : kadang - kadang
DO : klien tampak
menyeringai, meringis,
klien tasmpak memegangi
kepalanya.
TD : 150/100 mmHg
RR : 18 x per menit
HR : 80 x per menit
Suhu : 36,4 C

38
Nama = Ny. W No. Registrasi =
Umur = 49 Tahun Dx Medis = Hipertensi
Hari/Tanggal/
No Data Fokus Problem Etiologi TTD
Jam
II Sabtu, 13 DS : - Klien mengatakan Kelemaha Intoleransi
September lemas n Fisik Aktivitas
2017 - Klien mengatakan
Pukul : takut untuk jongkok
12.30 WIB dan bangun dari
tempat tidur
DO : - Klien tampak lemah,
- Klien tampak hanya
tiduran saja
- klien tampak tidur
dengan posisis
terlentang
- Tangan kiri terpasang
infus RL

Nama = Ny. W No. Registrasi =


Umur = 49 Tahun Dx Medis = Hipertensi
Hari/Tanggal/
No Data Fokus Problem Etiologi TTD
Jam
III Sabtu, 13 DS : - Klien mengatakan sensori atau Resiko
September mata berkunang- perubahan injuri
2017 kunang penglihatan
Pukul : DO : - Keadaan umum klien
12.30 WIB tampak lemas

39
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama = Ny. W No. Registrasi =
Umur = 49 Tahun Dx Medis = Hipertensi
No Tanggal
Hari / Tanggal Diagnosa Keperawatan
DP Teratasi
I Sabtu, 13 - Nyeri akut berhubungan dengan -
September Agen Cidera (Fisik) Belum Teratasi
2017
Pukul :
12.30 WIB
II Sabtu, 13 - Gangguan Intoleransi Aktivitas -
September berhubungan dengan Kelemahan Belum Teratasi
2017 Fisik
Pukul :
12.30 WIB
III Sabtu, 13 - Resiko injuri berhubungan dengan -
September sensori atau perubahan penglihatan Belum Teratasi
2017
Pukul :
12.30 WIB

40
III. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama = Ny.T No. Registrasi =
Umur = 49 Tahun Dx Medis = Hipertensi

No Hari /
Tujuan Intervensi EBN
DP Tanggal
I Sabtu, 13 Setelah dilakukan 1. Observasi 1. EBN :
September tindakan tanda-tanda Indikator
2017 keperawatan selama vital melakukan
Pukul : 3x24 jam tindakan
12.30 WIB diharapkan nyeri keperawatan.
berkurang, dengan
kriteria hasil: 2. Lakukan
EBN: penilaian
- skala nyeri 3 pengkajian
awal ini
- klien tampak nyeri secara
mencakup semua
tersenyum komprehensif
informasi rasa
termasuk
sakit dari data
lokasi,
pasien untuk
karakteristik,
mengembangkan
durasi,
rencana
frekuensi,
pengelolaan nyeri
kualitas dan
individual.
faktor
Laporan ini
presipitasi.
dianggap sebagai
indikator yang
paling dapat
diandalkan

3. Observasi non EBN: Mengetahui


verbal dan pengalaman nyeri
ketidaknyama masa lampau pasien
nan membantu
mengidentifikas

41
faktor-faktor
potensial yang
berpengaruh
terhadap
kesediaannya
pasien
dalam laporan
nyeri,
seperti, faktor-
faktor
yang
mempengaruhi
intensitas nyeri,
respon klien
terhadap nyeri,
kecemasannya, dan
efek farmakologi
4. Ajarkan dari analgetik
tentang teknik (Kalkman et al,
distraksi dan 2003, Deane &
relaksasi. Smith, 2008).
3.EBN: Nyeri
akut dapat
dicapai dengan
istirahat (hal ini
penting untuk
kenyamanan) dan
menjaga
pergerakkan (hal
ini penting untuk
fungsi vital dan

42
menurunakan
risiko dari
cardiopulmonari
dan kejadian
5. Pilih rute
tromboembolik)
pemberian
(Breivik et al,
secara IV, IM
2008)
untuk
pengobatan
EBN:
nyeri secara
Memberikan
teratur.
analgetik dengan
IV lebih cepat
mengontrol nyeri
berat. Lebih
efektif
mengontrol nyeri
daripada
permintaan
injeksi IM
(Chang, Ip, &
Cheung, 2004,
Bainbridge,
Martin, & Cheng,
2006).

43
PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama = Ny.T No. Registrasi =
Umur = 49 Tahun Dx Medis = Hipertensi

No Hari /
Tujuan Intervensi EBN
DP Tanggal
II Sabtu, 13 Setelah dilakukan 1. Observasi 1.EBN:
September tindakan adanya menyebutkan
2017 keperawatan selama pembatasan parameter
Pukul : 3 x 24 jam, klien dalam membantu dalam
12.30 WIB diharapkan klien melakukan mengkaji respons
dapat menunjukkan aktivitas fisiologi terhadap
peningkatan 2. Kaji adanya stress aktivitas
kemampuan faktor yang dan bila ada
aktivitasnya, menyebabkan merupakan
dengan kriteria kelelahan. indikator dari
hasil: 3.Monitor pasien kelebihan kerja
1. Berpartisipasi akan adanya yang berkaitan
dalam aktivitas kelelahan fisik dengan tingkat
fisik tanpa dan emosi secara
aktifitas.
disertai berlebihan. 2. EBN: teknik
peningkatan 4.Monitor respon menghemat
tekanan darah, kardiovaskuler
energi
nadi dan RR. terhadap mengurangi
2. Mampu aktivitas. penggunaan
melakukan
energi, juga
aktivitas sehari
membantu
hari (ADLs)
keseimbangan

44
secara mandiri antara suplay dan
kebutuhan
oksigen.
3. EBN:
Mengkondisikan
dari system
kardio vaskuler
dalam sehari dan
melibatkan
pengaturan
cairan,
kehilangan
cairan,
menurunkan
cardiac output,
mengurangi
pengeluaran
oksigen, dan
menstabilkan
denyut jantung
(Fauci et al,
2008).

45
PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama = Ny.T No. Registrasi =
Umur = 49 Tahun Dx Medis = Hipertensi

No Hari /
Tujuan Intervensi EBN
DP Tanggal

III Sabtu, 13 Setelah dilakukan 1. Sediakan 1. EBN:


September 3x 24 jam tindakan lingkungan Restraints/pengha
2017 keperawatan, yang aman lang tempat tidur
Pukul : diharapkan klien untuk pasien merupakan
12.30 WIB terhindar dari cidera alternatif yang
dengan kriteria 2. sangat membantu
hasil : Menghindarkan untuk mencegah
1. Klien terbebas lingkungan yang jatuh/kecelakaan
dari cedera berbahaya (Capezuti et al,
2. Klien mampu (misalnya 2007)
menjelaskan memindahkan 2.EBN: Saat ini
cara/metode perabotan) suatu penelitian
untukmencegah 3. Memasang side telah
injury/cedera rail tempat tidur menunjukkan
3. Klien mampu hasil yang
menjelaskan signifikan dapat
factor risiko dari mengurangi
lingkungan/peril jatuh/kecelakaan
aku personal pada kelompok
4. Mampumemodi yang

46
fikasi gaya menggunakan
hidup seperempat
untukmencegah bedrails sebagai
injury penghalang
5. Menggunakan terhadap
fasilitas kelompok yang
kesehatan yang hanya sesekali
ada menggunakan
6. Mampu bedrails sebagai
mengenali penghalang
perubahan status (Capezuti et al,
kesehatan 2007).

IV. IMPLEMENTASI
Nama : Ny.T No. Register :
Umur : 49 Tahun Dx. Masuk : Hipertensi
No.D
HARI/TGL/JAM TINDAKAN RESPON HASIL TTD
P
I, Sabtu, 13 Memonitor keadaan S : Klien mengatakan lemas
II,III September 2017 umum klien dan Vital O : Klien tampak lemah
Pukul : sign TD : 150/100 mmHg
12.30 WIB RR : 18 x per menit
HR : 80 x per menit
Suhu : 36,4 C

I Sabtu, 13 Mengkaji skala nyeri S : Klien mengatakan nyeri


September 2017 pada kepalanya
Pukul : P : Proses Penyakit
12.40 WIB Q : Cekot - Cekot

47
R : Kepala
S : Berat ( 7 )
T : Ketika jongkok dan
berdiri
O : Klien tampak meringis
kesakitan, klien tampak
memegangi kepalanya

II Sabtu, 13 Membantu klien untuk S : Klien mengatakan hanya


September 2017 mengidentifikasi mampu miring kanan kiri dan
Pukul : aktivitas yang mampu ke kamar mandi hanya
12.50 WIB dilakukan sebentar.
O : Klien tampak terbaring
lemah, klien terlihat takut
banyak merubah posisi
I Sabtu, 13 Mengobservasi non S : klien mengatakan masih
September 2017 verbal dan ketidak nyeri
Pukul : nyamanan O: Klien tampak gelisah dan
13.00 WIB menggeliat kesakitan

I Sabtu, 13 Mengajarkan teknik non S: Klien mengatakan mau


September 2017 farmakologis (Distraksi diajari diajari teknik
Pukul : Relaksasi) mengurangi nyeri, Klien
13.10 WIB mengatakan nyeri mereda
saat distraksi relaksasi
O: Klien tampak lebih
nyaman, klien tampak
senang dan tersenyum
melakukan yang dianjurkan
perawat

48
II Sabtu, 13 Mengkaji adanya faktor S : Klien mengatakan lelah
September 2017 yang menyebabkan karena sering ke kamar
Pukul : kelelahan. mandi untuk BAB (cair)
13.20 WIB O : Klien tampak sering ke
kamar mandi.

Jam 14.45 WIB Memonitor pasien akan S : Klien mengatakan lelah


adanya kelelahan fisik karena BAB (cair) sudah 4
dan emosi secara kali
berlebihan. O : Keadaan umum tampak
lemah

Jam 15.00 Memonitor respon S : Klien mengatakan dada


kardiovaskuler terhadap berdebar debar
aktivitas. O : TD : 160/90mmHg
Nadi 110x permenit
RR : 20x permenit
S : 36,2 C

Jam 15.30 WIB Membantu untuk S : Klien mengatakan


memilih aktivitas mampu bangun dari tempat
konsisten yang sesuai tidur, miring kanan kiri, ke
dengan kemampuan kamar mandi, makan minum
fisik, psikologi dan secara mandiri.
social. O : Klien mampu
melakukan aktivitas secara
mandiri.

I Jam 16.00 WIB Pilih rute pemberian S : Klien mengatakan


secara IV, IM untuk bersedia untuk diberikan
pengobatan nyeri secara injeksi

49
teratur. O : Therapy yang diberikan:
Metochopramide.
1. Menyediakan
lingkungan yang aman S : Klien mengatakan sudah
III Jam 16.30 WIB
untuk pasien nyaman dengan keadaan
lingkungan tempat tidurnya
O : Klien tampak nyaman
dengan keadaan tempat
tidurnya dan dapat istirahat
dengan baik
2. Menghindarkan =3x1
lingkungan yang S : Klien mengatakan
Jam 17.00 WIB
berbahaya (misalnya keadaan lingkungan tempat
memindahkan tidur aman tidak

perabotan) membahayakan
O : Keadaan tempat tidur
klien aman tidak ada
perabotan yang
membahayakan, terdapat

3. Memasang side rail pembatas tempat tidur.


tempat tidur S : Klien mengatakan
Jam 17.30 WIB
pembatas tempat tidur
dipasang.
O : Pembatas tempat tidiur
terpasang.

Memonitor keadaan
umum klien dan Vital S : Klien mengatakan lemas
I, Minggu, 14
sign O : Klien tampak lemah
II,III September 2017
TD : 140/100 mmHg
jam 18.00
RR : 20 x per menit
HR : 80 x per menit

50
Suhu : 36,4 C
Mengkaji skala nyeri
S : Klien mengatakan nyeri
I Jam 18.30 pada kepalanya
P : Proses Penyakit
Q : Cekot - Cekot
R : Kepala
S : Berat ( 7 )
T : Ketika jongkok dan
berdiri
O : Klien tampak meringis
kesakitan, klien tampak
memegangi kepalanya
Membantu klien untuk
II Jam 19.30 mengidentifikasi S : Klien mengatakan hanya
aktivitas yang mampu mampu miring kanan kiri dan
dilakukan ke kamar mandi hanya
sebentar.
O : Klien tampak terbaring
lemah, klien terlihat takut
Mengobservasi non banyak merubah posisi
I Jam 19.45 verbal dan ketidak S : klien mengatakan masih
nyamanan nyeri
O: Klien tampak gelisah dan
menggeliat kesakitan
Mengajarkan teknik non
I Jam 20.00 farmakologis (Distraksi S: Klien mengatakan mau
Relaksasi) diajari diajari teknik
mengurangi nyeri, Klien
mengatakan nyeri mereda
saat distraksi relaksasi

51
O: Klien tampak lebih
nyaman, klien tampak
senang dan tersenyum
melakukan yang dianjurkan
perawat
Mengkaji adanya faktor
II Jam 20.20 yang menyebabkan S : Klien mengatakan lelah
kelelahan. karena sering ke kamar
mandi untuk BAB (cair)
O : Klien tampak sering ke
kamar mandi.
Memonitor pasien akan
Jam 20.30 adanya kelelahan fisik S : Klien mengatakan lelah
dan emosi secara karena BAB (cair) sudah 4
berlebihan. kali
O : Keadaan umum tampak
lemah
Memonitor respon
Jam 20.40 kardiovaskuler terhadap S : Klien mengatakan dada
aktivitas. berdebar debar
O : TD : 140/100mmHg
Nadi 105x permenit
RR : 20x permenit
S : 36,2 C
Membantu untuk
Jam 20.50 memilih aktivitas S : Klien mengatakan
konsisten yang sesuai mampu bangun dari tempat
dengan kemampuan tidur, miring kanan kiri, ke
fisik, psikologi dan kamar mandi, makan minum
social. secara mandiri.
O : Klien mampu

52
melakukan aktivitas secara
mandiri.
Pilih rute pemberian
I Jam 21.00 secara IV, IM untuk S : Klien mengatakan
pengobatan nyeri secara bersedia untuk diberikan
teratur. injeksi
O : Therapy yang diberikan:
Metochopramide.

Menyediakan
S : Klien mengatakan sudah
lingkungan yang aman
III Jam 21.10 nyaman dengan keadaan
untuk pasien
lingkungan tempat tidurnya
O : Klien tampak nyaman
dengan keadaan tempat
tidurnya dan dapat istirahat
dengan baik
Menghindarkan =3x1
Jam 21.20
lingkungan yang S : Klien mengatakan
berbahaya (misalnya keadaan lingkungan tempat
memindahkan tidur aman tidak
perabotan) membahayakan
O : Keadaan tempat tidur
klien aman tidak ada
perabotan yang
membahayakan, terdapat
Memasang side rail pembatas tempat tidur.
Jam 21.30
tempat tidur S : Klien mengatakan
pembatas tempat tidur
dipasang.
O : Pembatas tempat tidiur
terpasang.

53
Memonitor keadaan
Senin, 15 umum klien dan Vital S : Klien mengatakan lemas
September 2017 sign O : Klien tampak lemah
jam 21.45 TD : 150/90 mmHg
RR : 18 x per menit
HR : 85 x per menit
Suhu : 36,0 C

Jam 22.00 Mengkaji skala nyeri S : Klien mengatakan nyeri


pada kepalanya
P : Proses Penyakit
Q : Cekot - Cekot
R : Kepala
S : Berat ( 7 )
T : Ketika jongkok dan
berdiri
O : Klien tampak meringis
kesakitan, klien tampak
memegangi kepalanya

Jam 22.30 Membantu klien untuk S : Klien mengatakan hanya


mengidentifikasi mampu miring kanan kiri dan
aktivitas yang mampu ke kamar mandi hanya
dilakukan sebentar.
O : Klien tampak terbaring
lemah, klien terlihat takut
banyak merubah posisi
Jam 05.30 Mengobservasi non S : klien mengatakan masih
verbal dan ketidak nyeri
nyamanan O: Klien tampak gelisah dan
menggeliat kesakitan

54
Jam 05.40 Mengajarkan teknik non S: Klien mengatakan mau
farmakologis (Distraksi diajari diajari teknik
Relaksasi) mengurangi nyeri, Klien
mengatakan nyeri mereda
saat distraksi relaksasi
O: Klien tampak lebih
nyaman, klien tampak
senang dan tersenyum
melakukan yang dianjurkan
perawat

Jam 05.50 Mengkaji adanya faktor S : Klien mengatakan lelah


yang menyebabkan karena sering ke kamar
kelelahan. mandi untuk BAB (cair)
O : Klien tampak sering ke
kamar mandi.

Jam 06.00 Memonitor pasien akan S : Klien mengatakan lelah


adanya kelelahan fisik karena BAB (cair) sudah 4
dan emosi secara kali
berlebihan. O : Keadaan umum tampak
lemah

Jam 06.10 Memonitor respon S : Klien mengatakan dada


kardiovaskuler terhadap berdebar debar
aktivitas. O : TD : 140/100mmHg
Nadi 95x permenit
RR : 20x permenit
S : 36,0 C

55
Jam 06.20 Membantu untuk S : Klien mengatakan
memilih aktivitas mampu bangun dari tempat
konsisten yang sesuai tidur, miring kanan kiri, ke
dengan kemampuan kamar mandi, makan minum
fisik, psikologi dan secara mandiri.
social. O : Klien mampu
melakukan aktivitas secara
mandiri.

Jam 06.30 Memilih rute pemberian S : Klien mengatakan


secara IV, IM untuk bersedia untuk diberikan
pengobatan nyeri secara injeksi
teratur. O : Therapy yang diberikan:
Metochopramide.

S : Klien mengatakan sudah


Menyediakan
Jam 06.40 nyaman dengan keadaan
lingkungan yang aman
lingkungan tempat tidurnya
untuk pasien
O : Klien tampak nyaman
dengan keadaan tempat
tidurnya dan dapat istirahat
dengan baik
=3x1
Jam 06.50
Menghindarkan S : Klien mengatakan
lingkungan yang keadaan lingkungan tempat
berbahaya (misalnya tidur aman tidak
memindahkan membahayakan
perabotan) O : Keadaan tempat tidur
klien aman tidak ada
perabotan yang
membahayakan, terdapat

56
Jam 07.00 pembatas tempat tidur.
Memasang side rail S : Klien mengatakan
tempat tidur pembatas tempat tidur
dipasang.
O : Pembatas tempat tidiur
terpasang.

V. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama = Ny.T No. Registrasi =
Umur = 49 Tahun Dx Medis = Hipertensi
NO. HARI/ EVALUASI TTD
DX TANGGAL/
JAM
I,II,III Sabtu, S : Klien mengatakan badannya masih lemas
13 Agustus O:
2017 - Klien tampak terbaring lemah ditempat
Jam : 18.00 tidur
WIB -
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi I :

Observasi tanda-tanda vital, Observasi non


verbal dan ketidaknyamanan, Pilih rute
pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur, Ajarkan tentang teknik
distraksi dan relaksasi.
Lanjutkan intervensi II :

Observasi adanya pembatasan klien dalam


melakukan aktivitas, Monitor pasien akan
adanya kelelahan fisik dan emosi secara

57
berlebihan, Monitor respon kardiovaskuler
terhadap aktivitas.
Lanjutkan intervensi III :

Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien,


Menghindarkan lingkungan yang
berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)

I,II,III Minggu, 14 S : Klien mengatakan badannya masih lemas


September O: Klien tampak terbaring lemah ditempat tidur
2017 A : Masalah belum teratasi
Jam : 20:00 P : Lanjutkan intervensi I :
WIB
Observasi tanda-tanda vital, Observasi non
verbal dan ketidaknyamanan, Pilih rute
pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur, Ajarkan tentang teknik
distraksi dan relaksasi.
Lanjutkan intervensi II :

Observasi adanya pembatasan klien dalam


melakukan aktivitas, Monitor pasien akan
adanya kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan, Monitor respon kardiovaskuler
terhadap aktivitas.
Lanjutkan intervensi III :

Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien,


Menghindarkan lingkungan yang
berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)
I,II,III Senin, 15 S : Klien mengatakan badannya masih lemas

58
September O: Klien tampak terbaring lemah ditempat tidur
2017 A : Masalah belum teratasi
Jam : 19.00 P : Lanjutkan intervensi I :
WIB
Observasi tanda-tanda vital, Observasi non
verbal dan ketidaknyamanan, Pilih rute
pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur, Ajarkan tentang teknik distraksi
dan relaksasi.

Lanjutkan intervensi II :

Observasi adanya pembatasan klien dalam


melakukan aktivitas, Monitor pasien akan
adanya kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan, Monitor respon kardiovaskuler
terhadap aktivitas.
Lanjutkan intervensi III :

Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien,


Menghindarkan lingkungan yang
berbahaya (misalnya memindahkan perabotan

59