UPDATE DATA PESERTA DIDIK TAHUN 2017/2018

1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI / PEREMPUAN
3. Nomor seri ijazah SMP/MTs :
4. Nomor seri skhun SMP/MTs :
5. No Ujian Nasional SMP/MTs :
6. No.Induk Kependudukan (NIK) :
7. Nama dan NPSN Sekolah Asal : /NPSN :
8. Tempat, Tgl Lahir :
9. Agama :
10. Alamat Tempat Tinggal
a. - Dusun RT/RW :
b. - Kelurahan / Desa :
c. - Kecamatan :
d. - Kabupaten/Kota :
e. - Provinsi :
11. No HP dan Email : /e-mail :
12. Apakah Penerima KKS : YA / TIDAK No KKS :
13. Apakah Penerima KPS/ PKH : YA / TIDAK No KPS/KKH :
14. Penerima KIP : YA / TIDAK No KIP :
15. Nama Tertera di KIP :
16. No Registrasi Akta Lahir :
DATA AYAH KANDUNG
17. Nama Ayah : Tahun Lahir :
a. - NIK Ayah :
b. - Pekerjaan :
c. - Pendidikan :
d. - Penghasilan Bulanan :
DATA IBU KANDUNG
18. Nama Ibu : Tahun Lahir :
a. - NIK Ibu :
b. - Pekerjaan :
c. - Pendidikan :
d. - Penghasilan Bulanan :
DATA WALI ( jika tidak tinggal dengan orangtua kandung )
19. Nama Wali : Tahun Lahir :
a. - NIK Wali :
b. - Pekerjaan :
c. - Pendidikan :
d. - Penghasilan :
DATA PERIODIK
20. Tinggi Badan/Berat Badan :
21. Jarak Tempat Tinggal Ke Sekolah :
22. Waktu Tempuh Berangkat Kesekolah :
23. Anak ke - :
24. Jumlah Saudara Kandung :

SERTAKAN JUGA FOTOCOPY

1. AKTA LAHIR
2. KARTU KELUARGA
3. KTP AYAH dan IBU
4. Jika tidak tinggal dengan orangtua, sertakan juga fotocopy Wali
5. IJAZAH DAN SKHU SMP/MTs
6. KARTU KIP/KKS/PKH ( bagi yang punya ) atau SKTM
Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa

bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.