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CLASIFICACIN Y EL DIAGNSTICO
EN PSICOPATOLOGA
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Resumen
Abstract
This work includes a theoretical review where the goal is to expose the
historical development of the main methods of classification and diagnosis in
psychopathology paying attention to its theorical principles, results obtained,
methodological objections and future lines in this field. First of all it is explained
the kraepelian classification, secondly, the neo-kraepelian aproaches and finally
alternative models such as Achenbach Model or the Transdiagnostic, to arrive at
the current status in psychopatthology. The conclusions show the main
deficiencies of the psychiatric classifications and the improvement proposals in
diagnosis.
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Introduccin
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clasificatorios basados en causas supuestas, hipotticas lesiones o
anormalidades cerebrales. Frente a esto, Kraepelin propone la creacin de
sistemas clasificatorios basados en las manifestaciones clnicas de las
alteraciones y no en sus supuestas causas (Vzquez, 1990b). Siguiendo este
criterio, efectu una clasificacin con criterios pragmticos teniendo en cuenta la
imposibilidad de realizar una clasificacin taxonmica siguiendo los criterios
tradicionales de la medicina: Sntomas, Curso y Etiologa. Vzquez seala el
nfasis especial que Kraepelin le da a la observacin longitudinal. Por este
motivo el curso de los pacientes era determinante para el diagnstico.
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Estereotipias.
Negativismo.
Autismo.
Alteracin del lenguaje verbal.
2. Criterios segn el curso de la enfermedad
Evolucin hacia la invalidez psquica
Nota: Extrado de Colodrn (1990)
Su ltima obra ``Las formas de manifestacin de la locura muestra la
imposibilidad de trasladar el modelo mdico de enfermedad a la patologa mental
(Castilla del Pino, 1988).
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CLASIFICACIN PSIQUITRICA MODERNA
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versin estadounidense de la ICD-8 fue la segunda edicin del DSM (APA,
1968). Las diferencias entre ambos sistemas eran pequeas (Blashfield, 1994).
El movimiento Neo-Kraepeliano
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categoras segn la supuesta etiologa (Vzquez, 1990c). Tambin haba una
falta de criterios objetivos para cuantificar y sopesar sntomas. A esto se le
sumaba la falta de definicin de los sntomas y los sndromes. Sobre la escasa
fiabilidad y validez de estos sistemas, Hersen y Turner (1984) argumentaron que
pareca deberse ms a las limitaciones de construccin de estos sistemas que a
las dificultades propias de la actividad clasificatoria. Spitzer et al. (1974)
demostraron que la fiabilidad diagnstica del DSM-II era inaceptablemente baja.
El acuerdo entre jueces oscilaba entre 0.06 para trastornos de personalidad y
0,48 para el grupo de las esquizofrenias.
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En los criterios diagnsticos de investigacin al menos la mitad de los
ndices Kappa para los trastornos afectivos y Esquizofrnicos se sita en 0,90
para el acuerdo inter-jueces (Spitzer et al. 1978.). Es un sistema diseado para
evitar ms falsos positivos que falsos negativo, por tanto, es importante el
parmetro de especificidad. El modelo es mixto: categorial y dimensional. Su
objetivo es llegar a una categora diagnstica, pero la presencia o ausencia de
los sntomas se determinan dimensionalmente (Vzquez, 1990c).
El DSM-III
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Spitzer, psiquiatra especialista en problemas diagnsticos. Vzquez (1990c)
seala que Spitzer haba trabajado en el pasado en investigaciones sobre
psicoterapia junto a Zubin, importante psiclogo clnico en la poca. Este hecho
pudo explicar en cierta medida la apertura hacia la psicologa en el DSM-III.
En 1980 se publica el DSM-III. Este manual representa la culminacin del
trabajo de clasificacin del movimiento Neo-Kraepeliano. Vzquez (1990) afirma:
``El DSM-III es heredero directo de este <<espritu Kraepeliano>> en la medida
que se enfatiza el descriptivismo aterico y la observacin como elementos
bsicos de dicho sistema (p.680). El manual mostraba una preocupacin por la
fiabilidad y el proceso de entender la psicopatologa (Blashfield, 1994).
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clasificacin y aumenta la fiabilidad diagnstica. La desventaja es la prdida de
informacin idiosincrtica potencialmente til sobre el paciente (Vzquez,1990c).
En estos criterios se especifican mnimo de sntomas requeridos para formular
el diagnstico y en ocasiones edad de comienzo y criterios de exclusin. No se
conoce el procedimiento en el que se basaron para determinar estos criterios
debido a la ausencia de referencias bibliogrficas en la publicacin del manual
(Schacht y Nathan, 1977; Sprock y Blashfield, 1984). Para que un sujeto reciba
un diagnstico no se requiere que cumpla todos los elementos que componen
un criterio (clasificacin polittica), lo que aumenta la fiabilidad, pero facilita la
existencia de grandes diferencias en personas agrupadas bajo la misma etiqueta
diagnstica. Como seala Vzquez, para el trastorno paranoide de personalidad
podra haber 2.866 combinaciones posibles de sntomas.
1. Sndromes clnicos.
2. Trastornos de personalidad y Trastornos de la infancia y la Adolescencia.
3. Enfermedades y Condiciones Fsicas.
4. Gravedad de los estresores psicosociales.
5. Evaluacin Global del Funcionamiento.
Los tres primeros ejes son categoriales y los dos ltimos dimensionales.
De los mencionados ejes, slo se requieren los tres primeros para realizar
un diagnstico formal, esto es, atribuir un caso a una categora de un sistema
diagnstico de clasificacin (American Psychiatric Association, 1987). La
decisin de incluir los ejes referidos a estresores psicosociales y el
funcionamiento global recoge el enfoque biopsicosocial de la descripcin y
explicacin de los trastornos mentales (Engel, 1977; Schwartz, 1982). No
obstante, su evaluacin se realiza de un modo bastante subjetivo e impreciso
(Vzquez, 1990c). Queda atrs la perspectiva uniaxial de origen kraepeliano,
basada en la idea de que existen formas nicas de enfermedad sustentadas en
una nica fuente etiolgica (Mezzich, 1984a). La perspectiva multiaxial supone
un cambio en el enfoque de los trastornos psicolgicos (Strauss, 1975) pero la
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idea no es nueva, ya existan desde los aos cuarenta al menos una veintena de
sistemas clasificatorios con mltiples ejes (Mezzich, 1984a, b,1988).
Otra de las crticas est relacionada con las subcategoras de las alteraciones
infantiles, de las cuales Achenbach (1980) critica la poca solidez que tienen y lo
poco ligadas al cuerpo de datos empricos existentes. Un claro ejemplo es
mezclar en el eje 2 los trastornos de personalidad con los de infancia cuando
conceptualmente no tienen ningn punto de contacto.
El DSM-IV
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Bipolares se distinguir entre tipo I y tipo II, y tambin segn su presentacin.
Otro de los cambios es la distincin entre obsesiones y compulsiones (Lemos,
1995).
EL DSM-5
En los ltimos aos han tenido lugar cambios en las demandas teraputicas
de la poblacin. Se tiende a consultar adems de cuadros clnicos tradicionales,
por problemas menores derivados de una mayor intolerancia al sufrimiento por
parte de los pacientes (Echebura, Salaberra, Corral y Cruz-Sez, 2012).
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infantil y el Generalizado del desarrollo no especificado. En el trastorno por dficit
de atencin e hiperactividad, se contempla la posibilidad de su diagnstico junto
a un trastorno del espectro autista y en adultos se reduce el nmero de sntomas.
Entre las insuficiencias del DSM 5 hay que destacar la permeabilidad en los
lmites de las categoras diagnsticas. Hay un mnimo de pacientes con un
diagnstico puro, siendo la comorbilidad ms la regla que la excepcin y muy
frecuente se emplea el recurso de diagnsticos no especificados, en los que se
puede incluir un caso que no cumple todos los criterios necesarios (Cruz-Saz,
Echebura, y Salaberra, 2014).
La propuesta de Achenbach
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Se tomaron como informadores a los progenitores, maestros, trabajadores de la
salud mental, compaeros de clase, auto-reportes y observacin directa. Entre
informadores con papeles similares la media global fue sustancial, aunque no
perfecta. Entre los informadores con papeles diferentes la media de acuerdo era
considerablemente inferior. Las bajas correlaciones entre distintos informadores
reflejaban diferencias en el funcionamiento de los nios de una situacin a otra,
el impacto de diferentes personas sobre los nios y en sus normas para
juzgarlos. Esto muestra la dificultad para aplicar criterios diagnsticos que deben
ser juzgados como presentes o ausentes sin hacerse operativos. Cada fuente de
datos puede aportar informacin vlida pero diferente, por lo que no se debe
sustituir a ninguna fuente (Achenbach y Edelbrock 1989).
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desadaptativo. Para hacer idnea su capacidad de captar las caractersticas
distintivas de cada caso, Achenbach y Edelbrock (1989) establecen que la
evaluacin debe adherirse a los siguientes principios psicomtricos:
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datos multivariados complejos, generar y verificar hiptesis, y predecir
diferencias de grupo (Achenbach y Edelbrock, 1989).
Entre las limitaciones del modelo, Millon (1991) seala que este no
permite abarcar la gran diversidad de trastornos. Por su parte, Hartman et al.
(1999) cuestionan la validez de las dimensiones rastreadas.
Frente a estas crticas cabe mencionar que Achenbach (1995) explica que
el modelo no pretende reemplazar a los sistemas diagnsticos categoriales. En
su lugar, prefiere considerarlo como una herramienta en la que apoyar el
diagnstico.
Transdiagnstico
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poseer mltiples ventajas y ser ms vistoso. Algunos de los problemas de este
enfoque son la inflacin de categoras diagnsticas y la elevada comorbilidad,
que puede suponer una validez limitada para estos trastornos (Sandn, Chorot y
Valiente, 2012).
CONCLUSIONES
Son numerosas las insuficiencias del modelo mdico del que derivan las
clasificaciones psiquitricas. El enfoque categorial que sigue vigente en el DSM-
5 se ha establecido fundamentalmente mediante consenso ms que atendiendo
a pruebas empricas. Sin embargo, los diagnsticos slo deben emplearse
cuando se basan en pruebas empricas y tienen utilidad clnica (Frances, 2013;
Kraemer, Kupfer, Clarke, Narrow y Regier, 2012 citado en Echebura,
Salaberra, Cruz-Saz. 2014). Por otra parte, El DSM no indica cmo evaluar si
una persona cumple los criterios de un trastorno, por lo que son necesarias
propuestas como la de Achenbach para evaluar empricamente y conocer en qu
magnitud se presentan los problemas clnicos (Achenbach y Edelbrock, 1989).
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diagnstico del problema. El abuso de diagnsticos psiquitricos o la ampliacin
de categoras recogidas en el DSM-5 y la reduccin de la exigencia de los
criterios puede traer la psicopatologizacin de problemas de la vida cotidiana,
pacientes falsos positivos, la estigmatizacin del paciente asociada a los
diagnsticos y su uso indiscriminado y generalizado de la prescripcin
farmacolgica (Echebura, Salaberra, Cruz-Saz. 2014).
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