You are on page 1of 9

Modal 7 TORAKOTOMI DARURAT

Bedah TKV (ICOPIM5-340)

1. TUJUAN :
1.1. Tujuan pembelajaran umum
Setelah mengikuti sesi ini peserta didik memahami dan mengerti tentang anatomi,
topografi, dan patofisiologi dari dinding dada, rongga toraks dan organ intratorakal,
menegakkan diagnosis dan pengelolaan kedaruratan toraks dan kelainan organ-organ
intratorakal, work-up penderita kedaruratan bedah toraks dan menentukan tindakan
operatif darurat yang sesuai beserta dengan perawatan pasca operasinya
1.2. Tujuan pembelajaran khusus
Setelah mengikuti sesi ini peserta latih akan memiliki kemampuan untuk :
1. Mampu menjelaskan anatom, topografi, fisiologi dari dinding toraks, rongga toraks
serta organ intratoraks.
2. Mampu menjelaskan etiologi, patofisiologi, gambaran klinis kegawat daruratan toraks
dan kelainan organ-organ intratorakal yang memerlukan tindakan operasi torakotomi
darurat.
3. Mampu menjelaskan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan penunjang diagnosis
untuk menentukan tindakan bedah torakotomi darurat
4. Mampu menjelaskan teknik operasi torakotomi dan komplikasinya
5. Mampu menjelaskan komplikasi operasi yang meliputi gangguan pernapasan,
gangguan sirkulasi, dll.
6. Mampu melakukan work-up penderita trauma toraks.
7. Mampu menentukan diagnosis operabilitas, prognostik dan pilihan terapi
trauma toraks.
8. Mampu melakukan tindakan operasi torakotomi pada trauma toraks dan kedaruratan
toraks yang lain
9. Mampu merawat penderita trauma toraks (memberi penjelasan kepada penderita dan
keluarga, informed consent) dan pra, pasca operasi serta mampu mengatasi
komplikasi yang terjadi.

2, POKOK BAHASAN / SUB POKOK BAHASAN


1. Anatomi, topografi dan fisiologi dari dinding dada, rongga toraks dan organ
intratorakal.
2. Etiologi, patofisiologi, diagnosis dan rencana pengelolaan kedaruratan bedah toraks.
3. Tehnik operasi kedaruratan bedah toraks dan komplikasinya.
4. Work-up penderita kedaruratan bedah toraks.
5. Perawatan penderita kedaruratan bedah toraks pra operatif dan pasca operatif

3. WAKTU
METODE A. Proses pembelajaran dilaksanakan melalui metode:
1) small group discussion
2) peer assisted learning (PAL)
3) bedside teaching
4) task-based medical education
B. Peserta didik paling tidak sudah harus mempelajari:
1) bahan acuan (references)
2) ilmu dasar yang berkaitan dengan topik
pembelajaran
3) ilmu klinis dasar
C. Penuntun belajar (learning guide) terlampir

1
D. Tempat belajar (training setting): bangsal bedah, kamar
operasi, bangsal perawatan pasca operasi.

4. MEDIA 1. Workshop / Pelatihan


2. Belajar mandiri
3. Kuliah
4. Group diskusi
5. Visite, bed site teaching
6. Bimbingan Operasi dan asistensi
7. Kasus morbiditas dan mortalitas
8. Continuing Profesional Development (P2B2)

5. ALAT BANTU PEMBELAJARAN


Internet, telekonferens, dll.

6. EVALUASI
1. Pada awal pertemuan dilaksanakan pre-test dalam bentuk, MCQ, essay dan oral sesuai
dengan tingkat masa pendidikan, yang bertujuan untuk menilai kinerja awal yang dimiliki
peserta didik dan untuk mengidentifikasi kekurangan yang ada. Materi pre-test terdiri
atas:
Anatomi, fisiologi dan patologi, dinding toraks, rongga toraks dan organ intratorakal
Penegakan Diagnosis Kedaruratan bedah toraks
Terapi (Tehnik operasi)
Komplikasi dan penanganannya
Follow up
2. Selanjutnya dilakukan small group discussion bersama dengan fasilitator untuk
membahas kekurangan yang teridentifikasi, membahas isi dan hal-hal yang berkenaan
dengan penuntun belajar, kesempatan yang akan diperoleh pada saat bedside teaching dan
proses penilaian.
3. Setelah mempelajari penuntun belajar ini, mahasiswa diwajibkan untuk mengaplikasikan
langkah-langkah yang tertera dalam penuntun belajar dalam bentuk role-play dengan
teman-temannya (peer assisted learning) atau kepada SP (standardized patient). Pada saat
tersebut, yang bersangkutan tidak diperkenankan membawa penuntun belajar, penuntun
belajar dipegang oleh teman-temannya untuk melakukan evaluasi (peer assisted
evaluation). Setelah dianggap memadai, melalui metoda bedside teaching di bawah
pengawasan fasilitator, peserta didik mengaplikasikan penuntun belajar kepada nodel
anatomik dan setelah kompetensi tercapai peserta didik akan diberikan kesempatan untuk
melakukannya pada pasien sesungguhnya. Pada saat pelaksanaan, evaluator melakukan
pengawasan langsung (direct observation), dan mengisi formulir penilaian sebagai
berikut:
Perlu perbaikan: pelaksanaan belum benar atau sebagian langkah tidak dilaksanakan
Cukup: pelaksanaan sudah benar tetapi tidak efisien, misal pemeriksaan terlalu lama
atau kurang memberi kenyamanan kepada pasien
Baik: pelaksanaan benar dan baik (efisien)
4. Setelah selesai bedside teaching, dilakukan kembali diskusi untuk mendapatkan
penjelasan dari berbagai hal yang tidak memungkinkan dibicarakan di depan pasien, dan
memberi masukan untuk memperbaiki kekurangan yang ditemukan.
5. Self assessment dan Peer Assisted Evaluation dengan mempergunakan penuntun belajar
6. Pendidik/fasilitas:
Pengamatan langsung dengan memakai evaluation checklist form/ daftar tilik
(terlampir)
Penjelasan lisan dari peserta didik/ diskusi
Kriteria penilaian keseluruhan: cakap/ tidak cakap/ lalai.

2
7. Di akhir penilaian peserta didik diberi masukan dan bila diperlukan diberi tugas yang
dapat memperbaiki kinerja (task-based medical education)
8. Pencapaian pembelajaran:
Pre test
Isi pre test
Anatomi, fisiologi dan patologi, dinding toraks, rongga toraks dan organ
intratorakal.
Diagnosis
Terapi (Tehnik operasi)
Komplikasi dan penanggulangannya
Follow up
Bentuk pre test
MCQ, Essay dan oral sesuai dengan tingkat masa pendidikan
Buku acuan untuk pre test
1. Buku teks Ilmu Bedah ( Diagnosis ) Hamilton Bailey
2. Buku teks Ilmu Bedah The Trauma Manual 2nd ed, May 2002 Andrew B
Peitzman
3. Buku teks TRAUMA 5th ed, 2004 (textbook) David feliciano.
4. Buku teks Manual of Common Bedside Surgical Procedures 2nd Ed, 2000
Chen
5. Buku teks Essentials of surgery, scientific practical and principals 2nd ed, jan
1997 Greenfield

Bentuk Ujian / test latihan


Ujian OSCA (K, P, A), dilakukan pada tahapan bedah dasar oleh Kolegium I.
Bedah.
Ujian akhir stase, setiap divisi/ unit kerja oleh masing-masing senter
pendidikan.
Ujian akhir kognitif nasional, dilakukan pada akhir tahapan bedah lanjut (jaga
II) oleh Kolegium I. Bedah.
Ujian akhir profesi nasional (kasus bedah), dilakukan pada akhir pendidikan
oleh Kolegium I. Bedah

7. REFERENSI
1. Buku teks Ilmu Bedah ( Diagnosis ) Hamilton Bailey
2. Buku teks Ilmu Bedah The Trauma Manual 2nd ed, May 2002 Andrew B Peitzman
3. Buku teks TRAUMA 5th ed, 2004 (textbook) David feliciano.
4. Buku teks Manual of Common Bedside Surgical Procedures 2nd Ed, 2000 Chen
5. Buku teks Essentials of surgery, scientific practical and principals 2nd ed, jan 1997
Greenfield

8. INTRODUKSI : TORAKOTOMI
8.1. Introduksi
a.Suatu tindakan pembedahan dengan cara membuka rongga toraks dengan
indikasi kedaruratan bedah toraks
b.Ruang lingkup
Trauma toraks serta dada asimetris, suara nafas menghilang, dullness diisi yang
sakit, vena leher tak terlihat / distensi, adanya tanda-tanda blodd loss dan
hipoksia, hipotensi, peningkatan tekanan vena sentral, penurunan arterial pressure,
suara jantung melemah/ jauh.
Dalam kaitan penegakan diagnosis dan terapi, diperlukan beberapa disiplin ilmu
yang terkait antara lain: Bedah Toraks dan Kardiovaskular, Jantung,
Anesthesiologi, Radiologi.

3
c.Indikasi Operasi
Hematotoraks massif ( per jam > 300cc untuk pasien dewasa)
atau per jam > 5cc/ kg b.b., untuk pasien anak
Tamponade jantung
Trauma tusuk thoracic outlete.
Ruptur bronkus, esofagus, paru
d.Kontra indikasi Operasi (tidak ada)
e.Diagnosis Penunjang (tidak ada)
f. Pemeriksaan Penunjang
Foto Polos Toraks, Ekho Kardiografi, USG
Setelah memahami, menguasai dan mengerjakan modul ini maka diharapkan seorang dokter
ahli bedah mempunyai kompetensi melakukan torakotomi darurat serta penerapannya dapat
dikerjakan di RS Pendidikan dan RS jaringan pendidikan, serta dapat dipergunakan oleh
program studi disiplin ilmu terkait.
8.2. Kompetensi terkait dengan modul / list of skill
Tahapan Bedah Dasar ( semester I-III )
Persiapan pre operasi
o Anamnesis
o Pemeriksaan Fisik
o Pemeriksaan penunjang
o Informed Consent
Melakukan operasi (Bimbingan, Mandiri), Semester III
Asisten II, asisten I pada saat operasi
Follow up rehabilisasi
Tahapan Bedah Lanjut (SMT. IV-VII) danChief Residen (SMT. VIII-IX )
Persiapan Pra operasi
o Anamnesis
o Pemeriksaan Fisik
o Pemeriksaan penunjang
o Informed Consent
Melakukan Operasi (Bimbingan, Mandiri)
o Penanganan komplikasi
o Follow up dan rehabilitasi

4
8.3. Algoritma dan Prosedur
Algoritma

Trauma Toraks

1. Trauma Tajam Toraks 2. Trauma Tumpul Toraks

1. Trauma Tajam Toraks

Evaluasi Keberadaan
Perdarahan

Tidak ada ada


perdarahan/minimal perdarahan

Fraktur Kosta Evaluasi


Hemodinamik
Pneumotoraks
Ada Syok Resusitasi
Gabungan

Kontusio Tamponade
Hematotoraks
Pulmonal Jantung
masif

Torakotomi
Darurat Ringan Masif

Perikardiosentesis Torakotomi
Perikardial window darurat

Tidak Ada
observasi
Syok

5
2. Trauma Tumpul Toraks

Survei Primer Evaluasi


(ABCDE) Keberadaan

Fraktur Kosta
Ringan Sedang Berat
< 300cc 300 800cc >800cc
Pneumotoraks

- Drainase
Hematotoraks - Punksi - Torakotomi
Punksi
- Drainase darurat

Gabungan

Kontusio
Pulmonal

8.4. Tehnik Operasi


Torakotomi Anterolateral
Prosedur:
Pasien diposisikan dalam posisi supinasi diatas meja operasi dengan sisi yang akan
dioperasi di tinggikan 300 dari meja. Bahu dan siku diflexikan pada sudut kanan dan
lengan bawah diikatkan pada layar anestesi, dilindungi bantalan empuk. Pelvis di fiksasi
pada posisi terotasi 300 dengan strap.
Insisi meluas dari garis tengah membentuk kurva persis dibawah payudara sepanjang
garis anterior akhir dari costa ke-5 kemudian dilanjutkan sebagai garis lurus menuju titik
25 mm dibawah dan belakang sudut inferior dari scapula. Insisi kemudian diperdalam
hingga tampak fascia diatas muskulus pectoralis mayor dan muskulus obliqus eksternal
dianteriornya, dan muskulus latissimus dorsi dibelakangnya. Muskulus latissimus dorsi
dipisahkan secara lengkap pada garis dari insisi untuk menampakkan batas posteroinferior
secara bebas dari muskulus serratus anterior.
Fascia yang meluas kebelakang dari batas bebas muskulus serratus anterior diinsisi
hingga menampakkan costa yang mandasarinya. Garis dari insisi ini dibuat paralel
terhadap batas posterior yang bebas dari muskulus serratus anterior. Muskulus serratus
anterior kemudian diangkat dengan direktrasi pada perbatasan posterior yang bebas.
Tendon-tendon (digitations) dari muskulus serratus anterior kemudian ditampakkan dan
dipisahkan sepanjang garis menuju keatas dan depan didepan garis tengah, hingga
melepaskan perlekatan badan muskulus dari bagian muskulus serratus anterior yang
melekat dengan costa ke-6, 7 dan 8. Insisi dilanjutkan keatas menuju costa 5. costa

6
tersebut harus diidentifikasikan secara akurat dengan menghitungnya secara teliti dari
atas. Identifikasi ekstra yang baik dan cukup bermanfaat yaitu tampaknya secara jelas
vena yang terdapat pada costa diantara tendon muskulus serratus anterior.
Dari titik ini insisi otot dilanjutkan menuju garis tengah sepanjang batas bawah dari
bagian anterior costa ke-5 dan tulang rawan costa melalui muskulus pectoralis mayor.
Periosteum kemudian distripping dari batas bawah costa ke-5. elevator periosteal
kemudian diputar dan diposisikan di bawah costa sehingga konkavitas dari instrumen
berlawanan dengan bagian bawah. The notched Semb stripping digunakan untuk setengah
bagian posterior. Adalah tidak biasa pada tulang rawan costa ke-5 dan ke-6, disatukan
pada jarak yang pendek pada akhir bagian depan tulang-tulang tersebut, pada beberapa
kasus pemisahan dapat bermanfaat yaitu dengan membebaskan perikondrium dari costa
ke-5 keduanya pada bagian medial dan lateral dari area yang disatukan.
Permukaan dalam dari periostenum dan pleura diinsisi dan insisi ini kemudian diperluas
kebelakang sejauh sudut costa dan kedepan menuju garis tengah.
Sebuah spreader costa dimasukkan pada hubungan anterior ketiga dan dua pertiga
posterior dari insisi. Ketika celah dilebarkan akan terlihat arteri dan vena mamaria
internal di anterior akhir dari insisi dekat dengan permukaan. Pembuluh darh ini biasanya
dapat rusak ketika spreading, dan seharusnya diamankan pada tahap ini.
Ligasi sederhana akan tidak cukup oleh karena kesulitan dalam hal jarak diantara
pembuluh tersebut. Ligasi jahitan seharusnya dilakukan sekeliling pembuluh darah
tersebut. Dan berdekatan dengan muskulus interkostalis di atas dan di bawah insisi. Ligasi
ini seharusnya paling tidak terpisahkan dengan jarak 1 cm; jarak ini akan aman bila
selanjutnya dipotong diantaranya.
Drain tunggal cukup adekuat bila operasi yang telah dilakukan merupakan prosedur
mediastinal atau valvotomi mitral tertutup. Dua drain adalah dianjurkan bila prosedur
yang dilakukan untuk mengeluarkan bagian paru.
Penutupan dilakukan pada tiga lapisan, menggunakan nylon continous. Pada lapisan
pertama kurang lebih anterior dua pertiga dari costa menuju muskulus intercostalis yang
ada dibawahnya. Perbaikan insisi yang kedua yaitu pada fascia lumbar yang menuju
bawah dan depan di bagian posterior dari insisi, kemudian serratus anterior menuju atas
dan depan bagian ketiga tengah, dan akhirnya insisi pada muskulus pectoralis mayor pada
ketiga anterior. Pada lapisan ketiga yaitu perbaikan muskulus latissimus dorsi. Lapisan
subkutaneus dan kulit kemudian ditutup.
8.5. Komplikasi operasi
Perdarahan, Infeksi ( empiema ), Atelektosis paru, dll.
8.6. Mortalitas
Mortalitas dari tindakan torakotomi emergency terutama justru bila terlambat dilakukan
tindakan bedah darurat yang mengancam jiwa tersebut. Mortalitas penderita tergantung
pada derajat cedera organ intratorakal dan perdarahan yang ditimbulkannya.
8.7. Perawatan Pasca Bedah
Kontrol terhadap kemungkinan berbagai penyulit seperti : infeksi dan perdarahan.
Kontrol terhadap kinis dan keluhan penderita seperti nyeri atau sesak
Kontrol terhadap vital sign atas kemungkinan terjadinya nternal bleeding dan syok.
Kontrol terhadap luka bekas operasi.
8.8. Follow up
Kontrol luka setiap hari sesuai dengan ruangan perawatan pasien post bedah. Berguna
untuk memantau proses penyembuhan dan kewaspadaan terhadap timbulnya ini. Tetap
waspada terhadap resiko nyeri, infeksi dan perdarahan
8.9.Kata Kunci : Hematotoraks masif, ruptur trakea bronkus, esofagus,paru,pembuluh
darahtorakotomi darurat.

7
9. DAFTAR CEK PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR OPERASI

Sudah Belum
No Daftar cek penuntun belajar prosedur operasi dikerjakan dikerjakan
PERSIAPAN PRE OPERASI
1 Informed consent
2 Laboratorium
3 Pemeriksaan tambahan
4 Antibiotik propilaksis
5 Cairan dan Darah
6 Peralatan dan instrumen operasi khusus
ANASTESI
1 Narcose dengan general anesthesia
PERSIAPAN LOKAL DAERAH OPERASI
1 Penderita diatur dalam posisi ( miring ) sesuai dengan letak
kelainan
2 Lakukan desinfeksi dan tindakan asepsis / antisepsis pada
daerah operasi.
3 Lapangan pembedahan dipersempit dengan linen steril.
TINDAKAN OPERASI
1 Insisi kulit sesuai dengan indikasi operasi dimana letak
kelainan
2 Selanjutnya irisan diperdalam menurut jenis operasi tersebut
diatas
3 Prosedur operasi sesuai kaidah bedah
PERAWATAN PASCA BEDAH
1 Komplikasi dan penanganannya
2 Pengawasan terhadap ABC
3 Perawatan luka operasi ( bekas punksi )

Catatan: Sudah / Belum dikerjakan beri tanda


8
10. DAFTAR TILIK

Berikan tanda dalam kotak yang tersedia bila keterampilan/tugas telah dikerjakan dengan
memuaskan (1); tidak memuaskan (2) dan tidak diamati (3)
1. Memuaskan Langkah/ tugas dikerjakan sesuai dengan prosedur standar atau penuntun
2. Tidak Tidak mampu untuk mengerjakan langkah/ tugas sesuai dengan prosedur
memuaskan standar atau penuntun
3. Tidak diamati Langkah, tugas atau ketrampilan tidak dilakukan oleh peserta latih selama
penilaian oleh pelatih

Nama peserta didik Tanggal


Nama pasien No Rekam Medis

DAFTAR TILIK
Penilaian
No Kegiatan / langkah klinik
1 2 3
1 Persiapan Pre-Operasi

2 Anestesi

3 Tindakan Medik/ operasi

4 Perawatan Pasca Operasi & Follow-up

Peserta dinyatakan : Tanda tangan pelatih


Layak
Tidak layak
melakukan prosedur

Tanda tangan dan nama terang

You might also like