LAPORAN PENDAHULUAN

PRE, INTRA, DAN POST OPERASI

A. PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Tindakan operasi adalah sebuah tindakan yang bagi sebagian besar klien adalah
sesuatu yang menakutkan dan mengancam jiwa klien. Hal ini dimungkinkan karena
belum adanya pengalaman dan dikarenakan juga adanya tindakan anestesi yang
membuat klien tidak sadar dan membuat klien merasa terancam takut apabila tidak
bisa bangun lagi dari efek anestesi. Tindakan operasi membutuhkan persiapan yang
matang dan benar-benar teliti karena hal ini menyangkut berbagai organ, terutama
jantung, paru, pernafasan dan elektrolit. Untuk itu diperlukan perawatan yang
komprehensif dan menyeluruh guna mempersiapkan tindakan operasi sampai
dengan benar-benar aman dan tidak merugikan klien maupun petugas.
2. Tujuan
Tujuan dari penyusunan laporan pendahuluan ini adalah :
a. Mengerti dan memahami berbagai persiapan tindakan operasi
b. Mengerti dan memahami asuhan keperawatan pre operasi
c. Mengerti dan memahami asuhan keperawatan intra operasi
d. Mengerti dan memahami asuhan keperawatan post operasi.

B. TINJAUAN TEORI
1. Fase Pre Operatif
a. Definisi
Fase pre operatif dimulai ketika keputusan intervensi bedah dibuat dan
berakhir sampai pasien dikirim ke meja operasi
b. Pengkajian Pre Operatif
Point penting dalam riwayat keperawatan preoperative :
1) Umur
2) Alergi terhadap obat, makanan
3) Pengalaman pembedahan
4) Pengalaman anestesi
5) Tembakau, alcohol, obat-obatan
 6) Lingkungan
7) Kemampuan self care
8) Support system
c. Persiapan Fisik Pre Operatif
Persiapan fisik pre operasi yang dialami oleh pasien dibagi dalam 2
tahapan, yaitu : persiapan di unit perawatan dan persiapan di ruang operasi
Berbagai persiapan fisik yang harus dilakukan terhadap pasien sebelum operasi
antara lain :
1) Status kesehatan fisik secara umum
Sebelum dilakukan pembedahan, penting dilakukan pemeriksaan
status kesehatan secara umum, meliputi identitas klien, riwayat penyakit
seperti kesehatan masa lalu, riwayat kesehatan keluarga, pemeriksaan fisik
lengkap, antara lain status hemodinamika, status kardiovaskuler, status
pernafasan, fungsi ginjal dan hepatik, fungsi endokrin, fungsi imunologi,
dan lain-lain. Selain itu pasien harus istirahat yang cukup, karena dengan
istirahat dan tidur yang cukup pasien tidak akan mengalami stres fisik,
tubuh lebih rileks sehingga bagi pasien yang memiliki riwayat hipertensi,
tekanan darahnya dapat stabil dan bagi pasien wanita tidak akan memicu
terjadinya haid lebih awal.
2) Status Nutrisi
Kebutuhan nutrisi ditentukan dengan mengukur tinggi badan dan
berat badan, lipat kulit trisep, lingkar lengan atas, kadar protein darah
(albumin dan globulin) dan keseimbangan nitrogen. Segala bentuk
defisiensi nutrisi harus di koreksi sebelum pembedahan untuk memberikan
protein yang cukup untuk perbaikan jaringan. Kondisi gizi buruk dapat
mengakibatkan pasien mengalami berbagai komplikasi pasca operasi dan
mengakibatkan pasien menjadi lebih lama dirawat di rumah sakit.
Komplikasi yang paling sering terjadi adalah infeksi pasca operasi,
dehisiensi (terlepasnya jahitan sehingga luka tidak bisa menyatu), demam
dan penyembuhan luka yang lama. Pada kondisi yang serius pasien dapat
mengalami sepsis yang bisa mengakibatkan kematian.
3) Keseimbangan cairan dan elektrolit
Balance cairan perlu diperhatikan dalam kaitannya dengan input dan
output cairan. Demikaian juga kadar elektrolit serum harus berada dalam
rentang normal. Kadar elektrolit yang biasanya dilakuakan pemeriksaan
diantaranya dalah kadar natrium serum (normal : 135 -145 mmol/l), kadar
kalium serum (normal : 3,5-5 mmol/l) dan kadar kreatinin serum (0,70-1,50
mg/dl). Keseimbangan cairan dan elektrolit terkait erat dengan fungsi
ginjal. Dimana ginjal berfungsi mengatur mekanisme asam basa dan
ekskresi metabolit obat-obatan anastesi. Jika fungsi ginjal baik maka
operasi dapat dilakukan dengan baik. Namun jika ginjal mengalami
gangguan seperti oliguri/anuria, insufisiensi renal akut, nefritis akut maka
operasi harus ditunda menunggu perbaikan fungsi ginjal. Kecuali pada
kasus-kasus yang mengancam jiwa.
4) Kebersihan lambung dan kolon
Lambung dan kolon harus di bersihkan terlebih dahulu. Intervensi
keperawatan yang bisa diberikan diantaranya adalah pasien dipuasakan dan
dilakukan tindakan pengosongan lambung dan kolon dengan tindakan
enema/lavement. Lamanya puasa berkisar antara 7 sampai 8 jam (biasanya
puasa dilakukan mulai pukul 24.00 WIB). Tujuan dari pengosongan
lambung dan kolon adalah untuk menghindari aspirasi (masuknya cairan
lambung ke paru-paru) dan menghindari kontaminasi feses ke area
pembedahan sehingga menghindarkan terjadinya infeksi pasca
pembedahan. Khusus pada pasien yang menbutuhkan operasi CITO
(segera), seperti pada pasien kecelakaan lalu lintas. Maka pengosongan
lambung dapat dilakukan dengan cara pemasangan NGT (naso gastric
tube).
5) Pencukuran daerah operasi
Pencukuran pada daerah operasi ditujukan untuk menghindari
terjadinya infeksi pada daerah yang dilakukan pembedahan karena rambut
yang tidak dicukur dapat menjadi tempat bersembunyi kuman dan juga
mengganggu/menghambat proses penyembuhan dan perawatan luka.
Meskipun demikian ada beberapa kondisi tertentu yang tidak memerlukan
pencukuran sebelum operasi, misalnya pada pasien luka incisi pada lengan.
 Tindakan pencukuran (scheren) harus dilakukan dengan hati-hati jangan
sampai menimbulkan luka pada daerah yang dicukur. Sering kali pasien di
berikan kesempatan untuk mencukur sendiri agar pasien merasa lebih
nyaman.. Daerah yang dilakukan pencukuran tergantung pada jenis operasi
dan daerah yang akan dioperasi. Biasanya daerah sekitar alat kelamin
(pubis) dilakukan pencukuran jika yang dilakukan operasi pada daerah
sekitar perut dan paha. Misalnya : apendiktomi, herniotomi, uretrolithiasis,
operasi pemasangan plate pada fraktur femur, hemmoroidektomi. Selain
terkait daerah pembedahan, pencukuran pada lengan juga dilakukan pada
pemasangan infus sebelum pembedahan.
6) Personal Hygine
Kebersihan tubuh pasien sangat penting untuk persiapan operasi
karena tubuh yang kotor dapat merupakan sumber kuman dan dapat
mengakibatkan infeksi pada daerah yang dioperasi. Pada pasien yang
kondisi fisiknya kuat diajurkan untuk mandi sendiri dan membersihkan
daerah operasi dengan lebih seksama. Sebaliknya jika pasien tidak mampu
memenuhi kebutuhan personal hygiene secara mandiri maka perawat akan
memeberikan bantuan pemenuhan kebutuhan personal hygiene.

7) Pengosongan kandung kemih

Pengosongan kandung kemih dilakukan dengan melakukan
pemasangan kateter. Selain untuk pengongan isi bladder tindakan
kateterisasi juga diperluka untuk mengobservasi balance cairan.
d. Pendidikan Kesehatan Pre Operatif
Berbagai latihan sangat diperlukan pada pasien sebelum operasi, hal ini
sangat penting sebagai persiapan pasien dalam menghadapi kondisi pasca
operasi, seperti : nyeri daerah operasi, batuk dan banyak lendir pada
tenggorokan. Latihan yang diberikan pada pasien sebelum operasi antara lain :
1) Latihan Nafas Dalam
Latihan nafas dalam sangat bermanfaat bagi pasien untuk
mengurangi nyeri setelah operasi dan dapat membantu pasien relaksasi
sehingga pasien lebih mampu beradaptasi dengan nyeri dan dapat
meningkatkan kualitas tidur. Selain itu teknik ini juga dapat meningkatkan
 ventilasi paru dan oksigenasi darah setelah anastesi umum. Dengan
melakukan latihan tarik nafas dalam secara efektif dan benar maka pasien
dapat segera mempraktekkan hal ini segera setelah operasi sesuai dengan
kondisi dan kebutuhan pasien.
2) Latihan Batuk Efektif
Latihan batuk efektif juga sangat diperlukan bagi klien terutama
klien yang mengalami operasi dengan anstesi general. Karena pasien akan
mengalami pemasangan alat bantu nafas selama dalam kondisi teranstesi.
Sehingga ketika sadar pasien akan mengalami rasa tidak nyaman pada
tenggorokan. Dengan terasa banyak lendir kental di tenggorokan. Latihan
batuk efektif sangat bermanfaat bagi pasien setalah operasi untuk
mengeluarkan lendir atau sekret tersebut.
 e. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Tujuan Intervensi
Kurang Setelah diberikan penjelasan Pengetahuan penyakit
selama 2 x, tentang penyakit, 1. Kaji pengetahuan klien
pengetahuan b.d
pasien mengerti proses tentang penyakitnya
prosedur/tindakan penyakitnya dan program 2. Jelaskan tentang proses
perawatan serta Therapi yg penyakit (tanda dan gejala),
pembedahan
diberikan dg: identifikasi kemungkinan
Indikator: penyebab. Jelaskan kondisi
Pasien mampu: tentangklien
1. Menjelaskan kembali 3. Jelaskan tentang program
tentang penyakit, pengobatan dan alternatif
2. Mengenal kebutuhan pengobantan
perawatan dan pengobatan 4. Diskusikan tentang terapi
tanpa cemas dan pilihannya
5. Tanyakan kembali
pengetahuan klien tentang
penyakit, prosedur operasi
Teaching : Preoperative
1. Informasikan klien
waktu pelaksanaan prosedur
operasi/perawatan
2. Informasikan klien
lama waktu pelaksanaan
prosedur operasi/perawatan
3. Jelaskan tujuan
prosedur operasi/perawatan
4. Jelaskan hal-hal
yang perlu dilakukan setelah
prosedur operasi/perawatan
5. Pastikan persetujuan
operasi telah ditandatangani
6. Lengkapi ceklist
operasi
Kecemasan Setelah dilakukan perawatan Penurunan kecemasan
selama 2x24 jam cemas ps hilang 1. Bina Hub. Saling percaya
atau berkurang dg indikator: 2. Libatkan keluarga
1. Mengungkapkan cara 3. Jelaskan semua Prosedur
mengatasi cemas
2. Mampu menggunakan 4. Hargai pengetahuan ps
coping tentang penyakitnya
3. Dapat tidur 5. Bantu ps untuk
4. Mengungkapkan tidak ada mengefektifkan sumber support
penyebab fisik yang dapat
menyebabkn cemas 6. Berikan reinfocement untuk
menggunakan Sumber Coping
yang efektif
2. Fase Intra Operatif
a. Definisi
Fase intra operatif dimulai ketika pasien masuk ruang operasi dan
berakhir saat pasien dipindahkan ke ruang pemulihan. Tim intra operatif:
1) Ahli bedah
Tim pembedahan dipimpin oleh ahli bedah senior atau ahli bedah yang
sudah melakukan operasi.
2) Asisten pembedahan (1orang atau lebih)
asisten bius dokter, risiden, atau perawat, di bawah petunjuk ahli bedah.
Asisten memegang retractor dan suction untuk melihat letak operasi.
3) Anaesthesologist atau perawat anaesthesi.
Perawat anesthei memberikan obat-obat anesthesia dan obat-obat lain untuk
mempertahankan status fisik klien selama pembedahan.
4) Circulating Nurse
Peran vital sebelum, selama dan sesudah pembedahan.
Tugas :
Set up ruangan operasi
a) Menjaga kebutuhan alat
b) Check up keamanan dan fungsi semua peralatan sebelum pembedahan
c) Posisi klien dan kebersihan daerah operasi sebelum drapping.
d) Memenuhi kebutuhan klien, memberi dukungan mental, orientasi klien.
Selama pembedahan :
a) Mengkoordinasikan aktivitas
b) Mengimplementasikan NCP
c) Membenatu anesthetic
d) Mendokumentasikan secara lengkap drain, kateter, dll.
5) Surgical technologist atau Nurse scrub;
bertanggung jawab menyiapkan dan mengendalikan peralatan steril dan
instrumen, kepada ahli bedah/asisten. Pengetahuan anatomi fisiologi dan
prosedur pembedahan memudahkan antisipasi instrumen apa yang
dibutuhkan.
b. Penyiapan kamar dan team pembedahan.
Keamanan klien diatur dengan adanya ikat klien dan pengunci meja
operasi. Dua factor penting yang berhubungan dengan keamanan kamar
pembedahan : lay out kamar operasi dan pencegahan infeksi.
1) Lay Out pembedahan.
Ruang harus terletak diluar gedung RS dan bersebelahan dengan RR dan
pelayanan pendukung (bank darah, bagian pathologi dan radiology, dan
bagian logistik).
Alur lalu lintas yang menyebabkan kontaminasi dan ada pemisahan antara
hal yang bersih dan terkontaminasi design (protektif, bersih, steril dan
kotor).
Besar ruangan tergantung pada ukuran dan kemampuan rumah sakit.
Umumnya :
a) Kamar terima
b) Ruang untuk peralatan bersih dan kotor.
c) Ruang linen bersih.
d) Ruang ganti
e) Ruang umum untuk pembersihan dan sterilisasi alat.
f) Scrub area.
Ruang operasi terdiri dari :
a) Stretcher atau meja operasi.
b) Lampu operasi.
c) Anesthesia station.
d) Meja dan standar instrumen.
e) Peralatan suction.
f) System komunikasi.
2) Kebersihan dan Kesehatan Team
Pembedahan.
Sumber utama kontaminasi bakteri team pembedahan yang hygiene
dan kesehatan ( kulit, rambut, saluran pernafasan).
Pencegahan kontaminasi :
a) Cuci tangan.
 b) Handscoen.
c) Mandi.
d) Perhiasan (-).
3) Pakaian bedah.
Terdiri : Kap, Masker, gaun, Tutup sepatu, baju OK.
Tujuan: Menurunkan kontaminasi.
4) Surgical Scrub.
Cuci tangan pembedahan dilakukan oleh :
a) Ahli Bedah
b) Semua asisten
c) Scrub nurse.
sebelum menggunakan sarung tangan dan gaun steril.
Alat-alat:
a) Sikat cucin tangan reuable / disposible.
b) Anti microbial : betadine.
c) Pembersih kuku.
Waktu : 5 10 menit dikeringkan dengan handuk steril.
c. Anasthesia
Anasthesia (Bahasa Yunani) Negatif Sensation. Anasthesia
menyebabkan keadaan kehilangan rasa secara partial atau total, dengan atau
tanpa disertai kehilangan kesadaran. Tujuan anasthesia adalah untuk memblok
transmisi impuls syaraf, menekan refleks, meningkatkan relaksasi otot.
Pemilihan anesthesia oleh anesthesiologist berdasarkan konsultasi dengan ahli
bedah dan factor klien.
Perawat perlu mengenal ciri farmakologic terhadap obat anesthesia yang
digunakan dan efek terhadap klien selama dan sesudah pembedahan.
1) Anasthesia Umum.
Adalah keadaan kehilangan kesadaran yang reversible karena
inhibisi impulse saraf otak. Misal : bedah kepala, leher. Klien yang tidak
kooperatif.
Stadium Anesthesia :
a) Stadium I : Relaksasi
Mulai klien sadar dan kehilangan kesadaran secara bertahab.
 b) Stadium II : Excitement.
Mulai kehilangan kesadaran secara total sampai dengan pernafasan
yang iregular dan pergerakan anggota badan tidak teratur.
c) Stadium III : Ansethesi pembedahan..
Ditandai dengan relaksasi rahang, respirasi teratur, penurunan
pendengaran dan sensasi nyeri.
d) Stadium IV : Bahaya.
Apnoe, Cardiapolmunarry arrest, dan kematian.
2) Anestesi Local Atau Regional
Anestesi local atau regional secara sementara memutus transmisi
impuls saraf menuju dan dari lokasi khusus. Luas anestesi tergantung :
a) Letak aplikasi
b) Volume total anestesi
c) Kosentrasi dengan kemampuan penetrasi obat
Penggunaan regional anestesi :
a) Kontra indikasi general anestesi
b) Klien mengalami reaksi yang merugikan dengan general anestesi
c) Pilihan klien
Komplikasi :
a) Over dosis
b) Teknik pemberian yang salah
c) Sensitifitas klien terhadap anestesi
Tanda :
a) Stimulasi Central Nervous System diikuti depresi CNS dan
cardio: Gelisah, pembicaraan incoherent, sakit kepala, mata kabur, rasa
metalik, mual, muntah, tremor,konfulsi dan peningkatan nadi respirasi ,
tekanan darah
b) Komplikasi local : Edema, peradangan, abses, necrosis,ganggren.
d. Pengkajian
Di ruang penerimaan perawat sirkulasi :
a) Memvalidasi identitas klien.
b) Memvalidasi inform concent.
Chart Review :
 a) Memberikan informasi yang dibutuhkan untuk mengidentifikasi kebutuhan
actual dan potensial selama pembedahan.
b) Mengkaji dan merencanakan kebutuhan klien selama dan sesudah operasi.
Perawat menanyakan :
a) Riwayat allergi, reaksi sebelumnya terhadap anesthesia atau
tranfusi darah.
b) Check riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik.
c) Check pengobatan sebelumnya : therapy, anticoagulasi.
d) Check adanya gigi palsu, kontaks lens, perhiasan, wigs dan
dilepas.
e) Kateterisasi.
e. Diagnosis keperawatan
Diagnosa Tujuan Intervensi
Resiko infesi, NOC: Kontrol infeksi NIC: kontrol infeksi intra
dengan faktor Selama dilakukan tindakan operasi
resiko: Prosedur operasi tidak terjadi transmisi 1. gunakan pakaian
invasif: agent infeksi. khusus ruang operasi
pembedahan, Indikator: 2. Pertahankan prinsip
infus, DC Alat dan bahan yang dipakai tidak aseptic dan antiseptik
terkontaminasi
Resiko hipotermi NOC: control temperature NIC: pengaturan temperature:
dengan faktor Kriteria: intraoperatif
resiko: Berada 1. Temperature ruangan Aktivitas:
diruangan yang nyaman 1. Atur suhu ruangan
dingin 2. Tidak terjadi hipotermi yang nyaman
2. Lindungi area diluar
wilayah operasi
Resiko cedera NOC: control resiko NIC: surgical precousen
dengan faktor Indicator: tidak terjadi injuri Aktifitas:
resiko: Gangguan 1. Tidurkan klien pada
persepsi sensori meja operasi dengan posisi
karena anestesi sesuai kebutuhan
2. Monitor penggunaan
instrumen, jarum dan kasa
3. Pastikantidak ada
instrumen, jarum atau kasa
yang tertinggal dalam tubuh
klien

3. Fase Pasca Operatif

a. Definisi
Dimulai dengan masuknya pasien ke ruang pemulihan dan berakhir
dengan evaluasi tindak lanjut pada tatanan klinik atau dirumah. Stadium ketiga
 dan terakhir dari preoperasi adalah bila klien masuk ruang pulih sadar, ruang
PAR, atau PACU. Selama periode post operative, klien dirawat oleh perawat di
ruang PAR ( Post Anesthesia Recovary ) dan unit setelah di pindah dari ruang
pemulihan.
Waktu yang diperlukan tergantung umur dan kesehatan fisik, type
pembedahan, anesthesia dan komplikasi post operasi. Perawat sirkulasi,
anesthesiologist / perawat anesthesia dan ahli bedah mengantar klien ke area
recovery awal periode post operasi.
Ahli bedah atau anesthesiologist mereview catatan klien dengan perawat
PACU dan menjelaskan type dan luasnya pembedahan, type anesthesia, kondisi
patologis, darah, cairan intra vena, pemberian obat, perkiraan kehilangan darah
dan beberapa trauma intubasi.
b. Pengkajian
Setelah menerima laporan dari perawat sirkulasi, dan pengkajian klien,
perawat mereview catatan klien yang berhubungan dengan riwayat klien,
status fisik dan emosi, sebelum pembedahan dan alergi.
Pemeriksaan Fisik Dan Manifestasi Klinik
1) System Pernafasan
Ketika klien dimasukan ke PACU, Perawat segera mengkaji klien:
a) Potency jalan nafas, meletakan tangan di atas mulut atau hidung.
b) Perubahan pernafasan (rata-rata, pola, dan kedalaman). RR < 10 X /
menit depresi narcotic, respirasi cepat, dangkal gangguan
cardiovasculair atau rata-rata metabolisme yang meningkat.
c) Auscultasi paru keadekwatan expansi paru, kesimetrisan.
d) Inspeksi: Pergerakan didnding dada, penggunaan otot bantu pernafasan
diafragma, retraksi sternal efek anathesi yang berlebihan, obstruksi.
e) Thorax Drain.
2) Sistem Cardiovasculer.
a) Sirkulasi darah, nadi dan suara jantung dikaji tiap 15 menit ( 4
x ), 30 menit (4x). 2 jam (4x) dan setiap 4 jam selama 2 hari jika
kondisi stabil.
b) Penurunan tekanan darah, nadi dan suara jantung depresi
miocard, shock, perdarahan atau overdistensi.
 c) Nadi meningkat shock, nyeri, hypothermia.
d) Kaji sirkulasi perifer (kualitas denyut, warna, temperatur dan
ukuran ektremitas).
e) Homans saign trombhoplebitis pada ekstrimitas bawah
(edema, kemerahan, nyeri).
3) Keseimbangan Cairan Dan Elektrolit
a) Inspeksi membran mukosa : warna dan kelembaban, turgor
kulit, balutan.
b) Ukur cairan NG tube, out put urine, drainage luka.
c) Kaji intake / out put.
d) Monitor cairan intravena dan tekanan darah.
4) Sistem Persyarafan
a) Kaji fungsi serebral dan tingkat kersadaran semua klien
dengan anesthesia umum.
b) Klien dengan bedah kepala leher : respon pupil, kekuatan
otot, koordinasi. Anesthesia umum depresi fungsi motor.
5) Sistem Perkemihan.
a) Kontrol volunter fungsi perkemihan kembali setelah 6 8 jam
post anesthesia inhalasi, IV, spinal.
Anesthesia, infus IV, manipulasi operasi retensio urine.
Pencegahan : Inspeksi, Palpasi, Perkusi abdomen bawah (distensi
buli-buli).
b) Dower catheter kaji warna, jumlah urine, out put urine < 30
ml / jam komplikasi ginjal.
6) Sistem Gastrointestinal.
a) Mual muntah 40 % klien dengan GA selama 24 jam
pertama dapat menyebabkan stress dan iritasi luka GI dan dapat
meningkatkan TIK pada bedah kepala dan leher serta TIO meningkat.
b) Kaji fungsi gastro intestinal dengan auskultasi suara usus.
c) Kaji paralitic ileus suara usus (-), distensi abdomen, tidak
flatus.
d) Insersi NG tube intra operatif mencegah komplikasi post
operatif dengan decompresi dan drainase lambung. Fungsinya:
 Meningkatkan istirahat.
Memberi kesempatan penyembuhan pada GI trac bawah.
Memonitor perdarahan.
Mencegah obstruksi usus.
Irigasi atau pemberian obat.
Jumlah, warna, konsistensi isi lambung tiap 6 8 jam.
7) Sistem Integumen.
a) Luka bedah sembuh sekitar 2 minggu. Jika tidak ada infeksi,
trauma, malnutrisi, obat-obat steroid.
b) Penyembuhan sempurna sekitar 6 bulan satu tahun.
c) Ketidak efektifan penyembuhan luka dapat disebabkan :
Infeksi luka.
Diostensi dari udema / palitik ileus.
Tekanan pada daerah luka.
Dehiscence.
Eviscerasi.
8) Drain dan Balutan
Semua balutan dan drain dikaji setiap 15 menit pada saat di ruang PAR,
(Jumlah, warna, konsistensi dan bau cairan drain dan tanggal observasi),
dan minimal tiap 8 jam saat di ruangan.
9) Pengkajian Nyeri
Nyeri post operatif berhubungan dengan luka bedah , drain dan posisi intra
operative.
Kaji tanda fisik dan emosi; peningkatan nadi dan tekanan darah, hypertensi,
diaphorosis, gelisah, menangis. Kualitas nyeri sebelum dan setelah
pemberian analgetika.
10) Pemeriksaan Laboratorium.
Dilakukan untuk memonitor komplikasi .
Pemeriksaan didasarkan pada prosedur pembedahan, riwayat kesehatan dan
manifestasi post operative. Test yang lazim adalah elektrolit, Glukosa, dan
darah lengkap.
 c. Diagnosa keperawatan
Diagnosa Tujuan Intervensi
Gangguan pertukaran gas, berhubungan NOC : NIC :
1. Respiratory Status : Gas Airway Management
dengan efek sisa anesthesia, imobilisasi,
exchange 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin
nyeri. 2. Respiratory Status : lift atau jaw thrust bila perlu
ventilation 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
3. Vital Sign Status ventilasi
Kriteria Hasil : 3. Identifikasi pasien perlunya
1. Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan pemasangan alat jalan nafas buatan
oksigenasi yang adekuat 4. Pasang mayo bila perlu
2. Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
tanda tanda distress pernafasan 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau
3. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas suction
yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya
mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan suara tambahan
mudah, tidak ada pursed lips) 8. Lakukan suction pada mayo
4. Tanda tanda vital dalam rentang normal 9. Berika bronkodilator bila perlu
10. Barikan pelembab udara
11. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring
1. Monitor rata rata, kedalaman, irama
dan usaha respirasi
2. Catat pergerakan dada,amati
kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,
retraksi otot supraclavicular dan intercostal
3. Monitor suara nafas, seperti dengkur
4. Monitor pola nafas : bradipena,
takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne
stokes, biot
5. Catat lokasi trakea
 6. Monitor kelelahan otot diagfragma
( gerakan paradoksis )
7. Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara
tambahan
8. Tentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan
napas utama
9. Auskultasi suara paru setelah tindakan
untuk mengetahui hasilnya
Kerusakan integritas kulit berhubungan
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes NIC :
Kriteria Hasil : Pressure Management
dengan luka pemebedahan, drain dan
1. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan
drainage. (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) pakaian yang longgar
2. Tidak ada luka/lesi pada kulit 2. Hindari kerutan padaa tempat tidur
3. Perfusi jaringan baik 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
4. Menunjukkan pemahaman dalam proses dan kering
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
berulang setiap dua jam sekali
5. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
kelembaban kulit dan perawatan alami 6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil
pada derah yang tertekan
7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
8. Monitor status nutrisi pasien
9. Memandikan pasien dengan sabun dan
air hangat
Nyeri akut berhubungan dengan incisi NOC : NIC
1. Pain Level, Pain Management
pembedahan dan posisi selama
2. Pain control, 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
pembedahan. 3. Comfort level komprehensif termasuk lokasi,
Kriteria Hasil : karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, faktor presipitasi
mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk 2. Observasi reaksi nonverbal dari
mengurangi nyeri, mencari bantuan) ketidaknyamanan

Risiko injury berhubungan dengan effect
anesthesia, sedasi, analgesi.
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan 3. Kontrol lingkungan yang dapat
menggunakan manajemen nyeri mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, pencahayaan dan kebisingan
frekuensi dan tanda nyeri) 4. Kurangi faktor presipitasi nyeri
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang 5. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
5. Tanda vital dalam rentang normal (farmakologi, non farmakologi dan inter
personal)
6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
7. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
8. Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
9. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
10. Tingkatkan istirahat
11. Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
NOC : NIC :
Risk Kontrol Environment Management (Manajemen
kriteria hasil : lingkungan)
1. Klien terbebas dari cedera 1. Sediakan lingkungan yang aman untuk
2. Klien mampu menjelaskan cara/metode pasien
untukmencegah injury/cedera 2. Identifikasi kebutuhan keamanan
3. Klien mampu menjelaskan factor resiko dari pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan
lingkungan/perilaku personal fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit
4. Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah terdahulu pasien
injury 3. Menghindarkan lingkungan yang
5. Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada berbahaya (misalnya memindahkan
6. Mampu mengenali perubahan status kesehatan perabotan)
4. Memasang side rail tempat tidur
5. Menyediakan tempat tidur yang nyaman
dan bersih
6. Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien.
7. Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 8. Memindahkan barang-barang yang
dapat membahayakan
9. Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan penyebab
penyakit.
Kekurangan volume cairan NOC: NIC :
berhubungan dengan kehilangan 1. Fluid balance Fluid management
cairan intra dan post operasi 2. Hydration 1. Timbang popok/pembalut jika
3. Nutritional Status : Food and Fluid Intake diperlukan
Kriteria Hasil : 2. Pertahankan catatan intake dan output
1. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia yang akurat
dan BB, BJ urine normal, HT normal 3. Monitor status hidrasi ( kelembaban
2. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
normal darah ortostatik ), jika diperlukan
3. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor 4. Monitor vital sign
kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa 5. Monitor masukan makanan / cairan dan
haus yang berlebihan hitung intake kalori harian
6. Lakukan terapi IV
7. Monitor status nutrisi
8. Dorong masukan oral
9. Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
10. Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
Ketidak efektifan kebersihan jalan NOC : NIC :
nafas berhubungan dengan peningkatan 1. Respiratory status : Ventilation Airway suction
skresi 2. Respiratory status : Airway patency 1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal
3. Aspiration Control suctioning
2. Auskultasi suara nafas sebelum dan
Kriteria Hasil : sesudah suctioning.
1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas 3. Informasikan pada klien dan keluarga
yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu tentang suctioning
mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan 4. Minta klien nafas dalam sebelum
 mudah, tidak ada pursed lips) suction dilakukan.
2. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak 5. Berikan O2 dengan menggunakan nasal
merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
dalam rentang normal, tidak ada suara nafas 6. Gunakan alat yang steril sitiap
abnormal) melakukan tindakan
3. Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor 7. Anjurkan pasien untuk istirahat dan
yang dapat menghambat jalan nafas napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari
nasotrakeal
8. Monitor status oksigen pasien
9. Ajarkan keluarga bagaimana cara
melakukan suksion
10. Hentikan suksion dan berikan oksigen
apabila pasien menunjukkan bradikardi,
peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Management
1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin
lift atau jaw thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
7. Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan bronkodilator bila perlu
10. Berikan pelembab udara Kassa basah
NaCl Lembab
11. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan status O2
 LAMPIRAN MATERI
TONSILITIS

a. Definisi Penyakit
Tonsilitis adalah penyakit radang pada tonsil yang dapat menyerang pada semua
umur.
b. Etiologi
Penyebab utama tonsilitis adalah kuman golongan streptokokus (Streptokokus A,
Streptokokus hemolyticus, S. viridans dan S. pyogenes. Penyebab lain yaitu infeksi virus
(Adenovirus, ECHO, influenza, serta herpes).

c. Tanda dan gejala

Gejala yang sering ditemukan pada tonsilitis antara lain :
- Suhu tubuh naik sampai 40 C
- Rasa lesu
- Rasa nyeri pada sendi
- Tidak nafsu makan (anoreksia)
- Sakit tenggorok, kesulitan menelan
- Rasa nyeri di telinga (otalgia)

d. Patofisiologi

Mula-mula terjadi infiltrasi pada lapisan epitel. Bila epitel terkikis, maka
jaringan limfoid superfisial mengadakan reaksi, terdapat pembendungan radang dengan
infiltrasi leukosit polimorfonuklear. Proses ini secara klinis tampak pada kriptus tonsil
yang berisi bercak kuning disebut detritus. Detritus merupakan kumpulan leukosit, bakteri
dan epitel yang terlepas. Akibat dari proses ini akan terjadi pembengkakan atau
pembesaran tonsil, nyeri saat menelan, disfagia. Kadang apabila terjadi pembesaran
melebihi uvula dapat menyebabkan kesulitan bernafas. Komplikasi yang sering terjadi
akibat disfagia dan nyeri saat menelan, klien akan mengalami malnutrisi yang ditandai
dengan gangguan tumbuh kembang, klien malaise, mudah mengantuk.
Bila tonsillitis terjadi pada usia sekolah seringkali menyebabkan anak sulit
mengikuti pelajaran dan apabila pembesaran tonsil sudah berat dan timbul komplikasi
maka dibutuhkan terapi pembedahan (tonsilektomi).
e. Pathway

Invasi mikroorganisme : S. Haemolitikus,

S. Viridans
S. Pyogenes

Reaksi inflamasi

Peningkatan infiltrasi leukosit pada epitel tonsil

Pembendungan aliran limfoid oleh infiltrasi leukosit

Spasme jaringan Reaksi sistemik

Nyeri Hipertermi
demam

Edema tonsil Menyebabkan

Hiperemi
Kekuningan

Tonsilektomi Nyeri saat menelan

Cedera jaringan Anoreksia

Nutrisi kurang

Ngantuk
Nyeri Risiko perdarahan Malaise
Risiko aspirasi
f. Pemeriksaan Penunjang

- Dilakukan pemeriksaan fisik menyeluruh dan pengumpulan data riwayat kesehatan

yang cermat untuk menyingkirkan kondisi sistemik atau kondisi lain yang
berkaitan.
- Usap tonsilar dikultur untuk menentukan adanya infeksi bakteri.
- Pemeriksaan darah lengkap

g. Manajemen Terapi
Terapi pada tonsilitis akut adalah antibiotika atau sulfonamida, antipiretika dan
obat kumur atau obat isap yang mengandung desinfektan.

h. Indikasi untuk dilakukan tonsilektomi adalah :

- Obstruksi oral menetap atau disfagia
Obstruksi oral dan disfagia dapat terjadi akibat imflamasi dan pembengkakan
tonsil. Hal ini biasanya terjadi pada orang dengan rongga mulut yang kecil.
- Abses peritonsilar berulang
Masalah ini mengimplikasikan bahwa tonsil tidak dapat lagi menghambat
penyebaran infeksi dan harus diambil.
- Adenitis servikal pyogenik berulang
Pada kasus ini tonsil juga tidak dapat lagi berperan sebagai penghambat penyebaran
infeksi
- Dicurigai tumor tonsil
Tonsil yang membesar dengan cepat mungkin diambil berdasarkan dugaan
diagnosis kanker tonsil.

Intervensi keperawatan pasca operasi :

- Posisi kepala dimiringkan ke samping untuk memungkinkan drainase
dari mulut dan faring
- Jalan napas oral tidak dilepaskan sampai refleks menelan klien pulih
- Collar es dipasangkan pada leher dan basin serta tissue disiapkan untuk
ekspetorasi darah dan lendir
- Observasi tanda vital, perdarahan 12-24 jam pertama
- Instruksikan klien untuk menghindari banyak bicara dan batuk
 - Bilas mulut klien dengan alkalin atau larutan normal salin untuk
mengatasi lendir yang kental
- Diet cairan atau semi cairan selama beberapa hari
- Hindari makanan pedas, dingin, panas, asam atau mentah
- Susu atau produk lunak (es krim) dibatasi karena cenderung
meningkatkan pembentukan mukus

i. Masalah keperawatan yang sering muncul pada klien

1. Nyeri
Definisi Sensori dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan yang timbul
dari kerusakan jaringan aktual atau potensial, muncul tiba-tiba atau lambat dengan
intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang bisa diantisipasi atau diduga dan
berlangsung kurang dari 6 bulan.
Ditandai dengan Menyatakan nyeri, perilaku ekspresif (subyektif), posisi
menghindari nyeri, perilaku melindungi, gangguan tidur, fokus pada diri sendiri,
fokus menyempit, perilaku ditraksi, repon otonom, perubahan otonom tonus otot,
perubahan nafsu makan (obyektif).

2. Hipertermi
Definisi Keadaan dimana suhu tubuh individu meningkat diatas normal.
Ditandai dengan Mual (subyektif), kulit lembab, suhu , RR , kejang, kulit
hangat jika disentuh, takikardi (obyektif).

3. Kerusakan menelan

Definisi Fungsi abnormal mekanisme menelan sehubungan dengan penurunan

fungsi atau struktur mulut, faring dan esofagus
Ditandai dengan Gangguan fase faringeal, esophageal, oral
4. Resiko aspirasi
Definisi Resiko masuknya sekret gastrointestinal, orofaringeal, cairan atau benda
padat ke saluran trakeobronkial
Ditandai dengan Tekanan intragastrik , tube feedings, tingkat kesadaran ,
adanya tube trakeostomi atau ET, pengobatan, gangguan menelan, reflek batuk dan
menelan , motilitas GI , pengosongan lambung yang lambat
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi Keadaan dimana individu mengalami masukan nutrisi tidak mencukupi
kebutuhan metabolik.
Ditandai dengan Kram perut, nyeri perut, ketidakmampuan memasukkan makanan
yang didapat, gangguan sensasi rasa, kekurangan makanan, merasa kenyang segera
setelah makan (subyektif), tidak suka makan, diare, fragiliti kapiler, kehilangan
rambut berlebih, bising usus hiperaktif, kurang informasi, tonus otot lemah,
menolak makan, kelemahan otot pengunyah, kurang tertarik pada makanan
(obyektif).
6. Kurang pengetahuan
Definisi Tidak ada atau kurangnya informasi kognitif pada suatu topik yang
spesifik
Ditandai dengan Memverbalisasi masalah (subyektif), ketidakakuratan mengikuti
instruksi, ketidakakuratan penampilan tes, perilaku tidak sesuai (obyektif).
j. Rencana Keperawatan

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI

1. Nyeri akut b/d agen injuri (fisik, Setelah dilakukan asuhan 1. Manajemen Nyeri
biologi) keperawatan selama x 24 2. Administrasi analgesik
jam, nyeri berkurang dan
tingkat kenyamanan klien
meningkat dengan kriteria :
level nyeri pada skala 1-3,
klien dapat melaporkan nyeri
pada petugas, tampak rileks,
mampu istirahat/tidur dan
menyatakan kenyamanan fisik
dan psikologik.

2. Hipertermi b/d proses penyakit, Setelah dilakukan asuhan 1. Penanganan demam

peningkatan metabolisme tubuh, keperawatan selama x 24 2. Pengaturan suhu
dehidrasi, pengobatan/anastesi jam, klien menunjukkan 3. Monitor vital sign
termoregulasi yang baik
dengan kriteria : suhu kulit
dalam rentang normal, suhu
tubuh normal, nadi dan RR
dalam rentang yang
diharapkan, tidak ada
perubahan warna kulit, tidak
pusing.

3. Kerusakan menelan b.d obstruksi Setelah dilakukan asuhan 1. Mewaspadai aspirasi

mekanik (tonsilitis), kerusakan keperawatan selama x 24 2. Terapi menelan
saluran nafas bagian atas. jam, klien menunjukkan
kemampuan menelan yang
membaik
dengan kriteria : klien
 mendemonstrasikan
kemampuan untuk
memasukkan makanan tanpa
mengalami aspirasi atau
tersedak

4. Risiko aspirasi b.d kerusakan Setelah dilakukan asuhan Mewaspadai aspirasi

menelan, refleks batuk menurun, keperawatan selama x 24
pemberian obat post anestesi, jam, klien tidak mengalami
penurunan motilitas GI . aspirasi dengan kriteria : jalan
napas atas klien tidak
tersumbat, peningkatan
kemampuan menelan,
mentoleransi makanan tanpa
mengalami aspirasi, suara
napas normal

5. Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan asuhan 1. Manajemen nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh b.d keperawatan selama x 24 2. Monitor nutrisi
ketidakmampuan memasukkan jam, klien menunjukkan status
makanan (mual, anoreksia) nutrisi adekuat dengan
kriteria : berat badan stabil,
nilai laboratorium normal,
tingkat energi adekuat,
masukan nutrisi adekuat.

6. Kurang pengetahuan tentang Setelah dilakukan asuhan 1. Ajarkan proses penyakit

kondisi, prognosis, kebutuhan
pengobatan b/d tidak mengenal
sumber informasi
keperawatan selama x 24 2. Ajarkan diet yang dianjurkan
jam, pengetahuan klien dan 3. Ajarkan pengobatan
keluarga klien meningkat
dibuktikan dengan memahami
tentang proses penyakit,
menghubungkan gejala dengan
faktor penyebab, melakukan
perubahan perilaku yang perlu
dan berpartisipasi dalam
pengobatan
 DAFTAR PUSTAKA

Doenges, M.E, Moorhouse, M. F, Geissler, A.C, 1999, Rencana Asuhan Keperawatan,

EGC, Jakarta

Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Volume I

(terjemahan). PT EGC. Jakarta.

Guyton, Arthur C, Fisiologi manusia dan mekanisme penyakit, EGC Penerbit buku
kedokteran, Jakarta, 1987.

Johnson., Mass. 1997. Nursing Outcomes Classification, Availabel on: www.Minurse.com,

14 Mei 2004.

Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan).Yayasan

Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung.

McCloskey, J.C, Bulechek, G.M, 1996, Nursing Intervention Classification (NIC), Mosby,
St. Louis

NANDA, 2002, Nursing Diagnoses : Definitions and Classification 2001-2002,

Philadelphia

Smeltzer, S.C, 2001, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Vol.2,
EGC, Jakarta

Swearingen, 2001, Keperawatan Medikal Bedah Ed.2, EGC, Jakarta.

 LAPORAN PENDAHULUAN
PRE INTRA POST OPERASI
DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL ( IBS )
RSU BANYUMAS

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners

Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah

Disusun Oleh:
Agis Taufik, S,Kep.

PROGRAM PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2009