ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S
DENGAN G2P1001 UK 39-40 MINGGU (11-06-2014)
DI RUANG ELANG VK
RSUD WANGAYA
TANGGAL 11 JUNI 2014

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN Penanggung Jawab
Nama : Ny. S Nama : Tn Y
Umur :23 th Umur :20 Th
Pendidikan :SMP Pendidikan :SMA
Pekerjaan :IRT Jenis kelamin :Laki-laki
Status Perkawinan :Menikah Pekerjaan : Swasta
Agama :Hindu Alamat: Gulingan Babakan
Suku :WNI Status perkawinan: Menikah
Alamat : Gulingan Babakan Agama:Hindu
No CM : 522410
Tanggal MRS :11-6-2014
Tanggal Pengkajian :11-6-2014
Sumber informasi :Pasien dan List Pasien

B. DATA KESEHATAN
a. Keluhan Utama : Pasien mengatakan sakit perut hilang timbul sejak
pukul 03.00 WITA pada tanggal 11-6-2014

b. Keluhan saat dikaji : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul pada

abdomen , nyeri dirasakan seperti melilit , nyeri pada perut dan pinggang
skala nyeri 6, nyeri hilang timbul tidak teratur.
c. Tb:155Cm BB : (sekarang) 50 kg (sebelum hamil) 45 kg

d. Masalah kesehatan khusus :

Pasien mengatakan sering mengalami sesak nafas

e. Obat-obatan yang sedang dikonsumsi

Pasien mengatakan tidak sedang dalam pengobatan apapun dan juga
meminum obat apapun

f. Riwayat alergi,sebutkan :
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi pada jenis obat apapun
dan tidak mempunyai alergi makanan

g. Diet khusus selama kehamilan

Pasien tidak dianjurkan makanan khusus yang harus dikomsumsi selama
kehamilan, hanya saja dianjurkan makan makanan seperti : buah, sayur,
daging dan susu.

h. BAK :10x/hari
Masalah : pasien mengatakan tidak mempunyai masalah pada BAK, warna
kuning pudar

i. BAB :2x/hari
Masalah : pasien mengatakan tidak memiliki masalah pada BAB,
konsistensi lembek warna coklat kekuningan, jumlah sedikit

j. Kebiasaan dan gangguan waktu tidur :

Pasien mengatakan biasa tidur malam 7-8 jam pada malam hari, pasien
tidur nyenyak dan tidak ada gangguan. Pasien biasa tidur siang dari jam
13.00 Wita sampai jam 14.00 Wita
 C. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
1. Kehamilan sekarang direncanakan : Ya
2. Riwayat pernikahan
a) Menikah : 2 kali b) Lama : 6 bulan
3. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak

No Thn Umur Penyu Jenis penolong Penyulit laser Infeks Perdara Jenis BB Pj
kehamilan lit asi i han Kelamin
1 2010 40 mg Tidak normal Tenaga Tidak Tida Tidak Tidak perempu 2,7 Lupa
ada medis ada k ada ada ada an kg

4. Riwayat kehamilan sekarang

Trimester I : Tidak mengalami suatu masalah apapun
Trimester II : Lebih sering kencing dan timbul flek serta benjolan
benjolan kecil di seluruh tubuh
Timester III : Lebih sering kencing 2 kali lipat dibandingkan trimester 2
dan BAB lebih sering dari pada sebelum hamil

Status Obstetrikus :
5. G2A1P0A0H1 UK : 39 -40 mg
6. TP :11-6-2014
7. ANC kehamilan sekarang : pasien mengatakan : pasien
melakukam pemeriksaan langsung di RS Wangaya TFU: 32, Puki:
letak punggung , presentasi kepala,bagian bawah : 4/5 HIS 3x/menit
frekuensi 30 detik

8. Riwayat keluarga berencana

a) Akseptor KB : pasien mengatakan sudah pernah menggunakan
KB suntik 3 bulan.
b) Masalah : pasien mengatakan tidak ada masalah
A. RIWAYAT PENYAKIT
1. Klien : Pasien mengatakan kadang mengalami sesak nafas
2. Keluarga : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
dalam keluarga sepert HT, DM.

B. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

a. Mulai kontraksi,tanggal 11-6-2014, jam 03.00 Wita
b. Kontraksi saat ini : his positive 3x10 menit dengan waktu 35-40 detik
(07.30)
c. Djj : 134 x/mnt, kekuatan : kuat
d. TB : 150 cm,BB (setelah hamil ) 50 kg, (sebelum hamil) 45 kg
e. TD : 110/ 70mmHg, Nadi : 84 x/mnt
RR : 20x/mnt, suhu : 36.5 c
f. Ektremitas : tidak ada oedem
g. Refleks : patella, bisep, trisep positive
h. Pemeriksaan dalam
Jam :07.15
Hasil : keadaan umum : baik. His : 3x10 menit selama 35-40 detik, djj
134x/menit
vt: pembukaan lengkap
Repture membrane amnion : tidak

C. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium :
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Jumlah leukosit H 13.48 10^3/ul 4.0-10.0
Jumlah eritosit L 3.74 10^6/uL 4.20-5.40
Hemoglobin L 10.2 g/dL 12.0-16.0
Hematokrit L 30.1 % 37.0-47.0
MCV L 80.5 Fl 81.0-96.0
MCH L 26.0 Pg 27.0-36.0
 MCHC 32.2 g/L 31.0-37.0
Jumlah trombosit 250 10^3/ul 150-400
RDW-SD H 58.0 Fl 37-54
RDW-CV H 23.3 % 11.0-16.0
PDW 14.5 Fl 9.0-17.0
MPV 11.4 Fl 9.0-13.0
P-LCR 34.1 % 13.0-43.0
PCT 0.28 % 0.17-0.35
Neutrofil H 78.7 % 50-70
Limfosit L13.1 % 20-40
Monosit 4.8 % 2-8
Eosinofil 0.1 % 0-4
Basofil 0.0 % 0-1
JG - % 0.60

D. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

1. Pemeliharan dan persepsi terhadap kesehatan
Pasien mengatakan jika ia dan keluarganya sakit hal pertama yang akan
dilakukan adalah lansung membawanya kerumah sakit Wangaya. Pasien
juga mengatakan bahwa walaupun kehamilan ini direncanakannya , dan
bersyukur mempunyai anak.

2. Nutrisi / metabolik
Pasien mengtatakan lebih banyak makan kira kira 4-5 kali dalam sehari,
jenis makanan yang dimakan adalah nasi, sayur, lauk pauk, dan buah.
Pasien juga minum air kurang lebih bias minum 7-8 gelas/hari
 E. POLA ELIMINASI
1. BAK
Pasien mengatakan BAK 10x/hari , warna kuning pudar. Saat hamil
pasien mengatakan tidak ada perubahan dalam pola eliminasi

2. BAB
Pasien mengatakan BAB 1x/hari pada pagi hari dan karakteristk feses
normal, bentuk padat, warna feses kuning kecoklatan dan berbau khas
feces. Saat hamil pasien mengatakan BAB lebih sering yaitu 2x/hari
namun jumlahnya sedikit

F. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi ROM
0 : mandiri, 1 : alat Bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat,
4 : tergantung total

G. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT :

Pasien mengatakan ia sering tidur jam 22.00 WITA dan terbangun pukul
06.00 WITA. Pasien mengatakan biasa tidur siang jam 13.00 sampai jam
14.00 Wita.

H. POLA PERSEPTUAL :
Pasien tidak mengalami gangguan pada mata dan telinga
I. POLA PERSEPSI DIRI :
1. Harga diri : Pasien mengatakan tidak malu dan merasa
senang dengan kehamilannya
2. Citra tubuh : Pasien mengatakan tidak terganggu dengan
perubahan bentuk tubuhnya.
3. Ideal Diri : Pasien ingin anaknya lahir normal
4. Identitas : Pasien berjenis kelamin perempuan, dengan
umur 23 tahun
5. Peran : Pasien sebagai ibu rumah tangga dan sebagai
seorang ibu

J. POLA SEKSUAL DAN REPRODUKSI :

Pasien mengatakan menikah selama 6 bulan dan sekarang hamil

K. POLA PERAN HUBUNGAN :

Pasien mengatakan perannya sebagai ibu dan ibu rumah tangga dan dapat
menjalin hubungan yang baik dengan lingkungan sekitar.

L. POLA MANAJEMEN KOPING STRESS :

Pasien mengatakan agak cemas dengan kehamilannya, karena ini merupakan
kehamilan Kedua.

M. SISTEM NILAI DAN KEYAKINAN :

Pasien mengatakan ia menganut agama Hindu dan biasanya sembahyang 3x
sehari. Saat pengkajian pasien hanya dapat berdoa dalam hati diatas tempat
tidur da percaya kepada Tuhan dengan kehamilannya.
N. OBSERVASI PERSALINAN
1. Kala 2
Hari/tanggal Jam Hasil Observasi
Rabu 08.00 Pasien mengatakan sakit perut dan
11-6-2014 pinggang, seperti ingin BAB , sakit terasa
lebih keras, skala nyeri 6, pembukaan
lengkap ibu tampak mengedan . his
positive 3x10 menit selama 50 detik. Djj
134x/menit. Warna air ketuban jernih

ASUHAN KEPERAWATAN KALA II

No Hari /tanggal/jam Diagnose keperawatan
1 Rabu Nyeri akut b.d dorongan fetus ke uterus dan
11-06-2014 daerah servik d.d pasien mengeluh sakit perut dan
08.00 pinggang seperti ingin BAB, sakit terasa lebih
keras, skala nyeri 6

Rencana Keperawatan
N Tujuan dan criteria Intervensi Rasional
o hasil
1 Setelah dilakukan 1. Identifikasi 1. Mengklarifikasi
asuhan keperawatan derajat kebutuhan
diharapkan nyeri ketidak memungkinkan
teratasi dengan KH: nyamanan intervensi yang
- Pasien dapat dan tepat
beradaptasi sumbernya
dengan nyeri
- Tampak 2. Bantu klien 2. Posisi yang tepat
rileks dan dalam mengoptimalkan
tenang memilih upaya
- Melaporkan posisi posisi memudahkan
ketidak optimal kemajuan
 nyamanan dalam persalian.
minimal mengedan

3. Bantu dalam 3. Dapat memblok

penggunaan nyeri
tehnik nafas memudahkan
dalam / kemajuan
relaksasi persalinan.
yang tepat
pada massage
punggung

4. Kolaborasi
pemberian O2 4. Meningkatkan

dan cairan aliran balik vena

parenteral dan volume darah

sirkulasi
meningkatkan
perfusi plasenta
dan O2.

Implementasi
Hari/tanggal /jam Implementasi Evaluasi
Rabu, 1. Menidentifikasi DS : px mengatakan
11-6-2014 derajat ketidak sakit pada bagian perut
08.00 WITA nyamanan dan dan pinggang, seperti
sumbernya mau BAB, skala nyeri 6
nyeri hilang timbul

DO : pasien tampak
gelisah berteriak
 kesakitan dan
mengedan

DS : -
2. Membantu pasien DO : posisi pasien
dalam memilih semfowler bersandar
posisi optimal untuk pada suami posisi kaki
mengedan. litotomi, pada saat
terjadi his

DS ;-
3. Mengajarkan tehnik
nafas dalam dan
DO : pasien tampak
massage abdomen
kooperatif mengikuti
instruksi pasien,
mengedan kuat hingga
bayi lahir

Data bayi baru lahir :

Jenis kelamin : Perempuan Lingkar dada : 30 cm
Berat badan : 2600 gram Lingkar perut : 31 cm
Panjang badan : 50cm Lila : 10 cm
Lingkar kepala : 31cm

APGAR Score :
No Tgl/Jam Karakteristik yang Menit ke I Menit ke 5
dinilai

1. 11/06/14 Warna Tubuh dan Tubuh dan

08.15 ekstremitas ekstremitas
merah merah
2. 11/06/14 Denyut Jantung 140 x/menit 140 x/menit
08.15
 3. 11/06/14 Reflek Menangis Menangis
08.15
4. 11/06/14 Tonus otot Gerak Aktif Gerak Aktif
08.15
5. 11/06/14 Usaha Nafas Menangis Menangis kuat
08.15 kuat

Kesimpulan :
APGAR score bayi nilai 10 normal.

2. KALA III
Hari/tanggal Hasil Observasi
Rabu 08.30 Pasien mengeluh sakit pada perutnya dan
11-6-2014 WITA haus, plasenta lahir lengkap, plasenta lahir
lengkap, darah tampak mengalir 50 ml,
mukosa bibir kering

ASUHAN KEPERAWATAN KALA III

No Hari /tanggal/jam Diagnose keperawatan

1 Rabu Resiko kekurangan volume cairan b.d pendarahan
11-06-2014 d.d darah tampak mengalir 50 ml, mukosa bibir
08.30 kering, eritrosit L 3,7 10^6/uL, hemoglobin L
10,2 g/dL, hematokrit L 30,1 %
Rencana Keperawatan
No Tujuan dan criteria Intervensi Rasional
hasil
1 Setelah dilakukan 1. Pantau tanda 1. Hemoragi
tindakan kehilangan dihubungkan
keperawatan cairan berlebih dengan
diharapkan pasien kehilangan
tidak kekurangan cairan lebih
 volume cairan KH: besar dari 500 ml
- TTV dalam
batas normal
- Kontraksi 2. Observasi 2. TTV dalam batas
uterus TTV (S, N, normal
adekuat TD, RR) menunjukan
- Mukosa bibir perdarahan yang
lembab tidak aktif

3. Tempatkan 3. Penghisapan

bayi merangsang

dipayudara pelepasan

bila oksitosin dan

direncanakan hipofisis

memberikan posterior

ASI penurunan
kehilangan darah

4. Dapat
4. Anjurkan ibu
menambah
minum yang
energy setelah
manis
melahirkan
5. Memperbaiki
cairan di dalam
5. Kolaborasi
tubuh
pemberian
cairan
parenteral

Implementasi
Hari/tanggal /jam Implementasi Evaluasi
Rabu 1. Memantau tanda DS : pasien mengatakan
kehilangan cairan
11-6-2014 berlebih lelah setelah melahirkan
08.30 WITA
DO : Darah keluar 50
ml, pasien tampak
keluar keringat

2. Mengobservasi TTV DS : Pasien mengatakan

(S, N, RR, TD) haus

DO : TD : 120/80
mmHg
RR 20x/menit
S : 36,50c

DS ; pasien mengatakan
3. Menganjurkan ibu
sudah minum air.
minum

DO : pasien sudah
mengikuti saran untuk
minum

3. KALA IV
Hari/tanggal Jam Hasil Observasi
Rabu 08.40 Ibu mengatakan nyeri pada vaginanya, nyeri
11-6-2014 WITA akibat jahitan episiotomy, skala nyeri 3, pasien
tampak meringis dan gelisah, leukosit H 13,48
10^3/ul. Klien masih bingung bagaimana cara
merawat tali pusat dan memandikan bayi yang
baik dan benar, makan-makanan apa saja yang
boleh dan tidak boleh dikonsumsi selama
 menyusui dan klien belum mengetahui pada
hari ke berapa boleh melakukan hubungan
suami istri.

ASUHAN KEPERAWATAN KALA IV

No Hari /tanggal/jam Diagnose keperawatan
1 Rabu Nyeri b.d jahitan episiotomy d.d ibu mengatakan
11-06-2014 nyeri akibat jahitan episiotomy, nyeri pada
08.30 WITA vagina, skala nyeri 3, ibu tampak meringis dan
gelisah

Kurang pengetahuan b.d kurang terpajan

informasi d.d klien masih bingung bagaimana
cara merawat tali pusat dan memandikan bayi
yang baik dan benar, makan-makanan apa saja
yang boleh dan tidak boleh dikonsumsi selama
menyusui, klien belum mengetahui pada hari ke
berapa boleh melakukan hubungan suami istri

Resiko infeksi b.d luka episiotomy d.d leukosit

13,48 10^3/ul

Rencana Keperawatan
N Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
o hasil
1 Setelah dilakukan 1. Kaji skala 1. Mengetahui
tindkan nyeri tingkat nyeri
keperawatan pasien
diharapkan nyeri
terkontrol dengan 2. Beri posisi 2. Mengurangi
KH: yang nyaman rasa nyeri
- Pasien dapat
 beradaptasi 3. Anjurkan 3. Mengalihkan
dengan nyeri tehnik distraksi perhatian ibu
- Melakukan dan relaksasi dari rasa sakit
tehnik untuk
mengalihkan 4. Kolaborasi
nyeri pemberian 4. Mengurangi
analgesik nyeri

2 Setelah diberikan 1. Kaji persepsi 1. Memvalidasi

tindakan klien tentang tingkat
keperawatan kondisi setelah pemahaman
diharapkan tidak melahirkan, saat ini,
terjadi infeksi tanyakan mengidentifkas
dengan criteria tentang i kebutuhan
hasil: pengalaman belajar dan
- Klien klien sendiri memberikan
memahami atau dasar
bagaimana sebelumnya. pengetahuan
merawat tali dimana klien
pusat dan membuat
memandikan keputusan
bayi yang baik berdasarkan
dan benar, informasi.
makan-
makanan apa 2. Berikan 2. Membantu
saja yang informasi penilaian
boleh dan tidak yang jelas dan perawatan akan
boleh akurat dalam memberikan
dikonsumsi cara yang informasi yang
selama nyata, jawab diperlukan
menyusui dan pertayaan selama waktu
klien belum dengan jelas menyerapnya.
 mengetahui serta praktikan
pada hari ke bagaimana
berapa boleh cara merawat
melakukan tali pusat dan
hubungan memandikan
suami istri bayi yang baik
- Klien dapat dan benar
menjelaskan
kembali apa 3. Anjurkan 3. Dapat
yang klien untuk meningkatkan
diinstruksikan meningkatkan produksi ASI
oleh dokter, masukan selama
perawat dan cairan atau menyusui, dan
bidan minum air ASI yang
hangat diberikan pada
minimal bayi memiliki
2500ml atau kualitas yang
7-8 gelas/hari sangat baik
dan diet tinggi untuk
kalori dan memenuhi
protein serta kebutuhan
membatasi nutrisi bayi
aktivitas yang serta aktivitas
berat yang berat
dapat membuat
ibu mengalami
perdarahan

4. Anjurkan ibu 4. Mencegah

untuk tidak timbulnya
melakukan rangsangan
hubungan pada uterus
seksual sehingga
 dengan suami kontraksi
sampai 42 hari uterus tidak
terjadi.

5. Dorong 5. Peningkatan
kemandirian, kemandirian
perawatan diri, dari pasien dan
libatkan keluarga
keluarga meningkatkan
secara aktif rasa percaya
dalam diri dan
perawatan kemampuan
untuk
melakukan
perawatan diri
secara aktif.
3 Setelah diberikan 1. Pantau vital 1. Mengidentifika
tindakan sign si
keperawatan penyimpangan
diharapkan tidak dan kemajuan
terjadi infeksi intervensi
2. Kaji 2. Mengidentifika
dengan criteria hasil
pengeluaran si pengeuaran
:
lochea lochea secara
- Tidak
3. Kaji luka dini
terdapat
perineum 3. Kecendrungan
tanda-tanda
keadaan luka pada
infeksi
jahitan tempat lembab
- WBC dalam
4. Ajarkan vulva akan mudah
batas normal
higiene terinfeksi
4. Mencegah
infeksi secara
dini
Implementasi
Hari/tanggal /jam Implementasi Evaluasi
Rabu 1. Mengkaji skala DS : px mengatakan
11-6-2014 nyeri nyeri akibat jahitan
08.40 WITA episiotomy, nyeri pada
vaginanya, skala nyeri
3

DO : pasien tampak
gelisah dan meringis

2. Memberi posisi DS : pasien

yang nyaman mengatakan posisinya
sudah nyaman

DO : pasien tampak
lebih tenang

3. Memberikan tehnik
DS ; pasien
nafas dalam
mengatakan dapat
mengalihkan nyerinya,
merasa lebih nyaman.

DO : pasien tampak
lebih rileks , tidak ada
berteriak. Pasien
kooperatif saat
diajarkan tehnik nafas
dalam.

Rabu 1. Mengkaji persepsi DS : Klien mengatakan

11-6-2014 klien tentang pernah melahirkan 2
08.40 WITA kondisi setelah kali secara normal,
melahirkan, tetapi bayi yang
tanyakan tentang pertama meninggal
pengalaman klien setelah 2 hari karena
sendiri atau kelainan bentuk bentuk
sebelumnya. kepala
DO: Klien
menjelaskan dengan
lancar pengalaman
klien melahirkan
sebelumnya

2. Memberikan DS : Klien
informasi yang mengatakan sudah
jelas dan akurat mengerti bagaimana
dalam cara yang cara merawat tali pusat
nyata, jawab dan memandikan bayi
pertayaan dengan yang baik dan benar
jelas serta DO : Klien tampak
mengajarkan antusias mempraktikan
bagaimana cara cara merawat tali pusat
merawat tali pusat dan menyusui bayi
dan memandikan dengan baik dan benar
bayi yang baik dan yang diajarkan.
benar
DS : Klien mengatakan
sudah minum air 2
gelas, dan klien sudah
menghabiskan makan
3. Menganjurkan klien yang disediakan oleh
untuk rumah sakit
meningkatkan DO : Klien terlihat
masukan cairan menyusui bayinya
 atau minum air dengan lancar, klien
hangat minimal sudah bisa duduk
2500ml atau 7-8 pasca melahirkan
gelas/hari dan diet
tinggi kalori dan
protein serta DS : Klien mengatakan
membatasi aktivitas sudah mengerti
yang berat DO : Klien mau
mendengarkan
4. Menganjurkan ibu penjelasan dari bidan
untuk tidak dan perawat
melakukan
hubungan seksual DS : Klien mengatakan
dengan suami sudah mampu duduk
sampai 42 hari dan berpindah dibantu
oleh keluarga

5. Mendorong
DO : Klien mampu
kemandirian,
miring kiri dan kanan
perawatan diri,
pasca melahirkan,
libatkan keluarga
secara aktif dalam
perawatan

Rabu 1. Mengukur tanda- DS : -

11-6-2014 tanda vital
08.40 WITA DO : TD : 120/80
mmHg
RR 20x/menit
S : 36,50c

2. Mengkaji
DS : -
pengeluaran lochea
 DO : terdapat lochea
lubra sebanyak 50cc
berbau khas
3. Mengkaji luka DS : pasien
perineum mengatakan nyeri

DO : Luka 5 cm
jumlah jaritan 7, warna
kemerahan, bau amis

4. Mengajarkan vulva
DS : pasien
higiene
mengatakan paham
cara melakukan vulva
hygiene
DO ; pasien terlihat
paham dan mengerti.