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Slo aplica al EPP que no se encuentra en el inventario de RTMP. VERIFIQUE PRIMERO CON HS.
En caso de desaprobacin, comunquese con el encargado de HS para obtener recomendaciones.
Solicitante Fecha
rea
Empresa
Tareas de uso
EPP
Indicar Marca, Modelo, Clasificacin, Agentes contra los que protege
Ojos y
Tipo Bsico Cadas Respiratorio Auditivo rostro
Marque todos los que correspondan
Estrs
Manos Pies Qumicos trmico Radiacin
Otro
Descripcin
General
Describa todas las caractersticas que refiere el fabricante como materiales, diseo, usos, incompatibilidades
Norma de
referencia
Cumple? SI NO
Revise el anexo HSE-PRO-105.A2 Marque
Descripcin
S
Describa las ventajas y/o razones por las que se debera utilizar
Motivo
Descripcin H
Describa las ventajas y/o razones por las que se debera utilizar, INCLUYA las observaciones de campo como confort, comunicacin, otro EPP
Nombre Firma
Parte 4 - Evaluacin del rea de Respuesta ante la Emergencia No aplica
Normas de
referencia
Cumple? SI NO
Slo en el caso de no estar incluidas en el HSE-PRO-105.A2 Marque
Descripcin
ER
Describa las ventajas y/o razones por las que se debera utilizar
Nombre Firma
Parte 5 - Aprobacin Definitiva (encargado de Seguridad Industrial)
Nombre Firma