II.

RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat kesehatan sekarang
1.Keluhan utama :
Pasien Mengeluh telinga kiri nyeri,keluar cairan sejak 3 hari yang lalu
P : Problem
Pasien Mengatakan telinga kiri sakit dan keluar sekret sejak 3
hari
Q : Quality
Pasien Mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Region
Pasien mengatakan penyebaran nyeri sampai ke kepala
S : Skala
Pasien mengatakan nyeri 5 dari 0 -10
Tidak ada Sedang Hebat
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
T : Time
Pasien Mengatakan nyeri hilang timbul

2.Riwayat keluhan utama :

Pasien mengatakan : 5 bulan yang lalu pasien pernah mengalami pilek
selama kurang lebih 1 bulan, kemudian telinganya terasa nyeri dan pernah
periksa di kasi obat tetes telinga, karena pengobatannya tidak teratur rasa nyeri
bertambah dan 3 hari yang lalu keluar sekretnya.

3.Riwayat kesehatan masa lalu :

a. Riwayat merokok
Pasien mengatakan merokok, dalam sehari menghabiskan lebih dari satu
bungkus.
b. Riwayat penyakit keluarga
Klien menyatakan di keluarga tidak ada yang terkena penyakit ini
sebelumnya
III. Pengkajian 6B
1. Breathing
a. Frekuensi pernafasan : 21x/menit
b. Bentuk dada : Normal
c. Irama pernafasan : Reguler
d. Retrasi dinding dada : Tidak ada
e. Bunyi nafas : Vesikuler
f. Suara nafas tambahan : Tidak ada
g. Tanda-tanda obstruksi nafas : Tidak dikaji
h. Jenis pernafasan : Dada dan perut
i. Penggunaan alat bantu oksigen : Tidak ada
j. Terpasang cvp/tidak : Tidak ada

1
 2. Blood
a. Tekanan darah : 120/80 mmhg
b. Nadi : 92 x/menit
c. Capillary refilling time : tidak dikaji
d. Penampilan akral : tidak dikaji
e. Perabaan akral : tidak dikaji
f. Kualitas nadi : tidak dikaji
g. Saturasi oksigen : tidak dikaji
h. Pemasangan alat bantu iv line : tidak ada
i. Bunyi jantung I, II, III, IV : tidak dikaji

3.Brain
a. Gcs
a) E (mata) : 4
b) M (motorik) : 6
c) V (verbal) : 5
d) Jumlah skor : 15
b. tingkat kesadaran : Komposmetis
c. gerakan abnormal : tidak dikaji
d. kelemahan : tidak ada
e. kelumpuhan : tidak ada
f. abnsesia/mati rasa : tidak ada
g. reaksi pupil : mengecil diameter : 2,5mm

4.Bladder

a. Frekuensi berkemih : 6-7 x/hari

b. Jumlah urine 24jam : 1100 c
c. Warna urine : jernih
d. Campur darah/tidak : tidak ada
e. Inkontinensia/retensi : tidak dikaji
f.. Apakah ada nyeri pada penekanan daerah simpisis : tidak dikaji
g. Pemasangan alat bantu : tidak ada

5. Bowel
a. frekuensi bab : 1-2 x/hari
b. warna : kuning
c. konsistensi : lunak berbentuk
d. peristaltik usus : 11x/menit
e. bising usus : tidak dikaji
f. nyeri perut/tekan : tidak ada nyeri tekan
g. distensi abnormal : tidak ada
asites/tidak : tidak ada
menstruasi/tidak : tidak ada

2
 6. Bone
a. apakah ada tanda-tanda fraktur,dislokasi : tidak ada
b.apakah ada tanda deformitas : tidak dikaji
c.kesimetrisan dari anggota gerak : simetris
d.pergerakan dari sendi : tidak dikaji
e.pemasangan alat bantu : tidak dikaji
f.apakah ada luka terbuka / tidak : tidak ada
g.kekuatan otot : tidak dikaji

7. Theraphy dan Tindakan Medis :

Dilakukan irigasi telinga dengaan H202 dan air hangat
Cipro floxasin 500mg 2x1 tablet
Metil Prednisolon 8mg 3x1 tablet
Triped 8mg 2x1 tablet

Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
b. Kesadaran : Composmentis
c.Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 92 x/menit
Respirasi : 21 x/menit
Suhu Badan : 36,8
3. Kepala
1. Inspeksi
Bentuk kepala bulat
Penyebaran rambut merata
Rambut keriting
2. Palpasi
tidak terdapat nyeri tekan
tidak terdapat masa/benjolan
Rasa pusing sering muncul tiba-tiba
g. Mata
1. Inspeksi
Konjungtiva merah mudah
Reflek pupil terhadap cahaya positif kanan dan kiri
2.Palpasi
tidak ada nyeri tekan di kelopak mata
h. Muka / Wajah
1. Inspeksi
Wajah sinetris
tidak ada peradangan
2. Palpasi

3
 tidak ada nyeri tekan pada wajah
i. Hidung
1. Inspeksi
bentuk hidung simetris
tidak ada sekret dan peradangan
2. Palpasi
Cavum Nasi (CN) : tenang +/+ , sekret +/+
tidak terdapat nyeri tekan di hidung/sinus

j. Mulut
1. inspeksi
tidak terdapat peradangan pada guzi dan mulut
Bibir tampak pecah-pecah
2.Palpasi
tidak ada nyeri pada mulut
Nasoparing Oroparing (NPOP) :
Tonsil : T0 -T0 tenang +/+

k. Telinga
1. Inspeksi
Telinga kiri tampak keluar sekret
Terdapat peradangan
Daun telinga Simetris kiri dan kanan
Terdapat serumen / kotoran dilubang kanan
2.Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan
Tekstur telinga lentur

Auris Dekstra Sinestra (ADS) :

Canalis austikus eksterna (CAE) tenang +/+
Serumen +/-
Sekret -/+
Membran timpani intak +/+ (yang kiri tidak kelihatan karena tertutup sekret)

l. Leher
1. Inspeksi
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
Tidak tampak adanya pembasaran vena jugularis
2.Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
Kelenjar tiroid tidak teraba membesa

4
KLASIFIKASI DATA

Data subjektif Data objektif

Pasien Pasien tambak :
mengatakan : a. KU : tampak sakit
a. 5 bulan sedang
yang lalu b. Kesadaran :
pasien komposmetis
c. Tanda-tanda Vital
pernah TD : 120/80
mengalami mmHg
pilek ND : 92
selama x/menit
kurang R : 21
lebih 1 x/menit
bulan, SB : 36,8
kemudian
telinganya d. Telinga kiri nyeri,
terasa keluar cairan
nyeri dan sejak 3 hari yang
lalu
pernah
P : Problem
periksa di Pasien
kasi obat mengatakan
tetes telinga
telinga kiri sakit
b. Telinga dan keluar
kiri terasa sekret 3 hari
nyeri Q : Quality
c. keluar Pasien
sekret Mengatakan
sejak 3 Nyeri
seperti
hari
ditusuk-
d. Pasien tusuk
mengtakan R : Region
nyeri d Pasien
tusuk mengatakan
tusuk penyebaran
e. Pasien nyeri
mengaatak sampai ke
an nyeri kepala
sampai S : Skala
kepala Pasien
mengatakan
f. Pasien
nyeri 5
mengatakn dari 0-10
nyeri Tidak ada
hilang sedang
Hebat
timbul 0 1 2 3 4
5 6 7 8 9
10

5
 T : Time
Pasien
mengatakan
nyeri hilang
timbul
e.Status lokalis :
Auris Dekstra
Sinestra (ADS) :
Canalis austikus
eksterna (CAE)
tenang +/+
Serumen +/-
Sekret -/+
Membran
timpani intak
+/+ (yang kiri
tidak kelihatan
karena tertutup
sekret)
f. Therapi yang
diberikan
Irigasi telinga
menggunakan H202
Cipro floxasin 500
mg 2x1 tabl
Metil prednisolon 8
mg 3x1 tabl
Triped 8 mg 2x1 tabl

DAR
(DATA, ACTION, RESPONE)

Nama Klien : Tn. L

Jenis Kelamin : Laki-laki
Diagnosa Medis : Otitis media Supuratif kronik (Sinestra)
No. REG : 34 24 23
Tgl Masuk : 16 Januari 2017 Jam : 10.00 wit
Tgl Pengkajian : 16 Januari 2017 Jam : 10.00 wit

DATA ACTION RESPONE

6
DS : Jam : 10.00 Tanggal, 16 Januari 2017
Pasien mengatakan : 1.Membina hubungan Jam, 10.00
a. 5 bulan yang lalu pasien saling percaya terhadap
pernah mengalami pilek pasien.
selama kurang lebih 1 Respon : S:
bulan, kemudian Pasien lebih terbuka Klien mengatakan :
telinganya terasa nyeri dengar perawat Nyeri berkurang
dan pernah periksa di
kasi obat tetes telinga O:
b. Telinga kiri terasa nyeri 2. Mengkaji skla nyeri Klien Tampak :
c. keluar sekret sejak 3 hari pasien. 1.Telinga kiri tidak keluar
d. Pasien mengtakan nyeri Respon : secret.
d tusuk tusuk Tidak ada sedang Hebat 2. Membran timbani
e. Pasien mengaatakan 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 tampak bersih
nyeri sampai kepala 3. Membran timpani intak
f. Pasien mengatakn nyeri +/-.
hilang timbul 3.Mengajarkan tehnik
DO : Relaxasi dengan cara
Pasien tambak : tarik nafas dalam dan
a. KU hembuskan perlahan. A:
b. Kesadaran Respon : Masalah teratasi
c. Tanda-tanda Vital Pasien terlihat lebih
TD : 120/80 mmHg nyaman dan Rileks
ND : 92 x/menit
R : 21 x/menit
4. Melakukan P:
SB : 36,8 kolaborasi tindakan Hentikan intervensi
d. Telinga kiri nyeri, keluar irigasi telinga.
cairan sejak 3 hari yang Hasil : Dilakukan
lalu irigasi dengan H2O2
dan Air hangat.
P : Problem Telinga tampak bersih.
Pasien mengatakan Membran timpani intak
telinga kiri sakit +/-.
dan keluar sekret 3
hari

Q : Quality
PasienMengatakan 5. Melakukan
Nyeri seperti Kolaborasi Pemberian
ditusuk-tusuk Terapi Antibiotik dan
R : Region anti inflamasi.
Pasien mengatakan Hasil : Di berikan :
penyebaran nyeri Cipro floxasin 500 mg
sampai ke kepala 2x 1 tab
Metil prednisolon 8 mg
3x1 tab
Triped 8 mg 2x1 tab

7
 S : Skala
Pasien mengatakan
nyeri 5 dari 0-10
Tidak ada sedang Hebat
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

T : Time
Pasien mengatakan nyeri
hilang timbul

e.Status lokalis
Auris Dekstra Sinestra (ADS) :
Canalis austikus eksterna
(CAE) tenang +/+
Serumen +/-
Sekret -/+
Membran timpani intak +/+
(yang kiri tidak kelihatan
karena tertutup sekret)
f. Therapi yang diberikan
Irigasi telinga menggunakan
H202
Cipro floxasin 500 mg 2x1 tabl
Metil Prednisolon 8 mg 3x1 tabl
Triped 8 mg 2x1 tabl

Masalah Keperawatan Nyeri

berhubungan dengan proses
peradangan

8
9