You are on page 1of 12

ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :
Ruang :
Pengkaji :

1. IDENTITAS
a. Identitas pasien :
Nama : Ny. S
Umur : 41 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Selanegara, sumpyuh
b. Identitas penanggung jawab :
Nama : Tn. N
Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : buruh
Alamat : selanegara ,sumpyuh
Hubungan dengan pasien : Suami
RIWAYAT

Riwayat masuk ruang nifas


Pasien post partum spontan tanggal 25 April 2011 pukul 16.00 WIB kiriman
dari VK dengan riwayat KPD ( 24 april 2011 pukul 17.00 WIB).

Keluhan utama :
Pasien mengeluh masih sedikit mules (nyeri) pada perutnya.

Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien masih berbaring dengan mobilisasi ringan dan masih tampak
lemas. Pasien mengatakan tidak sedang menderita penyakit lain.
b. Riwayat kesehatan dahulu :
Pasien sebelumnya belum pernah mengalami persalinan, penyakit
kritis atau dirawat di RS.
c. Riwayat penyakit keturunan :
Pasien dan keluarga pasien tidak memiliki penyakit menurun (misal :
Hipertensi, DM, asma dll ).

Riwayat menstruasi
Menarche : 13 tahun Jumlah : ganti pembalut 2x/ hari
Lama haid : 5-6 hari Dismenore : tidak ada
Siklus : 28 hari Keluhan lain : tidak ada
Keputihan : tidak ada

Riwayat perkawinan
Perkawinan ke :1
Umur saat menikah : 23 tahun
Lama pernikahan : 1 tahun
Riwayat kehamilan dan persalinan
a. G1 P0 A0
b. Hari pertama haid terakhir (HPHT) : 10 8 2010
c. Hari perkiraan lahir (HPL) : 17 5 2011
d. Umur kehamilan : 36 minggu

e. Riwayat persalinan
Hamil Umur penolo Jenis Komplika Keadaa Komplikasi ket
ke anak ng persali si post n bayi nifas
nan partum
1 Hamil
ini

Riwayat KB
Pasien belum pernah mengikuti program KB

Keadaan bayi
Bayi lahir dengan aterm partus spontan tanggal 25 April 2011 pukul 09.50
wib , bayi menangis kuat, jenis kelamin laki-laki, apgar score 8,9,10.
Panjang badan 50 cm dan berat badan 2900 gr.

Riwayat obstetri
Leopold I : TFU 30 cm , II : puki, III : preskep, IV : belum masuk PAP
Pemeriksaan fisik
a. TTV :
TD : 120/80 mmHg Nadi : 84 x/ menit
Suhu : 36,50 C R : 16 x/ menit
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Keadaan umum : Sedang
d. Pemeriksaan fisik head to toe :
1) Kepala : mesochepal, tidak ada lesi, tidak ada hematoma, tidak ada
nyeri tekan
2) Rambut : warna hitam, kusut, tidak ada kebotakan

3) Mata : pengelihatan normal, diameter pupil 3, sclera ikterik,


konjungtiva tidak anemis, pupil isokor
4) Hidung : bentuk simertis, tidak ada perdarahan, tidak ada secret
5) Telinga : bentuk normal, pendengaran normal, tidak ada secret,
tidak ada perdarahan
6) Mulut dan gigi : mukosa kering, gigi tanggal, terdapat
pembengkakan gusi
7) Leher : tidak ada pembesaran tyroid, nadi karotis teraba, tidak ada
pembesaran limfoid
8) Thorax :
Inspeksi : bentuk simetris, payudara simetris tidak bengkak
Palpalsa : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : tidak ada udema pulmo
Auskultasi : bunyi jantung normak, bunyi paru vesikuler
9) Abdomen :
Inspeksi : tidak ada luka, tampak striae
Auskultasi : bising usus normal 8x/menit
Palpasi : tidak ada benjolan, TFU : 2 jari dibawah pusat
Perkusi : tidak ada acites
10) Genitalia : tidak ada kelainan, tidak ada luka jahit, perdarahan
Pervaginam sekitar 50 cc,

11) Eksteremitas : kekuatan otot +4/+4


ROM : penuh, Akral hangat, udema kaki, terpasang infuse
RL di lengan kanan, tidak ada varises.
12) Anus : tidak ada kelainan dan tidak hemoroid

e. Pola pemenuhan kebutuhan dasar Virginia Handerson :


1) Pola oksigenasi
Selama hamil : pasien bernafas secara normal, tidak pernah sesak
nafas
Saat dikaji : pasien bernafas secara normal, tidak sesak RR 16x/
menit
2) Pola nutrisi
Selama hamil : pasien makan 3x sehari ( nasi, sayur, dan lauk )
minum 6-8 gelas/hari, pasien tidak mempunyai
pantangan apapun
Saat dikaji : pasien makan sesuai diit habis 2/3 porsi,
minum 3-4 gelas/ hari
3) Pola eliminasi
Selama hamil : pasien BAK 5-6x/hari warna kuning, jernih
dan BAB 1x/hari
Saat dikaji : pasien BAK melalui DC
2000cc/hari warna kuning jernih, belum BAB
4) Pola aktivitas/ bekerja
Selama hamil : pasien melakukan aktivitas secara mandiri, bekerja
sebagai ibu rumah tangga
Saat dikaji : aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan tidak dapat
bekerja
5) Pola istirahat
Selama hamil : pasien istirahat/ tidur 8-10 jam/hari
Saat dikaji : pasien istirahat/ tidur 7-9jam/hari
6) Pola suhu
Selama hamil : pasien tidak pernah demam (suhu normal)
Saat dikaji : suhu pasien 36,50C

7) Pola gerak dan keseimbangan


Selama hamil : pasien dapat melakukan gerak bebas sesuai
keinginannya
Saat dikaji : pasien hanya melakukan gerak-gerak terbatas karena
lemas
8) Pola berpakaian
Selama hamil : pasien dapat mengenakan pakaiannya secara mandiri
dan memakai pakaian kesayangannya
Saat dikaji : pasien menggunakan pakaian seadaanya dan dibantu
keluarga saat mengganti pakaiannya
9) Pola personal hygine
Selama hamil : pasien biasa mandi 2xsehari dengan air bersih dan
sabun mandi tanpa bantuan keluarganya, pasien
kurang menjaga kebersihan makanan dan alat makan
Saat dikaji : pasien mandi dengan cara diseka dan dibantu
keluarganya
10) Pola komunikasi
Selama hamil : pasien berkomunikasi dengan lancar, memakai bahasa
daerah
Saat dikaji : pasien berkomunikasi dengan lancar, memakai bahasa
daerah
11) Pola spiritual
Selama hamil : pasien beribadah sesuai agamanya
Saat dikaji : pasien tidak melakukan ibadah (sedang nifas)
12) Pola aman & nyaman
Selama hamil : pasien merasa aman dan nyaman hidup bersama
keluarga
Saat dikaji : pasien merasa gelisah dirawat di rumah sakit

13) Pola rekreasi


Selama hamil : pasien kadang-kadang berekreasi ke tempat-tempat
wisata
Saat dikaji : pasien tidak dapat berekreasi, hanya tiduran dan jalan
disekitar kamar, cenderung diam
14) Pola belajar
Selama hamil : pasien mengetahui tentang kehamilannya
Saat dikaji : pasien mengetahui persalinananya secara normal
Data Penunjang
Laboratorium tanggal 20 April 2011 pkl 20.00 wib
Hematologi Hasil Satuan Normal
Leukosit 9.35 10^3/uL 4.8 10.8
Eritrosit 3.36 10^6/uL 4.7 6.10
Hemoglobin 10.8 9/dL 12.0 16.0
Hematokrit 32.0 % 37.0 47.0
MCV 95.8 fL 79.0 99.0
MCH 32.1 Pg 27.0 31.0
MCHC 33.5 g/dL 330 37.0
Trombosit 287 10^3/uL 150 450
Golongan darah :O
CT : 5 menit
BT : 5 menit
Kimia klinik
GDS : 73.0 mg/dL normal : 70.0 105.0
HbsAG : negativ normal : negativ
Urine
Protein : negativ

Terapi obat :
Injex : cefotaxime 2x1 vial
Oral : Asmet 3x1 tab
Methyl 3x1 tab
SF 1x1 tab
B. Analisa data
No Data fokus Etiologi Masalah kep.
1. DS : Involusi uteri Nyeri akut
- Pasien mengatakan masih mules (nyeri)
pada perut
- pasien mengatakan nyeri jika
disentuh/tekan dan berkurang saat tiduran

DO :
-Pasien tampak gelisah,
- TTV
TD : 120/80 mmHg, N : 84x/menit,
RR : 16x/menit, S :36,5 0 C
- GCS 15
- skala nyeri 3 seperti di remas
2 DS : Kelemahan Intoleransi
-Pasien mengatakan lemas fisik aktivitas
DO :
-Pasien tampak lemah,
- TTV
TD : 120/80 mmHg, N : 84x/menit, RR :
16x/menit, S :36,5 0 C
- kekuatan otot 4/4
- GDS : 73.0 mg/dL
TUJUAN DAN PERENCANAAN
DIAGNOSA KEP
No KERETERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
1. Nyeri akut b.d involusi Setelah dilakukan - 1. Observasi P,Q,R,S,T 1. P,Q,R,S,T digunakan
uteri tindakan keperawatan uentuk mengetahui
selama 1x24 jam, 2. Observasi TTV karakteristik dan
masalah keperawatan klasifikasi nyeri
nyeri akut diharapkan 3. Atur posisi pasien 2. perubahan kecepatan nadi,
teratasi dengan nafas, TD merupakan
kereteria hasil: 4.Ajarkan teknik relaksasi tanda pasien merasakan
- - Skala nyeri berkurang distraksi nyeri
dari 3 menjadi 1 3. untuk memberikan posisi
- - Ekspresi wajah 5. Kolaborasi berikan obat yang nyaman bagi pasien
berubah dari gelisah analgetik 4. relaksasi distraksi
menjadi tenang ( asmet 1 tab) mengurangi rasa nyeri
- - Nyeri tidak dirasakan pasien
lagi saat ditekan atau 5. analgetik merupakan obat
sentuh pereda nyeri
2. Intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan 1. Kaji kekuatan otot 1. untuk mengetahui
kelemahan fisik tindakan keperawatan pasien kekuatan pasien
selama 1x 24 jam, 2. Observasi KU dan 2. untuk mengetahui
masalah keperawatan TTV perubahan keadaan pasien
Intoleransi aktivitas 3. Batasi aktivitas pasien 3. untuk menyesuaikan
diharapkan teratasi sesuai kemampuan kemampuan dengan
kreteria hasil: 4. Beri motivasi pasien aktivitas pasien
- - Pasien tidak lemas untuk makan banyak/ 4. untuk meningkakan energi
- - GDS meningkat sesuai diit pasien
- 5. Kolaborasi : Berikan 5. D5 merupakan cairan
infus D5 peranteral glukosa
Implementasi
No DIAGNOS
Implementasi Respon pasien
A KEP
1. Nyeri akut - mengobservasi P,Q,R,S,T - pasien kooperatif saat dilakukan
b.d involusi - mengobservasi TTV observasi P,Q,R,S,T dan TTV
uteri - mengatur posisi pasien - pasien koperatif mengatur posisi yang
- mengajarkan teknik relaksasi distraksi nyaman dan rekalsasi distraksi
- berkolaborasi berikan obat analgetik (asmet 1 tab ) - pasien kooperatif, obat asmetmasuk
peroral

2. Intoleransi - mengkaji kekuatan otot pasien - Pasien kooperatif saat dikaji kekuataan
aktivitas b.d otot, observasi KU dan TTV
- mengobservasi KU dan TTV
kelemahan - Pasien kooperatif melakukan aktivitas
fisik - membatasi aktivitas pasien sesuai kemampuan - Pasien mau makan banyak
- D5 12 tpm
- memberi motivasi pasien untuk makan banyak/ sesuai diit

- Kolaborasi : memberikan infus D5

You might also like