Professional Documents
Culture Documents
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :
Ruang :
Pengkaji :
1. IDENTITAS
a. Identitas pasien :
Nama : Ny. S
Umur : 41 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Selanegara, sumpyuh
b. Identitas penanggung jawab :
Nama : Tn. N
Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : buruh
Alamat : selanegara ,sumpyuh
Hubungan dengan pasien : Suami
RIWAYAT
Keluhan utama :
Pasien mengeluh masih sedikit mules (nyeri) pada perutnya.
Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien masih berbaring dengan mobilisasi ringan dan masih tampak
lemas. Pasien mengatakan tidak sedang menderita penyakit lain.
b. Riwayat kesehatan dahulu :
Pasien sebelumnya belum pernah mengalami persalinan, penyakit
kritis atau dirawat di RS.
c. Riwayat penyakit keturunan :
Pasien dan keluarga pasien tidak memiliki penyakit menurun (misal :
Hipertensi, DM, asma dll ).
Riwayat menstruasi
Menarche : 13 tahun Jumlah : ganti pembalut 2x/ hari
Lama haid : 5-6 hari Dismenore : tidak ada
Siklus : 28 hari Keluhan lain : tidak ada
Keputihan : tidak ada
Riwayat perkawinan
Perkawinan ke :1
Umur saat menikah : 23 tahun
Lama pernikahan : 1 tahun
Riwayat kehamilan dan persalinan
a. G1 P0 A0
b. Hari pertama haid terakhir (HPHT) : 10 8 2010
c. Hari perkiraan lahir (HPL) : 17 5 2011
d. Umur kehamilan : 36 minggu
e. Riwayat persalinan
Hamil Umur penolo Jenis Komplika Keadaa Komplikasi ket
ke anak ng persali si post n bayi nifas
nan partum
1 Hamil
ini
Riwayat KB
Pasien belum pernah mengikuti program KB
Keadaan bayi
Bayi lahir dengan aterm partus spontan tanggal 25 April 2011 pukul 09.50
wib , bayi menangis kuat, jenis kelamin laki-laki, apgar score 8,9,10.
Panjang badan 50 cm dan berat badan 2900 gr.
Riwayat obstetri
Leopold I : TFU 30 cm , II : puki, III : preskep, IV : belum masuk PAP
Pemeriksaan fisik
a. TTV :
TD : 120/80 mmHg Nadi : 84 x/ menit
Suhu : 36,50 C R : 16 x/ menit
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Keadaan umum : Sedang
d. Pemeriksaan fisik head to toe :
1) Kepala : mesochepal, tidak ada lesi, tidak ada hematoma, tidak ada
nyeri tekan
2) Rambut : warna hitam, kusut, tidak ada kebotakan
Terapi obat :
Injex : cefotaxime 2x1 vial
Oral : Asmet 3x1 tab
Methyl 3x1 tab
SF 1x1 tab
B. Analisa data
No Data fokus Etiologi Masalah kep.
1. DS : Involusi uteri Nyeri akut
- Pasien mengatakan masih mules (nyeri)
pada perut
- pasien mengatakan nyeri jika
disentuh/tekan dan berkurang saat tiduran
DO :
-Pasien tampak gelisah,
- TTV
TD : 120/80 mmHg, N : 84x/menit,
RR : 16x/menit, S :36,5 0 C
- GCS 15
- skala nyeri 3 seperti di remas
2 DS : Kelemahan Intoleransi
-Pasien mengatakan lemas fisik aktivitas
DO :
-Pasien tampak lemah,
- TTV
TD : 120/80 mmHg, N : 84x/menit, RR :
16x/menit, S :36,5 0 C
- kekuatan otot 4/4
- GDS : 73.0 mg/dL
TUJUAN DAN PERENCANAAN
DIAGNOSA KEP
No KERETERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
1. Nyeri akut b.d involusi Setelah dilakukan - 1. Observasi P,Q,R,S,T 1. P,Q,R,S,T digunakan
uteri tindakan keperawatan uentuk mengetahui
selama 1x24 jam, 2. Observasi TTV karakteristik dan
masalah keperawatan klasifikasi nyeri
nyeri akut diharapkan 3. Atur posisi pasien 2. perubahan kecepatan nadi,
teratasi dengan nafas, TD merupakan
kereteria hasil: 4.Ajarkan teknik relaksasi tanda pasien merasakan
- - Skala nyeri berkurang distraksi nyeri
dari 3 menjadi 1 3. untuk memberikan posisi
- - Ekspresi wajah 5. Kolaborasi berikan obat yang nyaman bagi pasien
berubah dari gelisah analgetik 4. relaksasi distraksi
menjadi tenang ( asmet 1 tab) mengurangi rasa nyeri
- - Nyeri tidak dirasakan pasien
lagi saat ditekan atau 5. analgetik merupakan obat
sentuh pereda nyeri
2. Intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan 1. Kaji kekuatan otot 1. untuk mengetahui
kelemahan fisik tindakan keperawatan pasien kekuatan pasien
selama 1x 24 jam, 2. Observasi KU dan 2. untuk mengetahui
masalah keperawatan TTV perubahan keadaan pasien
Intoleransi aktivitas 3. Batasi aktivitas pasien 3. untuk menyesuaikan
diharapkan teratasi sesuai kemampuan kemampuan dengan
kreteria hasil: 4. Beri motivasi pasien aktivitas pasien
- - Pasien tidak lemas untuk makan banyak/ 4. untuk meningkakan energi
- - GDS meningkat sesuai diit pasien
- 5. Kolaborasi : Berikan 5. D5 merupakan cairan
infus D5 peranteral glukosa
Implementasi
No DIAGNOS
Implementasi Respon pasien
A KEP
1. Nyeri akut - mengobservasi P,Q,R,S,T - pasien kooperatif saat dilakukan
b.d involusi - mengobservasi TTV observasi P,Q,R,S,T dan TTV
uteri - mengatur posisi pasien - pasien koperatif mengatur posisi yang
- mengajarkan teknik relaksasi distraksi nyaman dan rekalsasi distraksi
- berkolaborasi berikan obat analgetik (asmet 1 tab ) - pasien kooperatif, obat asmetmasuk
peroral
2. Intoleransi - mengkaji kekuatan otot pasien - Pasien kooperatif saat dikaji kekuataan
aktivitas b.d otot, observasi KU dan TTV
- mengobservasi KU dan TTV
kelemahan - Pasien kooperatif melakukan aktivitas
fisik - membatasi aktivitas pasien sesuai kemampuan - Pasien mau makan banyak
- D5 12 tpm
- memberi motivasi pasien untuk makan banyak/ sesuai diit