Caractersticas de la Ansiedad en los Enfermos de Edad

Avanzada con Depresin, Demencia o Psicosis

Resumen objetivo elaborado
por el Comit de Redaccin Cientfica de SIIC sobre la base del artculo
Symptoms of Anxiety in Older Adults with Depression, Dementia,
or Psychosis: A Principal Component Analysis of the Geriatric Anxiety Inventory
de
Bakkane Bendixen A, Bhandari Hartberg C, Selbaek G, Engedal K
integrantes de
Diakonhjemmet Hospital, Oslo, Noruega; Vestfold Hospital Trust, Tnsberg, Noruega
El artculo original, compuesto por 13 pginas, fue editado por
Dementia and Geriatric Cognitive Disorders
42(5-6):310-322, 2016

La ansiedad es ms comn en los pacientes de edad avanzada con depresin, en

comparacin con los enfermos con demencia o psicosis. El anlisis de componentes
principales del Geriatric Anxiety Inventory indica que el instrumento valora
aspectos diferentes de la ansiedad, asociados con una sintomatologa distintiva.

Introduccin nen dificultades para la expresin de sus emociones, es posible

Si bien la ansiedad es un trastorno cada vez ms recono-
cido en los sujetos de edad avanzada, la investigacin al res-
pecto sigue siendo limitada. En la mayora de los estudios se
incluyeron pacientes con depresin o demencia; en cambio,
la ansiedad ha sido poco investigada en los sujetos seniles
con psicosis. En un estudio reciente realizado por los autores
con pacientes de edad avanzada (75.1 aos en promedio), de-
rivados a centros de atencin psiquitrica en geriatra, la preva-
lencia de sntomas clnicamente relevantes de ansiedad fue del
49.9%. El diagnstico de ansiedad, valorada con el Geriatric
Anxiety Inventory (GAI), fue particularmente frecuente en los
pacientes con depresin. Adems, se observaron discrepancias
importantes entre los resultados del GAI y las referencias de los
profesionales que asistan a los enfermos.
Los puntajes altos en el GAI se asociaron con la gravedad de
la depresin, el sexo femenino y la utilizacin de drogas anti-
psicticas y ansiolticas. En otro trabajo, con pacientes de ms
de 90 aos, se observaron resultados similares, motivo por el
cual los autores del estudio sugirieron que la ansiedad siempre
debe ser evaluada en los sujetos de edad avanzada con depre-
sin. Numerosas investigaciones demostraron que la ansiedad
es comn entre los enfermos con depresin y a la inversa. Por
ejemplo, en un estudio en adultos mayores se encontraron
sntomas de ansiedad en el 57% de los pacientes con depre-
sin, cuando la ansiedad se diagnostic sobre la base de los
resultados de la subescala de ansiedad de la Hospital Anxiety
and Depression Scale (HADS-A), con un umbral de 11 puntos
o ms alto, en tanto que el 28% de los enfermos con ansiedad
clnicamente relevante presentaron, simultneamente, depre-
sin, valorada con el Patient Health Questionnaire (PHQ-9).
La ansiedad es uno de los sntomas psiquitricos ms fre-
cuentes en los enfermos con demencia leve o grave, de diversa
etiologa. En un estudio, los ndices de conversin del trastorno
cognitivo leve a enfermedad de Alzheimer (EA) estuvieron au-
mentados en los enfermos con sntomas importantes de ansie-
dad. Sin embargo, en un trabajo posterior, estos hallazgos no
pudieron ser confirmados. Adems, los sntomas de ansiedad
podran representar un factor predictivo de la aparicin de de-
terioro cognitivo en las personas de ms de 60 aos. La ansie-
dad y la agitacin son alteraciones frecuentes en los pacientes
con demencia. No obstante, debido a que estos enfermos tie-
que la agitacin sea una expresin de la ansiedad.
En la prctica diaria, los sntomas de ansiedad son frecuentes
entre los enfermos con diagnstico de psicosis; en el mbito
de la investigacin, los sntomas de ansiedad han sido espe-
cialmente evaluados en los sujetos de edad avanzada con de-
mencia u otras formas de psicosis orgnica, pero menos en los
pacientes con formas no orgnicas de psicosis, como la esqui-
zofrenia. En una revisin reciente en individuos con esquizo-
frenia, aquellos con trastornos de ansiedad, como trastorno
de angustia o fobia social, tendran manifestaciones clnicas y
funcionamientos distintivos, as como un pronstico ms des-
favorable, en comparacin con los pacientes sin ansiedad.
La GAI se asocia con una especificidad del 84% y una sensi-
bilidad del 75% para el diagnstico del trastorno de ansiedad
generalizada (TAG) en pacientes seniles. En un trabajo previo
se analizaron las propiedades del GAI en 100 individuos con
demencia leve o deterior cognitivo leve, respecto de 50 con-
troles, sin trastornos subjetivos de la memoria, con anlisis
de componentes principales (principal component analysis
[PCA]). Se identificaron cuatro componentes: de sntomas
gastrointestinales, de excitacin neurolgica, de preocupa-
cin excesiva y de dificultades para la toma de decisiones; los
dos ltimos presentaron las correlaciones ms importantes
con el diagnstico (salud mental normal, deterioro cognitivo
leve o demencia).
Hasta la fecha, ningn grupo compar los sntomas de an-
siedad en pacientes de edad avanzada con las enfermedades
psiquitricas ms comunes, es decir depresin, demencia y psi-
cosis. De observarse diferencias importantes entre los grupos,
stas ayudaran a comprender mejor los distintos fenotipos de
la ansiedad. El objetivo del presente trabajo fue identificar po-
sibles diferencias en los sntomas de ansiedad, valorados con el
GAI, en pacientes de edad avanzada con depresin, demencia
u otros trastornos psiquitricos. Mediante PCA de los compo-
nentes del GAI se determin si las subescalas de este instru-
mento difieren entre los 3 grupos de enfermedades.
Pacientes y mtodos
Los diagnsticos psiquitricos se basaron en los criterios de
la International Classification of Diseases (ICD-10), al momento
del alta. En 52 enfermos fue necesaria una nueva valoracin
diagnstica: 38 sujetos presentaron demencia no especificada,
13 pacientes tuvieron depresin no especificada y 1 enfermo
present psicosis no especificada.
Se evaluaron pacientes de ms de 65 aos, internados en
uno de los departamentos de psiquiatra de Oslo, Norue-
ga, entre 2011 y 2015. La muestra para los anlisis abarc
428 individuos (70% de ellos internados y el resto, asistidos
en el mbito externo) con diagnstico primario de demencia,
psicosis no orgnica o trastorno depresivo, segn los criterios
de la ICD-10; para todos ellos se dispuso de valoraciones con
el GAI (n = 220, n = 140 y n = 68 enfermos con diagnstico de
depresin, demencia o psicosis no orgnica, respectivamen-
te). Se consideraron los resultados del GAI, la Montgomery-
Asberg Depression Rating Scale (MADRS), la Cornell Scale for
Depression in Dementia (CSDD), la Mini-Mental State Exa-
mination Norwegian Revised Version (MMSE-NR), el Clock
Drawing Test (CDT), el Neuropsychiatric Inventory (NPI) y la
Brody and Lawton Instrumental Activities of Daily Living Scale
(IADL). Tambin se tuvieron en cuenta diversas variables demo-
grficas (edad, sexo, estado civil, nivel educativo, antecedentes
de enfermedades fsicas y mentales, utilizacin de agentes psi-
cotrpicos al momento de la internacin y diagnstico).
Las diferencias entre los grupos se analizaron con pruebas
de la t para muestras independientes, de la U de Mann-Whit-
ney, de Kruskal-Wallis y de chi al cuadrado, segn el caso. Los
valores de p < 0.05 se consideraron estadsticamente significa-
tivos. Se aplicaron PCA con rotacin oblicua; para determinar
el nmero de componentes se utilizaron los valores 1; los va-
lores 0.4 se consideraron estadsticamente significativos. La
confiabilidad de los datos se calcul con el coeficiente kappa
de Cohen para cada seccin.
Resultados
En un primer paso se analiz la precisin del GAI en una
muestra de 36 pacientes no incluidos en la cohorte principal de
anlisis (n = 428). Estos sujetos tenan 76.7 aos en promedio
y 27 eran mujeres. El 16.7%, 5.6%, 13.9%, 58.3% y 5.6%
presentaban demencia o deterioro cognitivo leve, adiccin a
sustancias ilcitas, psicosis, depresin y ansiedad, respectiva-
mente. El valor de kappa para las 20 secciones fue de 0.84 a
1, 0.95 en promedio.
No se registraron diferencias significativas entre los tres
grupos en trminos de la edad, el sexo o el nivel educativo.
Los pacientes con depresin presentaron puntajes significa-
tivamente ms altos en la MADRS y la CSDD, en compara-
cin con los otros dos grupos; en cambio, los enfermos con
demencia tuvieron un puntaje sustancialmente inferior en
la MMSE-NR, respecto de los otros dos grupos. Un total de
342 enfermos utilizaba frmacos psicotrpicos al momento
de la internacin (341 ingera, al menos, una de estas drogas);
los agentes utilizados con mayor frecuencia fueron los anti-
psicticos, los antidepresivos y los hipnticos. No se registra-
ron diferencias importantes en los puntajes del GAI entre los
diversos diagnsticos incluidos en cada categora diagnstica
principal (depresin: episodio bipolar depresivo, depresin re-
currente y depresin no especificada; demencia: enfermedad
de Alzheimer, demencia vascular y demencia no especificada;
trastornos psicticos: esquizofrenia, psicosis paranoide, tras-
torno esquizoafectivo y otros trastornos psicticos).
El nivel de sntomas en el GAI fue similar para los pacientes
con demencia y con psicosis no orgnica; los enfermos con de-
presin difirieron considerablemente de los otros dos grupos,
ya que presentaron puntajes sustancialmente ms altos en 18
de las 20 secciones del GAI.
Mediante PCA se generaron 2 factores: de preocupaciones y
de sntomas fsicos; ambos componentes explicaron el 53.4%
de la variabilidad total. El componente siempre me siento
nervioso estuvo presente en los dos factores, aunque la in-
fluencia fue ms importante en el factor de sntomas fsicos.
Los pacientes con depresin tuvieron puntajes ms altos,
respecto de los enfermos con demencia y con psicosis no or-
gnica, en las dos subescalas; en cambio, no se encontraron
diferencias importantes en las dos subescalas entre los pacien-
tes con demencia y los enfermos con psicosis.
En un paso posterior se compararon los puntajes promedio
del GAI en los enfermos que presentaban agitacin o ansie-
dad, a juzgar por los valores del NPI, y los sujetos sin agitacin
o ansiedad, segn la misma prueba. En los enfermos con de-
presin o psicosis no se observaron diferencias significativas
en los puntajes del GAI entre aquellos con agitacin o sin sta
(depresin: valor promedio de 11.5, en comparacin con 11,
p = 0.67; psicosis: valor promedio de 4.3, en comparacin con
5.5, p = 0.43). Los sujetos con demencia y agitacin tuvieron
puntajes sustancialmente ms bajos del GAI, en comparacin
con los pacientes sin agitacin (4.4, respecto de 6.8, p = 0.03).
En la totalidad de los enfermos se comprob una diferencia
significativa entre los pacientes con agitacin segn los valo-
res del NPI y aquellos sin agitacin (depresin: 12.8, respecto
de 9.2, p < 0.001; demencia: 8.4, en comparacin con 4.0,
p < 0.001; psicosis: 7.9, respecto de 3.9, p = 0.04).
Discusin
Por primera vez, en el presente estudio se compararon los
sntomas de ansiedad, por medio del GAI, en pacientes de edad
avanzada con distintos diagnsticos psiquitricos. Se compro-
b que los enfermos con depresin difieren de los otros dos
grupos, ya que presentan puntajes ms altos de ansiedad y
mayor morbilidad (18 de los 20 sntomas que se valoran con el
GAI). Los puntajes elevados del GAI, en los enfermos con de-
presin, sugieren que la ansiedad constituye un sntoma prin-
cipal en la depresin; de manera alternativa, podran sugerir el
diagnstico mixto de ansiedad y depresin en los pacientes de
edad avanzada. Adems, los resultados indican que la ansie-
dad, en los pacientes con depresin, es fenomenolgicamente
distinta de la ansiedad que ocurre en los pacientes con demen-
cia o psicosis; no se encontraron diferencias importantes en el
tipo de ansiedad entre estos dos ltimos grupos.
Al comparar los puntajes del GAI con los dominios de agi-
tacin y ansiedad en el NPI, los puntajes del GAI fueron ms
altos en todos los enfermos con ansiedad, de modo que la
informacin que se obtiene con este instrumento sera similar
a la que proporciona el NPI. En cambio, esta similitud no se
observ para la agitacin, diferente del puntaje del GAI, con
excepcin de los enfermos con demencia.
El tamao de la muestra y el amplio espectro de enfermeda-
des fueron las principales ventajas del estudio.
Conclusin
Los sntomas de ansiedad, en los pacientes con depresin,
son distintos a los que se detectan en los enfermos con de-
mencia o psicosis. Los resultados del PCA indican que el GAI
mide dos aspectos diferentes de la ansiedad, un fenmeno
que sugerira fenotipos distintos y, por lo tanto, la necesidad
de abordajes teraputicos especficos en cada caso.
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