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PIE DIABTICO:
PODEMOS PREVENIRLO?
DIABETIC FOOT: CAN WE PREVENT IT?
(1) Mdico Internista, Diabetloga, Hospital Regional de Concepcin. Profesor Instructor Departamento Medicina Interna, Universidad de
Concepcin. Concepcin, Chile.
(2) Mdico Internista, Endocrinloga y Diabetloga, Representante chilena ante la International Working Group Diabetic foot (IWGDF).
Email: paivaoriana@gmail.com
La prevalencia estimada en Chile es de 9,4% en poblacin TABLA 1. FACTORES DE RIESGO PARA ULCERACIN DEL
mayor de 15 aos y de 26% en mayores de 65 aos (2). PIE
Las lceras del pie son una de las complicaciones crnicas
Gnero masculino
ms frecuentes de sta poblacin; se estima que el riesgo
acumulado de desarrollar una lcera del pie a lo largo de
Historia de lceras previas
la vida en ellos es de un 15% al menos. Por otro lado, las
amputaciones no traumticas en diabticos son 15 veces ms Tabaquismo
frecuentes que en la poblacin general, superando en 2 a 3
veces la tasa en hombres que en mujeres. Ambas constituyen Diabetes de ms de 10 aos de diagnstico
un serio problema de salud que genera un alto costo social y
econmico para el paciente, sus familiares y los sistemas de Neuropata diabtica
salud (3).
Enfermedad arterial oclusiva distal
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[PIE
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espontneas (Figura 1). La neuropata motora, por su parte, En la EAOC no slo se afectan las grandes arterias; los diabticos
podr manifestarse con atrofia muscular y debilidad, que con frecuencia desarrollan enfermedad microarterial. Se
puede llevar a alteracin en la estabilidad de la marcha. produce lesin endotelial con posterior esclerosis, que lleva
Producir traumatismo interno, responsable de la hiperpresin a un capilar limitado, con prdida en la capacidad de la
plantar que se manifiesta por la hiperqueratosis (callos). La funcin autorregulatoria del tono. La migracin de leucocitos
neuropata autonmica implica prdida de la funcin de las y la difusin de oxgeno se deteriora (6). El aumento
glndulas sudorparas, lo que lleva a piel seca, predisponiendo de la derivacin arteriovenosa asociado con neuropata
al agrietamiento de la piel e infecciones. Tambin se puede autonmica, lleva a hiperemia e inflamacin, aumento de la
manifestar con un pie falsamente caliente por prdida de tono permeabilidad capilar y formacin de edema, disminuyendo
vascular simptico perifrico, que aumenta el flujo arterial distal la capacidad de respuesta a una lesin. Adems, la ntima y la
y puede conducir a edema, osteopenia y en un grado mayor, a media de las arterias de diabticos con frecuencia contienen
neuroartropata de Charcot. A medida que pasa el tiempo, pese un exceso de calcio (esclerosis de Monckeberg), hacindolas
a los tratamientos que son ms bien sintomticos, el paciente rgidas y no compresibles. Por todo esto, la intervencin
presentar una prdida notable y progresiva de la sensacin de macrovascular exitosa no necesariamente se correlaciona con
proteccin distal. Este problema es irreversible y puede elevar una adecuada perfusin del tejido y su microvasculatura. Por
significativamente el riesgo de prdida de la extremidad. Los lo tanto, se debe intentar pesquisar el dao en forma precoz,
pacientes llegan a ser incapaces de detectar un traumatismo en antes de la formacin de lceras. Se puede observar atrofia
el pie y, por lo tanto, no hay respuesta al dolor. Esto hace que de la piel, piel delgada y brillante, prdida de vello, piel fra.
incluso una pequea ampolla puede progresar a lcera crnica La claudicacin intermitente no siempre est presente, pero
y amputacin en corto tiempo si no es pesquisada a tiempo. debe buscarse.
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Prueba de monolamento
Colocar Aplicar presin
de manera hasta que el Retirar
perpendicular monolamento
a la piel se doble
Sitios de prueba
5to
1er Metatarso
Metatarso 3er
Metatarso
Puntos probados que indentican 90% de pacientes
con prueba de monolamento anormal
b. Sensibilidad vibratoria: Se utiliza el diapasn de 128 (ADA) y la asociacin latinoamericana de diabetes (ALAD)
hz, que tambin permite detectar prdida de sensibilidad apoyan la utilizacin de ambas pruebas, en conjunto, para
protectora. Evala la sensacin vibratoria. Se apoya el diagnosticar en base a opinin de expertos ms que en
diapasn en el dorso del 1 er ortejo, bajo la ua, o en el evidencia (9).
malolo si hay amputacin. Se le pide al paciente que
avise cuando ya no tiene percepcin de vibracin y se TABLA 2. HALLAZGOS CLNICOS PARA DIFERENCIAR
LCERAS NEUROPTICAS DE ISQUMICAS
correlaciona con la sensacin del propio examinador en su
mano. Tiene una sensibilidad que va del 55 al 69% y una
lcera neuroptica lcera isqumica
especificidad entre 59 y 90%. El Biothesimetro busca el
mismo objetivo, pero es ms preciso ya que determina el No siempre prdida de
umbral de amplitud al que la vibracin se hace perceptible Prdida de sensibilidad
sensibilidad
para el paciente. Es anormal un umbral sobre 25V, y se
asocia a mayor riesgo de ulceracin. Es poco asequible por Pulsos presentes Ausencia de pulsos
su alto costo.
Subluxaciones cabezas de Estructura del pie
c. Reflejo aquiliano: Evala el circuito de las races S1S2. Su metatarsianos mantenida
ausencia se asociara a mayor riesgo de ulceracin, pero est
ausente en un importante nmero de adultos mayores, por lo
lcera en puntos de presin lcera en bordes del pie o
que no se considera de gran valor.
plantar zonas de poca presin
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La mayora de las veces la lesin se produce en la articulacin bacilos gram negativos (Escherichia coli, proteus y Klebsiella
tarsometatarsiana o articulacin de Lisfranc (11). La clnica especies) y anaerobios (Bacteroides sp. y Peptostreptococcus
puede ser aguda, con calor local y edema; o crnica con sp.) (13). Toda lcera infectada debe ser debridada en
progresiva deformidad del pie, entre 2 y 3 aos. En la etapa forma precoz para evitar una complicacin mayor como la
aguda, el tratamiento de eleccin es el yeso de contacto total o osteomielitis.
uso de bota Walker (Figura 7) por un promedio de 6 meses a 1
ao (12). En los casos crnicos, es necesario el uso de calzados
ortopdicos evitando el apoyo por descargas inapropiadas. 9. EDUCACIN EN HIGIENE DE LOS PIES
El tratamiento quirrgico se reserva para situaciones de Se debe educar de forma dirigida al paciente diabtico, aun
desplazamientos severos o lceras crnicas recurrentes. cuando no haya presentado heridas ni ulceraciones, con el fin
de prevenir su aparicin:
FIGURA 7. BOTA DE DESCARGA - Inspeccionar los pies todos los das antes de dormir para
pesquisar aparicin de ampollas, cortes, rasguos o zonas de
piel enrojecida. Revisar entre los dedos.
- Lavarse los pies todos los das con un jabn suave, probar la
temperatura con la mano antes de baarse; debe enjuagarse
y secar bien, especialmente entre los dedos.
- Evitar temperaturas extremas.
- En su cama, no utilizar manta elctrica o los llamados
guateros.
- Nunca debe caminar descalzo.
- No cortar callos, ni utilizar agentes qumicos para su
eliminacin, ya que pueden macerarse y provocar una herida,
o infectarse.
- Recomendar recortar las uas con bordes ligeramente
redondeados si su visin lo permite, ojal usando lima de
cartn solamente.
- Visitar al podlogo al menos cada 4 semanas.
- Para la piel seca, debe tratar de lubricar con cremas
humectantes, ojal sin aromas, al menos 2 veces al da,
excepto entre los dedos de los pies.
- No usar sandalias o zapatos en que los dedos queden
expuestos; recordar que el trauma externo es el principal
8. INFECCIONES EN EL PIE factor gatillante de lesiones en de los pies.
El dao resultante de la neuropata, la isquemia, o ambos
predispone a la infeccin del pie. La infeccin siempre se
presenta como un factor agravante sobre una lcera ya COMENTARIO FINAL
existente, que cambia el tratamiento y el pronstico de la La diabetes mellitus constituye una epidemia mundial y la
lesin. Cerca del 50 a 60% de ellas son severas y se pueden lcera del pie diabtico es una de las complicaciones ms
complicar con osteomielitis generando un mayor riesgo graves y costosas de la enfermedad, que conduce a graves
de amputacin. La infeccin puede ser bacteriana (en prdidas econmicas y personales en el futuro. El 80%
asociacin con lceras) o fngica, especialmente en las uas de estas lesiones se pueden prevenir. La clave para ello es
de los pies. Las lceras del pie diabtico pueden presentar proporcionar amplia informacin a los profesionales de la
infeccin activa y/o pasiva. La infeccin activa incluye los salud en cmo evaluar correctamente el pie de un diabtico,
signos clsicos de eritema ascendente, edema, purulencia, signos de alarma a tener en cuenta y por otro lado, educar al
aumento del drenaje y mal olor. Los pacientes diabticos no propio paciente en el autocuidado de los pies, en un adecuado
sienten la progresin de ulceracin, los signos y sntomas de corte de uas, en consultar ante cualquier aparicin de lesin
las infecciones (fiebre, taquicardia, elevacin del recuento o ulceracin, y a mantener un buen control metablico de la
de leucocitos) no se manifiestan hasta tarde. El primer signo enfermedad. Indudablemente que la neuropata perifrica y
de infeccin puede ser la descompensacin de las glicemias. la enfermedad vascular son los principales factores en crear
Estas infecciones suelen ser polimicrobianas e incluir un entorno propicio para la aparicin de lesiones, y es por
grmenes aerbicos cocos positivos (Staphylococcus aureus), ello que debe incluirse su evaluacin en controles peridicos.
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