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PIE DIABTICO:
PODEMOS PREVENIRLO?
DIABETIC FOOT: CAN WE PREVENT IT?

DRA. ORIANA PAIVA M. (1), DRA. NINA ROJAS S. (2)

(1) Mdico Internista, Diabetloga, Hospital Regional de Concepcin. Profesor Instructor Departamento Medicina Interna, Universidad de
Concepcin. Concepcin, Chile.
(2) Mdico Internista, Endocrinloga y Diabetloga, Representante chilena ante la International Working Group Diabetic foot (IWGDF).

Email: paivaoriana@gmail.com

RESUMEN diabetic foot at least one time a year, patient education in


La diabetes es una enfermedad epidmica, con ms de 400 millones self-care, to achieve early identification of the occurrence of
de personas diagnosticadas en la actualidad. Las lceras del pie son injuries preventing further complications, proper shoe and a
una de las complicaciones crnicas ms frecuentes de esta pobla- good metabolic control.
cin, con un riesgo acumulado de desarrollarla a lo largo de la vida
de 15%. La neuropata y la enfermedad vascular son las principales Key words: Diabetes, ulcer, diabetic foot, amputation, foot
causas de su aparicin. Las amputaciones no traumticas en diab- exam, prevention.
ticos son 15 veces ms frecuentes que en la poblacin general, supe-
rando en 2 a 3 veces la tasa en hombres que en mujeres. El 80% se
puede prevenir. La clave para ello incluye un examen peridico del 1. DEFINICIONES
pie a todo diabtico al menos 1 vez al ao, educacin del paciente Llamamos PIE DIABTICO a aquel pie que presenta una
en autocuidado, para que logre identificar precozmente la aparicin alteracin anatmica o funcional, determinada por anomalas
de lesiones evitando mayores complicaciones, un zapato adecuado y neurolgicas y/o diversos grados de enfermedad vascular
un buen control metablico. perifrica en un paciente diabtico, que le confiere a ste una
mayor susceptibilidad de presentar infeccin, ulceracin y/o
Palabras clave: Diabetes, lcera, pie diabtico, amputacin, examen destruccin de tejidos profundos (1). Denominamos LCERA
del pie, prevencin. a una solucin de continuidad que abarca todo el espesor
de la piel. Segn su profundidad y tejidos subyacentes
afectados puede clasificarse en distintos grados (Clasificacin
SUMMARY de Wagner). Por otro lado se define AMPUTACIN a la
Diabetes is an epidemic disease, with more than 400 million separacin de una extremidad del cuerpo o parte de ella.
people diagnosed today. Foot ulcers are one of the most En nuestro caso, consideramos la amputacin de origen no
common chronic complications of this population, with a traumtico, en personas con diabetes (14).
cumulative risk of developing it throughout the life of 15%.
Neuropathy and vascular disease are the main causes of its
appearance. Nontraumatic amputations in diabetics are 2. MAGNITUD DEL PROBLEMA
15 times more frequent than in the general population, Actualmente ms de 400 millones de personas en el mundo
exceeding 2-3 times the rate in men than in women. 80% is tienen diabetes y se proyectan ms de 500 millones para el
preventable. The key to that includes a periodic review of all ao 2030. Nuestro pas no se aleja de esta realidad mundial.

Artculo recibido: 20-11-2015


Artculo aprobado para publicacin: 24-02-2016 227
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La prevalencia estimada en Chile es de 9,4% en poblacin TABLA 1. FACTORES DE RIESGO PARA ULCERACIN DEL
mayor de 15 aos y de 26% en mayores de 65 aos (2). PIE
Las lceras del pie son una de las complicaciones crnicas
Gnero masculino
ms frecuentes de sta poblacin; se estima que el riesgo
acumulado de desarrollar una lcera del pie a lo largo de
Historia de lceras previas
la vida en ellos es de un 15% al menos. Por otro lado, las
amputaciones no traumticas en diabticos son 15 veces ms Tabaquismo
frecuentes que en la poblacin general, superando en 2 a 3
veces la tasa en hombres que en mujeres. Ambas constituyen Diabetes de ms de 10 aos de diagnstico
un serio problema de salud que genera un alto costo social y
econmico para el paciente, sus familiares y los sistemas de Neuropata diabtica
salud (3).
Enfermedad arterial oclusiva distal

Lo ms interesante de estos datos es que el 80% de las


Deformidades estructurales del pie: Hiperqueratosis,
lceras y amputaciones del pie se podran prevenir con Charcot, dedos en garra, pie plano o pie cavo, pie equino
educacin y un examen clnico frecuente. Lamentablemente, varo (estrechamiento tendn de Aquiles)
los profesionales de salud no siempre estamos habituados a
una correcta y peridica evaluacin de los pies de nuestros Mal control glicmico
diabticos, lo que lleva a un importante subdiagnstico e
inadecuada clasificacin y manejo. En la ltima Encuesta Sedentarismo
Nacional de Salud el 48% de los diabticos inform que nunca
Cambios en la calidad de la piel: fisuras, sequedad,
se le haba realizado un examen de los pies. Es por ello que
dishidrosis, micosis
el MINSAL inici hace unos aos un plan de reforzamiento
en la prevencin del pie diabtico mediante la evaluacin al HTA
menos anual en la atencin primaria, logrndose hasta ahora
cerca del 80% de las metas. Retinopata, Nefropata

En la medida que se logre una atencin ms integral del


diabtico, con nfasis en la educacin del autocuidado de
los pies y la revisin peridica de ellos por parte del mdico, pie, lo que lleva a deformidades anatmicas, riesgo mayor
podremos bajar las altas cifras de amputacin, consecuencia de fisuras o grietas y alteracin de la microcirculacin. La
en gran parte de un diagnstico tardo. enfermedad vascular arterial perifrica est presente en el
15 a 30% de las personas diabticas con lceras de los pies.
El 50% de ellos no tendr ningn sntoma, probablemente
3. CUL ES LA FRECUENCIA RECOMENDADA PARA por asociar neuropata, lo que determina que muchas veces
EVALUAR LOS PIES DEL PACIENTE DIABTICO? se pesquise recin cuando el paciente presenta una isquemia
El Ministerio de Salud recomienda que todo paciente aguda crtica. Detallaremos brevemente el rol que cumplen
diabtico debe ser evaluado de los pies al menos 1 vez al ao en este proceso ambas condiciones.
(4). Cuando el paciente ya presenta algn factor de riesgo
(neuropata, enfermedad vascular, amputaciones etctera) Neuropata diabtica
debe ser evaluado al menos cada 3 meses. Es importante El 60% de los pacientes diabticos presentaran en algn
tener presente que la ausencia de sntomas no significa tener momento neuropata en las extremidades inferiores. Un 8%
los pies sanos. tendr neuropata objetiva ya al momento del diagnstico. La
neuropata es la principal causa de dolor de pies en diabticos,
y es ms prevalente a mayor edad y duracin de la diabetes
4. ETIOLOGA Y PATOGENIA DEL PIE DIABTICO (5). Puede presentarse con compromiso sensitivo, motor
Los factores que pueden favorecer la aparicin del pie y/o autonmico. La neuropata sensitiva es generalmente
diabtico son mltiples (Tabla 1). De todos ellos, la quien precipita los sntomas de dolor, pero el 50% puede ser
Neuropata diabtica es lejos la principal causa de pie asintomtico. Compromete fibras cortas y largas. Clnicamente
diabtico (70 a 100%); la prdida de sensibilidad de la podemos encontrar: dolor, ardor, sensacin de quemazn en
extremidad reduce la percepcin de dolor y de la presin, las plantas de los pies, cambios de temperatura, alteracin
asocia desbalance muscular, con prdida de la proteccin del en la vibracin, en el tacto, aparicin de lesiones plantares

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espontneas (Figura 1). La neuropata motora, por su parte, En la EAOC no slo se afectan las grandes arterias; los diabticos
podr manifestarse con atrofia muscular y debilidad, que con frecuencia desarrollan enfermedad microarterial. Se
puede llevar a alteracin en la estabilidad de la marcha. produce lesin endotelial con posterior esclerosis, que lleva
Producir traumatismo interno, responsable de la hiperpresin a un capilar limitado, con prdida en la capacidad de la
plantar que se manifiesta por la hiperqueratosis (callos). La funcin autorregulatoria del tono. La migracin de leucocitos
neuropata autonmica implica prdida de la funcin de las y la difusin de oxgeno se deteriora (6). El aumento
glndulas sudorparas, lo que lleva a piel seca, predisponiendo de la derivacin arteriovenosa asociado con neuropata
al agrietamiento de la piel e infecciones. Tambin se puede autonmica, lleva a hiperemia e inflamacin, aumento de la
manifestar con un pie falsamente caliente por prdida de tono permeabilidad capilar y formacin de edema, disminuyendo
vascular simptico perifrico, que aumenta el flujo arterial distal la capacidad de respuesta a una lesin. Adems, la ntima y la
y puede conducir a edema, osteopenia y en un grado mayor, a media de las arterias de diabticos con frecuencia contienen
neuroartropata de Charcot. A medida que pasa el tiempo, pese un exceso de calcio (esclerosis de Monckeberg), hacindolas
a los tratamientos que son ms bien sintomticos, el paciente rgidas y no compresibles. Por todo esto, la intervencin
presentar una prdida notable y progresiva de la sensacin de macrovascular exitosa no necesariamente se correlaciona con
proteccin distal. Este problema es irreversible y puede elevar una adecuada perfusin del tejido y su microvasculatura. Por
significativamente el riesgo de prdida de la extremidad. Los lo tanto, se debe intentar pesquisar el dao en forma precoz,
pacientes llegan a ser incapaces de detectar un traumatismo en antes de la formacin de lceras. Se puede observar atrofia
el pie y, por lo tanto, no hay respuesta al dolor. Esto hace que de la piel, piel delgada y brillante, prdida de vello, piel fra.
incluso una pequea ampolla puede progresar a lcera crnica La claudicacin intermitente no siempre est presente, pero
y amputacin en corto tiempo si no es pesquisada a tiempo. debe buscarse.

FIGURA 2. ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVA DISTAL.


FIGURA 1. PIE NEUROPTICO, DEFORMIDADES DEL PIE ISQUEMIA AGUDA

Enfermedad vascular perifrica Dao microvascular en el pie diabtico


La enfermedad arterial perifrica oclusiva (EAOC) inducida La hiperglicemia crnica lleva a un aumento en la actividad de
por diabetes afecta a los pequeos y grandes vasos de las la va de los polioles, con incremento de sorbitol y posterior a
extremidades (Figura 2). La reduccin del flujo limita el ello de fructosa, generando estrs oxidativo. As, aumenta la
aporte de sangre distal y exacerba los cambios producidos produccin de superxidos en la mitocondria que inactivan el
por la neuropata. Las grandes arterias encargadas de otorgar xido ntrico y contribuyen a disfuncin vascular, impidiendo
este flujo distal son la arteria tibial posterior, arteria tibial una correcta reparacin y promocin de la angiognenesis,
anterior y la arteria peronea. La incidencia de EAOC es 4 veces migracin y proliferacin de fibroblastos, clulas epiteliales,
ms frecuente en diabticos que en no diabticos, aumenta endoteliales y queratinocitos. Por otro lado, favorece la
con la edad y la duracin de la diabetes. La hipertensin, la acumulacin de productos de glicacin avanzada (AGEs),
dislipidemia y el tabaquismo, factores de riesgo clsicos para implicados en la patognesis de las complicaciones diabticas
la enfermedad cardiovascular, favorecen an ms el dao. incluyendo alteracin de la cicatrizacin de heridas. Estos

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AGEs se acumulan en las heridas diabticas y conducen a FIGURA 3. ZAPATO ULTRAPROFUNDO


la expresin de promolculas inflamatorias (endotelina-1,
factor de necrosis tumoral alfa y metaloproteasas). Esta
condicin de estrs oxidativo en diabticos a nivel vascular
puede aumentar diacilglicerol y protena quinasa C, todo lo
cual contribuye a mayor disfuncin vascular, inflamacin e
injuria celular (7).

5. EXAMEN DEL PIE


Para un correcto diagnstico de las complicaciones del
pie, la mejor herramienta es una correcta anamnesis y un
profundo examen fsico. En conjunto, dan el 80% de certeza
diagnstica. La radiografa de ambos pies, el cintigrama seo
y en el ltimo tiempo, la resonancia nuclear magntica,
permiten un acercamiento ms exacto del compromiso seo Evaluacin vascular
e infecciones de las lesiones encontradas al examen clnico. Bsqueda de pulsos pedios y tibiales posteriores,
temperatura de la piel, prdida de vello, alteraciones
Anamnesis. Ante todo, debe ser detallada, consultando por: trficas, prdida de uas, eritrocianosis, llene capilar lento,
- Aos de diabetes. ndice tobillo-brazo. Importante recordar que un 8% de la
- Control metablico. poblacin sana tiene ausencia de pulso pedio al examen
- Presencia de complicaciones macro o microvasculares clnico. No obstante, la palpacin de pulsos es el examen
(retinopata se asocia en ms del 80%). recomendado como tamizaje de primera lnea en las
- Tabaquismo, HTA, dislipidemia, alcoholismo. distintas guas clnicas, antes de ir a estudios ms invasivos
- Condicin social y econmica, red de apoyo familiar. o de segunda lnea.
- Antecedente de lceras o amputaciones.
- Presencia de calambres, parestesias, dolor urente, El ndice tobillo-brazo (ITB) es una de las pruebas no invasivas
claudicacin intermitente. ms confiables para evaluar la presencia de enfermedad
arterial perifrica (8). Se calcula el cuociente entre la presin
De forma dirigida podemos ayudar al paciente a identificar sistlica mxima de arteria tibial posterior y pedia en relacin
tempranamente factores de riesgo preguntndole: se le a la de arteria braquial. Requiere un transductor doppler, por
duermen o le arden los pies, principalmente en las tardes o lo que no es de utilidad en la atencin mdica primaria como
en la noche? (polineuropata), qu distancia logra caminar rutina.
sin presentar dolor en piernas o pies? (claudicacin) examina
sus pies con frecuencia? qu zapatos usa? quin corta sus ITB >0,9 es normal
uas? camina descalzo en la playa? ITB <0,9: sugiere isquemia, mayor riesgo de ulceracin
ITB >1,3: sugiere arterias poco compresibles (calcificadas) y
Inspeccin general no es til como examen
Observando color de la piel, estado de la piel, temperatura,
presencia de callos, lceras, deformidades, dedos en garra, Evaluacin neurolgica
micosis, piel seca o agrietada, atrofia muscular, movilidad, Evaluar atrofia muscular, sensibilidad tctil (monofilamento)
alteraciones del apoyo. y vibratoria (diapasn), sequedad de piel, deformidades
neuropticas de los dedos, reflejos.
Evaluacin del zapato
El calzado inadecuado es la causa del 21 al 76% de las a. Sensibilidad tctil: Se realiza con un monofilamento
amputaciones. Se debe evaluar las caractersticas del zapato, de Semmes-Weinstein 5,07 (10grs), instrumento simple
punta, deformidades, buscar sitios de apoyo y puntos de que se utiliza para detectar prdida de sensibilidad
presin inadecuados, plantilla. Idealmente, todo paciente protectora (Figura 4). Evala la sensacin de presin
diabtico que ya tiene alteraciones neuropticas o vasculares superficial en 4 puntos de cada pie: pulpejo ortejo mayor,
del pie, debiera utilizar un zapato ultraprofundo y sin costuras cabeza de 1 er , 3 y 5 metatarsianos. Su sensibilidad
internas, ancho, que le permita movilizar el pie sin presiones vara entre 66 a 91%, y su especificidad entre 34 y 86%
(Figura 3). segn distintas series.

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FIGURA 4. PRUEBA DEL MONOFILAMENTO DE 10 GRS. MINISTERIO DE SALUD

Prueba de monolamento
Colocar Aplicar presin
de manera hasta que el Retirar
perpendicular monolamento
a la piel se doble

Sitios de prueba

5to
1er Metatarso
Metatarso 3er
Metatarso
Puntos probados que indentican 90% de pacientes
con prueba de monolamento anormal

Otros sitios recomendados

b. Sensibilidad vibratoria: Se utiliza el diapasn de 128 (ADA) y la asociacin latinoamericana de diabetes (ALAD)
hz, que tambin permite detectar prdida de sensibilidad apoyan la utilizacin de ambas pruebas, en conjunto, para
protectora. Evala la sensacin vibratoria. Se apoya el diagnosticar en base a opinin de expertos ms que en
diapasn en el dorso del 1 er ortejo, bajo la ua, o en el evidencia (9).
malolo si hay amputacin. Se le pide al paciente que
avise cuando ya no tiene percepcin de vibracin y se TABLA 2. HALLAZGOS CLNICOS PARA DIFERENCIAR
LCERAS NEUROPTICAS DE ISQUMICAS
correlaciona con la sensacin del propio examinador en su
mano. Tiene una sensibilidad que va del 55 al 69% y una
lcera neuroptica lcera isqumica
especificidad entre 59 y 90%. El Biothesimetro busca el
mismo objetivo, pero es ms preciso ya que determina el No siempre prdida de
umbral de amplitud al que la vibracin se hace perceptible Prdida de sensibilidad
sensibilidad
para el paciente. Es anormal un umbral sobre 25V, y se
asocia a mayor riesgo de ulceracin. Es poco asequible por Pulsos presentes Ausencia de pulsos
su alto costo.
Subluxaciones cabezas de Estructura del pie
c. Reflejo aquiliano: Evala el circuito de las races S1S2. Su metatarsianos mantenida
ausencia se asociara a mayor riesgo de ulceracin, pero est
ausente en un importante nmero de adultos mayores, por lo
lcera en puntos de presin lcera en bordes del pie o
que no se considera de gran valor.
plantar zonas de poca presin

Tanto el monofilamento de 10 grs como el diapasn como


Hiperqueratosis en bordes Ausencia de hiperqueratosis
prueba nica son tiles para el diagnstico de neuropata de la lcera en bordes de lcera
sensitiva, pero la asociacin americana de diabetes

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6. CATEGORIZACIN DEL RIESGO 7. NEUROARTROPATA DE CHARCOT


Basado en la anamnesis, inspeccin y el examen clnico. Existen Corresponde a una complicacin del pie diabtico,
varios modelos internacionales para hacer categorizacin de que se presenta en paciente con severa neuropata,
riesgo. En Chile se utiliza el sistema de la IWGFD (International que lleva a destruccin sea, pero que conserva buena
Working Group in Diabetic Foot) por ser simple y de fcil vasculatura distal. Sinha y cols indican que 1 de cada
aplicacin (Tabla 3, Figura 5). 680 pacientes diabticos padecern esta condicin (10).
Su desconocimiento en clnica lleva a un importante
TABLA 3. CATEGORIZACIN DE RIESGO. MINISTERIO
subdiagnstico. La presencia de cambios radiolgicos en el
DE SALUD
pie (desplazamientos, fracturas espontneas, deformidades)
asociados a neuropata SIEMPRE debe hacer pensar en
GRADO DE RIESGO CARACTERSTICAS Y CONDUCTA
Charcot (Figura 6). Son factores de riesgo la neuropata
Examen normal, educacin en sensitiva y autonmica, la osteopenia y la falla renal. El
Sin riesgo
autocuidado, revisin anual. trauma se reporta en 25% de los casos.

Algn grado de alteracin sensitiva, Cmo reconocerlo?


sin enfermedad vascular, sin -Brusco aumento de volumen del pie, eritema y calor local,
Riesgo leve
deformidades. Revisin semestral, SIN fiebre asociada
autocuidado.
-Recuento de glbulos blancos, PCR y VHS normal
-Al elevar la extremidad el eritema desaparece
Neuropata, vasculopata o -Diagnstico diferencial debe establecerse con esguince,
deformidades, revisin trimestral,
Riesgo moderado celulitis y osteomielitis
calzado a medida, intensificar
educacin en autocuidado. -La afeccin motora produce cambios de integridad del arco
del pie
-La afeccin sensorial favorece la osteopenia y destruccin
Ulceracin o amputacin previa,
dao severo neurolgico o progresiva, microfracturas, deformidad sea y subluxacin,
Riesgo severo vascular, revisin mensual. Calzado ya que el paciente pisa sin percibir dolor
y plantilla especial, manejo -Puede ser unilateral o bilateral
multidisciplinario.
FIGURA 6. NEUROARTROPATA DE CHARCOT
Hiperqueratosis en Ausencia de hiperqueratosis en
bordes de la lcera bordes de lcera

FIGURA 5. CATEGORIZACIN DE RIESGO DEL PIE DIABTICO.


MINISTERIO DE SALUD

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La mayora de las veces la lesin se produce en la articulacin bacilos gram negativos (Escherichia coli, proteus y Klebsiella
tarsometatarsiana o articulacin de Lisfranc (11). La clnica especies) y anaerobios (Bacteroides sp. y Peptostreptococcus
puede ser aguda, con calor local y edema; o crnica con sp.) (13). Toda lcera infectada debe ser debridada en
progresiva deformidad del pie, entre 2 y 3 aos. En la etapa forma precoz para evitar una complicacin mayor como la
aguda, el tratamiento de eleccin es el yeso de contacto total o osteomielitis.
uso de bota Walker (Figura 7) por un promedio de 6 meses a 1
ao (12). En los casos crnicos, es necesario el uso de calzados
ortopdicos evitando el apoyo por descargas inapropiadas. 9. EDUCACIN EN HIGIENE DE LOS PIES
El tratamiento quirrgico se reserva para situaciones de Se debe educar de forma dirigida al paciente diabtico, aun
desplazamientos severos o lceras crnicas recurrentes. cuando no haya presentado heridas ni ulceraciones, con el fin
de prevenir su aparicin:
FIGURA 7. BOTA DE DESCARGA - Inspeccionar los pies todos los das antes de dormir para
pesquisar aparicin de ampollas, cortes, rasguos o zonas de
piel enrojecida. Revisar entre los dedos.
- Lavarse los pies todos los das con un jabn suave, probar la
temperatura con la mano antes de baarse; debe enjuagarse
y secar bien, especialmente entre los dedos.
- Evitar temperaturas extremas.
- En su cama, no utilizar manta elctrica o los llamados
guateros.
- Nunca debe caminar descalzo.
- No cortar callos, ni utilizar agentes qumicos para su
eliminacin, ya que pueden macerarse y provocar una herida,
o infectarse.
- Recomendar recortar las uas con bordes ligeramente
redondeados si su visin lo permite, ojal usando lima de
cartn solamente.
- Visitar al podlogo al menos cada 4 semanas.
- Para la piel seca, debe tratar de lubricar con cremas
humectantes, ojal sin aromas, al menos 2 veces al da,
excepto entre los dedos de los pies.
- No usar sandalias o zapatos en que los dedos queden
expuestos; recordar que el trauma externo es el principal
8. INFECCIONES EN EL PIE factor gatillante de lesiones en de los pies.
El dao resultante de la neuropata, la isquemia, o ambos
predispone a la infeccin del pie. La infeccin siempre se
presenta como un factor agravante sobre una lcera ya COMENTARIO FINAL
existente, que cambia el tratamiento y el pronstico de la La diabetes mellitus constituye una epidemia mundial y la
lesin. Cerca del 50 a 60% de ellas son severas y se pueden lcera del pie diabtico es una de las complicaciones ms
complicar con osteomielitis generando un mayor riesgo graves y costosas de la enfermedad, que conduce a graves
de amputacin. La infeccin puede ser bacteriana (en prdidas econmicas y personales en el futuro. El 80%
asociacin con lceras) o fngica, especialmente en las uas de estas lesiones se pueden prevenir. La clave para ello es
de los pies. Las lceras del pie diabtico pueden presentar proporcionar amplia informacin a los profesionales de la
infeccin activa y/o pasiva. La infeccin activa incluye los salud en cmo evaluar correctamente el pie de un diabtico,
signos clsicos de eritema ascendente, edema, purulencia, signos de alarma a tener en cuenta y por otro lado, educar al
aumento del drenaje y mal olor. Los pacientes diabticos no propio paciente en el autocuidado de los pies, en un adecuado
sienten la progresin de ulceracin, los signos y sntomas de corte de uas, en consultar ante cualquier aparicin de lesin
las infecciones (fiebre, taquicardia, elevacin del recuento o ulceracin, y a mantener un buen control metablico de la
de leucocitos) no se manifiestan hasta tarde. El primer signo enfermedad. Indudablemente que la neuropata perifrica y
de infeccin puede ser la descompensacin de las glicemias. la enfermedad vascular son los principales factores en crear
Estas infecciones suelen ser polimicrobianas e incluir un entorno propicio para la aparicin de lesiones, y es por
grmenes aerbicos cocos positivos (Staphylococcus aureus), ello que debe incluirse su evaluacin en controles peridicos.

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En la medida que logremos dar una atencin integral al


paciente diabtico, que incluya la evaluacin del pie adems
de un muy buen control metablico, podremos reducir las
cifras de ulceracin y amputacin en nuestro pas.

Las autoras declaran no tener conictos de inters, en relacin a este artculo.


Las imgenes de este artculo han sido autorizadas por el paciente o sus padres para su publicacin.

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