ARTICULACION

TEMPOROMANDIBULAR

Complejo clnico que el mdico general debe conocer y

Imgenes otorgadas por los autores del artculo

saber manejar.

ALUMNO : GUSTAVO RAMIREZ NAVIA

DOCENTE: Dr JUAN CARLOS AYALA

Resumen el conocimiento bsico sobre estos trastornos que general-

Los trastornos temporomandibulares (TTM), abarcan un con- mente los desconoce y los delega al mdico odontlogo. El
tratamiento de los TTM va desde fomentar el autocuidado,
junto de problemas clnicos que comprometen diferentes es- tratamiento conservador y, de ser necesario, tratamiento qui-
tructuras anatmicas como son: msculos de la masticacin, la rrgico.
articulacin temporomandibular y estructuras asociadas. Se Palabras clave: Dolor facial, articulacin
consideran como una subclasificacin de desrdenes mus- temporomandibu-lar, masticacin.
culoesquelticos y han sido identificados como una causa
importante de dolor en la regin facial de origen no dentario. Temporomandibular disorders. Clinical
Temporomandibular disorders (TMDs) are a set of clinical
Los trastornos temporomandibulares se caracterizan clnica-
problems that involve different anatomical structures such
mente por dolor en msculos de la masticacin, rea preau-
as masticatory muscles, the temporomandibular joint and
ricular o directamente en la articulacin (usualmente agra-vado
related anatomical structures. They are considered a sub-
por la manipulacin y alteracin de los movimientos
class of musculoskeletal disorders and have been identified
mandibulares principalmente debido a limitacin del mo-
as a major cause of non-dental facial pain. TMDs are cha-
vimiento), presencia de ruidos articulares como crepitacin y
racterized by pain in the masticatory muscles, either in the
chasquidos (clicking). Epidemiolgicamente la prevalencia va
pre-auricular area or directly in the joint (usually worsened
del 20 al 70% en la poblacin general, motivo por el que
by manipulation or altered movement of the jaw, mainly due
creemos que es importante que el mdico general tenga
to movement limitation) and the presence of clicking
sounds during movement. Epidemiologically, TMDs have a
aServicio de Urgencias Mdico-Quirrgicas. Hospital prevalence ranging from 20% to 70% in the general popu-
General Bal-buena. Direccin de Enseanza e lation, that is why we believe it is important for the general
investigacin Hospital General Balbuena. Mxico, DF.
bDepartamento de Posgrado. Facultad de Odontologa. Universi-
dad Autnoma Benito Jurez de Oaxaca. Oaxaca. Mxico.
cDepartamento de Anatoma. Facultad de Medicina. Universidad
Nacional Autnoma de Mxico. Mxico, DF.
Correo electrnico: atatu3@hotmail.com
Recibido: 19-08-11. Aceptado: 03-10-11.

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Figura 1. Vista lateral derecha de crneo humano donde observamos los componentes seos de la articulacin temporo-
mandibular. 1) Cndilo de la mandbula, 2) mandbula, 3) hueso temporal, 4) orificio auditivo externo, 5) unin articular sea.
practitioner to have the basic knowledge about these
disor-ders, often unknown to the general practitioner
who leaves the to the odontologist. Treatment
includes fostering self-ca-re measures, conservative
treatment, or surgical treatment when necessary.
Key words: Facial pain, temporomandibular joint, mastication.
INTRODUCCIN
La articulacin temporomandibular (ATM) forma parte
del aparato masticador o gntico, que inclu-ye a los
dientes y sus estructuras de soporte, huesos maxilares,
mandibulares, as como huesos de cabeza y cara,
msculos de cabeza y cuello, sistema vascular,
nervioso y linftico de estos tejidos; constituyen una
unidad funcional cuyos elementos se correlacionan
ntimamente entre s y con el resto del organismo,
por lo cual debe ser tratado de forma sistemtica y
no individualizarlo al punto de vista odontolgico1.
La ATM posee caractersticas nicas dentro de las
articulaciones del cuerpo humano (figura 1). Los
cndilos mandibulares se articulan en la fosa man-
dibular del hueso temporal, las reas articulares de
ambos huesos no se corresponden entre s, lo hacen a
travs de un disco interarticular que genera 2 ca-
vidades sinoviales separadas que la hacen compleja, las
cuales deben funcionar al unsono. La ATM es una
articulacin clasificada como sinovial de tipo gn-glimo
modificada, que permite movimientos conju-gados de
traslacin, rotacin y elevacin, y descenso2.
Los trastornos temporomandibulares (TTM)
comprenden una serie de alteraciones intraarticu-
lares, periarticulares, sistmicas, aunque se puede
ma-nifestar como combinaciones entre ellas3.
55
Trastornos temporomandibulares

Los signos y sntomas que se presentan en los Tabla 1. Clasificacin de los desrdenes
TTM son numerosos, incluyen ruidos en la articu- temporomandibulares (aaop)
lacin como chasquidos o crepitacin, dolor de los Huesos craneales
msculos masticadores y suprahioideos a la palpa- a. Desrdenes congnitos y del desarrollo
cin o durante la masticacin, limitacin de los - Aplasia
- Hipoplasia
mo-vimientos mandibulares, alteraciones de
- Hiperplasia
apertura y cierre oral, contraccin involuntaria de
- Displasia
los mscu-los masticadores, cefalea, dolor
b. Desrdenes adquiridos
periodontal, dolor facial difuso, otalgia y tinnitus,
- Neoplasias
as como cambios degenerativos como los - Fracturas
observados en la artrosis y artritis reumatoide4. Articulacin temporomandibular
a. Desrdenes congnitos o del desarrollo
EPIDEMIOLOGIA DE LOS TTM
- Aplasia
Existe una gran cantidad de datos epidemiolgicos
- Hipoplasia
donde se estima la prevalencia de signos y snto-mas - Hiperplasia
asociados con los TTM, en general estos estu-dios se - Neoplasia
basan en el ndice de Helkimo presentado en 19744,5, b. Desrdenes de trastornos del disco
que consta de 3 componentes: - Desplazamiento con reduccin
- Desplazamiento sin reduccin
a) ndice para desrdenes clnicos, que evala al de- c. Dislocacin de la ATM
terioro en el rango de movimiento mandibular, - Desrdenes inflamatorios
deterioro en la funcin de la articulacin tem- - Capsulitas/sinovitis
poromandibular, dolor durante el movimiento - Poliartritismo
mandibular, dolor muscular o en la articulacin. d. Osteoartrosis (no inflamatorios)
b) ndice anamnsico, obtenido a travs de un in- - Osteoartritis primaria
terrogatorio que determina si el paciente est - Osteoartritis secundaria
asintomtico o presenta sntomas y disfuncin en e. Anquilosis
el sistema masticatorio; sntomas leves de f. Fractura del proceso condilar
disfuncin, sonidos en la ATM, sensacin de Msculos de la masticacin
fatiga de la mandbula al despertar o en el movi- a. Dolor miofacial
miento de descenso mandibular; sntomas de b. Miositis
des-rdenes severos como dificultad para la c. Mioespasmo
aper-tura bucal, para tragar, dolor por d. Mialgia local no clasificada
movimiento mandibular, dolor en la regin de la e. Contractura miofibrtica
ATM o de los msculos masticadores. f. Neoplasia
c) Estado oclusal, que valora el nmero de dientes
en oclusin, presencia de interferencias oclusa- esternocleidomastoideo, seguido del trapecio
les y en la articulacin. Con este ndice se han y el pterigoideo lateral. Finalmente 47.4%
realizado estudios que han dejado de manifiesto de los pacientes evidenci una relacin entre
la alta incidencia y prevalencia de estos trastor- ruidos articulares y dolor en los
nos en la poblacin mexicana. En un estudio en movimientos mandi-bulares6,7.
poblacin mexicana que incluy a 654 perso-nas,
se encontr que 49.25% presentaba dolor de la ETIOLOGA Y CLASIFICACIN DE LOS TTM
ATM asociado a bruxismo, con predomi-nio en Los TTM se han descrito con diferentes nombres:
el sexo femenino (3 a 1). Los msculos con desrdenes crneomandibulares, sndrome de Cos-
mayor sensibilidad a la palpacin fueron: el ten (descritos por el otorrinolaringlogo James Cos-

66 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM

ten); tambin han sido denominados como sndro-me
doloroso por disfuncin temporomandibular, lesin
crnica del menisco, disfuncin miofacial, artralgia
temporomandibular entre otros, sin llegar a
estandarizar la definicin, diagnstico y tratamien-
to8. Los diversos trminos han generado confusin,
por lo que la Asociacin Dental Americana adopt el
termino de TTM considerando que este trmino
incluye a la ATM, as como a todos los trastornos
asociados con la funcin del aparato masticador.
La etiologa de muchos de los TTM es an des-
conocida, de modo que la falta de acuerdos respecto
a la etiopatogenia, as como las diversas manifesta-
ciones clnicas, dificulta comprender su naturaleza.
Existe una clasificacin de los TTM de la American
Asociation of Orofacial Pain (AAOP), que es muy
completa, como se puede ver en la tabla 1, sin em-
bargo, se ha logrado establecer una clasificacin
bsi-ca para los TTM9, esta clasificacin permite
realizar un diagnstico ms adecuado.
Clasificacin bsica de los TTM
Trastornos de los msculos masticadores:
rigidez muscular, irritacin muscular local,
espasmos musculares, dolor miofacial y miositis
Trastornos debidos a la alteracin del
complejo disco-cndilo: adherencia,
alteraciones anatmi-cas, incoordinacin
disco-condilar por desplaza-miento o luxacin
discal, subluxacin y luxacin mandibular
Trastornos inflamatorios de la ATM: artritis,
si-novitis, retrodiscitis, capsulitis y tendinitis
Hipomovilidad mandibular crnica: pseudoan-
quilosis, fibrosis capsular y anquilosis
Trastornos del crecimiento: seos (agenesia, hi-
poplasia, hiperplasia o neoplasia) y musculares
(hipertrofia, hipotrofia o neoplasia)
DIAGNSTICO DE LOS TTM
Con el diagnstico adecuado de los TTM se puede
establecer de forma inmediata y oportuna el plan de
tratamiento correcto para restaurar o limitar el dao
de la articulacin y de los elementos del apa-rato
gntico (tabla 2). Los TTM pueden presen-tarse con
una amplia gama de variantes clnicas, lo que los
hace que sea de inters por varios profesio-
Tabla 2. Diagnstico y cuadro clnico
Diagnstico Signos y sntomas
Limitacin al movimiento
Dolor a la laterotrusin
Enfermedades articulares
Dolor a la palpacin de la
inflamatorias cpsula articular lateral,
superior y posterior
Chasquido bilateral
reproducible en apertura
y cierre
Enfermedades articulares
Crepitacin final bilateral
crnicas asociadas a
Desviacin lateral a la
alteraciones funcionales apertura
Rigidez mandibular a la
manipulacin
Chasquido bilateral
Trastornos crnicos de la reproducible en lateralidad
relacin cndilo-disco Chasquido bilateral
recproco
Enfermedades articulares
Crepitacin gruesa bilateral
crnico-degenerativas
nales de la salud como cirujanos dentista,
maxilo-facial, protesista o rehabilitador, mdico
general, traumatlogo, cirujano, radilogo y
otorrinolarin-glogo10,11.
Parte fundamental para llegar al diagnstico de
los TTM es sin lugar a duda el interrogatorio dirigi-
do o anamnesis y la exploracin fsica. Con respec-
to a la anamnesis debe hacer especial hincapi en el
antecedente de traumatismos severos que pueden ser
directos (a la zona preauricular) o indirectos (al
mentn, transmitido por la mandbula a los cndi-los
provocando una fractura condilar o un aplasta-
miento del tejido retrodiscal), buscar la existencia de
traumatismos crnicos provocados por sobrecar-ga
de la articulacin (bruxismo con sobrecarga del
tejido discal).
Se debe interrogar sobre hbitos donde se gene-
re sobrecarga muscular o de estructuras articulares
por ejemplo: onicofagia, sostener o mordisquear
instrumentos con la boca, posturas asimtricas, tocar
un instrumento musical. No debemos dejar de lado
la tensin emocional como factor funda-mental en la
etiologa de los TTM12. Los pacien-tes que presentan
dolor crnico de origen crneo-facial suelen
asociarse con altos niveles de tensin emocional, con
tendencia al uso indiscriminado de frmacos y
tratamientos inadecuados, as como
Vol. 55, N.o 1. Enero-Febrero 2012 77
Trastornos temporomandibulares
Figura 2. Radiografa simple de crneo, proyeccin
AP. Se aprecia trazo de fractura en la base del
cndilo de la mand-bula del lado izquierdo (flecha),
as como inestabilidad de la articulacin
temporomandibular secundario a trauma facial.
prdida de autoestima, apata, conducta esquiva
y hostilidad13.
Exploracin fsica
Dentro de los pasos de la exploracin de la ATM,
debe seguirse adecuadamente una palpacin, don-de
se explorar directamente la articulacin con
movimientos de apertura, de lateralidad, as como
palpacin de msculos masticadores de forma bila-
teral, en reposo y durante el movimiento. Se debe
explorar la ATM en busca de ruidos articulares,
recordando que la articulacin debe realizar todos
los movimientos sin ruidos. Los chasquidos articu-
lares pueden ser indicativos de adherencias articu-
lares, alteraciones anatmicas intraarticulares, des-
plazamientos del disco articular o hipermovilidad
88
mandibular. Las crepitaciones se asocian a degene-
racin de la articulacin temporomandibular14.
La exploracin fsica de la ATM incluye tam-bin
como mencionamos anteriormente la muscula-tura
masticatoria y cervical. Los msculos elevadores de la
mandbula (maseteros, temporales y pterigoi-deos
internos) son fcilmente palpables. Es difcil el acceso
al msculo pterigoideo externo. La muscula-tura supra
e infrahioidea y el msculo esternoclei-domastoideo
tambin deben explorarse. Aunque la palpacin
muscular muchas veces es dolorosa, de-bemos
realizarla para determinar si existe un com-ponente
migeno en el dolor de la ATM15.
Anlisis oclusal
La oclusin puede ser la causa de que aparezca una
alteracin de la articulacin temporomandibular, si
existe una situacin de inestabilidad maxiloman-
dibular no compensada que provoca una sobrecarga
articular, ya sea porque dicha inestabilidad genere
bruxismo o porque obligue a trabajar la ATM en una
situacin de carga desfavorable. Tambin pue-de ser
que alteraciones de la ATM o de la muscu-latura
masticatoria provoquen cambios en la oclu-sin. En
trastornos degenerativos avanzados de la
articulacin, como en la artritis la destruccin de las
superficies articulares puede originar una mor-dida
abierta progresiva, al acortarse la longitud total de la
rama ascendente mandibular y rotar la man-dbula
hacia atrs16,17.
Diagnstico por imagen
El diagnstico por imagenologa para valoracin de los
TTM puede estar dirigido al estudio del tejido seo
(figuras 2 y 3) o de tejidos blandos. Sern nece-sarias
tcnicas que proporcionen imgenes adecuadas de los
tejidos duros para el diagnstico de fracturas,
alteraciones por interferencia discal, alteraciones
degenerativas, hipomovilidad crnica o trastornos del
crecimiento. No obstante, si existen trastornos por
interferencia discal, dao discal o alteraciones
inflamatorias, sern tambin necesarias tcnicas de
imagen que permitan observar los tejidos blandos.
Las tcnicas radiolgicas habituales para el estudio
de las estructuras seas de la ATM son la ortopanto-
mografa y las proyecciones radiogrficas submen-
tovertex y transcraneales, que permiten evaluar la
posicin e integridad de los cndilos. Para un estu-
dio ms detallado de la morfologa de las estructu-
ras seas, en caso de haber detectado alteraciones
clnicas o radiogrficas que lo indiquen, es preciso
emplear tcnicas tomogrficas, principalmente to-
mografa computadorizada y resonancia magntica
las cuales ofrecen una representacin excelente del
disco articular y tejidos blandos de la ATM, permite
diagnosticar alteraciones de la posicin, integridad o
movilidad discal, proliferaciones sinoviales, cam-
bios seos degenerativos, inflamacin retrodiscal,
hemorragias, cuerpos libres, tumores, etctera 18.
Tratamiento
El tratamientos para los trastornos temporomandi-
bulares va desde simples prcticas de autocuidado,
tratamiento conservador, hasta la ciruga. La mayo-
ra de los expertos coinciden en que se debe iniciar
el tratamiento con terapias conservadoras dejando
como ltimo recurso el tratamiento quirrgico.
Entre las medidas de tratamiento conservador
se encuentran: aplicacin de calor hmedo o com-
presas fras en la zona afectada, as como
ejercicios de estiramiento segn indicaciones del
fisiotera-peuta. Los hbitos dietticos son de
mucho inters, se aconseja ingerir alimentos
blandos en general y evitar alimentos duros o
crujientes as como alimen-tos masticables.
El tratamiento farmacolgico de primera
elec-cin consiste en antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) aunque se pueden usar
analgsicos ms potentes como los narcticos.
El uso de relajantes musculares puede llegar a
ser de utilidad. Los me-dicamentos ansiolticos
pueden ayudar a aliviar el estrs que a veces se
piensa es un factor que agrava los TTM.
Tratamiento oclusal
Este tratamiento tiene la finalidad de modificar la
oclusin del paciente temporalmente, permitiendo
aliviar los cuadros clnicos desencadenados o
agra-vados por una alteracin en la relacin
maxiloman-dibular19. Para ello se emplean frulas
superiores o inferiores que proporcionan una
determinada posi-cin de la mandbula.
Figura 3. Radiografa simple de crneo, proyeccin
late-ral. Se aprecia inestabilidad de la articulacin
temporo-mandibular lado izquierdo (flecha).
Existen mltiples diseos de frulas intermaxi-
lares. Para tratar cuadros de dolor muscular, son pre-
feribles las frulas planas o de Michigan. La frula
de Michigan se emplea para el tratamiento de los
trastornos musculares y articulares. Aunque puede
producir una reduccin del bruxismo inicialmen-te,
no lo elimina, pero limita su capacidad lesiva sobre
los dientes y los msculos masticatorios.
La frula de Michigan se coloca sobre el
maxilar superior, se ajusta en relacin cntrica,
es decir, de forma que los cndilos estn
centrados respecto a la fosa mandibular
(glenoidea), en su posicin ms anterosuperior.
Debe existir contacto con todas las cspides
in-feriores simultneamente y una gua que
produzca que en los movimientos de lateralidad
slo contac-te el canino inferior del lado hacia
el que la man-dbula se desplaza.
En trastornos inflamatorios o degenerativos
de la ATM se emplean frulas, como la frula
cntrica mandibular, que determinan una
posicin oclusal estable en que la articulacin
no sufra un trauma-tismo adicional.
En desplazamientos discales con cuadros dolo-
rosos, se pueden emplear frulas de adelantamien-to,
que ocasionan un mayor trabajo mandibular ha-cia
una posicin adelantada, en la que el cndilo se
adelanta y se apoya en el disco articular en posicin
99
Trastornos temporomandibulares
El tratamientos para los trastornos
temporomandibulares va desde simples
prcticas de autocuidado, tratamiento
conservador, hasta la ciruga. La
mayora de los expertos coinciden en
que se debe iniciar el tratamiento con
terapias conservadoras dejando como
ltimo recurso el tratamiento quirrgico.
de reposo. No obstante, si no se estabiliza la
oclu-sin dentaria del paciente en una posicin
adelan-tada de la mandbula, al volver a retirar
la frula de adelantamiento se produce la
recidiva de los ruidos articulares.
Aunque las frulas de adelantamiento
mandi-bular son muy efectivas en la reduccin
del dolor en trastornos intracapsulares (eliminan
el dolor en el 75% de los pacientes), a largo
plazo parecen ser poco efectivas en la reduccin
de los ruidos arti-culares (persistiendo en 2
tercios de los pacientes). Es decir, el disco
articular desplazado contina des-plazado.
El tratamiento oclusal debe iniciarse siempre
de forma reversible, es decir, con frulas. Si el
paciente experimenta una mejora del dolor y de
la funcin articular puede pensarse que el
principal compo-nente es oclusal.
Se recomienda el uso de frulas y guardias de
noche, que son son boquillas de plstico que en-
cajan en los dientes superiores o inferiores y evitan
que los dientes tengan contacto, lo que disminuye
los efectos de apretar y rechinar los dientes. Tambin
ayudan a corregir la mordida al colocar los dientes
en su posicin ms correcta y menos traumtica.
Tratamientos dentales correctivos como son la co-
locacin de puentes, coronas y aparatos para equi-
librar las superficies de masticacin de los dientes o
para corregir problemas de masticacin. Evitar los
movimientos extremos de la mandbula, tales como
gritar o cantar.
Mantener sus dientes separados tan a menudo
como sea posible para aliviar la presin de la man-
1010
dbula. Aprender tcnicas de relajacin ayudar
a controlar la tensin muscular de la mandbula,
cuando los tratamientos bsicos no den
resultado existen otras alternativas.
La estimulacin elctrica transcutnea del ner-
vio (TENS) es una terapia que utiliza corrientes
elc-tricas de nivel bajo para proporcionar alivio
del dolor mediante la relajacin de la mandbula y
los ms-culos faciales comunes.
Ultrasonido
Es un tratamiento de calor profundo que se
aplica a la ATM para el alivio del dolor y
mejorar la mo-vilidad.
Punto de inyecciones del disparador
Medicamentos para el dolor o anestsicos los
cua-les se inyecta en los msculos faciales en
zonas es-pecficas conocidas tambin como
puntos gatillo para aliviar el dolor.
La terapia de ondas de radio
Las ondas crean una carga elctrica baja en el
nivel de estimulacin a la articulacin, lo que
aumenta el flujo sanguneo, el paciente
experimenta alivio del dolor en la articulacin.
Tratamiento quirrgico
Slo debe considerarse despus de haber
intentado las tcnicas previamente mencionadas
y continuar con dolor severo y persistente. Hay
3 tipos de ciru-ga para este sndrome, la
artrocentesis, artroscopia y la ciruga abierta.
Artrocentesis
Este es un procedimiento menor realizado a nivel
consultorio bajo anestesia local. La ciruga consiste
en insertar agujas en el interior de la articulacin
afectada y hacer un lavado de la articulacin con
flui-dos estriles. En ocasiones, el procedimiento
puede aplicarse a la insercin de un objeto
contundente en el interior de la articulacin. El
instrumento se utiliza en un movimiento de barrido
para eliminar las bandas de tejido de adhesin y para
desalojar a un disco que se ha quedado en la parte
delantera del cndilo.
Artroscopia
Se realiza mediante anestesia general, posteriormen-
te en una pequea incisin en la parte anterior al
lbulo de la oreja se inserta un instrumento peque-o
y delgado que contiene un lente y luz, este se co-
necta a un equipo de video, permitiendo al cirujano
examinar la ATM y rea circunscrita. Dependiendo
de la causa, el cirujano puede extirpar tejido o rea-
linear el disco o cndilo. En comparacin con la
ciruga abierta, este procedimiento es poco invasi-
vo, zonas pequeas de cicatrizacin, y se asocia con
mnimas complicaciones as como un tiempo de
recuperacin ms corto. La ciruga abierta permi-te
obtener una vista completa y un mejor acceso,
aunque el tiempo de recuperacin es mayor20.

Conclusiones
Como hemos podido revisar los TTM, son un gru-po de
alteraciones que generan una gama de mani-festaciones
clnicas que sin duda se hacen presen-tes en una gran
parte de la poblacin, motivo por el que los mdicos
generales deberamos tener en cuenta, saber
diagnosticarlo y poder referir con un diagnstico
acertado a nuestro paciente a un nivel de atencin
especializada, ya que tradicionalmente hemos dejado
de lado estos trastornos por considerar-los nicamente
de inters para el cirujano odon-tlogo, con lo anterior
no queremos establecer el amen papal sobre este tema
sino esperamos haber generado la curiosidad de
nuestros lectores para una bsqueda mas especifica y
especializada sobre el tema, adems brindarle las
herramientas para encaminar un diagnstico e iniciar
un tratamiento adecuado.

Agradecimiento
A la ctedra especial Dr. Ignacio Chvez, y al pos-
grado de Odontologa de la Universidad Autno-ma
Benito Juarez de Oaxaca (UABJO).

referencias bibliogrficas
1. Okeson JP. Etiologa e identificacin de los trastornos
fun-cionales del sistema masticatorio. En: Oclusin y
afeccio-nes tmporomandibulares. 3ra ed. Madrid:
Mosby-Doyma Libros SA;1995. p.149-77.

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