Evaluacin de la Va Area.

Dr. Salvador Filippo chimento vilar

Residente anestesiologa y reanimacin
Universidad metropolitana 1 ao.
Barranquilla 2015.
Introduccin

Uno de los aspectos mas olvidados en la practica anestsica, a pesar de

su importancia es:

1) La valoracin de la va area
2) Prediccin de la va area difcil.
Introduccin
Depende de muchos factores:
- Observacin interindividual ( historia clnica).
- Experiencia del anestesilogo
- Habilidad del anestesilogo.

OBJETIVO:
- Aprender a valorar la va area.
- saber identificar que es una intubacin difcil, ventilacin difcil y
laringoscopia difcil.
Definiciones:

Via area Dificil:

La American Society of Anesthesiologists (ASA) define como va area
difcil a la existencia de factores clnicos que complican la ventilacin
administrada por una mascarilla facial o la intubacin realizada por una
persona experimentada.

ASA. Practice guidelines for management of the difficult airway. An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force On Management
of the difficult airway. Anesthesiology 2013; 98: 1269-1277.
Definiciones:
La ventilacin difcil:
se define como la incapacidad de un anestesilogo entrenado para
mantener la saturacin de oxgeno por arriba de 90% usando una
mascarilla facial, con una fraccin inspirada de oxgeno de 100%.

La intubacin difcil:
se define como la necesidad de tres o ms intentos para la intubacin
de la trquea o ms de 10 minutos para conseguirla, situacin que
ocurre en 1.5 a 8% de los procedimientos de anestesia general.

ASA. Practice advisory for preanesthesia evaluation. Anesthesiology 2010; 96: 485-496.
Definiciones:
Laringoscopia difcil:
no es posible visualizar ninguna porcin de la glotis (grados III y IV en la
clasificacin de laringoscopia de Cormack y Lehane).
ASA: Inhabilidad para visualizar cualquier parte de las cuerdas vocales a
pesar de mltiples intentos con laringoscopia convencional.

Benumof's Airway Management.

 Hasta 30% de los fallecimientos anestsicos puede
atribuirse a una va area difcil.

Miller RD. Anestesia. Espaa: Ediciones elsevier, 2010;1:729-743.

Evaluacin de via area dificil
QUE VALORA?.

- Historia clnica
- Signos clnicos predictivos de dificultad de ventilacin.
- Signos clnicos predictivos de dificultad en la intubacin.

Bes t Practice & Research Clinica l Anaesthesiology 19 (4) 2011, 559579

 Historia clnica
Detectar Antecedentes anestsicos de intubacin difcil.
(siempre que nos encontremos con esta situacin debe hacerse un informe de posibles
causas y del manejo de la misma). Macintosh Airtraq. Fashtrach

Bes t Practice & Research Clinica l Anaesthesiology 19 (4) 2011, 559579

 Historia clnica
Enfermedades asociadas que se relacionan con
va area difcil.

- Diabetes de larga evolucin; el signo del

predicador, ( no poder juntar las manos por
rigidez articular, se asocia con intubacin difcil,
ralacionado con la articulacin
temporomandibular.

Bes t Practice & Research Clinica l Anaesthesiology 19 (4) 2011, 559579

Historia clnica

TEST DEL PREDICADOR.

1) til en pacientes diabticos insulino - dependientes, en quienes la
glucooxidacin de las protenas en los cartlagos articulares puede producir
dificultad en el abordaje de la va area.

2) El test consiste en unir ambas manos y hacer coincidir las falanges. Su

graduacin corresponde con el grado de posibilidad de unirlas o no.
 Historia clnica
Prueba de impresin palmar o de Reysell y
Orko:
Se impregna de tinta la cara palmar de la
mano dominante y se imprime sobre un
papel blanco, determinndose 4 grados:
Grado 0: cuando son visibles todas las reas
falngicas.
Grado I: reas visibles en parte, ausencia
de impresin de las articulaciones
metacarpofalngicas e interfalngicas del
cuarto y quinto dedo.
Grado ll: las alteraciones de la impresin
palmar incluyendo el segundo y tercer
dedo.
Grado lll: solo se visualiz la punta de los
dedos.

M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey, via area difcil ao 2007, pag. 13-21

Historia clnica
Acromegalia; la hipertrofia de lengua y vula y/o estrechez del cricoides estn
relacionados con dificultad en ventilacin/intubacin.
Sndrome de Down: macroglosia
Artritis reumatoide: alteracin de la articulacin atlanto-axoidea.
Enfermedades infecciosas o neoplsicas de la va area superior.

M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey, via area difcil ao 2007, pag. 13-21

Signos clnicos predictivos de dificultad de
ventilacin.
No existe ningn test especifico para
NEMOTECNIA predecir una DIFICIL
VENTILACION dificultad en la ventilacin.,
pero si existen FACTORES de riesgos: (publica LANGERON en el ao 2000).
1. Presencia de barba
O = INDICE DE MASA CORPORAL > 26
2. ndice de masa corporal > 26 km./m2.
B = BARBA
3. Falta de dientes.
E = EDAD > 55 AOS.
4. Edad > 55S aos.
= SAOS ( HISTORIA DE RONCADOR)
5. Historia de
E =roncador.
EDENTULO.

M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey, via area difcil ao 2007, pag. 13-21

Signos clnicos predictivos de dificultad de
ventilacin.
En 2006, Kheterpal y Col., en un estudio de 22.660 pacientes, confirman los factores de riesgo
de ventilacin difcil de Langeron, excepto la ausencia de dientes.
- consideran la presencia de barba como el nico factor modificable antes de la ciruga.
- Estos autores dan gran importancia al test de posibilidad de protuir la mandbula para valorar
la dificultad de ventilacin.

M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey, via area difcil ao 2007, pag. 13-21

Signos clnicos predictivos de dificultad de
intubacin
Debemos valorar la anatoma de la cara del paciente para buscar signos que nos
orienten a una posible intubacin difcil entre ellos:
1) Cuello corto, grueso o musculoso.
2) Retraccin mandibular.
3) Paladar arqueado, largo u ojival.
4) Cicatrices faciales o cervicales.
5) Estado dental.
6) Tamao de la lengua.
Todos estos signos nos orientan hacia la posibilidad de una intubacin difcil, tras la
sospecha realizaremos TESTS DE PREDICCION DE INTUBACION DIFICIL.

M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey, via area difcil ao 2007, pag. 13-21

TESTS DE PREDICCIN DE INTUBACIN DIFICIL
TESTS DE PREDICCION DE INTUBACION DIFICIL
Actualmente no existe ningn test clnico ni radiolgico que aisladamente sea capaz
de predecir una ID.

TESTS RADIOLOGICO:
A diferencia de los tests clnicos;
- no se pueden hacer de forma rutinaria.
- Son caros dependen de otro servicio
- no aportan un beneficio importante
- En una radiografa lateral del cuello se puede evidenciar un estrechamiento del
espacio articular atlanto-occipital, = Epiglotis o laringe anterior.

M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey, via area difcil ao 2007, pag. 13-21

TESTS DE PREDICCION DE INTUBACION DIFICIL
TESTS CLINICOS:
- Son sencillos los realizamos preoperatoriamente y lo mas significativos.
- deben hacerse de forma sistematica.

Estos tests valoran los dos aspectos fundamentales del manejo de la via area.

1) La proximidad de la base de la lengua a la glotis.

2) El grado de aliniacin de los jes que se puede conseguir.
 TESTS CLINICOS, PREDICCIN DE INTUBACIN DFICIL

LOS TESTS CLINICOS MAS UTILIZADOS EN LA PRACTICA ACTUAL SON:

1) Test de Mallampati, Samsoon y Young.

2) Test de la mordida del labio superior.
3) Test de subluxacin mandibular.
4) Distancia tiromentoniana o de Patil.
5) Distancia esternomentoniana.
6) Apertura oral o distancia interincisivos.
7) clasificacin de CormackLehane.
8) Clasificacion de bellhouse-dore ( grados de movilidad de la articulacin atlanto-occipital).
9) Circunfenrencia del cuello.
Tests de Mallampati, Samsoon y Young.
Mallampati (1985) III grados Samsoon y Young (1987) IV Grados.
Relacion entre la Lengua Cavidad orofarngea.
A medida que aumenta el tamao de la lengua, menor numero de estructuras se
visualizan y laUsado solo, es insuficiente
laringoscopia se hace masparadifcil.
predecir confiablemente la
presencia o ausencia de va area difcil .
Este tests es estndar con el que
Esta relacionado conseLaringoscopia
comparan casidifcil
todosy los estudios.
intubacin
difcil.
El grado de mallampati aumenta durante el embarazo.
PROBLEMA: Su valoracin depende mucho de la variabilidad interindividual del
observador.

Sensibilidad 50 %, especifidad 75% VPP 10-20%.

Valoracin de la Clasificacin de Mallampati, Patil-Aldreti y Cormack y Lehane, para Prediccin de
Intubacin Difcil. Revista Mexicana de Anestesiologa 2004; 3: 123-129.
 Tests de Mallampati, Samsoon y Young.
TECNICA:
Paciente en posicin sentada, con la cabeza en extensin completa, sin efectuar
fonacin y con la lengua afuera de la boca.
- Clase I. Visibilidad del paladar blando, vula y pilares amigdalinos.
- Clase II. Visibilidad de paladar blando y vula.
- Clase III. Visibilidad del paladar blando y base de la vula.
- Clase IV. Imposibilidad para ver el paladar blando.

Valoracin de la Clasificacin de Mallampati, Patil-Aldreti y Cormack y Lehane, para Prediccin de

Intubacin Difcil. Revista Mexicana de Anestesiologa 2004; 3: 123-129.
Tests de Mallampati, Samsoon y Young.
Clasificacin de Mallampati

Grado I:
Paladar blando
vula
Pilares
MALLAMPATY

GRADO I
Clasificacin de Mallampati

Grado II

Pared farngea posterior visible

por detrs del paladar blando
pero la base de la lengua no deja
ver los pilares
MALLAMPATY

GRADO II
Clasificacin de Mallampati

Grado III

Exclusivamente se
ve el paladar blando
MALLAMPATY

GRADO III
Clasificacin de Mallampati

Grado IV

No se logra ver el
paladar blando
MALLAMPATY

GRADO IV
Tests de Mallampati, Samsoon y Young.

Problemas con la Prueba de Mallampati

1. No considera la movilidad del cuello

2. No considera el tamao del espacio mandibular

3. Variabilidad de observador a observador

Tests de Mallampati, Samsoon y Young.
CONCLUIMOS.

El valor clnico del Mallampati como herramienta nica de valoracin de la

va area resulta insuficiente.
La correlacin del Mallampati con el grado de laringoscopia es pobre.
Relacin Mallampati y ventilacin con mascara es mala .
embarzadas se aumenta en 5 veces la sensibildad a predecir una
laringoscopia difcil.
el 34 % embarzadas es mallampty 4, riesgo 8 veces mayor de tener
intubacion difcil que la poblacion quirurgica general asociado a la distorsion
de tejidos blandos.
Tests de la mordida del labio superior.
Es el test ms moderno, publicado en el 2003.
Se basa en la importancia que tiene para la visin laringoscpica la
libertad del movimiento mandibular y la arquitectura de los dientes.
Parece que este test depende menos de la valoracin del observador.
Se le pide al paciente que muerda con su dentadura inferior el labio
superior y se divide en tres clases:

- CLASE I
- CLASE II
- CLASE III.

M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey, via area difcil ao 2007, pag. 13-21

Tests de la mordida del labio superior.
CLASE I: los incisivos superiores muerden el labio superior, dejando la
mucosa del labio superior totalmente invisible

M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey, via area difcil ao 2007, pag. 13-21

Tests de la mordida del labio superior.

Clase II: visin parcial de la mucosa.

M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey, via area difcil ao 2007, pag. 13-21

Tests de la mordida del labio superior.

Clase III: los incisivos inferiores no pueden morder el labio superior.

Una mordida clase III se relaciona con ID.

M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey, via area difcil ao 2007, pag. 13-21

 Tests de subluxacin mandibular.

Bes t Practice & Research Clinica l Anaesthesiology

Journal of Clinical Anesthesia (2010) 22, 174178 19 (4) 2005, 559579
Tests de subluxacin mandibular.
CLASE > 0; los incisivos inferiores se pueden colocar por delante de
los superiores.

Journal of Clinical Anesthesia (2010) 22, 174178

Tests de subluxacin mandibular.
CLASE = 0; los incisivos inferiores como mximo se quedan a la altura
de los superiores.

Journal of Clinical Anesthesia (2010) 22, 174178

Tests de subluxacin mandibular.
CLASE < 0; los incisivos inferiores quedan por detrs de los superiores.

Journal of Clinical Anesthesia (2010) 22, 174178

Tests de subluxacin mandibular Y Tests de la
mordida del labio superior.
CONCLUIMOS
Protrusin mandibular Mordida labio superior
Clase A Sobrepasa a Incisivos Superiores Incisivo Inferior sobrepasa
bermelln labio superior
Clase B Justo alineados con Incisivos Superiores. Alcanza hasta el bermelln
Superior
Clase C No alcanza la borde de Incisivos No alcanza labio superior
Superiores

Sensibilidad 76%
Especificidad 85%
VPP: 9%

Bes t Practice & Research Clinica l Anaesthesiology 19 (4) 2005, 559579

Distancia tiromentoniana o escala Patil alfreti.
Valora la distancia que existe entre el cartlago tiroides ( escotadura superior ) y el
borde inferior del mentn en posicin sentada, cabeza extendida al mximo y boca
cerrada.
Determina: La facilidad de alinear ejes larngeo y farngeo con extensin de la
articulacin atlantooccipital, y menor espacio para desplazar la lengua durante la
laringoscopia.
Normal > 3 traveses de dedos (>6.5cm)

British Journal of Anaesthesia 106 (5): 7438 (2011)

Distancia tiromentoniana o escala Patil alfreti.
Grado I: > 6.5cm Sensibilidad 60%,
Grado II: 6.0 6.5cm especificidad 65%,
Grado III: < 6.0cm VPP 15%.

* Grado I: Laringoscopia e intubacin

endotraqueal sin dificultad.
Grado II: Laringoscopia e intubacin
endotraqueal con cierta dificultad.
Grado III: Intubacin endotraqueal muy
difcil o imposible.

British Journal of Anaesthesia 106 (5): 7438 (2011)

 Distancia esternomentoniana.
Valora la movilidad cervical, con el paciente en posicin sentada cabeza
en completa extensin y boca cerrada, se realiza con una lnea recta
que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentn.
CLASE I: > 13.5 CM.
CLASE II: 12- 13 CM
CLASE III: 11-12 CM
CLASE IV: < 11CM.

Sensibilidad de 67%
Especificidad 71%

British Journal of Anaesthesia 2010; 78: 626

 Apertura ORAL o Distancia interincisivos.
Valora la distancia entre los incisivos superiores e inferiores, si el
paciente presenta adoncia se medira la distancia entre la encia superior
e inferior a nivel de la lnea media, Determina el espacio para la
colocacin y manipulacin del laringoscopio.
S: 65% E: 75%.
Se valora en 4 Clases:
Clase I: 3 cm 4cm
Clase II: 2.6 - 3cm
Clase III: 2 - 2.5cm
Clase IV: < 2cm.
Valoracin de la Clasificacin de Mallampati, Patil-Aldreti y Cormack y Lehane, para Prediccin de Intubacin Difcil. Revista Mexicana
de Anestesiologa 2004; 3: 123-129.
 clasificacin de Cormack-Lehane.
Valora el grado de dificultad para lograr una intubacin endotraqueal, segn las
estructuras anatmicas que se visualicen.
Tecnica: Se realiza mediante laringoscopia directa.
Grado I: se observa el anillo gltico en su totalidad. ( muy fcil).
Grado II: solo se observa la comisura o mitad superior del anillo gltico. (difcil).
Grado III: solo se observa la epiglotis sin orificio gltico. ( muy difcil)
GradoIV: imposibilidad de visualizar la epiglotiso. ( tcnicas especiales).

Sensibilidad 96.2%
Especifidad 70.1%

Bes t Practice & Research Clinica l Anaesthesiology 19 (4) 2005, 559

579
Clasificacion de bellhouse-dore ( grados de movilidad de
la articulacin atlanto-occipital).

Valora movilidad del cuello con la reduccin de la extensin de la

articulacin atlanto-occipital en relacin a los 35 de normalidad.
Tecnica: paciente en posicin sentada con cabeza en extensin
completa.
Grado I: ninguna limitante
Grado II: 1/3 de limitacin
Grado III: 2/3 limitacin.
Grado IV: completa limitante. > 35

S: 13 % E: 99%.
Grados de reduccin de la extensin de la articulacin atlanto-occipital en relacin a los 35 de normalidad (Anaes Intensive Care 16: 329-337, )
 Clasificacion de bellhouse-dore ( grados de movilidad de
la articulacin atlanto-occipital).

ALINIAMIENTO DE LOS TRES EJES: Posicion de olfateo matutino.

Posicin olfateo: 35
flexin cervical
15 extensin cabeza
Alineamiento conducto
auditivo externo con
esternn.

Anesth Analg 2011;113:1039

Circunfenrencia del cuello.

Se mide a nivel del cartlago tiroides

Importancia en obesos

Circunferencia cervical >43 cm

S=92%, E=84%, VPN=99% para intubacin difcil

Anesth Analg 2008;106:11326

GRACIAS.