TIME SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESSMENT PLANNING

05/09/2017 Pasien rujukan dari PKM Sedau datang ke VK IGD Status Generalis G2P1A0H1 40-41 Memberitahukan hasil

13.14- dengan G2P1A0H1 uk 40-41 minggu T/H/IU GC : Baik Minggu/T/H/IU pemeriksaan

15.30 Preskep dengan KPD. Pasien mengatakan hamil 9 TD : 120/80 mmHg Presentasi Kepala CTG

WITA bulan yang disertai dengan keluhan sakit perut HR : 86 x/menit Dengan KPD Observasi kesejahteraan

menjalar ke pinggang, keluar cairan dari jalan lahir RR : 20 x/menit ibu dan janin

sejak pukul 11.00 (04/09/2017). Bloody slime(-), Suhu : 36oC

gerak janin (+), mual (-), muntah (-), pandangan Mata : Konjungtiva anemis (-

kabur (-), nyeri kepala (-), nyeri ulu hati (-). /-) minimal, Sklera ikterik (-/-

HPHT : 20-11-2016 Cor : S1S2 tunggal regular, M (-

HTP : 27-08-2017 ), G (-).

Riwayat ANC : 5 kali di Puskesmas, terakhir Pulmo : Vesicular (+/+),

28/08/2017 dengan hasil TD 120/80, BB 64 Kg, UK wheezing (-/-), Ronkhi (-/-).

40-41 minggu, DJJ (+), Abdomen : Scar (-), stria (+),

linea nigra (+).

Riwayat USG : 1 kali di dr.Damanik Sp.OG tanggal Extremitas : edema (-/-), warm
28/062017
acral (+/+). Refleks patella +/+
Hasil : FHR (+), letak kepala,
Status Obstetri
placenta di corpus anterior, ketuban cukup,
UK 32 minggu, EFW 1846gr, TP 23/08/17, L1 : Bokong TFU : 32 cm
perempuan
L2 : Puka TBJ : 3100 gram
Riwayat KB : Suntik 3 bulan
L3 : Kepala His : (-)
Rencana KB : Suntik 3 bulan
L4 : 5/5 DJJ : 140 x/menit
Riwayat Obstetri :
Inspeksi : vulva normal, tanda
1. Aterm/Bidan/Normal/Laki-
ifnflamasi (-), massa (-),
laki/3200g/Hidup
perdarahan aktif (-)
2. Ini
Inspekulo : dilatasi/pembukaan

(-), fluksus air (+), livide portio

(+), perdarahan aktif (-)

VT : tidak dilakukan.
Pemeriksaan laboratorium :

- HGB : 10,7 g/dl

- WBC :6.6x 103/L

- PLT : 193 x 103/L

- HbSAg : (-)
13.40 GC : Baik DM konsul ke GP, GP konsul

TD : 110/80 mmHg ke SPV, saran :

HR : 98 x/menit - Observasi kemajuan

RR : 20 x/menit sesuai persalinan

Suhu : 36oC - Jika tidak ada

His : 1x/10~15 kemajuan persalinan

DJJ : 140 x/menit rencana SC pukul

22.00

- KIE keluarga untuk

mengetahui tujuan

dilakukan SC

14.00 GC : Baik - Observasi kesejahteraan

TD : 110/70 mmHg ibu dan janin

HR : 20 x/menit

RR : 20 x/menit
 Suhu : 36,5oC - Di anjurkan ibu untuk

His : 1x/10~15 makan dan minum yang

DJJ : 12-12-11 = 140 x/menit cukup

- Istirahat yang cukup

Pindah ke Pasien mengatakan sakit perut ingin melahirkan. KU : Baik DM konsul ke GP, GP konsul

Teratai Keluar air ketuban (-), gerakan janin (+) TD: 110/70 mmHg ke SPV, saran :

15.30 N: 88x/m - Observasi kemajuan

(Observasi RR: 20 x/m sesuai persalinan

jam 17.00) T: 36,2oC - Jika tidak ada

His : 1x10-25 kemajuan persalinan

DJJ : 12-12-13 rencana SC pukul

VT : 1 cm eff 10% 22.00

Skor nyeri : 2 - KIE keluarga untuk

mengetahui tujuan

dilakukan SC
19.00 KU : Baik DM konsul ke GP, GP konsul

TD: 110/80 mmHg ke SPV, saran :

N: 88x/m - Konsul ke bagian

RR: 20 x/m Anestesi, untuk

T: 36,2oC dilakukan persiapan SC

His : 1x10-25

DJJ : 12-13-12

VT : tidak dilakukan

20.30 Pasien mengatakan sakit perut hilang timbul KU : Baik - KIE pasien pada

TD: 110/70 mmHg pemeriksaan

N: 84x/m - Melakukan persiapan SC

RR: 20 x/m - Memasang DC

T: 36,oC - KIE KB (pasien ingin

His : 1x10-20 menggunakan KB suntik

DJJ : 12-12-12 = 144 x/m dalam waktu 3 bulan)

 VT : tidak dilakukan - Persiapan OK

Bayi lahir jam 23.27 WITA,

Laki-laki, BB 2650 gr, PB

48 cm, LK 30 cm, A-S 7-9,

Anus (+), anomali

kongenital (-).

01.07 KU: Baik 2 jam Post Partum - Observasi keadaan ibu

TD: 120/80 mmHg dan janin

N: 88 x/m - Observasi perdarahan,

RR: 22 kontraksi uterus

T: 37,1 oC
Terapi post op :
Inspeksi : perdarahan aktif (-)

Kontraksi uterus : Baik, - Amoxicillin 3x500 mg

TFU : 2 jari bawah umbilicus - asam mefenamat 3x500

Perdarahan : (-) mg
 - Injeksi ketorolac 3x30

mg (2 hari) secara IV

- Infus cefotaxim 1

gram/12 jam secara IV

05/07/2017 Pasien mengatakan tidak ada keluhan KU: Baik 1 hari post SC - Observasi keadaan ibu

07.00 dan janin

TD: 110/70 mmHg
- Observasi KU dan Vital

N: 80 x/m Sign

- Observasi perdarahan,
RR: 20x/m
kontraksi uterus

T: 36.6 oC - Rawat Luka Operasi

- Di bolehkan pulang
Inspeksi : perdarahan aktif (-)
pukul 12.00

Kontraksi uterus : baik

Luka operasi : terawat baik

Kunjungan Pasien mengatakan masih mengalami nyeri pada KU : Baik - KIE mengenai ASI,

Rumah jahitan episiotomi. Sulit BAB. Kehamilan.

TD : 110/80 mmHg
07/07/2017 - Kebersihan ibu dan bayi

16.30 N : 76 x/m - Konsumsi makan yang

bergizi
RR : 20 x/m
- Imuniasi bayi rutin

S : 36,8 oC sesuai dengan waktunya.