NF143000015905% siegon THT Propel NUSA TENGGARA BARAT Kaikcia KAB, SUNBAWA ‘Yang orhormat, Panta Raxruimon Petugas Kesehatan Ha Tahun 1439 H 2018 M, ‘Saya yang bertandatangan dbawah in, mengejukanpermohonan menjas petugas kesohatan hj 1439 H 2018 M sobagal: TKHIPERAWAT ‘dongan kolongkapan data sobagal borat, ‘Nomar KT? s204232007760001 Nama JONI SARJAN DJAMALUDOIN Tempat Lah PENYARING Tanggal Lane 30-07-1978 Jena Kelamin UAKILAKI Statue MENIKAH [Nomar Buku Nich 302/8812000 | Namal RR, 002 RW. 005 DESA PENYARING | KECAMATAN MOYO UTARA, KABUPATEN SUMBAWA NTE ¥ Kode Pos 4981 No, Telp. Rumah as3srae0002 No HP 195253808507 \ Ema BARATELOK@GMAIL.COM Email SARJANIBSASUDSBW@GMAIL.COM Propins NUSA TENGGARA BARAT KabupaterKola KAS, SUMBAWA Data azah Nomor jazah SMA‘Setara 150288 survsan SEKOLAH PERAWAT KESEHATAN TTanggal Dkelarkan jazah 12-09-1996 Diptoma "Namerljazah Diploma nore sumvsan DIPLOMA / AKADEM! BIDANG KEPERAWATAN, Tanggal Dkolarkan jazah 45-10-2010 stiSeta Nomar lazah S4/Setara TTanggal Dkolarkan jazah s2Setara Nomar lJazah S2/Setara Tanggal Dksharkan jazah S3isetara Nomar Jazah S3/Setara TTanggal Dkskuarkan jazah Protest [Nomorliazah Protest Protest Pendidikan Ponsa (Sesual Nina Tugas) DIPLOMA AKADEM! BIOANG Jens Sartkas: Bahasa Inggns TOEFL ‘Skor Baha Inggis 446 Riwayat Kesehatan ‘Apakah anda merokok? TioaK Punya Asuransi Kesehatan |ASURANSI BPIS Sertifikat Seminar'Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haj ‘Azakan pernan mengiut kegatan YA ‘Semunarfvorksnop/Simpesium tentang Kesehatan Hal Sortikat Kogawat Daruratan saranaiHana0 020102011 vl® Pengalaman Bech Pema sebagai Petugas TIDAK PERNAH Rontang Wastu #1 Rontang Wastu #2 Rentang Wasta 3 PPemnah sobagei Jamaah TIDAK PERNAH, Rontang Waktu #1 entang Wastu #2 Rentang Wastu #3 PPengalaman sebagai Tim Penyslenggara Ke ‘SK TIM Penyelonggara Kesehatan Haj (1) sebagal 5K TIM Penyslonggara Kesehatan Hal (2) sebagal Pkerjaan Sokarang Situs Kepegawaian Ps NIPINRPINomor Pagawal 19760730 190803 1 002 omer Sk e210120PTavTe99 Tanggal SK 04-10-1999 Masa Kerja Pegawa 16 Stats Kelembagean 'SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (SKPD} Jonis Sauan Keri, Fasitas Polayanan Kosshatan Unit Kerja Nama Unt Kerja RSUD SUMBAWA Bagian HIGH CARE Jena Jabatan FUNGSIONAL Sebagai STAF Mula Tuga 04-12-2002 ‘Namal Uni Kerja JUN. GARUDA NOS SUMBAWA BESAR Talp. Unit Kerja os7121809 Propini NUSA TENGGARA BARAT KabupatenKota AB. SUMBAWA Mengeta +) Pimpin istans ‘asan Langsung NIT NRE NpmiRP NF143000015905% {JONI SARJAN DJAMALUODIN ‘MPINRP : 19760730 199803 1 002uw vareeanFORMULIR | SURAT IZIN I. Nomor ‘Yang bertanda tangan dibawah ini Nama NIP/NRP Jabatan Instansi Sobagai atasan langsung dari Nama JONI SARJAN DIAMAL Nomor Registrasi PRI NF143900015905 NIP/NRP 19760730 199803 1 002 Jabatan Pangkat Golongan Unit Kerja DIN Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk 1. Mengikuti seluruh tabapan Rekrurmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia, 2, Menjadi Petugas Keschatan Haji Indonesia Tahun 1439 H / 2018 M, apabila yang bersangkutan dinyatakan LU Dernikian, surat izin Mengetahi, . *) Pimpinan Instansi Atasan Langsung (ar Lenka an Cs (ae Lene do ec) ‘NIP /NRP NIPINRP Digg 70 dan Cop Basak estas 7 » 1 Rumah Sakit oleh Direktur RS 2. Klinik oleh Pimpinan Klinik 5. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi 4, Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan KabKota 5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan 6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat 7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon I 8. TNT oleh Ka. RUMKIT/ Ka, KESDAM. 9. POLRI oleh Ka. RUMKIT/ Ka Bid DOKKESFORMULIR 2 SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA. Nomor ‘Yang bertanda tangan dibawah ini Nama NIP/NRP Jabatan Tnstansi Sobagai atasan langsung dari Nama JONI SARJAN DIAMALUDDIN Nomor Registrasi PRI NF143900015905 NIP/NRP 19760730 199803 1 002 Jabatan Pangkat Golongan Unit Kerja Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja terhitung tanggal sd » merniliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai (dokter/ dokter gigi! dokter spesialis!perawat! Apoteker/tenaga teknis kefarmasian’sanitasi-surveilans! rekam medik/ teknisi clektromedik/ radiografer!analiskeschatan siskohatkes!nutrisionis dan ictsian (pilih salah satu), Demsikian, surat iin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab. Mengetahui, . +) Pimpinan Instansi Atasan Langsung. (ac Lengap an Gla) (om Legh Gee) ‘NIP / NRP NIPINRP nghap 77D dan Cp Bah Dies 7 » 1, Rumah Sakit oleh Direktur RS 2. Klinik oleh Pimpinan Klinik 5. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi 4, Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan KabKota 5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan 6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat 7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon I 8. TNT oleh Ka. RUMKIT/ Ka, KESDAM. 9. POLRI oleh Ka. RUMKIT/ Ka Bid DOKKESFORMULIR 3 SURAT PERNYATAAN GUNG JAWAB MU" Yang bertanda tangan dibawab ini Nama JONI SARJAN DIAMALUDDIN Nomor Registrasi PKHI NF143900015905 NIP/NRP 19760730 199803 1 002 Jabatan Pangkat Golongan Unit Kerja Dengan ini menyatakan bahwa saya: 1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai Petugas Keschatan Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1439 H / 2018 M. 2. Tidak memahrami atau dimabrami (suami/istr/orang tua/mertua) sebagai jemaah/petugas haji, apabila ditunjuk menjadi PKHI Tahun 1439 H/ 2018 M. 3. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI, mentaati semua aturan yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan ‘menyelesaikan seluruh tugas, 4, Dapatimahir menggunakan komputer dan mampu bekerja dengan menggunakan akses internet, 5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon PKHI dan menjalankan tugas sebagai PKHIL Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Keschatan Haji Indonesia b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas keschatan haji Indonesia scbelum tugas selesai . Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia, 4, Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja Demikian, surat pemyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun. “Yang membuat pertanyaan (Nama Lenghap dn Goat) ‘NIPANRP : 19760730 199803 1 002 Ditenghapt TTD da Matera 6000 Catatan: *) Coret yang tidak perlFORMULIR 5 SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI Nomor Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Jabatan Dengan ini menerangkan bahwa Nama JONI SARJAN DIAMALUDDIN Nomor Registrasi PKHI +: NF143900015905 Nomor Anggota Unit Kerja Adalah benar tercatat sebagai anggota Organisasi Profesi ... (DUPPNUIAL. (pilin salah satu)) ddan menunjukkan Integritas Profesi yang baik serta layak untuk bertugas menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) tahun 1439 H/2018 M. Demikian, surat rekomendasi ini dibuat dengan penuh tanggung jawab, ‘Yang membuat perayataan (Nama Leagkap dan Gees) ‘NIPANRP Dilengkapi cap basah Keterangan: Ceta formalin pada kerasber-kopinstanst