Professional Documents
Culture Documents
Kepada Yth,
Direktur RSUD Sumbawa
Di
Sumbawa Besar
Nama :
NIP/NIK :
Ruang :
1. Fotocopy Ijazah
2. Fotocopy STR dan SIK/SIPP
3. Fotocopy sertifikat pelatihan dan kompetensi
4. Fotocopy surat pengangkatan sebagai pegawai di RSUD Sumbawa
5. Usulan Rincian Kewenangan Klinis
Demikian Permohonan ini saya buat, agar sekiranya dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya. Terima kasih.
( ) ( )
DATA DASAR
NO MATERI Verifikasi
SEDANG PROSES
Tanggal Tgl Nomor Surat/ Tuliskan
TIDAK ADA
Dikeluarkan Berakhir sertifikat/ V (Valid)/
ADA
Surat/ Kartu TV (Tidak Valid)/
Sertifikat/ Keterangan
Kartu lain jika perlu
1. IJAZAH
2. STR
3. SIPP/SIKB
4. Penugasan Klinik
5. Sertifikat Asesmen
kompetensi
Keperawatan
6. Sertifikat pelatihan
BLS
7. Sertifikat Pelatihan
PPI
8. Sertifikat Pelatihan
K3
9. Sertifikat Pelatihan
Keselamatan
Pasien
10. Pelatihan Soft Skill
(jika ada)
11. Kartu Tanda
Anggota Profesi
12. Surat Keterangan
Sehat
PETUNJUK PENGISIAN
DATA DASAR
NO MATERI Verifikasi
SEDANG PROSES
Tanggal Tgl Nomor Tuliskan
TIDAK ADA
Dikeluarkan Berakhir Surat/ V (Valid)/
Surat/ sertifikat/ TV (Tidak
ADA
Sertifikat/ Kartu Valid)/
Kartu Keterangan
lain jika
perlu
1 IJAZAH Beri Beri Beri Diisi oleh Diisi oleh Diisi oleh
2 STR tanda tanda tanda peserta Diisi peserta verifikator
3 SIKP/SIKB oleh saat
4 Clinical peserta kredensial
Appointment
(CA)
10 Pelatihan Soft
Skill (jika ada)
11 Kartu Tanda
Anggota Profesi
12 Surat Keterangan
Sehat
13 Sertifikat 2
lainnya yang
berhubungan
dengan pekerjaan
saat ini
APLIKASI KREDENSIALING KEPERAWATAN
IDENTITAS
Nama Pemohon :
NIP/NIK :
Tanggal Lahir :
Mulai kerja di RSUD Sumbawa : (masa kerja diRSUD Sumbawa : Th/bln)
Ruang :
Hp :
Email :
Awal
Kenaikan tingkat
Pemulihan kewenangan
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka
saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan yang
berlaku.
Nama
pemohon
Tanda
tangan
USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Nama :
NIP/NIK :
Jenjang Jabatan Usulan :
Ruangan :
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya memiliki dan mampu melakukan kompetensi di
bawah ini:
( ) ( )