Sumbawa Besar, 17 Nopember 2017

Kepada
Nomor : Lepas Yth. Gubernur Lampung

Lampiran : 1 (satu) lembar Cq. Badan Kepegawaian dan

Hal : Rekomendasi Kesediaan Pusat Pelatihan

Menerima Pindah Tugas di

Bandar Lampung

Bismillahirrahmanirrahim.

AssalamualaikumWarahmatullahiWabarakatuh

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SULASTRI MASJRUN, S.Kep.,Ns

Tempat Tanggal Lahir : Sumbawa, 19 Oktober 1984

NIP : 19841019 201001 2 022
Pangkat/Gol/Ruang : Penata/IIIc
Jabatan : Perawat Muda
Unit Kerja : RSUD Sumbawa
Instansi : Pemerintah Kabupaten Sumbawa

Dengan ini mengajukan Permohonan Rekomendasi Kesediaan Menerima Pindah Tugas dari Pemerintah
Kabupaten Sumbawa Propinsi Nusa Tenggara Barat ke Pemerintah Kota Bandar Lampung Propinsi
Lampung dengan alasan Mengikuti Suami yang Bekerja dan Tinggal di Kota Bandar Lampung Propinsi
Lampung. Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan:

1. Fotocopy SK CPNS
2. Fotocopy SK PNS
3. Fotocopy SK PNS Terakhir/Pengangkatan
4. Fotocopy SK Fungsional
5. Fotocopy Kartu Pegawai
6. Fotocopy SKP 1 tahun terakhir
7. Surat Keterangan Sedang Tidak Dalam Tugas belajar
8. Surat Pernyataan Tidak Sedang Dalam Proses/Menjalani Hukuman Disiplin dan atau Tidak
Sedang Dalam Proses Pengadilan
9. Surat Keterangan Bekerja Suami
10. Fotocopy SK Kontrak Suami
 11. Fotocopy Kartu Suami
12. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (Suami dan Istri)
13. Fotocopy Surat Nikah disahkan oleh KUA/Catatan Sipil
14. Fotocopy Kartu Keluarga

Demikian Permohonan ini saya buat, besar harapan saya agar Bapak dapat bersedia menerima pindah
tugas diwilayah yang Bapak Pimpin. Atas Persetujuan dan Pertimbangan Bapak, saya ucapkan
terimakasih.

Wabillahitaufiqwalhidayah

WassalamualaikumWarrahmatullahiWabarakatuh

Hormatsaya,
Pemohon

SULASTRI MASJRUN, S.Kep.,Ns

NIP. 19841019 201001 2 022