15 anos da ANS

O desafio de regular um mercado imperfeito

Anglica Villa Nova De Avellar Du Rocher Carvalho

Gerente-Geral de Anlise Tcnica da Presidncia
Braslia, 13 de abril de 2015
 Sumrio

Sobre a Agncia Nacional de Sade Suplementar

Evoluo da regulao
Dimenso do setor de planos privados de sade
Desafios e Perspectivas Agenda regulatria 2015/2016
 Sistema de Sade Brasileiro
Sistema misto, em que o setor pblico e o privado coexistem no provimento,
no financiamento, na demanda e na utilizao dos servios de sade

Sistema nico de Sade (SUS), universal, integral, gratuito e financiado

exclusivamente com recursos pblicos (impostos e contribuies sociais)
200 milhes de habitantes. Financia quase 70% das internaes hospitalares.

Planos privados de assistncia sade, de vinculao por contrato individual

ou coletivo, financiado com recursos das famlias e/ou dos empregadores
51 milhes de beneficirios em planos de assistncia mdica.

Planos de ateno a servidores pblicos, civis e militares e seus dependentes,

financiado com recursos pblicos e dos prprios beneficirios.

Pagamento direto do bolso.

Fonte: A sade no Brasil em 2030. Diretrizes para a prospeco estratgica do Sistema de Sade Brasileiro.
Fiocruz/Ipea/Ministrio da Sade/Secretaria de Assuntos Estratgicos da Presidncia da Repblica, 2012. P.196
 Suplementar com cobertura duplicada
Sistema pblico oferece cobertura integral dos servios e com livre acesso, e os
planos privados comercializam cobertura de servios j cobertos no sistema
pblico

Cobertura DUPLICADA dos servios

Suplementar: ocorre nos casos em que os
elementos de sofisticao, como hotelaria,
requintes de luxo, escolha de
medicamento no genrico, que so
comodidades de servios, comumente
chamadas top-up, so contratadas pelo
plano privado porque o sistema pblico
no as oferece.
As pessoas compram em geral: acesso
mais rpido aos servios de sade, rede e
tipo de acomodao. Destaque para as
consultas com especialistas, cirurgias
eletivas e Servios Auxiliares de Diagnose
e Terapia (SADT).
Fonte: Santos, 2009 - O Mix Pblico-Privado no Sistema de Sade Brasileiro: elementos para a regulao da cobertura duplicada
Tese de Doutorado ENSP/Fiocruz. P.71
 Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS
Agncia reguladora federal vinculada ao Ministrio da Sade

Autonomia administrativa, financeira, patrimonial e de gesto de recursos

humanos, autonomia nas suas decises tcnicas e mandato fixo de seus dirigentes

Atua na regulao, normatizao, controle e fiscalizao do setor de planos

privados de sade no Brasil

Finalidade institucional:
promover a defesa do interesse pblico na assistncia suplementar sade
regular as operadoras setoriais, inclusive quanto s suas relaes
com prestadores e consumidores
contribuir para o desenvolvimento das aes de sade no pas

Marco Legal:
Lei 9.656, de 03 de junho de 1998
Lei 9.961, de 28 de janeiro de 2000
Dimenses da atuao da ANS
Evoluo da Regulao
Evoluo da Regulao
 Evoluo da Regulao
FOCO NA SUSTENTABILIDADE DO SETOR
MAIOR NFASE NA REGULAO ASSISTENCIAL
REFINAMENTO DA REGULAO ECONMICA

APERFEIOAMENTO DAS REGRAS = RECLAMAES COMO INSUMO REGULATRIO PARA MEDIDAS CAUTELARES

2015

Implementao das regras que dispem

respectivamente sobre regras para celebrao
dos contratos escritos firmados entre
operadoras e prestadores; a definio de
ndice de reajuste pela ANS a ser aplicado pelas
operadoras aos seus prestadores em situaes
especficas; e sobre a substituio de
prestadores de servios de ateno sade no
hospitalares.
Implementao das regras de incentivo ao
parto normal.
Implementao do projeto Parto Adequado

3 Agenda Regulatria
2015/2016
 Dimenso do Setor (Brasil, dezembro/2014)
Beneficirios 50,8 milhes em planos de assistncia mdica - 80% coletivos e 20% individuais
Taxa de cobertura: 26,2%
21,4 milhes em exc. odontolgicos - 82% coletivos e 18% individuais
Taxa de cobertura: 11%

Operadoras 1.425: 921 mdico-hospitalares; 383 exc. odontolgicas ; 121 adm. de benefcios

Receita, despesa e sinistralidade 3 trimestre 2014

Mdico-hospitalares Exclusivamente odontolgico
Receita: R$ 91,5 bilhes Receita: R$ 2,4 bilhes
Despesa assistencial: 77,5 bilhes Despesa Assistencial: R$ 1,1 bilho
Sinistralidade: 84,8% Sinistralidade: 45,6%
Receita Mdia Mensal R$ 184,21 Receita Mdia Mensal: R$ 12,66

Atendimento Assistencial 2014 (dados brutos)

280,3 milhes de consultas mdicas
9,7 milhes de internaes
763 milhes de exames complementares
56 milhes de terapias

10
 Beneficirios de planos privados de assistncia sade
(Brasil, dez/2000-dez/2014)

Fonte: SIB/ANS jan/2015

11
 Taxa de cobertura dos planos de assistncia mdica
por UF e municpios, set/2014

Taxa de cobertura desigual: maior nos municpios com maior oferta de

empregos formais, maior renda e maior rede de prestadores de servios de
sade.
Fontes: SIB/ANS/MS - 09/2014 e Populao - IBGE/DATASUS/2012
Caderno de Informao da Sade Suplementar - dezembro/2014

12
 Beneficirios de planos de Assistncia Mdica por
modalidade da operadora (dez/2009 dez/2014)

Fonte: ANS/Tabnet, abril/2015

13
 Beneficirios de planos de Assistncia Mdica por faixa
etria, segundo modalidade da operadora (dez/2014)

Fonte: ANS/Tabnet, abril/2015

14
 % de beneficirios no idosos e idosos, segundo
modalidade da operadora (Brasil, dez/2014)

22% dos beneficirios de Autogestes so idosos

Fonte: ANS/Tabnet, abril/2015

15
 Operadoras de planos privados de sade em atividade
(Brasil, dez/1999-dez/2014)

Fonte: Cadastro de Operadoras (CADOP), dez/2014

16
 Receita, despesa e sinistralidade, segundo modalidade
(Brasil, 2013)

Despesa Despesa
Total Sinistralidade
Modalidade da operadora assistencial administrativa
R$ %
R$ R$
Total 106.491.709.751 91.769.484.339 14.722.225.412 82,9
Operadoras mdico-hospitalares 104.709.021.407 90.658.434.787 14.050.586.620 83,7
Autogesto (1) 12.893.483.558 11.265.160.725 1.628.322.833 92,6
Cooperativa mdica 36.756.903.039 31.702.745.770 5.054.157.269 83,5
Medicina de grupo 30.155.242.787 25.952.391.117 4.202.851.670 82,3
Filantropia 3.545.288.091 1.892.133.679 1.653.154.412 82,3
Seguradora especializada em sade 21.358.103.932 19.846.003.496 1.512.100.436 81,6
Operadoras exclusivamente
1.782.688.344 1.111.049.552 671.638.792 45,6
odontolgicas
Cooperativa odontolgica 508.037.998 325.233.769 182.804.229 60,8
Odontologia de grupo 1.274.650.346 785.815.783 488.834.563 41,3

Fonte: ANS/Tabnet, abril/2015

17
Desafios para a Sade Suplementar
 Construo da Agenda Regulatria 2015/2016

CONSOLIDAO, APRIMORAMENTO E MONITORAMENTO

Focos:
Garantia de acesso e
qualidade assistencial

Sustentabilidade

Integrao com o SUS

 Construo da Agenda Regulatria 2015/2016
Proposta pactuada entre os diretores:
AGENDA VOLTADA CONSOLIDAO, APRIMORAMENTO E MONITORAMENTO
PERMANNCIA DE TRS EIXOS, com horizonte temporal ampliado:
1. GARANTIA DE ACESSO E QUALIDADE ASSISTENCIAL
2. SUSTENTABILIDADE DO SETOR
3. INTEGRAO COM O SUS
Dois macroprojetos por eixo, que permitam a integrao institucional
rvores de problemas para os trs eixos
Verificao da execuo dos projetos das agendas anteriores e pendncias/
possibilidades, para construir projetos visando solucionar problemas detectados
Estudos junto OPAS complementam a Agenda
Pactuao com a CAMSS

20
Agenda 2013/2014 - Consulta Pblica

21
 Projetos de agendas anteriores: oportunidades
1.3 Estudar e incentivar a adoo,
pelas operadoras de planos de sade,
de modelo assistencial centrado no
Plano de Cuidado
1.5 Implantar o programa QUALISS
de divulgao e de monitoramento da
qualidade dos prestadores
5.4 Racionalizar os indicadores de
qualidade
2.2 Desenvolver estudos sobre o
impacto atual da regulao prudencial
no setor e sobre modelos alternativos
2.4 Aprofundar estudos sobre modelos
de reajustes para planos individuais
2.5 Desenvolver estudos sobre
mecanismos de transferncia e
compartilhamento de riscos e de rede
Projetos
2.6 Elaborar proposta de mapeamento da cadeia
produtiva para as OPMEs mais frequentes e
estudar alternativas regulatrias
3.1 Avaliar e divulgar novas Sistemticas de
Remunerao de Hospitais que atuam na Sade
Suplementar
3.3 Aperfeioar as regras para o relacionamento
entre operadoras de planos privados de
assistncia sade e prestadores de servios e
profissionais de sade.
4.1 Desenvolver estudos sobre a estrutura
produtiva do setor
5.2 Disponibilizar as informaes de contratos e
documentos correlatos relativos aos beneficirios
22
5.6 Modelo de Fiscalizao
Coletiva
6.1 Continuar o desenvolvimento
do RES
6.4 Construir mapa de utilizao
do SUS por parte dos
beneficirios, como instrumento
de regulao das operadoras de
planos de sade.
Criar mecanismos de incentivo
comercializao de planos
individuais (AR 2011/12)
Discusso sobre modelo de
sistema de sade nacional
(AR 2011/12)
1. GARANTIA DE ACESSO E QUALIDADE ASSISTENCIAL

23
2. SUSTENTABILIDADE DO SETOR

24
3. INTEGRAO COM O SUS

25
 Obrigada!
Disque ANS: 0800-7019656

26
Se precisar

RN n 355, de 12 de setembro de 2014

27
 RN n 355, de 12 de setembro de 2014
Altera a Resoluo Normativa n 137, de14 de novembro de 2006, que dispe sobre as entidades de
autogesto no mbito do sistema de sade suplementar e a Resoluo Normativa n 311, de 1 de
novembro de 2012, que estabelece critrios mnimos para o exerccio de cargo de administrador
de operadora de planos privados de assistncia sade, disciplina o procedimento para o seu
cadastramento junto Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS e d outras providncias.

A Diretoria Colegiada da Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS, em vista do que dispem
os incisos X, XX, XXIII, XXIX do artigo 4, e os incisos II do artigo 10 da Lei n 9.961, de 28 de
janeiro de 2000, o inciso IV do artigo 9 do Anexo I do Decreto n 3.327, de 5 de janeiro de 2000, o
inciso IV do artigo 6 e a alnea "a" do inciso II do artigo 86 da Resoluo Normativa - RN n 197, de
16 de julho de 2009, em reunio realizada em 09 de setembro de 2014, adotou a seguinte Resoluo
Normativa - RN e eu, Diretor-Presidente, determino a sua publicao

Art. 1 A presente Resoluo Normativa - RN altera a Resoluo Normativa n 137, de 14 de

novembro de 2006, que dispe sobre as entidades de autogesto no mbito do sistema de sade
suplementar e a Resoluo Normativa n 311, de 1 de novembro de 2012, que estabelece critrios
mnimos para o exerccio de cargo de administrador de operadora de planos privados de assistncia
sade, disciplina o procedimento para o seu cadastramento junto Agncia Nacional de Sade
Suplementar - ANS e d outras providncias.

28
 RN n 355, de 12 de setembro de 2014
Art. 2 A alnea "f" do inciso I do artigo 2; as alneas "e" e "j" do inciso II do artigo 2; o inciso III do
artigo 2; a alnea "d" do inciso III do artigo 2; o pargrafo nico do artigo 12, bem como o
pargrafo nico do artigo 21, todos da Resoluo Normativa n 137, de 14 de novembro de 2006
passam a vigorar com a seguinte redao:

"Art. 2 ...........................................................................................................

I - ...........................................................................................................
f) grupo familiar at o quarto grau de parentesco consangneo, at o segundo grau de parentesco
por afinidade, criana ou adolescente sob guarda ou tutela, curatelado, cnjuge ou companheiro dos
beneficirios descritos nas alneas anteriores. (NR)
.................................................................................................

II -...........................................................................................................
e) scios ou associados da entidade privada patrocinadora ou mantenedora da entidade de
autogesto; (NR)
................................................................................................

j) grupo familiar at o quarto grau de parentesco consangneo, at o segundo grau de parentesco

por afinidade, criana ou adolescente sob guarda ou tutela, curatelado, cnjuge ou companheiro dos
beneficirios descritos nas alneas anteriores; (NR)
.................................................................................................

29
 RN n 355, de 12 de setembro de 2014
III - pessoa jurdica de direito privado de fins no econmicos, constituda sob a forma de associao
ou fundao, que opera plano privado de assistncia sade aos integrantes de determinada
categoria profissional que sejam seus associados ou associados de seu instituidor, e aos seguintes
beneficirios: (NR)
....................................................................................................

d) grupo familiar at o quarto grau de parentesco consangneo, at o segundo grau de parentesco

por afinidade, criana ou adolescente sob guarda ou tutela, curatelado, cnjuge ou companheiro dos
beneficirios descritos nas alneas anteriores. (NR)
...................................................................................................

"Art. 12........................................................................................................
1 Os instituidores, patrocinadores e os mantenedores devero guardar relao com o objeto do
estatuto da autogesto, o qual no poder permitir a participao de empresas que no guardem
correlao entre si quanto ao seu ramo de atividade, sendo admitidas empresas fornecedoras
participantes da cadeia produtiva do bem ou servio oferecido pela empresa instituidora, quando
esta for sua nica contratante;" (NR)
..................................................................................................

30
 RN n 355, de 12 de setembro de 2014
"Art. 21........................................................................................................

1 facultada a contratao ou celebrao de convnio quanto rede de prestao de servios de

entidade congnere ou de outra operadora de modalidade diversa, fora do municpio sede da
operadora;" (NR)
....................................................................................................

Art. 3 O artigo 12 e o artigo 21 da Resoluo Normativa n 137, de 14 de novembro de 2006 passam

a vigorar acrescidos dos seguintes dispositivos:

"Art. 12..........................................................................................................

2 Na hiptese de os instituidores, patrocinadores e mantenedores pertencerem a um mesmo grupo

econmico, facultada a contratao de um plano coletivo gerido por uma nica entidade de
autogesto.

3 O conceito de grupo econmico para fins desta Resoluo ser regulamentado por meio de
Instruo Normativa."
....................................................................................................

"Art. 21 ..........................................................................................................

31
 RN n 355, de 12 de setembro de 2014
2 As entidades de autogesto podero oferecer cobertura em localidade diversa da rea de
atuao do produto aos beneficirios que estejam provisoriamente e por motivo de trabalho
residindo naquela localidade, na forma de servio adicional devidamente registrado ou contratado,
at o limite de 10% (dez por cento) do total de beneficirios de carteira.

Art. 4 A Resoluo Normativa n 137, de 14 de novembro de 2006 passa a vigorar acrescida do

seguinte dispositivo:

"Art. 11-A. Nas entidades de autogesto constitudas sob a forma de associao, no se considera
reajuste aporte de recursos aprovado pelos associados na conformidade do estatuto da entidade,
desde que a cobrana do aporte:

I - seja dirigida apenas aos associados, no podendo incluir beneficirio do plano de sade da
entidade que no seja associado, tais como administradores, ex-administradores, empregados,
ex-empregados, aposentados, pensionistas ou familiares, mesmo que dos associados; e

II - seja feita de forma separada da cobrana da contraprestao pecuniria do plano de sade.

Art. 5 Revoga-se o 2 do artigo 2 da Resoluo Normativa n 311, de 1 de novembro de 2012.

Art. 6 Esta Resoluo Normativa entra em vigor na data de sua publicao.

32