ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN Ny.

Q
DI BPM BIDAN MONIC PALEMBANG
TAHUN 2015

Pengkajian Oleh: bidan monic

Tanggal: 2 April 2015
Pukul : 13.00 WIB

1. Biodata
Nama : Ny. Qonita Nama : Tn. Andi
Umur : 22 tahun Umur : 25 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jln. Aiptu A. Wahab Alamat : Jln. Aiptu A. Wahab
No.27 Rt:01/Rw01 Kecamatan Seberang No.27 Rt:01/Rw01 Kecamatan Seberang
Ulu 1 Palembang. Ulu 1 Palembang.
No. Telp : 085233377712 No. Telp : 085277733312

A. DATA SUBYEKTIF
1. Alasan Datang / Keluhan Utama
Ibu datang ke bpm bidan monic pada tanggal 2 april 2015 jam 13.00 mengaku hamil anak pertama
dengan keluhan ingin melahirkan perut terasa mules sejak pukul 05.00 WIB keluar lendir
bercampur darah sejak pukul 06.00, belum keluar air-air, gerakan janin dirasakan kuat.

Perkawinan Ke : Pertama
2. Riwayat Perkawinan Usia Kawin : 21 tahun
Status Perkawinan : Kawin Lama Perkawinan : 2 tahun.
3. Riwayat Kehamilan, persalinan, Nifas yang lalu
Hamil Persalinan Nifas /
ke Umur Tanggal Jenis Penolong Penyulit JK BB TB Laktasi
kehamilan persalinan
Hamil
ini

4. Riwayat Kehamilan Sekarang

GPA : G1P0A0
HPHT : 26 6 2014
TP : 2 4 2015
ANC :4X
- TM I : 1X di BPM
- TM II : 1X
- TM III: 2X

Imunisasi TT
- TT I :Usia Kehamilan 6 minggu, tanggal.....
- TT II :Usia Kehamilan 10 minggu, tanggal.....
- TT III :-
Keluhan selama hamil:
- TM 1 : mual muntah
- TM 2 : tidak ada
- TM 3 :tidak ada
Tanda-tanda bahaya/ penyulit : tidak ada

8. Riwayat Kesehatan : Riwayat penyakit keturunan : -

penyakit yg diderita :- Riwayat operasi yang pernah dijalani : -
Riwayat penyakit keluarga : -

9. Pola pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

a. Riwayat Nutrisi
 Makan terakhir : 07.00 WIB Minum terakhir : 11.00 WIB
Porsi : 1 piring Porsi : 1 gelas
Jenis : 1 piring nasi, 1 mangkuk sayur, 1 potong ikan, buah Jenis
: air putih, kopi

-
b. Rawayat Istirahat dan Aktivitas
Tidur terakhir : 7 jam
Aktivitas :-

c. Riwayat Eliminasi
BAB terakhir kali: pagi ini pukul 06.00 BAK terakhir kali: pukul 09.30

d. Personal Hygien Ganti pakaian dalam : 2xsehari

mandi terakhir : .. jam e. Pola Seksualitas
gosok gigi : 2xsehari terakhir kali :

10. Riwayat Psikososial

Hubungan ibu dengan suami : baik
Hubungan ibu dengan keluarga: baik
Rencana perawatan anak : sendiri
Pengambil keputusan :

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Keadaaan umum : baik
Kesadaran : composmetis
Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Respirasi : 20 x/menit
- Suhu : 36,5C
BB sebelum hamil : 50kg
BB sekarang : 58kg
IMT :
Tinggi badan : 162cm
Lila : 28 cm
2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
Muka : tidak pucat, tidak ada oedema
Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikteri
Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis dan tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid
Payudara
- Aerola mamae : Hiperpigmentasi
- Puting susu : Bersih, menonjol
- Kolostrum : sudah keluar
Abdomen : Telihat pergerakan janin, tidak ada luka bekas operasi
Genetalia eksterna : Tidak terdapat oedema, varises, dan masa, tampak darah lendir di
vulva ibu
Ekstremitas
- Tangan : Ujung-ujung jari tangan tidak pucat dan tidak ada oedema
- Kaki : Ujung-ujung jari kaki tidak pucat, tidak terdapat varises, dan tidak
terdapat oedema.

b. Palpasi uterus
TFU : pertengahan pusat Px (mc.donald: 33cm), punggung disebelah kiri
persentasi kepala sudah masuk PAP, penurunan 4/5.
TBJ : 3200gram
His :3x10/20 kuat dan teratur

c. Auskultasi
DJJ : 125x/menit
Lokasi : dibawah pusat sebelah kiri ibu
Sifat : kuat dan teratur

d. Pemeriksaan dalam
Portio : lunak
Pendataran : 25%
Pembukaan serviks : 3cm
Ketuban : (+) utuh
Persentasi : kepala
Penunjuk : UUK kiri depan
 Penurunan : H I-II

e. Pemeriksaan Penunjang
Darah
-Hb : 11gram%
-Golongan darah: B
Urin
-Protein urin : (-)
-Glukosa urin : (-)

C. ANALISA
Diagnosa : G1P0A0 38 minggu, inpartu Kala I fase laten, JTH, Preskep.
Masalah :-
Kebutuhan :-

D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu bahwa sudah ada tanda akan melahirkan keadaan ibu dan bayi dalam keadaan baik
2. Mengobservasi keadaan umum, tanda-tanda vital, his, djj, dan kemajuan persalinan
3. Menganjurkan ibu untuk berjalan-jalan
4. Memberi asupan nutrisi pada ibu
5. Memberikan dukungan dan menganjurkan orang terdekat untuk mendampingi
6. Menjelaskan pada ibu tnada-tanda bahaya persalinan
7. Mengajarkan ibu teknik bernafas
8. Mempersiapkan pertolongan persalinan dan memberi asuhan sayang ibu
CATATAN PERKEMBANGAN
 Nama : Ny. Qonita No.RM : Kebidanan
Umur : 28tahun JK Tanggal : 20 April 2015 Kelas :
Tanggal/Jam Diagnosa Catatan Perkembangan (SOAP)
Jam 13.00 G1P0A0 hamil S : ibu mengatakan perut terasa kenceng-
WIB aterm, inpartu kenceng dan nyeri dr daerah pinggang
kala I fase Laten sampai ke perut.
O : KU baik,TD 120/70 mmHg, N:
80x/menit, Temp: 36,5C, RR:
20x/menit. His:3x1020. DJJ: 125
kali/menit dan berkemih 200ml.
Konsistensi portio tipis, pendataran
25%, pembukaan 3 cm, penurunan 4/5
ketuban utuh, terbawah kepala.
A : G1P0A0 hamil aterm, Kala I fase
laten JTH, preskep.
P :1. Melakukan anamnesis dan
pemeriksaan fisik
2. informasikan keadaan ibu dan janin
baik
3. menganjurkan ibu untuk berjalan-
jalan, makan dan minum.
Jam 17.00 G1P0A0 inpartu S : ibu mengatakan nyeri terasa lebih
WIB kala I fase aktif, kuat dan keluar lendir bercampur
JTH preskep. darah.

O : KU baik,TD 120/80 mmHg, N:

88x/menit, Temp: 37,0C, RR:
20x/menit. His 4x 1040 DJJ 130
kali/menit. Penurunan 3/5, pembukaan
5 cm, tidak ada molase, ketuban utuh
dan berkemih 100 ml.

A : G1P0A0 inpartu kala I fase aktif

JTH, preskep.

P: 1. Observasi KU ibu dan janin dengan

partograf
2. informasikan tentang keadaan ibu
dan janin baik
3. menganjurkan ibu untuk berjalan-
jalan, makan dan minum.
4. mempersiapkan APD, alat, dan
obat-obatan.
Jam 21.00 G1P1A0 inpartu S : ibu mengaku keluar air berwarna
WIB kala II, JTH jernih dari kemaluan, merasa sakit dan
preskep. ingin mengedan.

O : KU baik, TD 120/80mmHG, Temp

37,0C , N: 80x/menit. His 5x1045 ,
DJJ 135x/menit. Portio tidak teraba,
terbawah kepala, pembukaan 10cm,
penurunan 1/5, ketuban pecah
spontan. Vulva membuka, peinium
menonjol,kandung kemih kosong, dan
lendir bercampur darah bertambah
 CONTOH KASUS

Ibu Qonita G1P0A0 berusia 22 tahun. Ia datang ke klinik bersalin bersama suamiya untuk
mendapatkan asuhan dari bidan Monic pada tanggal 20 April 2015 pukul 13.00 WIB ia
mengatakan kepada bidan bahwa ia sudah merasakan perut kenceng-kenceng dan nyeri dr daerah
pinggang sampai ke purut sejak pukul 05.00 WIB
Setelah dilakukan anamnesis secara seksama dan melakukan pemeriksaan fisik di dapatkan:
Kehamilan cukup bulan, presentasi belakang kepala, dengan penurunan kepala janin 4/5,
kontraksi uterus 3 kali dalam 10 menit, setiap kontraksi berlangsung 20 detik, dan DJJ 125
kali/menit.
Pembukaan serviks 3 cm, portio lunak, pendataran 25%, tidak ada penyusupan dan selaput
ketuban utuh.
Tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 80, temperature tubuh 36,5 0C, pernapasan 20x/menit.
Ibu berkemih 200 ml sebelum pemeriksaan dalam, tidak ditemui protein dan aseton dalam urin.
I. Pemantauan kala I, II, III, dan IV
a) Fase Laten
Berdasarkan data yang dikumpulkan pada pukul 13.00 DJJ normal, pembukaan serviks 3 cm, 3
kontraksi dalam 10 menit, setiap kontraksinya berlangsung kurang dari 20 detik. Bidan Monic
menentramkan hati ibu Qonita dan menganjurkannya untuk berjalan-jalan ditemani oleh
suaminya dan banyak minum.
b) Fase Aktif
Pemeriksaan kedua dilakukan pukul 17.00. ibu Qonita melaporkan bahwa kontraksinya terasa
lebih kuat dan lebih nyeri. Ibu Qonita mengalami 4 kontraksi dalam 10 menit, masing-masing
lamanya antara 40 detik, DJJ 130 kali/menit. Penurunan bagian terbawah janin 3/5, pembukaan
serviks 5 cm, tidak ada penyusupan kepala janin dan selaput ketubannya masih utuh. Tekanan
darah ibu Qonita 120/80 mmHg, nadinya 88, dan temperatur tubuhnya 37 0C. ia berkemih 100
ml sebelum pemeriksaan dilakukan.

Pukul 17.30, DJJ 144/menit, kontraksi 4 kali dalam 10 menit selama 45 detik, nadi 80/menit.
Pukul 18.00, DJJ 144/menit, kontraksi 4 kali dalam 10 menit selama 45 detik, nadi 88/menit.
Pukul 18.30, DJJ 140/menit, kontraksi 4 kali dalam 10 menit selama 45 detik, nadi 90/menit.
Pukul 19.00, DJJ 134/menit, kontraksi 4 kali dalam 10 menit selama 45 detik, nadi 97/menit,
suhu 36,8 0C, BAK 150 ml.
Pukul 19.30, DJJ 128/menit, kontraksi 4 kali dalam 10 menit selama 45 detik, nadi 88/menit.
Pukul 20.00, DJJ 128/menit, kontraksi 5 kali dalam 10 menit selama 45 detik, nadi 88/menit.
Pukul 20.30, DJJ 128/menit, kontraksi 5 kali dalam 10 menit selama 45 detik, nadi 90/menit,
suhu 36,7 0C, BAK 100 ml.
Pada pukul 21.00, bidan Monic melakukan periksa ulang abdomen dan panggul. Hasilnya DJJ
135kali/menit, 5 kontraksi dalam 10 menit berlangsung masing-masing lebih dari 45 detik,
penurunan kepala janin 1/5. Pembukaan serviks 10 cm, tidak ada penyusunan kepala janin,
selaput ketuban pecah sesaat sebelum pemeriksaan jam 20.45, dan cairan ketubah jernih.
Tekanan darah ibu 120/80 mmHg, temperatur tubuh 37 0C, dan nadinya 80 kali/menit.
Pada pukul 21.30, lahir bayi laki-laki, berat badan 3200 gram dan panjang 48 cm. bayi menangis
spontan. Dilakukan penatalaksanaan aktif kala tiga dan placenta lahir 5 menit setelah bayi lahir.
Tidak dilakukan episiotomy dan tidak terjadi laserasi. Perkiraan kehilangan darah kurang lebih
150 ml.

II. Pemantauan Kala IV

Tidak ada penyulit terjadi pada 15 menit pertama kala 4(sampai tpukul 21.45). bidan Monic
menilai keadaan umum dan kondisi kesehatan bu Qonita setiap 15 menit selama jam pertama
setelah lahirnya placenta. Temuan-temuannya adalah sebagai berikut:
21.50 : TD 120/70, nadi 80, temperature tubuh 37,2 0C, tinggi fundus 3 jari dibawah pusat,
tonus uterus baik(keras), kandung kemih kosong, pendarahan pervaginam dalam batas normal.
22.05 : TD 120/70, nadi 76, tinggi fundus 3 jari dibawah pusat, tonus uterus baik(keras),
kandung kemih kosong, pendarahan pervaginam dalam batas normal.
22.20 : TD 110/70, nadi 76, tinggi fundus 3 jari dibawah pusat, tonus uterus baik(keras),
kandung kemih kosong, pendarahan pervaginam dalam batas normal.
22.35 : TD 110/70, nadi 76, tinggi fundus 3 jari dibawah pusat, tonus uterus baik(keras),
kandung kemih kosong, pendarahan pervaginam dalam batas normal.
Selama jam kedua kala 4 persalinan, bidan Qonita menilai ibu Monic setiap 30 menit.
Temuannya adalah sebagai berikut:
23.05 : TD 110/70, nadi 80, temperature tubuh 37 0C, tinggi fundus 2 jari dibawah pusat, tonus
uterus baik, ibu desy berkemih dan produksi urin 250 ml, pendarahan pervaginam dalam batas
normal.
23.35 : TD 110/70, nadi 80, temperature tubuh 37,0 0C, tinggi fundus 2 jari dibawah pusat,
tonus uterus baik, kandung kemih klosong, pendarahan pervaginam dalam batas normal.