ASPECTOS CIRRGICOS
Mecanismos de funcionamento das cirurgias anti-obesidade
Operational mechanisms of anti-obesity surgeries
Jos Carlos Pareja1, Victor Fernando Pilla2, Bruno Geloneze Neto3
RESUMO
A obesidade mrbida apresenta a cirurgia como forma de
tratamento efetivo a longo prazo. Os mecanismos de funcionamento
variam conforme a tcnica cirrgica empregada. O bypass
gastrojejunal baseia-se na diminuio dos nveis de ghrelina para
a manuteno da saciedade ps-alimentar. Nas tcnicas mal-
absortivas (como a cirurgia de Scopinaro e o Duodenal Switch) as
alteraes dos hormnios intestinais representam o fator
predominante. Ocorre aumento significativo do GLP1, GLP2 e PYY,
com reduo do GIP. Em relao reverso do Diabetes tipo 2, a
alterao do eixo entero-insular (por excluso do segmento
duodeno jejunal) com elevao da produo de GLP1 parece ser
de fundamental importncia.
Descritores: Obesidade mrbida; Gastroplastia; Derivao gstrica;
Desvio biliopancretico.
ABSTRACT
Surgery is the long-term effective treatment for morbid obesity.
The mechanisms of action could vary relating to the surgical
technique employed. The gastric bypass is based in the reduction
of plasmatic levels of ghrelin for post-prandial saciety. In
disabsortive methods (as in Scopinaro and Duodenal Switch) the
intestinal hormonal changes plays the dominant factor. There is
marked increase of GLP1, GLP2 and PYY, with reduction of GIP.
Regarding to type 2 Diabetes reversion, the entero-insular axis
changes (due to duodenal jejunal exclusion) with elevation of GLP1
secretion has a prominent role.
Keywords: Obesity, morbid; Gastroplasty; Gastric bypass;
Biliopancreatic diversion
1
Professor Associado de Cirurgia do Aparelho Digestivo; Chefe do Servio de Cirurgia de Obesidade, Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP, Campinas (SP), Brasil.
2
Mdico Assistente, Centro de Cirurgia de Obesidade de Campinas, Campinas (SP), Brasil.
3
Pesquisador; Professor Doutor em Endocrinologia, Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP, Campinas (SP), Brasil.
Autor correspondente: Jos Carlos Pareja - Av. Heitor Penteado, 522 - taquaral - CEP 13076-401 - Campinas (SP), Brasil - Tel.: (19) 3212-3330 - e-mail: jcpareja@obesidadesevera.com.br
einstein. 2006; Supl 1: S120-S124
No presente, a cirurgia baritrica o mtodo mais
efetivo para o tratamento de doentes com obesidade
grave, pois produz uma perda de peso mais eficiente
e por longo tempo(1-2). As cirurgias que apresentam
melhores resultados podem reduzir o peso entre 30%
e 40% e esse efeito pode ser mantido por longos
perodos, em seguimento de pacientes por mais de 10
anos(1,3-4).
A perda de peso que ocorre no perodo ps-opera-
trio melhora as comorbidades, incluindo o diabetes,
a hipertenso arterial, a dislipidemia, a esteatose he-
ptica no alcolica, a apnia e a sndrome da hipo-
ventilao noturna, o refluxo gastro-esofgico, artri-
tes, infertilidade, a incontinncia urinria na mulher,
entre outros(2,4).
Da mesma forma, a perda macia de peso reduz as
comorbidades e mortalidade relacionadas obesidade
e melhora a homeostase da glicose, por meio de modi-
ficaes fisiolgicas no explicadas pela simples perda
de peso(5).
Os mecanismos pelos quais algumas cirurgias anti-
obesidade diminuem o peso dos doentes e as altera-
es produzidas no metabolismo da glicose ainda no
esto totalmente elucidadas. Os objetivos das cirurgi-
as baritricas so o de diminuir os sinais de fome e
aumentar os sinais de saciedade produzindo um esta-
do controlvel de sub-nutrio. Os mecanismos de
como isso pode ocorrer esto sendo muito estudados
atualmente e algumas hipteses podem ser discutidas.

A CIRURGIAS PURAMENTE RESTRITIVAS
Gastroplastia vertical com anel inelstico(6) e cirurgia
com bandagem gstrica ajustvel
A gastroplastia vertical com bandagem gstrica limita a
quantidade de alimentos que pode ser ingerida e causa
uma perda entre 30% e 50% do excesso de peso nos pri-
meiros dois anos, porm os resultados a longo prazo so
desapontadores(2). Os pacientes acomodam-se com a res-
trio gstrica e alimentam-se com mais freqncia e com
alimentos lquidos e calricos(1). ndices de falha na perda
de peso foram descritos em 80% dos casos aps dez anos(7).
Estudos randomizados prospectivos mostraram consisten-
temente que o bypass gastrojejunal (BPGJ) era mais
efetivo do que as gastroplastias para a perda e manuten-
o do peso(8-9). Aps 1992 o nmero de gastroplastias
restritivas reduziu-se drasticamente nos Estados Unidos
da Amrica (EUA) e hoje no representam mais do que
5% a 7% das cirurgias de obesidade realizadas naquele
pas. A banda gstrica ajustvel vem sendo realizada na
Europa h mais de 10 anos e no Brasil h cerca de seis
anos. Nos EUA foi liberada pela Food and Drug
Administration (FDA) em 2001, sendo que vrios proto-
colos vm sendo realizados com essa tcnica restritiva. Os
resultados devero ser semelhantes aos da gastroplastia
vertical. Os mecanismos que explicam o funcionamento
dessas cirurgias se baseiam no fato de que a distenso
gstrica (bolsa gstrica) e esofgica, na presena de ali-
mentos slidos, emitiriam para o crebro, por meio de
mecanismos humorais e neurais, sinais que levariam sa-
ciedade. A distribuio de neuropeptdeos no esfago j
era conhecida. Hipoteticamente sinais originados do es-
fago e estmago (bolsa gstrica) poderiam participar na
regulao do apetite. Outro argumento usado para ten-
tar explicar a diminuio da fome por esse tipo de cirur-
gia seria um aumento da colecistocinina (CCK) que po-
deria ocorrer nessas cirurgias logo aps as refeies. A
CCK um hormnio sacietgeno produzido no duode-
no, principalmente, e no crebro. A administrao de
CCK no ventrculo cerebral de ovelhas inibe a fome(9). A
administrao de CCK e leptina concomitantemente tem
um efeito sacietgeno melhor do que quando adminis-
tradas separadamente. Estudos em ratos demonstraram
que o CCK extra gstrico poderia inibir a fome por um
efeito direto do CCK produzido no duodeno aps in-
gesto alimentar(10) nos nervos vagos,
Em 1990, um estudo comparando a gastroplastia
restritiva com o bypass gastrojejunal, demonstrou que
a CCK no participava dos mecanismos de saciedade em
ambos os tipos de cirurgias, havendo porm um grande
aumento da enterogastrona nas cirurgias de bypass
gastrojejunal(11). Este foi um dos primeiros trabalhos que
procurava, em seres humanos submetidos cirurgia
Mecanismos de funcionamento das cirurgias anti-obesidade S121
baritrica, a determinao de alguma alterao dos hor-
mnios intestinais. Muitos dos estudos de CCK na inges-
to alimentar tm usado doses desse hormnio muito
acima das doses fisiolgicas, de forma que a interpreta-
o dos resultados desses estudos prejudicada por esses
fatores. Embora a administrao de CCK por longo tem-
po no afete o peso de ratos, agora reconhecido que a
CCK possa interagir com outros componentes da regula-
o de energia, como a leptina(12). Embora haja poucos
trabalhos mostrando a liberao de CCK aps as cirurgi-
as restritivas, o aumento da CCK refletindo uma estimu-
lao vagal, compatvel com uma sensao de sacieda-
de precoce verificada nos pacientes submetidos a esse tipo
de cirurgia. Em estudos de 3 a 15 meses e 20 anos aps o
bypass jeunoileal, a CCK elevada em condies basais
e ps-alimentares que foi constatada por Naslund(13),
fato consistente com a observao de que a injeo de
lpides no intestino promove liberao de CCK. Em 2002
(14)
foi publicado o primeiro trabalho mostrando a dimi-
nuio da secreo da ghrelina aps as cirurgias tipo
bypas gastrojeunal (BPGJ), explicando em parte a per-
da do apetite que ocorre aps essas cirurgias e que mais
efetiva do que a saciedade que se observa aps as cirurgi-
as puramente restritivas. Esse peptdeo produzido prin-
cipalmente no fundo gstrico sendo o nico peptdeo
entrico conhecido como estimulador da fome. Os nveis
endgenos desse peptdeo aumentam antes das refeies
e diminuem aps a ingesto de alimentos em seres hu-
manos e em outras espcies. Aps a cirurgia do bypass
gastrojejunal (BPGJ) h uma ruptura brusca da produ-
o de ghrelina, tanto basal como aps as refeies. Em
nosso grupo da UNICAMP(15), em 2003, comprovamos os
achados anteriores em doentes com obesidade mrbida
com e sem diabetes, antes e depois das cirurgias tipo
bypass gastrojejunal (BPGJ), mostrando que aps as
cirurgias a queda de produo de ghrelina foi signficativa,
conforme j fora demonstrado antes. Posteriormente v-
rios trabalhos foram publicados sobre a ghrelina, sendo
que seis mostraram resultados similares, quatro no mos-
traram alteraes significativas e apenas um trabalho
mostrou resultados conflitantes com aumento de produ-
o de ghrelina aps as cirurgias de bypass gastrojeju-
nal(16-17). Nas cirurgias puramente restritivas, pelo contr-
rio h um aumento da produo de ghrelina, o que po-
deria explicar, em parte, a menor eficincia desse tipo de
cirurgia quanto saciedade.
Quanto aos demais hormnios que sero discuti-
dos nos demais tipos de cirurgias, como o GIP, GLP1,
GLP2 e PYY no ocorrem modificaes significativas
aps as cirurgias puramente restritivas, o que demons-
tra a sua inferioridade nos resultados tanto quanto a
perda de peso, como quanto a cura de problemas me-
tablicos, como a cura do diabetes tipo 2.
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S122 Pareja JC, Pilla VF, Geloneze Neto B
B CIRURGIAS RESTRITIVAS E MAL-ABSORTIVAS
1. Bypass gastrojejunal (BPGJ)
Os dois mecanismos que sempre foram citados para
explicar a maior eficcia do BPGJ sobre as cirurgias pu-
ramente restritivas foram a restrio gstrica e a menor
absoro pela excluso em parte do intestino e a pre-
sena de dumping que ocorre na maioria dos casos por
um determinado tempo. Todavia, os estudos clnicos de
m-absoro medidos por ndices como a albumina, a
pr-albumina, a gordura fecal, e pela medida do nitro-
gnio excretado no foram observados nos casos de
bypass gastrojejunal proximal (BPGJP)(1,18-19). Estudos
comparativos mostraram que a perda de peso aps
BPGJ comparvel a outros procedimentos mais radi-
cais como o bypass jejuno-ileal (BPJI), embora, apro-
ximadamente, somente do comprimento do intestino
seja excludo quando comparado com o BPJI(20-21). Mes-
mo que aps o BPJI possa ocorrer a sndrome de
dumping aps a alimentao rica em acar ou gordu-
ra, e isso possa alterar o comportamento alimentar do
paciente por medo, no parece que a presena do
dumping tenha importante significado na perda de peso,
de modo geral, aps esse tipo de cirurgia.
A eficincia do BPGJ se deve perda significativa
do apetite que ocorre aps esse procedimento. Isso
no pode ser explicado apenas pela restrio propor-
cionada pela pequena cmara gstrica (20).
Os nveis de dois(21) dos mais estudados hormnios
produzidos pelo tecido adiposo e pncreas, a leptina
e a insulina(22-23) caem significativamente aps a cirur-
gia, como era esperado com a perda de peso. Portanto
esses hormnios no so responsveis pela regulao
da fome e do peso corpreo com nveis diminudos.
Alteraes nos hormnios intestinais foram estudadas
como participantes desse processo, como a CCK, a se-
rotonina, e o peptdeo intestinal vasoativo. Mas esses
hormnios no foram afetados pelo BPGJ(11,24).
Conforme j havamos citado antes, parece que dimi-
nuio da produo de ghrelina que ocorre aps o BPGJ,
tanto em condies de jejum como aps a alimentao,
importante no mecanismo de induo da saciedade e da
perda significativa do peso que se verifica aps a realiza-
o desse mtodo cirrgico. Portanto, as cirurgias que
no excluem o fundo gstrico do contato com os nutri-
entes no diminuem a produo de ghrelina (principal
local de produo desse hormnio em humanos). Assim,
as cirurgias restritivas e a derivao biliopancretica (DBP)
no alteram os nveis de ghrelina(25-26). Parece que a ex-
cluso gastroduodenojejunal do contato com os alimen-
tos produziria uma ruptura na produo de ghrelina con-
forme observado nessas circunstncias. Um mecanismo
neural pode explicar a queda to rpida, em 24h, que se
observa logo aps as cirurgias de BPGJ(25) na produo
einstein. 2006; Supl 1: S120-S124
desse hormnio. Os demais hormnios que tambm par-
ticipam nos mecanismos de saciedade, esvaziamento gs-
trico e motilidade intestinal, GIP, GLP1, e PYY 3-36, se-
ro discutidos posteriormente.
2. Cirurgias com reduo gstrica relativa e m-
absoro acentuada
derivao blio pancretica tipo Scopinaro (DBP)(26)
derivao blio pancretica modificada tipo Duodenal-
Switch (DS)(27)
Os procedimentos primariamente mal-absortivos
produzem alteraes no intestino diminuindo signi-
ficativamente a rea de absoro intestinal dos nutri-
entes. A primeira cirurgia proposta foi o BPJI(28). Sem
nenhum mecanismo de restrio gstrica, esse tipo de
cirurgia reduzia drasticamente o intestino que entra-
va em contato com os nutrientes para 50 a 60cm. A
perda de peso era muito efetiva, mas as complicaes
que ocorreram fizeram com que a cirurgia fosse aban-
donada pela maioria dos cirurgies no final da dca-
da de 70.
Essas operaes foram substitudas por tcnicas mais
modernas baseadas na m-absoro, denominadas de de-
rivao biliopancretica, em que h uma reduo gstri-
ca parcial, ficando a cmara gstrica com 200 a 400ml
como na tcnica de Scopinaro(26) e 120 a 150ml, como na
tcnica denominada de DuodenalSwitch (DS)(27), des-
crita posteriormente. H nessas tcnicas uma reduo
mdia de 65% de intestino delgado, sem a criao de
uma ala cega (ao contrrio do BPJI), medindo o canal
alimentar e canal blio pancretico, em mdia, 250cm,
sendo o canal comum de 50cm no Scopinaro, e de 80 a
100cm no DS. A absoro de hidratos de carbono e gor-
dura fica restrita principalmente rea do canal comum.
Essas cirurgias so as mais efetivas a longo prazo, mas
podem ocorrer complicaes clnicas significativas(2) como
desnutrio protica, diarria de difcil controle, e defi-
cincias de vitaminas, ferro, vitamina B12. No Scopinaro
ocorre uma queda da produo de ghrelina a curto pra-
zo, com aumento a seguir, no havendo mais interfern-
cia desse hormnio nos resultados a mdio e longo pra-
zos neste tipo de cirurgia. J o DS envolve a retirada de
uma parte significativa do fundo gstrico com diminui-
o da produo de ghrelina (menos intensa teoricamente
do que no BPGJ). Porm, nessas duas modalidades de
cirurgias mal-absortivas h um aumento significativo dos
hormnios intestinais como o GLP1, GLP2, PYY, e dimi-
nuio do GIP, que alm de atuarem como o GLP1 na
melhora da saciedade, por meio da diminuio do esva-
ziamento gstrico, diminuem a velocidade do trnsito
intestinal. O GLP1 e o GIP, tm uma ao de incretina
importante que explica a melhora da sensibilidade da

insulina, e a cura do diabetes obtidos com esses procedi-
mentos. Nas cirurgias em que h uma excluso duode-
no-jejunal conforme j descrito h um aumento do pep-
tdeo YY (PYY) liberado aps as refeies pelas clulas
endcrinas tipo L, localizadas no leo distal(29) e que fo-
ram reconhecidas como inibidoras do esvaziamento gs-
trico e da motilidade intestinal nos estudos de m-absor-
o(30). Esse peptdeo relacionado estruturalmente ao
neuropeptdeo (NPY) e existe em duas formas na circu-
lao, detectados pelos mtodos de radioimunoensaio:
PYY 1-36 e PYY 3-36(30). A administrao de PYY 3-36
via intraperitoneal em roedores inibe a expresso de NPY,
a ativao do sistema POMC no ncleo arqueado e a
reduo da ingesto alimentar(30-31). A administrao
endovenosa de PYY 3-36 em humanos induz a sacieda-
de e reduz a ingesto alimentar em 30% em pacientes
obesos(30). Normalmente nos indivduos obesos os nveis
basais e ps-alimentares do PYY e GLP1 esto diminu-
dos, por diminuio da sua secreo ao contrrio do que
ocorre com a leptina e insulina(32).
EFEITOS DA CIRURGIA BARITRICA NO DIABETES
TIPO 2
As cirurgias como o BPGJ, a DBP e o BPJI produ-
zem a reverso ou melhora do Diabetes tipo 2, defini-
tivamente. As razes para que isso ocorra devem-se,
inicialmente, menor ingesto calrica e perda de
peso a mdio e longo prazos, e s modificaes no
eixo entero-insular o qual deficiente nos doentes com
DM. O conceito de eixo entero-insular foi introduzi-
do em 1969(33), mostrando as conexes entre intestino
proximal e as celulas produtoras de insulina no pn-
creas. Posteriormente, outro autor(2) fez a hiptese de
que pela passagem de alimentos no intestino delgado
hormnios com ao incretnica seriam secretados.
Os critrios para que um hormnio seja considerado
como incretina(34), seriam sua liberao pelo contato com
os alimentos, principalmente hidratos de carbono na pre-
sena de nveis elevados de glicose, e a capacidade de
estimular a produo de insulina pelas clulas do pn-
creas. Os dois hormnios intestinais que preenchem es-
ses critrios so o GLP1 (peptdeo da famlia do glucagon)
e o GIP (peptdeo insulinotrpico glicose dependente),
ambos secretados no intestino pela passagem dos alimen-
tos. O GLP1 um peptdeo expressado nas clulas L do
leo distal, em associao com outros produtos. Com os
mtodos de radioimunoensaio possvel determinar a
forma bioativa do GLP1. No pncreas o GLP1 um po-
deroso indutor de produo de insulina pelas clulas .
O hormnio insulinotrpico glicose dependente (GIP)
produzido nas clulas K, localizada principalmente no
jejuno proximal. Aps a ingesto alimentar com carbohi-
Mecanismos de funcionamento das cirurgias anti-obesidade S123
dratos ou lpides h um aumento da produo desse hor-
mnio por mecanismo direto ou estimulao vagal(3).
No DM h uma disfuno do eixo entero-insular,
com deficincia da ao do GIP, como incretina, por
possvel defeito no receptor desse hormnio na clula
. J no DM a produo do GLP1 acentuadamente
diminuda ou ausente.
Aps as cirurgias baritricas com excluso duodeno
jejunal, como no BPGJ, DBP, e DS h melhora do
funcionamento do eixo entero-insular com aumento
da produo do GLP1 e diminuio do GIP, com nor-
malizao da glicose plasmtica, da insulina, e da he-
moglobina glicada em 80 a 100% dos doentes(4).
Alguns autores acham que somente a diminuio
da ingesto calrica nas primeiras semanas e a perda
de peso que ocorre posteriormente aps as cirurgias
baritricas, aumentariam a sensibilidade da insulina
com melhora da funo das clulas . possvel que
as cirurgias que produzem um desvio duodeno-jejunal
atuem em sinergismo com esses fatores citados.
Embora todas as cirurgias baritricas (mesmo as pura-
mente restritivas) melhorem o DM, as cirurgias que pro-
duzem a excluso duodeno jejunal como o BPGJ, DBP e
DS, e as exclusivamente mal-absortivas como o BPJI so
as mais efetivas na cura do DM(3,5). Porm, o fato mais
intrigante, que a melhora do controle glicmico ocor-
re, nas cirurgias que excluem o duodeno e o jejuno, mui-
to rapidamente, cerca de cinco a seis dias aps o procedi-
mento, quando ainda no houve uma perda significativa
de peso, nem uma diminuio mais prolongada da inges-
to calrica. Seria devido somente a uma produo acen-
tuada do GLP1 ou uma melhora da ao do GIP. As
alteraes que ocorrem no eixo entero-insular ainda no
esto elucidadas. Mais recentemente um outro autor(35-
36)
em elegante trabalho experimental demonstrou a im-
portncia da excluso duodeno-jejunal, na melhora do
funcionamento do eixo entero-insular.
Em ratos tipo Goto-Kakizaki, que so geneticamente
diabetes tipo 2, e magros, fez uma excluso duodenal e da
parte proximal do jejuno (12cm) no animal, restabelecen-
do o trnsito com uma anastomose gastrojejunal, e jejuno-
jejunal em "Y de Roux" sem alterar a anatomia do est-
mago. Num outro grupo fez uma cirurgia apenas produ-
zindo um trauma cirrgico semelhante (grupo controle),
porm sem nenhuma alterao na anatomia do estmago
e jejuno. Os ratos submetidos excluso duodeno jejunal
proximal tiveram melhora da resistncia insulina e cura
do DM quando comparados com outro grupo de ratos do
mesmo tipo, que no tiveram excluso duodeno-jejunal.
Os dois grupos de ratos no perderam peso e se alimenta-
ram com a mesma quantidade de alimentos. A implicao
desses achados que a excluso duodeno jejunal que ocor-
re no BPGJ e nas DBP e DS produzem a cura ou melhora
einstein. 2006; Supl 1: S120-S124
S124 Pareja JC, Pilla VF, Geloneze Neto B
do DM antes que haja perda de peso significativo. Pode-
se suspeitar que tudo se deva ao aumento da produo do
GLP-1, ou por outros mecanismos ainda no conhecidos.
Por outro lado, na cirurgia mais antiga (o BPJI) hoje em
abandono, no h excluso duodeno-jejunal, mas um es-
tado acentuado de m absoro, e um aumento perma-
nente do GLP-1, e cura efetiva do DM. Em apoio a teoria
da importncia do leo distal (hindgut hypothesis) num
estudo em roedores h mais de 20 anos(37) fez-se uma sim-
ples transposio de parte do leo terminal (20cm) em ra-
tos, para o jejuno proximal, logo aps o duodeno, sem
resseco intestinal ou gstrica. Num grupo semelhante
de ratos fez-se o bypass gastro-ileal clssico. Houve uma
perda significativa de peso similar em ambos os grupos, e
ingesto alimentar semelhante. O que deve ter ocorrido
uma produo acentuada de GLP-1 e PYY 3-36 em am-
bos os grupos de animais. Por tudo isso nos parece que o
aumento da produo aumentada do GLP-1 um fator
preponderante na cura do DM. Portanto, a restrio gs-
trica produzindo saciedade observada nas cirurgias restri-
tivas nas cirurgias que excluem o duodeno e jejuno (BPGJ,
DBP e DS), ou nas cirurgias que produzem m absoro
(BPJI) h uma maior produo de GLP-1, e PYY 3-36,
que diminuem a ingesto alimentar, e melhoram o meta-
bolismo da glicose e a sensibilidade insulina. A elucidao
desses mecanismos ser de fundamental importncia na
cura do DM.
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