Tinjauan Kepustakaan

Gangguan Afektif Bipolar Episode Manik dengan Gejala Psikotik

Fokus pada Penatalaksanaan
Izzatul Fithriyah*
Hendy M. Margono**
E-mail: izza.unair@gmail.com

ABSTRACT

Bipolar disorder is a brain disorder characterized by altered mood, thought, energy and
behavior. This disorder is characterized by episodes of mania, hypomania, mixed and major
depression. Mania is a behavioral syndrome that manifested of euphoric mood or irritability,
with several other signs, such as flight of idea and increase self confidence. Diagnosis of
bipolar disorder is difficult because of psychotic symptoms that overlap with other
psychiatric disorders, schizophrenia and Schizoaffective. It caused bipolar disorder
undiagnosed and untreated well. The goal of treatment is remission of symptoms, returned in
psychosocial functioning perfectly, and prevention against recurrent relapses. In determining
the algorithm of bipolar disorder should be considered efficacy, tolerability, efficacy and
safety of medications for patient. However, bipolar disorder treatment effective if done
comprehensively. Comprehensive Therapy include pharmacotherapy and psychotherapy.

Keywords: bipolar mania, psychotic symptom, therapy

* Dokter umum, peserta PPDS I Ilmu Kedokteran Jiwa Depatemen/SMF Ilmu Penyakit Jiwa FK
Universitas Airlangga/RSUD Dr. Soetomo Surabaya.
** Guru Besar, Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa/Psikiater (Konsultan), Staf pengajar pada
Depatemen/SMF Ilmu Kedokteran Jiwa FK Universitas Airlangga/RSUD Dr. Soetomo
Surabaya.

1
I. PENDAHULUAN
Gangguan bipolar yang dikenal sebagai manic-depresive illness adalah penyakit medis
yang mengancam jiwa karena adanya percobaan bunuh diri yang cukup tinggi pada populasi
bipolar, yaitu 10-15%. Gangguan bipolar adalah suatu penyakit jangka panjang dan episodik
dengan berbagai macam variasi perjalanan penyakit. Gangguan bipolar sering tidak diketahui
dan salah diagnosa dan bahkan bila terdiagnosa sering tidak terobati dengan adekuat (Evans
2000; Tohen & Angst 2002; Toni et al 2000).
Diagnosis gangguan bipolar sulit dibuat karena gejala gangguan bipolar yang
bertumpang tindih dengan gangguan psikiatrik yang lain yaitu skizofrenia dan skizoafektif.
Hal ini mengakibatkan prevalensi gangguan skizoafektif, skizofrenia, dan gangguan bipolar
berbeda-beda pada setiap penelitian yang dilakukan.
Gangguan bipolar mempunyai prognosis yang relatif baik terutama untuk gangguan
bipolar yang bentuk klasik. Perjalanan penyakit gangguan bipolar sangat bervariasi dan
biasanya kronik. Kekambuhan yang terjadi akan mengganggu fungsi sosial, pekerjaan,
perkawinan bahkan meningkatkan risiko bunuh diri. Terapi yang komprehensif diperlukan
pasien untuk mencapai kembali fungsinya semula dan kualitas hidup yang tetap baik. Terapi
komprehensif meliputi farmakoterapi dan intervensi psikososial (Amir 2012; Soetjipto 2012;
Yatham et al 2009).
II. SEJARAH
Gangguan bipolar pertama kali dideskripsikan oleh Aretaius of Cappadocia pada tahun
30 (Adams, 2000). Dalam sejarah kontemporer, Falret pada tahun 1854 mendeskripsikan
gangguan ini sebagai gangguan yang terpisah yang disebut folie circulaire. Kraepelin (1921)
juga mendefinisikan konsep yang terpisah dari dementia praecox atau skizofrenia. Menurut
Kraepelin, manic-depressive illness dikarakteristikkan sebagai perjalanan penyakit dengan
prognosis yang baik dan gejala mood pada fase akut. Bagi Kraepelin, perjalanan penyakit
adalah hal yang paling membedakan dengan skizofrenia. Kraepelin kemudian membagi
manic depresive illness menjadi ringan dan berat, gangguan afektif episode tunggal dan
periodik termasuk juga melankolia involusional.
III. DEFINISI
Menurut PPDGJ III, gangguan afektif bipolar adalah suatu gangguan suasana perasaan
yang ditandai oleh adanya episode berulang (sekurang-kurangnya dua episode) dimana afek

2
 pasien dan tingkat aktivitas jelas terganggu, pada waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek
disertai penambahan energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain
berupa penurunan afek disertai pengurangan energi dan aktivitas (depresi).
Yang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode. Episode
manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsung antara 2 minggu sampai 4-5 bulan,
episode depresi cenderung berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan) meskipun jarang
melebihi satu tahun kecuali pada orang usia lanjut. Kedua macam episode tersebut sering
terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stres atau trauma mental lain (adanya stres tidak
esensial untuk penegakan diagnosis) (Depkes RI 2012).
IV. EPIDEMIOLOGI
Saat ini prevalensi gangguan bipolar dalam populasi cukup tinggi, mencapai 1,3-3%.
Bahkan prevalensi untuk seluruh spektrum bipolar mencapai 2,6-6,5%. Tujuh dari sepuluh
pasien pada awalnya misdiagnosis. Prevalensi antara laki-laki dan perempuan sama besarnya
terutama pada gangguan bipolar I, sedangkan pada gangguan bipolar II, prevalensi pada
perempuan lebih besar. Depresi atau distimia yang terjadi pertama kali pada prapubertas
memiliki risiko untuk menjadi gangguan bipolar. (Kusumawardhani 2012).
V. KLASIFIKASI GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR
Menurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder IV- text revised
(DSM IV-TR), gangguan bipolar dibagi menjadi empat jenis yaitu gangguan bipolar I,
gangguan bipolar II, gangguan siklotimia, dan gangguan bipolar yang tak dapat
dispesifikasikan.
Pada makalah ini akan dibahas secara spesifik gangguan afektif bipolar episode kini
manik dengan gejala psikotik karena lebih dari 50% penderita gangguan bipolar pernah
mengalami gejala psikotik minimal satu kali dalam hidupnya terutama pada fase manik.
VI. GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR EPISODE MANIK DENGAN GEJALA
PSIKOTIK
Episode manik didefinisikan sebagai kesamaan karakteristik dalam afek yang
meningkat, disertai peningkatan dalam jumlah dan kecepatan aktivitas fisik dan mental,
dalam berbagai derajat keparahan. Berikut ini adalah kriteria episode manik menurut DSM
IV-TR

3
A. Mood elasi, ekspansif atau iritabel yang menetap, secara abnormal, selama periode
tertentu, berlangsung paling sedikit satu minggu (atau waktunya bisa kurang dari satu
minggu bila pasien masuk perawatan)
B. Selama periode gangguan mood tersebut, tiga (atau lebih) gejala di bawah ini menetap
dengan derajat berat yang signifikan:
a. grandiositas atau meningkatnya kepercayaan diri
b. berkurangnya kebutuhan tidur (merasa segar dengan hanya tidur tiga jam)
c. bicara lebih banyak dari biasanya atau adanya desakan untuk tetap berbicara
d. loncatan gagasan atau pengalaman subjektif adanya pikiran yang berlomba
e. distraktibilitas (perhatian mudah teralih kepada stimulus eksternal yang tidak
relevan atau tidak penting)
f. meningkatnya aktivitas yang diarahkan ke tujuan (sosial, pekerjaan, sekolah, atau
seksual) atau agitasi psikomotor
g. keterlibatan berlebihan dalam aktivitas yang menyenangkan yang berpotensi
merugikan (investasi bisnis yang kurang perhitungan, hubungan seksual yang
tidak aman, mengendara yang sembrono atau terlalu boros)
C. Gejala-gejala tidak memenuhi kriteria episode campuran
D. Gangguan mood sangat berat sehingga menyebabkan hendaya yang jelas dalam fungsi
pekerjaan, aktivitas sosial yang biasa dilakukan, hubungan dengan orang lain, atau
memerlukan perawatan untuk menghindari melukai diri sendiri atau orang lain, atau
dengan gambaran psikotik
E. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung penggunaan zat (misalnya,
penyalahgunaan zat, obat atau terapi lainnya) atau kondisi medik umum (misalnya
hipertiroid)
Catatan:
Episode mirip manik yang jelas disebabkan oleh terapi somatik (misalnya obat,
electroconvulsive therapy, terapi cahaya) tidak dimasukkan ke dalam diagnosis
gangguan bipolar I
(American Psychiatric Association, APA, 2000)
Gejala psikotik sering didapatkan pada episode manik dan depresi pada gangguan
bipolar. Pada 26 kali penelitian psikotik pada mania yang pernah dilakukan, Goodwin dan

4
 Jamison menyimpulkan bahwa 58% pasien dengan gangguan bipolar memiliki riwayat
minimal satu kali mengalami gejala psikotik terutama pada fase mania.
6.1 Etiologi
Penyebab gangguan bipolar sampai saat ini belum dapat diketahui dengan pasti. Banyak
faktor yang mempengaruhi dalam gangguan bipolar yaitu faktor genetik, faktor biokimia,
faktor neurofisiologi, faktor psikodinamik, dan faktor lingkungan.
6.2. Bentuk Gejala Psikotik pada Gangguan Bipolar Episode Manik
Bentuk gejala psikotik yang sering ditemukan pada gangguan bipolar episode manik
yaitu gangguan proses pikir, halusinasi dan waham, psikosis inkongruen-mood, delirious
mania, katatonia, psikosis postpartum, dan cycloid psychosis.
VII. PENATALAKSANAAN HOLISTIK GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR EPISODE
MANIK DENGAN GEJALA PSIKOTIK
7.1. Penatalaksanaan pada Fase Akut
7.1.1 Farmakoterapi pada Mania Akut
Pada mania akut, risiko perilaku agresif dan kekerasan harus dinilai pada semua
pasien. Selanjutnya, keamanan pasien dan tim medis harus pula diperhatikan. Pada fase akut,
perlu dipertimbangkan pengikatan dan penempatan pasien di tempat yang tenang (Amir
2012).
Tabel Rekomendasi Farmakologi untuk Gangguan Bipolar, Episode manik, Akut
(CANMAT & ISBD 2009) (Yatham et al 2009)
Pilihan Jenis Obat
Lini I Litium, divalproat, olanzapin, risperidon, Quetiapin, Quetiapin XR,
Aripiprazol, Ziprasidon, Litium atau Divalproat + Risperidon, Litium atau
Divalproat + Quetiapin, Litium atau Divalproat + olanzapin, Litium atau
Divalproat + aripiprazol
Lini II Karbamazepin, ECT, Litium + divalproat, asenapin, litium atau divalproat
+ asenapin, paliperidon monoterapi
Lini III Haloperidol, chlorpromazine, Litium atau Divalproat + haloperidol, litium
+ Karbamazepin, Clozapin, Oksakarbazepin, tamoksifen
Tidak Monoterapi gabapentin, topiramat, lamotrigin, verapamil, tiagabin,
direkomendasikan risperidon + Karbamazepin, olanzapin + karbamazepin

5
7.2 Penatalaksanaan pada Fase Rumatan
7.2.1 Farmakoterapi pada Fase Rumatan
Penatalaksanaan gangguan bipolar jangka panjang merupakan tantangan bagi klinisi
karena keberagaman gejala, tolerabilitas, dan riwayat respon terhadap pengobatan tiap
individu berbeda-beda. Berikut ini adalah terapi rumatan yang dianjurkan oleh seksi bipolar
PDSKJI
Rekomendasi terapi rumatan pada gangguan bipolar I:
Lini I: Litium, Lamotrigin monoterapi, divalproat, olanzapin, quetiapin, litium atau
divalproat+ quetiapin, risperidon injeksi jangka panjang, aripiprazol
Lini II: karbamazepin, litium+divaproat, litium+karbamazepin, litium atau
divalproat+olanzapin, litium+risperidon, litium+lamotrigin, olanzapin+fluoksetin
Lini III: penambahan fenitoin, penambahan olanzapin, penambahan
Electroconvulsive therapy, penambahan topiramat, penambahan asam lemak omega-
3, penambahan okskarbazepin (Soetjipto 2012).
7.3 Pemilihan Stabilisator mood
Tabel Pilihan Terapi Stabilisator Mood untuk Mania (The Expert Consensus Guideline
Series, Medication Treatment of Bipolar Disorder 2000)
Presentasi Klinis Stabilisator mood yang Stabilisator mood pilihan lain
dianjurkan
Mania dengan gejala Divalproat
psikotik Litium
Mania tipe disforik atau Divalproat
mania campuran murni Litium Karbamazepin
Mania tipe eforik Litium
Divalproat
Hipomania Litium
Divalproat
Yang dicetak tebal dan miring: pilihan terapi utama
7.4 Pemilihan Antipsikotik
Penambahan antipsikotik pada stabilisator mood adalah terapi pilihan pada mania dengan
gejala psikotik dan juga dapat membantu pada beberapa tipe mania yang lain. Berikut ini
adalah kriteria untuk pemakaian jangka panjang antipsikotik atipikal pada gangguan bipolar:

6
 1. Pasien dengan episode kini manik yang berat dengan gejala psikotik
2. Pasien dengan riwayat kekambuhan setelah berhenti memakai antipsikotik atipikal
3. Pasien dengan riwayat dominan episode manik
4. Pasien yang refrakter terhadap pemberian stabilisator mood
5. Siklus cepat
6. Pasien dengan tolerabilitas yang baik terhadap antipsikotik atipikal (Vieta 2009).
Tabel Pilihan terapi antipsikotik untuk mania (The Expert Consensus Guideline Series,
Medication Treatment of Bipolar Disorder 2000)
Presentasi klinis Antipsikotik yang dianjurkan Antipsikotik pilihan lain
Mania dengan gejala Olanzapin Antipsikotik konvensional
psikotik Antipsikotik konvensional potensi sedang
potensi tinggi Quetiapin
Risperidon
Mania tipe eforik, Olanzapin Antipsikotik konvensional
disforik dan campuran Risperidon potensi tinggi atau sedang
murni Quetiapin
Hipomania Tidak ada pilihan lini pertama Olanzapin atau risperidon jika
antipsikotik diperlukan

7.5 Intervensi Psikososial

Intervensi psikososial yang dapat dilaksanakan pada gangguan bipolar yaitu
pskoedukasi, Cognitive-behavioral therapy (CBT), Family-focused therapy (FFT), Terapi
ritme sosial dan interpersonal.
IX. RINGKASAN
Gangguan afektif bipolar adalah suatu gangguan suasana perasaan yang tersifat oleh
episode berulang (sekurang-kurangnya dua episode) dimana afek pasien dan tingkat aktivitas
jelas terganggu, pada waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek disertai penambahan energi
dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan afek disertai
pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Gejala psikotik sering didapatkan pada gangguan
bipolar episode manik. Beberapa penelitian menunjukkan gejala psikotik yang sering
muncul yaitu gangguan proses berpikir, waham, halusinasi, psikosis yang inkongruen mood,

7
 katatonia, dan delirious mania. Hal ini yang membuat gangguan bipolar sering salah
diagnosa dengan skizofrenia dan skizoafektif.
Dalam melaksanakan terapi gangguan bipolar khususnya episode manik, seorang klinisi
harus memastikan diagnosis dengan melakukan penilaian awal. Pada stadium awal algoritme
menggunakan terapi yang sederhana (monoterapi) karena mempertimbangkan keamanan,
tolerabilitas, kemudahan dalam penggunaan, dan profil efek samping sedangkan pada
stadium akhir menggunakan beberapa obat. Bagaimanapun, terapi gangguan bipolar efektif
jika dilakukan secara komprehensif. Terapi komprehensif meliputi farmakoterapi dan
intervensi paikososial. Beberapa intervensi psikososial yang terbukti efektif untuk penderita
gangguan bipolar yaitu Cognitive-behavioral therapy, psikoedukasi, family-focused therapy,
serta terapi ritme sosial dan interpersonal. Prognosis gangguan bipolar sangat bervariasi
tergantung pada banyak faktor yang mempengaruhi.

DAFTAR PUSTAKA

American Psychiatric Association 2000, Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorder, 4th Edition, Text Revision, Washington DC, American Psychiatric
Association

Amir N, 2010. Gangguan Mood Bipolar: Kriteria Diagnostik dan Tatalaksana dengan Obat
Antipsikotika Atipik. Badan Penerbit FKUI, Jakarta
Amir N., 2012. Tata Laksana Gangguan Bipolar, Episode Manik, Fase Akut. Dalam:
Kumpulan Makalah Konas I Gangguan Bipolar. Surabaya: Airlangga University Press.
Hal 1-6
Bowden CL, 2005, Atypical Antipsychotic Augmentation of Stabilisator mood Therapy in
Bipolar Disorder, J Clin Psychiatry 2005;66[suppl 3]:12-19
Bowden CL, Grunze H, Mullen J, Brecher M, Paulsson B, Jones M, Vagero M, Svensson K
(2005) A Randomized, Double Blind, Placebo Controlled, Efficacy and Safety Study of
Quetiapin or Litium as Monotherapy for Mania in Bipolar Disorder. J clin Psychiatry
2005;66:111-121. Diunduh dari http://altcancerweb.com/bipolar/seroquel/seroquel-
mania-2005.pdf
Cavanagh J, 2004, Epidemiology and Classification of Bipolar Disorder, Dalam: Power M
(ed.), Mood Disorder: A handbook of Science and Practice, John Willey and Sons ltd.,
England, hal 203-220

Daeng B.H., 2012. Penatalaksanaan Depresi Bipolar. Dalam: Kumpulan Makalah Konas I
Gangguan Bipolar. Surabaya: Airlangga University Press. Hal 7-13.

8
Departemen Kesehatan R.I. Direktorat Jendral Pelayanan Medik, 1993. Pedoman
Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III. Cetakan Pertama.
Jakarta. P: 118-120

Dunayevich E, Keck PE, 2000, Prevalence and Description of Psychotic Feature in Bipolar
Mania. Current Psychiatry Reports 2000, 2;286-290

Evans D.L., (2000) Bipolar Disorder: Diagnostic Challenges and Treatment Considerations. J
Clin Psychiatry 2000;61(suppl 13);26-31. diunduh dari
http://altcancerweb.com/bipolar/treatmentguidelines/treatmenyguidelines-bipolar-states-
2000.pdf

Kusumawardhani A.A.A.A., 2012. Diagnosis Banding Gangguan Bipolar. Dalam: Kumpulan

Makalah Konas I Gangguan Bipolar. Surabaya: Airlangga University Press. Hal 29-36.

Maneros A., Rottig S, Rottig D., Tscharntke A., Brieger P., (2009) Bipolar I disorder with
mood-incongruent psychotic symptoms- A comparative longitudinal study. Eur Arch
Psychiatry Clin Neurosci (2009) 259;131-136. Diunduh dari
http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00406-007-0790-7?CI=true

McIntyre RS, Konarski Z, 2005, Tolerability Profiles of atypical Antipsychotics in the

Treatment of Bipolar Disorder, J Clin Psychiatry 2005;66[suppl 3]:28-36

Sachs GS, printz DJ, Kahn DA, Carpenter D, Docherty JP, 2000, The Expert Consensus
Guideline Series: Medication Treatment of Bipolar Disorder. Mc Grow-Hill Healthcare
Information Progress, New York, hal 16-24
Saddock BJ., & Saddock VA., (2007). Schizotypal Personality Disorder. Kaplan & Sadocks
Synopsis of Psychiatry : behavioral Sciences/Clinical Psychiatry. 10th Edition.
Philadelphia USA. Lippincott Williams & Wilkins. P:796
Soetjipto, 2012. Terapi Rumatan pada Pasien Gangguan Bipolar. Dalam: Kumpulan Makalah
Konas I Gangguan Bipolar. Surabaya: Airlangga University Press. Hal 14-22
Sonny TL, Tanra AJ, 2012. Diagnosis Banding Gangguan Bipolar. Dalam: Kumpulan
Makalah Konas I Gangguan Bipolar. Surabaya: Airlangga University Press. Hal 92-97

Soreff S, 2011. Bipolar Affective Disorder. Medscapes Drug and Disease reference

Suppes T, Dennehy EP, Swann AC, Bowden CL, Calabrese JR, Hirschfeld RM, Keck PE,
Sachs GS, Crisman ML, Toprac MG, Shon SP, 2000, Report of the Texas Consensus
Conference Panel on Medication Treatment of Bipolar Disorder 2000, J Clin Psychiatry
2002;63:288-299. Diunduh dari http://altcancerweb.com/bipolar/tratment-
guidelines/texas-concensus-conference-panel-medication-treatment-bipolar-2000

9
Tohen M dan Angst J, 2002. Epidemiology of Bipolar Disorder. In MT Tsuang & Tohen M
(Eds.), Textbook in Psychiatric Epidemiology second edition (pp. 427-447). New
Jersey: John Wiley & Sons, Inc

Toni C., Perugi G., Mata B., Madaro D., Maremmani I., Akiskal H.S., (2000) Is mood-
incongruent manic psychosis a distinct subtype?. Eur arch psychiatry Clin Neurosci
(2001) 251:12-17. Diunduh http://msrc.fsv.edu/system/files/TonieCetal2001ismood-
incongruentmanicpsychosisadistinctsubtype

Vieta E, 2009. Managing Bipolar Disorder in Clinical Practice 2nd edition. London, Current
Medicine Group Ltd.

Yatham LN, Kennedy SH, Schaffer A, Parikh SV, Beauliu S, ODonovan C, McQueen G,
McIntyre RS, Sharma V, Ravindran, Young LT, Young AH, Alda M, Milev R, Vieta E,
Calebrese JR, Berk M, Ha K, Kapczinski F, 2009. Canadian Network for Mood and
Anxiety Treatment (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorder
collaborative update of CANMAT guidelines for management of patient with bipolar
disorder: update 2009. Bipolar Disord. May; 11:225-255.

Zarate CA., 2000, Antipsychotic Drug Site Effect Issues in Bipolar Manic Patients, J Clin
Psychiatry 2000;61:52-61. Diunduh dari http://altcancerweb.com/bipolar/atypical-
antipsychotic/antipsychotic-drug-site-effect-bipolar-mania.pdf

10