KARSINOMA HEPATOSELULER (KHS)

A. PENGERTIAN
Hepatoma sinonim = Kanker Hati Primer, Karsinoma Hepatoseluler adalah
proses keganassan pada hati. Tumor ganas primer pada hati yang berasal dari sel
parenkim atau epitel saluran empedu atau metastase dari tumor jaringan lainnya.

B. ETIOLOGI
Virus Hepatitis B dan Virus Hepatitis C
Bahan-bahan Hepatokarsinogenik :
Aflatoksin
Alkohol
Penggunaan steroid anabolic
Penggunaan androgen yang berlebihan
Bahan kontrasepsi oral
Penimbunan zat besi yang berlebihan dalam hati (Hemochromatosis)

C. PATOFISIOLOGI
Hepatoma 75 % berasal dari sirosis hati yang lama/menahun. Khususnya
yang disebabkan oleh alkoholik dan postnekrotik. Pedoman diagnostik yang
paling penting adalah terjadinya kerusakan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya.
Pada penderita sirosis hati yang disertai pembesaran hati mendadak. Tumor hati
yang paling sering adalah metastase tumor ganas dari tempat lain. Matastase ke
hati dapat terdeteksi pada lebih dari 50 % kematian akibat kanker. Hal ini benar,
khususnya untuk keganasan pada saluran pencernaan, tetapi banyak tumor lain
juga memperlihatkan kecenderungan untuk bermestatase ke hati, misalnya kanker
payudara, paru-paru, uterus, dan pankreas.
 Diagnosa sulit ditentukan, sebab tumor biasanya tidak diketahui sampai
penyebaran tumor yang luas, sehingga tidak dapat dilakukan reseksi lokal lagi.
1. PATOLOGI
a. Ada 2 type :
1. Type masif - tumor tunggal di lobus kanan.
2. Type Nodule - tumor multiple kecil-kecil dalam ukuran yang tidak
sama.
Penyebarannya :
1. Intrahepatal.
2. Ekstrahepatal.

D. MANIFESTASI KLINIK
Manifestasi dini penyakit keghanasan pada hati mencakup tanda-tanda dan gejala
gangguan nutrisi : penurunan berat badan yang baru saja terjadi, kehilangan
kekuatan, anoreksia dan anemia. Nyeri abdomen dapat ditemukan disertai dengan
pembesaran hati yang cepat serta permukaan yang teraba ireguler pada palpasi.
Gejala ikterus hanya terjadi apabila saluran empedu yang besar tersumbat oleh
tekanan nodul malignan dalam hilus hati. Asites timbul setelah nodul tersebut
menyumbat vena porta atau apabila jaringan tumor tertanam dalam rongga
peritoneal.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium:
Darah lengkap : SGOT,SGPT,LDH,CPK, Alfa fetoprotein 500
mg/dl,
HbsAg positf dalam serum, Kalium, Kalsium.
b. Radiologi : Ultrasonografi (USG)/C-7 Scan (Sidik Tomografi Komputer), CT-
Scan, Thorak foto, Arteriography, Angiografi Hepatik.
 c. Biopsi jaringan hati dilakukan dengan tuntunan USG atau laparoskopi
F. PENATALAKSANAAN
Reseksi segmen atau lobus hati
Pemberian kemoterapi secara infus
Penyinaran .

G. PROGNOSA
Tumor ganas memiliki prognosa yang jelek dapat terjadi perdarahan dan
akhirnya kematian. Dan proses ini berlangsung antara 2 - 6 bulan atau beberapa
tahun.
Fase dini : Dengan tindakan operasi berupa reseksi dari tumor prognosa baik,
penderita dapat hidup dalam waktu yang cukup lama.
Fase lanjut : Dimana tindakan tidak mempunyai arti lagi, kematian dapat terjadi
dalam 2 6 bulan setelah diagnosa ditegakkan.

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL

1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
(penekanan difragma).
2. Nyeri akut berhubungan dengan adanya distensi abdomen.
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
tidak adekuatnya asupan nutrisi.
4. Kelelahan berhubungan dengan status penyakit (fisiologis).
5. PK : perdarahan gastrointestinal
J. KEPUSTAKAAN
Arif Mansjoer, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Penerbit Media Aeusculapius FK-
UI, Jakarta

Doenges M.E. at al., 1992, Nursing Care Plans, F.A. Davis Company, Philadelphia

Hudak C.M., 1994, Critical Care Nursing, Lippincort Company, Philadelphia.

Kuncara, H.Y, dkk, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner &
Suddarth, EGC, Jakarta

Joane C. Mc. Closkey, Gloria M. Bulechek, 1996, Nursing Interventions

Classification (NIC), Mosby Year-Book, St. Louis

Marion Johnson, dkk, 2000, Nursing Outcome Classifications (NOC), Mosby Year-
Book, St. Louis

Marjory Gordon, dkk, 2001, Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2001-
2002, NANDA

Soeparman. (1987). Ilmu Penyakit Dalam, Balai Penerbit FKUI, Jakarta.

 LAPORAN PENDAHULUAN DAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. X

DENGAN KARSINOMA HEPATOSELULER (KHS) DI RUANG A1
PENYAKIT DALAM RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

DISUSUN OLEH :
I MADE MUSTIKA
03/167080/EIK/00292

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
 2005
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FK UGM
FORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama mahasiswa : I Made Mustika

Tempat Praktek : Bougenvil 1 (A1) Penyakit Dalam RSUP DR. Sardjito
Yogyakarta
Tanggal : 4-9 April 2005

I. Identitas diri klien

Nama : Tn. SS
Umur : 48 tahun 1 bulan 16 hari
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Tegal Layang X, Caturharjo, Pendak, Bantul
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Buruh
Tgl. Masuk RS : 29 Maret 2005
Tgl. Pengkajian : 4 April 2005
Sumber Informasi : 1. Klien
2. Keluarga

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS :
Sakit pada perut kanan atas.
2. Riwayat penyakit sekarang :
Sejak 2 minggu sebelum masuk RS, klien merasakan sakit di perut kanan atas
yang hilang dan timbul. Sakit tidak terpengaruh makanan, mual dan muntah.
 Klien merasa perut mbeseseg dan apabila dipakai untuk makan sedit sudah
terasa kenyang. Kira-kira 10 hari sebelum masuk RS, klien sudah pernah
berobat dengan keluhan perut mbeseseg makin meningkat, mata mulai
meningkat, mata mulai tampak kuning, lemes dan BAB seperiti teh. 1 minggu
sebelum masuk RS BAB hitam seperi pernis. Klien periksa ke dokter spesialis
penyakit dalam dan disarankan ke Sardjito.
3. Riwayat penyakit dahulu :
Sakit kuning (-), merokok (+), minum alkohol (+), tranfusi (-).
4. Diagnosa medik pada sat MRS, pemeriksan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan :
- tgl. 29/3/2005 diberikan terapi :
Infus Nacl 0,9% dengan tetesan mikro lini.
O2 2-3 lt/mnt binasal
Diit : rendah lemak
Nerviton E 1 x I
- tgl. 29/3/2005 : laboratorium dengan hasil HbsAg positif
- tgl. 29/3/2005 : USG abdomen dengan hasil Ictes dengan cholesistitis
- tgl. 29/3/2005 : R thoraks dengan hasil cor dan pulmo dalam
batas
normal
- tgl. 30/3/2005 : AFP (Alpha Feto Protein) dengan hasil 0,24 Ng/ml (metoda
MEIA). (Normal : 1-7 Ng/ml).

III. Pengkajian saat ini

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan :
- klien sudah mengerti tentang penyakit serta tindakan atau
penanganannya sekarang ini. Untuk saat ini klien hanya merasakan sakit
 pada perut kanan atas sampai ulu hati dan perut tampak distensi.

2. Pola nutrisi/metabolik
Program diit RS : rendah lemak
Intake makanan : sejak masuk di Bougenvil 1 (A1) klien mengatakan nafsu
makan agak menurun karena bila makan sedikit sudah
terasa kenyang dan perut terasa mbeseseg dan terasa
mual.
Intake cairan : klien minum air putih dan teh 6-7 gelas sehari dan
terpasang cairan parenteral infus NaCl 0,9% mikro lini.
3. Pola Eliminasi
a. Buang air besar
- saat pengkajian dilakukan klien mengatakan BAB sehari 1-2 kali dengan
konsistensi lembek dan berwarna kehitaman. Klien BAB ke kamar
mandi/WC. Sejak tanggal 8 April 2005, klien sudah tidak kuat untuk
kekamar mandi.
b. Buang air kecil
- klien tidak mengalami gangguan dalam buang air kecil. Klien BAK ke
kamar mandi. Sejak tanggal 8 April 2005, klien sudah tidak kuat untuk
kekamar mandi.

4. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
 0 = mandiri 3 = dibantu orang lain dan alat
1 = alat bantu 4 = tergantung total
2 = dibantu dengan orang lain
Tgl. 8 April 2005, makan/minum, mandi, toileting, berpakaian, mobilisasi
ditempat tidur, berpindah dan ROM dibantu orang lain (keluarga).
Oksigenasi : klien mengalami sesak napas dan dipasang O2 binasal 2-3lt/mnt.
Terdapat retraksi dinding dada.
5. Pola tidur dan istirahat
Pada saat pengkajian dilakukan, klien mangatakan bahwa semalam kurang
tidur karena sesk napas dan perut terasa sakit. Selama sakit klien biasa tidur 5-
7 jam sehari pada malam hari dan jarang tidur siang. Pada saat bangun klien
mengatakan agak lemas.
6. Pola perceptual
Klien tidak mengalami gangguan pada indera penglihatan, pendengaran,
pengecapan serta sensasi yang diberikan.
7. Pola persepsi diri
Pada saat dilakukan pengkajian, klien mengatakan pada awalnya belum dapat
menerima kenyataan dari penyakitnya. Klien merasa malu dengan keadaannya
terutama matanya yang kuning. Setelah beberapa hari dan sampai sekarang ini
klien sudah dapat menerima kondisinya. Konsep diri klien mengalami
perubahan terutama dalam hal peran karena sebagai kepala keluarga dan
bekerja sebagai buruh, dengan kondisi saat ini tidak dapat bekerja berat lagi.
8. Pola seksulitas dan reproduksi
Klien mempunyai 3 orang anak yang semuanya masih sekolah.
9. Pola peran hubungan
Selama sakit klien senantiasa ditunggui oleh istri dan anak-anak kadang kala
berkunjung. Komunikasi klien antara anggota keluarga, pasien, perawat dan
dokter baik
10. Pola manajemen koping stres
Kien mengatakan perubahn hidup yang paling dirasakan adalh pada saat sakit
 sekarang ini dan harus opname di RS. Pada awalnya klien belum dapat
menerima kondisinya dan pada akhirnya klien berserah diri kepada Tuhan.
Keluarga dan anakanaknya senantiasa mendukung kesembuhan klien.
11. Sistem nilai dan keyakinan
Klien beragama Islam. Selama sakit klien masih menjalankan kegiatan
keagamaan.

IV. Pemeriksaan Fisik

Keluhan yang dirasakan saat ini klien merasa sesak napas dan nyeri pada perut
kanan atas.
TD : 140/80 mmHg ; N : 84 x/mnt ; R : 24 x/mnt ; S : 36,5 o C
BB/TB : 65 kg / 168 cm
Kepala : Bentuk mesochepal, rambut ikal, hidung simetris tidak terdapat
kelainan. Mata konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik kanan dan
kiri dengan fungsi penglihatan baik, reflek cahaya +/+. Kebersihan
mulut baik dan bibir terlihat lembab
Leher : Tidak tampak peningkatan JVP dan tidak teraba pembesaran
kelenjar Limfe
Thorak : Bentuk dada simetris, terdapt retraksi dinding dada, perkusi paru
terdengar sonor, auskultasi terdengar vesikuler.
Abdomen : Distended dan terdapat nyeri tekan pada abdomen kanan atas
sampai ulu hati.
Inguinal : Klien tidak terpasang kateter.
Ekstremitas : Pada tangan kanan terpasang infus NaCl 0,9% mikro lini. Tidak
terdapat oedema pada kedua ekstremitas. Turgor kulit baik dan
kekuatan otot baik. Pada tanggal 8 April 2005 terdapat oedema pada
ekstremitas bawah serta turgor kulit jelek.
Program terapi :
 Infus NaCl 0,9% mikro lini
Diit : rendah lemak
O2 2-3 lt/mnt
Nerviton E 1 x I
Injeksi Vit. K 1 ampul/12jam
Injeksi Kalnex 500 mg/12jam
Hasil pemeriksaan penunjang :
Laboratorium : serum tgl. 29/3/2005
Glu : 120 mg/dl ( 754-110 )
Urea Nitrogen : 15 mg/dl ( 7 20 )
Creat : 1,07 mg/dl ( 0,7 1,5 )
Nat : 134,1 mmk/L ( 137 -145 )
Potasium : 4,6 mmol/L ( ,6 5,0 )
Cholrida : 86,0 mmol/L ( 98 107 )
Tot. Protein : 8,2 g/dl ( 6,3 10,7 )
Albumin : 3,6 g/dl ( 3,5 5,1 )
Globulin : 4,6 g/dl ( 2,4 3,5 )
AST : 229,0 u/l ( 15,0 46,0 )
ALT : 68,0 u/l ( 11,0 66,0 )
Tot. Billirubin : 21,07 mg/dl ( 0,2 1,3 )
Direct. Bill : 19,8 mg/dl ( 0,0 0,4 )
Laboratorium tgl. 4/4/2005
Hasil : WBC : 9,5 x 103/ul ( 4,8 10,8 ) ; RBC : 5,87 ( 4,7 6,10 )
Ne : 8,3% ( 43 65 ) ; HGB : 14,0 g/dl ( 14,0 18,0 )
Ly : 82,9% ( 20,5 45,5 ) ; HCT : 42,1% ( 42 52 )
Eo : 0,2 % ( 0,9 2,9 ) ; MCV : 71,6 fl (80 94 )
Mo : 6,8% ( 5,5 2,9 ) ; MCHC : 33,3 g/dl ( 32 -36 )
BA : 1,8% ( 0,2 1,0 ) ; RDW : 24,8% ( 11,5 15,5 )
BT : 10 (16) ; PPT : 21,8 ( 13,7 16,5 )
CT : 12 ( 5 -15 ) ; APTT : 21,9 ( 23,7 32,5 )
Tgl. 29/3/2005 : laboratorium dengan hasil HbsAg positif
Tgl. 29/3/2005 : USG abdomen dengan hasil Ictes dengan cholesistitis
Tgl. 29/3/2005 : R thoraks dengan hasil cor dan pulmo dalam
batas normal
 Tgl. 30/3/2005 : AFP (Alpha Feto Protein) dengan hasil 0,24
Ng/ml
(metoda MEIA). (Normal : 1-7 Ng/ml).
Tgl. 7/4/2005 : AJH
DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL :
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
(penekanan difragma).
2. Nyeri akut berhubungan dengan adanya distensi abdomen.
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
tidak adekuatnya asupan nutrisi.
4. Kelelahan berhubungan dengan status penyakit (fisiologis).
5. PK : perdarahan gastrointestinal
6. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi cairan dan natrium.

ANALISA DATA
Data Penunjang Kemungkinan Penyebab Masalah
Data Subyektif : Penurunan ekspansi paru Ketidakefektifan
Klien mengatakan sekarang kadang pola napas
terasa sesak napas

Data obyektif
Pada oservasi di dapatkan data
TD : 140/80 mmHg, suhu 37 0c,
Nadi 84 x/mnt, RR 28 x/mnt ,
terdapat retraksi dinding dada,
cuping hidung (+)

Data subyektif Tidak adekuatnya asupan Ketidakseimbang

- Klien mengatakan saya tidak ada nutrisi an nutrisi : kurang
nafsu makan. dari kebutuhan
- Klien mengatakan apabila makan
agak banyak perut terasa
mbeseseg dan mual.

Data obyektif
- Klien menghabiskan makanan
yang disiapkan hanya porsi (
makan pagi tanggal 7 dan
8/4/2005 )
- TB : 168 cm ; BB : 65 kg
- Turgor kurang
- Sklera ikterik
- Tgl 7/4/2005 terdapat oedema
pada ektremitas bawah kanan

Data subyektif Status penyakit Kelelahan

Klien menyatakan bahwa sejak
sakit menjadi cepat lelah dan tidak
kuat seperti dulu lagi.

Data obyektif
- Keadan umum klien lemah.
- Sejak tgl. 7/4/2005 klien disuapi
oleh istrinya serta aktivitas
berkurang

Data subyektif .Distensi abdomen Nyeri akut

Klien menyatakan nyeri pada
daerah perut bagian kanan atas
sampai ulu hati.

Data obyektif
- Tgl. 29/3/2005 : USG abdomen
dengan hasil Ictes dengan
cholesistitis
- Terdapat nyeri tekan pada daerah
abdomen kanan atas sampai ulu
hati
- TD : 140/80 mmHg, suhu 37 0c,
Nadi 84 x/mnt, RR 28 x/mnt
- Ekpresi wajah menahan sakit
- Terdapat distensi abdomen

Data obyektif : PK : perdarahan

- Terdapat melena gastrointestinal
- mual dan muntah
Data subyektif : Kelebihan volume cairan Mekanisme
- klien mengatakan sejak hari jumat pengaturan tubuh
ini, kaki terasa berat dan bengkak melemah
Data obyektif :
- Terdapat oedema pada ektremitas
bawah sejak tanggal 8 April 2005
- Nat : 134,1 mmk/L
Nama Klien : Tn. SS
Ruang : Bougenvile 1 (A1) Penyakit Dalam RSUP DR. Sardjito Yogyakarta
Nama Mahasiswa : I Made Mustika

Tanggal Dx. Keperawatan / Masalah Tujuan Intervensi Rasional

Kolaborasi
4/4/2005 1. Ketidakefektifan pola napas NOC : Status respirasi NIC : Airway manajemen
berhubungan dengan (pertukaran gas) Posisi ini memungkinkan
penurunan ekspansi paru Setelah dilakukan tindakan
1. Pertahankan Posisi semi fowler. tidak terjadinya penekanan
keperawatan selama 3 x 24 isi perut terhadap
jam pola napas efektif dengan diafragma sehingga
indikator : meningkatkan ruangan
- Klien untuk ekspansi paru yang
tidak mengeluh sesak maksimal. Disamping itu
napas posisi ini juga mengurangi
- RR 16-24 peningkatan volume darah
x/mnt paru sehingga memperluas
- Sesak ruangan yang dapat diisi
napas hilang/berkurang oleh udara.
Monitor lebih dini terhadap
2. Observasi gejala kardinal dan perubahan yang terjadi
monitor tanda tanda sehingga dapat diambil
ketidakefektifan pola napas. tindakan penanganan
segera.
Pengertian klien akan
3. Berikan penjelasan tentang mengundang partispasi
penyebab sesak dan motivasi utuk klien dalam mengatasi
membatasi aktivitas. permasalahan yang terjadi.
Pemberian oksigen akan
4. Kolaborasi dengan tim medis membantu pernapasan
(dokter) dalam pemberian sehingga eskpasi paru
Oksigen dan pemeriksaan Gas dapat maksimal.
10. darah. Pemeriksaan gas darah
 untuk mengetahui
kemampuan bernapas.

4/4/2005 2. Nyeri abdomen berhubungan NOC : Kontrol nyeri NIC : Manajemen nyeri
dengan adanya distensi Setelah dilakukan tindakan Aktifitas :
abdomen. keperawatan selama 3 x 24 1. Monitor vital sign 1. Mengetahui perubahan
jam nyeri pasien berkurang sistemik tubuh
2. Lakukan observasi terhadap 2. Menentukan intervensi
dengan indikator :
nyeri meliputi skala, karakteristik, yang sesuai dan
- Klien durasi, intensitas serta faktor kefektifan terapi yang
menyatakan nyeri pencetus nyeri. diberikan.
berkurang/hilang 3. Observasi respon non verbal 3. Mengidentifikasikan
- Menggu klien perasaan
nakan teknik non ketidaknyamanan kien
farmakologi 4. Meningkatkan
- Menggu 4. Berikan lingkungan yang kenyamanan
nakan skala nyeri untuk nyaman
mengidentifikasi tingkat
nyeri

4/4/2005 3. Ketidakseimbangan nutrisi NOC : Status nutrisi NIC : terapi nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan tidak
adekuatnya asupan nutrisi
Setelah dilakukan tindakan Aktifitas :
keperawatan selama 3 x 24 1. Kolaborasi dengan dokter 1. Dengan pemberian
jam kebutuhan nutrisi klien dalam pemberian vitamin. vitamin membantu
terpenuhi dengan indikator : proses metabolisme,
- Intake mempertahankan fungsi
nutrisi adekuat berbagai jaringan dan
- Klien membantu pembentukan
mengahabiskan diit yang sel baru.
disediakan 2.Jelaskan pada klien tentang 2. Pengertian klien tentang
- Tidak pentingnya nutrisi bagi tubuh dan nutrisi mendorong klien
terdapat tanda-tanda diit yang di tentukan dan tanyakan untuk mengkonsumsi
malnutrisi kembali apa yang telah di jelaskan. makanan sesuai diit
 - Nilai Alb yang ditentukan dan
3,5-5,1 g%, TP 6,3-10,7, umpan balik klien
Glob 2,4-3,5 tentang penjelasan
merupakan tolak ukur
penahanan klien

3.Bantu klien dan keluarga 3.Dengan mengidentifikasi

mengidentifikasi dan memilih berbagai jenis makanan
makanan yang mengandung kalori yang telah di tentukan.
dan protein tinggi.
4.Sajikan makanan dalam keadaan 4. Dengan penyajian yang
menarik dan hangat. menarik diharapkan
dapat meningkatkan
selera makan.
5.Anjurkan pada klien untuk 5. Dengan kebersihan
menjaga kebersihan mulut. mulut menghindari rasa
mual sehingga
diharapkan menambah
rasa.
6. Monitor kenaikan berat badan 6. Dengan monitor berat
badan merupakan
sarana untuk
mengetahui
perkembangan asupan
nutrisi klien.
7.Monitor intake dan output nutrisi 7.Mengetahui
keseimbangan nutrisi
klien

4/4/2005 4. Kelelahan berhubungan NOC : Pengelolaan energi NIC : Manajemen energi

dengan status penyakit Setelah dilakukan tindakan Aktifitas :
(fisiologis) keperawatan selama 3 x 24 1.Bimbing klien melakukan

4/4/2005 5. PK : Perdarahan
Gastrointestinal
8/4/2005 6. Kelebihan volume cairan
berhubungan dengan retensi Setelah dilakukan tindakan
cairan dan natrium
jam klien mampu mengelola
energi untuk aktivitas dengan
indikator :
- Klien menyatakan
kelelahan berkurang/hilang
- Klien mampu memenuhi
kebutuhan ADLs
NOC : Pedarahan berhenti
Setelah dilakukantindakan
keperawatn selama 3 x 24
jam dengan indikator :
- Hb tidak
kurang dari 10 g%
- Tidak
terdapat melena dan
hematemesis
NOC : Keseimbangan cairan
keperawatan selama 3 x 24
jam keseimbangan volume
cairan tercapai dengan
indikator :
- Oedema hilang/berkurang
- Na 136-145 mmol/l
mobilisasi secara bertahap. 1. Dengan latihan secara
bertahap klien dapat
melakukan aktivitas
sesuai kemampuan.
2.Latih klien dalam memenuhi 2. Diharapkan ada upaya
kebutuhan dirinya. menuju kemandirian.
3.Jelaskan tujuan aktifitas ringan. 3. Dengan penjelasan
diharapkan klien
kooperatif.
4.Anjurkan klien untuk mentaati 4. Diharapkan klien dapat
terapi yang diberikan. kooperatif.
5. Libatkan keluarga dalam 5.Terbina hubungan yang
aktivitas klien terapeutik antara klien
dan kelaurga
NIC : Pencegahan sirkulasi
Aktifitas ;
1. Monitor vital sign 1. Sebagai penanda
adanya gangguan
sirkulasi dalam tubuh
2. Kelola terapi sesuai order 2. Untuk mencegah
perdarahan
NIC : Balance cairan
1. Monitoring vital sign 1. Mengetahui perubahan
sistemik tubuh lebih dini
2. Monitoring balance cairan 2. Mengetahui kebutuhan
cairan dan elektrolit
tubuh
3. Monitoring kenaikan BB yang 3. Peningkatan BB yang
Ekstrim ekstrim tanda adanya
kelebihan cairan tubuh
 4. Monitor lokasi dan karakteristik 4. Mencegah terjadi
Oedema Dekubitus
5. Monitoring efek samping 5. Mencegah terjadi
pemberian diuretik dehidrasi

CATATAN PERKEMBANGAN

No. Dx Hari/TGl Implementasi Evaluasi

1. Senin, 4/4/2005 Jam 10.10 WIB : Jam 13.30 WIB
- Mengkaji keluhan sesak napas S : Klien mengatakan bahwa masih merasa sesak napas
klien O : - KU Lemah
- Menempatkan klien kembali ketempat tidur - Klien tidur dengan posisi semi fowler
dengan posisi setengah duduk - Terpasang kanul nasal O2 dengan aliran 2-3 lt/mnt
- Mengukur vital sign - Terdapat retraksi dinding dada
- Mengobservasi ekspansi dada dan pengembangan - TD : 140/80 mmHg, suhu 37 0c, Nadi 84 x/mnt,
paru RR 28 x/mnt
- Menjelaskan pada klien timbulnya sesak nafas A : Masalah belum teratasi
karena distensi abdomen P : Ekplorasi pengembangan paru
- Memasang kanul binasal O2 2-3
Monitor vital sign
lt/mnt

Selasa, 5/4/2005 Jam 13.30 WIB

S : Klien mengatakan saat ini sesak napas sudah
Jam 07.15 WIB : Berkurang.
- Mengobservasi klien O : - KU masih lemah
- Mengkaji keluhan sesak napas klien - Posisi klien tidur semi fowler
- Melepas kanul nasal oksigen - Klien dapat mendemonstrasikan cara
- Mengajarkan pada klien cara pemakaian oksigen menggunakan oksigen yang benar
yang benar - Retraksi dinding dada (+)
- TD : 130/80 mmHg ; N : 100 x/mnt ;
 Jam 11.00 WIB : RR : 24 x /mnt ; S : 37,1 oc
- Mengukur vital sign A : Masalah teratasi sebagian
P : Membatasi pengunjung
Mengajarkan pada klien teknik bernapas yang baik
dan benar

Rabu, 6/4/2005 Jam 13.45 WIB

S : Klien menyatakan semalam sesak napas berkurang
Jam 07.15 WIB : O : - KU klien lemah
- Mengobservasi klien - Klien duduk dengan mengganjal bantal pada
- Mengkaji keluhan sesak napas klien bagian dada
- Mengisi air pada humidifier - TD : 130/80 mmHg ; N : 80 x/mnt ;
RR : 24 x/mnt ; S : 36,7 oc
Jam 11.15 WIB : A : Masalah teratasi sebagian
- Mengukur vital sign P : Monitor vital sign
- Membantu klien turun dari tempat tidur
Berikan oksigen nasal bila klien sesak napas
Berikan istirahat yang cukup

2. Senin, 4/4/2005 Jam 07.30 WIB : Jam 13.45 WIB

- Mengobservasi klien
- Mengganti linen
- Mengobservasi keluhan klien
Jam 11.00 WIB :
- Mengukur vital sign
- Mengevaluasi tingkat, lokasi,
intensitas nyeri
S : Klien menyatakan bahwa masih terasa nyeri pada bagian
perut kanan atas sampai ulu hati
O : - KU lemah
-Terdapat nyeri tekan pada daerah abdomen
kanan atas sampai ulu hati
- TD : 140/80 mmHg, suhu 37 0c, Nadi 84 x/mnt,
RR 28 x/mnt
- Ekpresi wajah menahan sakit
- Distensi abdomen
A : Masalah belum teratasi
P : Kelola pemberian analgetik
 Eksplorasi pengalaman nyeri klien

Selasa, 5/4/2005 Jam 13.45 WIB

Jam 07.15 WIB : S : Klien mnyatakan bahwa nyeri diperut kadang
- Mengobsernasi klien dan menanyakan keluhan
timbul dan kadang tidak
nyeri klien
O : - TD : 130/80 mmHg ; N : 100 x/mnt ;
Jam 10.35 WIB : RR : 24 x /mnt ; S : 37,1 oc
- Menggali perasaan nyeri klien setelah dilakukan - Ekspresi wajah tampak lebih rileks
terapi. - Distensi abdomen
- Mendiskusikan bersama klien dan keluarga A : Masalah teratasi sebagian
tentang pengalaman serta penanganan nyeri yang P : Monitor vital sign
telah dlakukan Mengajarkan klien teknik nonfarmakologi untuk
Jam 11.15 WIB : mengurangi nyeri
- Mengukur vital sign
Jam 13.30 WIB
Rabu, 6/4/2005
S : Klien mengatakan pada saat ini nyeri sudah
Jam 07.15 WIB :
- Mengobservasi klien
berkurang dari pada hari kemarin.
O : - KU masih tampak lemah
Jam 12.30 WIB : - TD : 130/80 mmHg ; N : 80 x/mnt ;
- Mengajarkan klien teknik nonfarmakologi untuk RR : 24 x/mnt ; S : 36,7 oc
mengurangi nyeri - Klien dapat mendemonstarsikan teknik distraksi
dan relakasasi
A : Masalah teratasi sebagian
P : Teruskan intervensi

3. Senin, 4/4/2005 Jam 07.30 WIB : Jam 13.45 WIB

- Mengobservasi klien
- Mengganti linen
- Mengobservasi keluhan klien
- Mengobservasi diit pagi
S : Klien menyatakan bahwa bila makan agak banyak
perut terasa mbseseg dan mual.
O : - Diit pagi dan sore habis porsi.
- Klien maemahami penjelasan yang telah telah
diberikan dengan mampu mengulang kembali
 Jam 09.10 WIB :
- Menjelaskan kepada klien bahwa makanan
merupakan kebutuhan pokok dan penting bagi
kesehatan dan memotivasi serta membantu klien
untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
- Menimbang BB klien
Jam 12.15 WIB :
- Memantau intake yang dikonsumsi klien.
- Memotifasi klien untuk selalu menghabiskan
makanan yang disediakan.
penjelasan yang telah diberikan
- mual (+)
- BB : 63 kg
A : Masalah belum teratasi
P : Monitor KU dan votal sign
Ukur berat badan tiap hari
Anjurkan keluarga untuk senantiasa memberikan diit
dalam porsi kecil tapi sering

Jam 09.00 WIB :

Selasa, 5/4/2005 - Mengobserbvasi intake nutrisi pagi Jam 13.30 WIB
- Menganjurkan pada keluarga untuk membantu S : Klien menyatakan perut masih terasa mbeseseg
memberikan diit dalam porsi kecil tapi sering Keluarga mengatakan bahwa klien menghabiskan diit
1/3 porsi
Jam 09.20 : Menimbang BB O : - Diit pagi dan siang habis 1/3 porsi
- Keluarga membantu menyuapi klien
Jam 12.15 WIB : - mual (+)
- Memberikan diit siang - BB : 63 kg
A : Masalah teratasi sebagian
P : Sajikan diit dalam keadaan hangat dan menarik
Jam 09.00 WIB : Ciptakan suasana ruangan yang nyaman saat makan
Rabu, 6/4/2005 - Mengobservasi diit pagi
- Mengkaji kecukupan nutrisi klien Jam 13.35 WIB
S : Klien mengatakan sudah menghabiskan diit yang
Jam 12.15 WIB : diberikan
- Memberikan diit siang O : - Diit pagi dan siang habis
Jam 13.00 WIB : - Turgor kulit sedang
- Mengevaluasi klien A : Masalah teratasi sebagian
P : - Pertahankan asupan nutrisi klien
- Ukur BB klien
4. Senin, 4/4/2005 Jam 11.35 WIB : Jam 13.35 WIB
- Mengkaji tingkat kelelahan S : Klien menyatakan sekarang ini cepat lelah untuk
klien berjalan kekamar mandi
- Melatih klien dalam memenuhi kebutuhan O : - KU Lemah
dirinya. - Klien mampu mandi, makan, berpakaian sendiri
- Menganjurkan keluarga membantu dalam - Klien memahami penjelasan dengan mampu
aktivitas klien menyebutkan kembali manfaat terapi aktivitas
A : Masalah teratasi
Jam 12.30 WIB : P :-
- Mengevaluasi kecukupan istirahat klien
- Menjelaskan pada klien tentang manfaat
melakukan aktivitas
- Mendiskusikan bersama klien dan keluarga jenis
aktivitas yang dapat menyebabkan kelelahan

5. Senin, 4/4/2005 Jam 10.35 WIB : Jam 13.30 WIB

- Memberikan lavement S : Klien mengatakan sejak masuk berak bwrwarna
kehitaman dan lembk
O : - Keluar faeses berwarna kehitaman
A : Masalah belum teratasi
P : Monitor KU dan Vital sign
Monitor status cairan
Observasi melena

Selasa, 5/4/2005 Jam 08.00 WIB : Jam 13.45 WIB

- Mengevaluasi melena
- Memberikan injeksi Vit K 1 ampul (i.v)
- Memberikan injeksi Kalnex 500 mg (i.v)
S : Klien mengatakan berak masih berwarna kehitaman
O : - Obat injeksi Vit. K 1 ampul (i.v) dan Kalnex 500 mg
(i.v)
- Tidak terjadi reaksi alergi
A : Masalah belum teratasi

Rabu, 6/4/2005 Jam 08.00 WIB :
- Mengevaluasi melena
- Memberikan injeksi Vit K 1 ampul (i.v)
- Memberikan injeksi Kalnex 500 mg (i.v)
6 Jumat, 8/4/2005 Jam 07.30WIB
- Memonitor balance cairan
- Memonitor tetesen infus
- Memberikan injeksi lasix 1 ampul (i.v)
P : Observasi melena
Jam 13.30 WIB
S : Klien mengatakan berak sudah berwarna kekuningan
dan masih ada kehitaman
O : - Obat injeksi Vit. K 1 ampul (i.v) dan Kalnex 500 mg
(i.v)
- Tidak terjadi reaksi alergi
A : Masalah teratasi sebagian
P : Observasi melena
Jam 13.30 WIB
S :-
O : - terdapat oedema pada ektremitas bawah
- Infus NaCl tetesan mikro lini
- Balance cairan -150 cc
A : Masalah belum teratasi
P : - monitor balance cairan
- kelola pemberian antidiuretik