RESUME RUANG OK

Mahasiswa :

Pembimbing Klinik :

Pembimbing Akademik :

A. BIODATA PASIEN
1. Nama : Tn M
2. Umur :28 tahun
3. Agama : islam
4. Jenis kelamin : laki - laki
5. Pekerjaan : wiraswsta
6. Pendidikan : Sarjana
7. Alamat : medan
8. Diagnosis Medis : inpaksi
9. Penanggung Jawab biaya : BPJS
B. PRE OPERASI
1. Keadaan Umum : baik kesadaran composmentis
2. TTV : TD :140/83 mmHg, Nadi : 72 x/mnt RR:19x/mnit spo2 :
98%
3. Keluhan Utama : pasien mengatakan agak cemas

Analisis data

Data Subjektif Data Objektif Etiologi Masalah

Pasien mengatakan Gelisah, TD :140/83 Ancaman pada status ansietas
agak cemas mmHg, Nadi : 72 terkini
x/mnt RR:19x/mnit

Diagnose keperawataan

Ansietas b.d Ancaman pada status terkini yang ditandai dengan Pasien mengatakan agak
cemas, Gelisah, TD :140/90 mmHg, Nadi : 91 x/mnt.
Intervensi keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
1. Ansietas Goal : pasien tidak akan a. Identifikasi a. Mempermudah dalam
berhubungan mengalami ansietas tingkat mengontrol kecemasan
dengan selama dalam perawatan kecemasan b. Memberikan perasaan
perubahan Objektif : pasien tidak b. Gunakan yang tenang kepada
status akan mengalami pendekatan yang pasien
kesehatan ancaman pada status menenangkan c. Penjelasan tentang
terkini c. Jelaskan semua prosedur merupakan
Outcomes : dalam waktiu prosedur dan apa hal yang harus
1X20 mnt perawatan yang dirasakan dijelaskan
pasien akan mengalami : selama prosedur d. Melancarkan sirkulasi
NOC : d. Lakukan back darah dan menurunkan
rub tingkat nyeri
Anxiety level e. Kolarorasi e. Menurunkan nyeri
Kriteria Hasil pemberian obat secara cepat
a.Klien mampu
mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala
cemas
b d.Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh
menunjukkan penurunan
kecemasan
c.TTV dalam rtentang
normal

Implementasi Keperawatan

No Diagnose Implementasi Evaluasi

Ansietas 1. menggunakan pendekatan yang S : pasien mengatakan rasa cemas
berhubungan menenangkan untuk sudah berkurang
dengan meidentifikasi kecemasan O : tampak rileks TD :130/85 mmHg,
perubahan 2. menjelaskan semua prosedur dan Nadi : 84 x/mnt RR:18x/mnit
status apa yang dirasakan selama A : masalah teratasi sebagian
kesehatan prosedur P : intervensi dilanjutkan
3. berada di sisi pasien untuk
meningkatkan rasa aman dan
mengurangi ketakutan
4. menginstruksikan pasien untuk
melakukan teknik relaksasi napas
dalam untuk meminimalkan
kecemasan
5. monitor TTV : TD :130/85
mmHg, Nadi : 84 x/mnt
 RR:18x/mnit
Intra operasi

1. nama tindakan operasi : ondotektomy

2. jenis anastesi : lokal
3. inisial operator : dr E
4. inisial anastessist :dr. E
5. inisial iinstrumen nurse :zr. Y
6. inisial sirkuler :Bid. G
7. jam mulai :09.00
8. jam berakhir :10.05
9. sedian darah yang masuk :
10.laporan operasi : pasien masuk ok tgl 21-11-2017jam 8.10 diterima diruang
pemeriksaan dengan diagnosa medis impaksi kesadaran composmentis terpasang rl
16 TPM, TTV : TD :140/93 mmHg, Nadi : 91 x/mnt RR:18x/mnit spo2 : 98%.
pasien diantar ke kamar ok 5 pada jam 10.00 setelah itu pasien dianastesi oleh dokter
anastesi dengan anastesi local. Setelahb itu pasien dipersiapkan dan pembacaan time
out oleh perawat, pembedahan di mulai jam 10.10 dan berjalan dengan amaam dan
berakhir jam 11.05.
C. post operasi
1. jam masuk RR : 10.15
2. keadaan umum : kesadaran composmentis
3. keluhan utama : lemas dan nyeri pada area operasi

analisi data

Data Subjektif Data Objektif Etiologi Masalah

Pasien mengatakan Gelisah, TD :130/80 diskontinuitas Nyeri akut
lemas dan nyeri pada mmHg, Nadi : 72 jaringan akibat
area operasi x/mnt RR:19x/mnit tindakan operasi
pengkajian nyeri : P :
pada area op.
Q:tertusuk R: di
dalam mulut S:3 T:
hilang muncul

Diagnose Keperawatan

Nyeri akut berhubungan dengan diskontinuitas jaringan akibat tindakan operasi

Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Tujuan dan Rencana Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil Tindakan
1. Nyeri akut Goal : nyeri akan a. Lakukan a. Menentukan
berhubungan berkurang selama pengkajian skala nyeri
dengan dalam perawatan nyeri secara pasien
diskontinuitas Objektif:kontinuitas komprehensif
jaringan akibat jaringanakan (lokasi,
tindakan operasi kembali selama karakteristik,
dalam perawatan durasi,frekuens)
Outcomes : selama b. Observasi b. Mengetahui
2x10 mnit pasien reaksi tingkat nyeri
akan menunjukkan : nonverbal dari pasien dari
NOC ketidaknyaman reaksi
a.Pain level an nonverbal
b.Pain control c. Gunakan teknik
c.Comfort level komunikasi c. Menjalin
Kriteria Hasil terapeutik hubungan saling
a. mampu untuk percaya dengan
mengontrol nyeri mengetahui pasien dan
(tahu penyebab nyeri pasien menggali
nyeri, mampu d. Kontrol tingkat nyeri
menggunakan lingkungan pasien
teknik yang dapat
nonfarmakologis mempengaruhi d. Mengurangi
dalam mengurangi nyeri seperti faktor penyebab
nyeri) suhu ruangan, nyeri
b. melaporkan bahwa pencahayaan
nyeriberkurang dan kebisingan
dengan e. Lakukan e. Mengontrol dan
menggunakan penanganan menurunkan
manajemen nyeri nyeri non nyeri pasien
c. Mampu mengenali farmakologis:
nyeri relaksasi nafas
(skala,intensitas, dalam dan
frekuensi dantanda massage
nyeri) f. Kolaborasikan f. Menurunkan
d. menyatakan dengan dokter tngkat nyeri
rasa nyaman pemberian pasien secara
setelah nyeri penanganan cepat dan tepat
berkurang nyeri
farmakologis
analgesic
Implementasi keperawatan

No Diagnose implementasi Evaluasi

Nyeri akut 1. melakukan pengkajian nyeri S : pasien mengatakan masih merasa
berhubungan secara komprehensif (P : pada nyeri
dengan area op. Q:tertusuk R: di O : Gelisah, TD :126/80 mmHg,
diskontinuitas dalam mulut S:3 T: hilang Nadi : 70 x/mnt RR:18x/mnit
jaringan muncul) pengkajian nyeri : P : pada area op.
akibat 2. mengajarkan penanganan Q:tertusuk R: di dalam mulut S:3 T:
tindakan nyeri non farmakologis: hilang muncul A : masalah teratasi
operasi relaksasi nafas dalam sebagian
3. memberikan informasi P : intervensi dilanjutkan
mengenai nyeri seperti
penyebabdan berapa lama
nyeri akan dirasakan