LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan KlinikLab/SMF

Ilmu Kesehatan Anak RSD dr. Soebandi Jember

Disusun oleh:
Rizqa Alfa Yusro MS

16710260

Dokter Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. B. Gebyar Tri Baskara, Sp.A
dr.Lukman Oktadianto, Sp.A
dr. Ali Sodikin, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAK
RSD DR. SOEBANDI JEMBER
2017
LAPORAN KASUS

Nama : Rizqa Alfa Yusro MS

NIM : 16710260

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. DL
Umur : 4 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Darungan cangkring Patrang - Jember
Suku : Jawa
Agama : Islam
Tanggal MRS : 7 November 2017
Tanggal Pemeriksaan : 8 November 2017, pukul 15.00 WIB
No RM : 189060

II. IDENTITAS ORANGTUA PASIEN

Identitas Orang Tua
Ayah Ibu
Nama Tn. S Ny. Y
Umur 32 tahun 30 tahun
Alamat Darungan cangkring Darungan cangkring
Suku Jawa Jawa
Agama Islam Islam
Pendidikan SMA S1
Pekerjaan Staf Dinas Perumahan Staf Dinas Perumahan

I. ANAMNESIS
Heteroanamnesis dan autoanamnesis dilakukan kepada pasien dan orang tua
pasien pada hari ke 2 masuk rumah sakit di Ruang Alamanda RSUD dr. Soebandi
Jember.

Riwayat Penyakit
a) Keluhan Utama :
Demam
b) Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien dikeluhkan demam yang mendadak tinggi sejak 4 hari
sebelum masuk rumah sakit. Demam berlangsung terus menerus dan
menurun setelah minum obat penurun panas (paracetamol sirup) akan
tetapi kembali demam setelah beberapa jam meminum obat. Ketika
demam pasien dikeluhkan nyeri kepala dan nyeri pada sendi sehingga
pasien tampak lemah.. Pasien juga dikeluhkan muntah 2 kali saat 3 hari
sebelum masuk rumah sakit, muntahnya berisi makanan, satu kali muntah
gelas, warnanya kuning. Pasien tidak mengeluhkan terdapat bintik-
bintik merah atau ruam di kulit pasien. Selama 4 hari sebelum masuk
rumah sakit, nafsu makan pasien mulai menurun, batuk (+) diare (-) dan
tidak ada keluhan pilek (-). Keluhan nyeri perut,mimisan, gusi berdarah,
atau BAB darah disangkal. Dan tidak ada keluarga, tetangga dan teman
pasien di sekitar pasien yang mengalami deman berdarah.

Perjalanan Penyakit

H4SMRS H1MRS
 Demam mendadak tinggi, demam Demam (+)
berlangsung menerus sepanjang hari. Nyeri kepala dan nyeri pada sendi (+)
BAB darah (-) BAK (+)
Nyeri kepala dan nyeri pada sendi
Mimisan (-)
(+) Ruam di kulit (-)
BAB darah (-) BAK (+) Gusi berdarah (-)
Batuk (+) Muntah (-)
Diare (-) Nafsu makan menurun
Nafsu makan menurun Pasien cek laboraturium, didapatkan
Muntah (+)
trombositopenia.

c) Riwayat Pemberian Obat :

Selama 3 hari sebelum MRS saat pasien demam diberikan obat
penurun panas (paracetamolsirup)

d) Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat pernah terkena Demam Dengue : tidak pernah

Silsilah Keluarga
Kesan : tidak terdapat penyakit yang diturunkan
Riwayat Pribadi
a) Riwayat Kehamilan : Pasien merupakan anak pertama. Pada saat hamil
ibu berusia 25 tahun. Ada riwayat keguguran sebelumnya (G2P0A1). Usia
kehamilan hingga 9 bulan. Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya
ke posyandu Selama kehamilan tidak menderita penyakit tertentu.
b) Riwayat persalinan : Anak lahir dari ibu G2P0A1 secara spontan di
Puskesmas Cumedak, usia kehamilan cukup bulan, air ketubannya jernih,
bayi langsung menangis, berat badan 2900 gram, panjang badan lahir 49
cm. Perawatan tali pusat dilakukan baik oleh bidan.

c) Riwayat pascapersalinan : Tali pusat terawat, putus hari ke tiga, tidak

terjadi pendarahan pada tali pusat, bayi tidak kuning, dan ASI ibu lancar.

Kesan : Riwayat kehamilan baik, persalinan baik, dan pasca persalinan baik

Riwayat Imunisasi
a) Imunisasi PPI : di berikan di posyandu
 Hepatitis B (+)
Polio (+)
BCG (+)
DPT (+)
Campak (+)

b) Imunisasi non PPI :

HIB : tidak dilakukan
PCV : tidak dilakukan
Rotavirus : tidak dilakukan
Varisela : tidak dilakukan
MMR : tidak dilakukan
HPV : tidak dilakukan
Tifoid : tidak dilakukan
Hepatitis A : tidak dilakukan

Kesan: Imunisasi baik sesuai PPI

Riwayat Makan Minum

0 - 6 bulan : ASI Eksklusif. Pasien minum ASI dengan baik 10 x/hari.

6 - 9 bulan : ASI dan MPASI. Pasien mulai dilatih makan bubur nasi pada
usia 7 bulan didampingi sayuran dan daging ayam yang dihaluskan.
Kadang keluarg memberikan minum air gula sejak usia 6 bulan.
9 12 bulan : ASI dan MPASI berupa bubur nasi, sedikit sayur serta
sedikit daging ayam yang dihaluskan. Pasien juga memulai konsumsi susu
formula SGM
12 - 24 bulan : Susu formula SGM dan makanan keluarga seperti nasi,
tempe, tahu, daging ayam, dan kadang sayur.
2 th sekarang : makan nasi, sayuran dan lauk-pauk serta terkadang buah-
buahan. Pasien sangat menyukai makan sayuran. Pasien cenderung sering
mengkonsumsi minuman teh. Makan 2-3 kali sehari.
 Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan baik

Riwayat Pertumbuhan Perkembangan

a) Riwayat Pertumbuhan : Menurut ibu pasien, berat badan anak dan
tinggi anak meningkat sesuai dengan anak seusianya.

Kesan : Riwayat pertumbuhan baik sesuai anak seusianya.

b) Riwayat Perkembangan :
Motorik Kasar
Usia dari lahir sampai 3 bulan :
1. Tangan dan kaki bergerak aktif
2. Mengangkat kepala saat tengkurap
Usia 3 bulan sampai 6 bulan
1. Mengangkat kepala 90 derajat dan mengangkat dada dengan
bertopang tangan
2. Tengkurap/telentang sendiri
Usia 6 bulan sampai 9 bulan
1. Duduk ataupun merangkak tanpa dibantu
2. Jalan dengan bantuan
Usia 9 bulan sampai 24 bulan
1. Berdiri tanpa dibantu
2. Berlari-lari di sekitar
3. Memiliki minat untuk bermain bersama temannya
Usia 1 tahun sampai 5 tahun
1. Naik sepeda
2. Naik turun tangga dengan berlari
3. Bermain dan mengejar temannya

Motorik Halus
Usia lahir sampai 3 bulan
1. Melihat ke muka orang dengan tersenyum
2. Bereaksi terhadap suara atau bunyi
3. Mengenal ibunya dengan penglihatan maupun kontak
Usia 3 bulan sampai 6 bulan
1. Mulai meraih dan menggapai benda-benda disekitarnya
2. Memegang mainan
3. Meletakkan benda di mulutnya
Usia 6 bulan sampai 24 bulan
1. Mencoret coret sekitar
2. Menyusun mainan sendiri
Usia 1 tahun sampai 5 tahun
1. Belajar makan dan minum sendiri
 2. Menggambar sekitar
3. Memasang dan melepas baju sendiri
4. Memakai sepatu sendiri
5. Menulis

Bahasa
Usia lahir sampai 6 bulan
1. Menangis untuk mengutarakan sesuatu
2. Bereaksi terhadap suara/bunyi yang didengar
Usia 6 bulan sampai 18 bulan
1. Meniru suara yang didengar
2. Belajar menyatakan satu atau dua kata
Usia 18 bulan sampai 24 bulan
1. Mengikuti perintah yang sederhana
2. Menjawab pertanyaan yang sederhana
Usia 1 tahun sampai 6 tahun
1. Dapat menceritakan kejadian sederhana
2. Menggunakan tatabahasa dalam kalimat dengan benar
3. Dapat berkomunikasi dengan mudah pada orang dewasa
4. Menggunakan makin banyak lagi kata-kata yang lebih
kompleks untuk menjelaskan sesuatu

Sosial Kemandirian
Usia 1 tahun
Berpartisipasi permainan tepuk tangan, sembunyi-sembunyian
Usia 1 tahun -3 tahun
Memperlihatkan minat kepada anak lain. Bermain bersama
anak lain dan menyadari adanya lingkungan diluar keluarganya
Usia 3 tahun -4 tahun
Bermain bersama teman-temannya dan dapat melakukan
sesuatu untuk teman-teman lainnya
Usia 4 tahun -5 tahun
Menulis kata sederhana, serta komunikasi dan sosialisasi yang
meningkat.
Usia 6 tahun -7 tahun
Komuniasi sesama teman dan keluarga baik dan dapat
menggunakan pensil untuk menulis dan berkomunikasi

Kesan: Riwayat perkembangan baik sesuai anak seusianya.

Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan

 Sosial ekonomi
Ayah bekerja sebagai staf dinas perumahan dan ibu sebagai ibu
juga sebagai staf dinas perumahan. Penghasilan sebulan Rp 2.000.000
untuk menghidupi 1 anak dan 1 istri.
Lingkungan
Pasien di rumah ukuran 6m x 10 m x 7m, terdiri dari 3 kamar tidur.
Pasien tidur sendiri. Memiliki 2 buah jendela dinding permanen dari tembok,
lantai keramik, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan cukup, sumber air
minum dari sumur tetapi dimasak dulu sebelum diminum terkadang membeli
galon dari swalayan. Di rumah pasien memiliki jamban, namun bak mandi
yang jarang dikuras (> seminggu sekali). Tidak ada tetangga atau teman
sekolah pasien yang masuk rumah sakit akibat demam berdarah.

Kesan: riwayat sosial ekonomi dan lingkungan kurang.

Anamnesis Sistem
Sistem serebrospinal : demam (+), kejang (-)
Sistem pernapasan : batuk (+), pilek (-), sesak (-)
Sistem pencernaan : Muntah (-), BAB darah(+)
Sistem saluran kemih : BAK (+)
Sistem integumen : Ptekie (-), tidak ada mimisan.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik pada pasien dilakukan pada hari ke 2 masuk rumah sakit di
Ruang Alamanda RSUD dr. Soebandi Jember.

Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum : lemah
2. Kesadaran kualitatif : composmentis
3. Kesadaran kuantitatif : GCS = 4-5-6
4. Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah : 80/60 mmHg
Frekuensi jantung :100 x/menit, kuat angkat, reguler
Frekuensi pernapasan : 28x/menit
 Suhu aksila : 37,9 0C
Waktu pengisian kapiler : <2 detik
5. Status Gizi :
Umur : 4 tahun
BB sekarang : 17 kg
TB sekarang : 98 cm
BB ideal : 16 kg (menurut usia)
Status Gizi : 17/17 x 100 = 106,25 % gizi baik (kriteria

CDC tahun 2000)

5.Kulit :ptekie (-), rumple leed (-)

6.Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
 7.Otot :Tidak ditemukan atrofi otot dan tanda-tanda
peradangan
8.Tulang : Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan
9.Sendi : Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan,
nyeri sendi (+)
10. Extremitas : Akral hangat

Kesan: Keadaan umum pasien lemah, kesadaran composmentis, tanda-tanda vital

dalam batas normal, dan status gizi pasien baik. Pada kulit tidak terdapat
kelainan berupa ptekie dan hasil rumple leed negatif serta tidak terdapat kelainan
kelenjar limfe, otot, tulang, sendi.

Pemeriksaan Khusus
a) Kepala
- Bentuk : normocephal,
- Rambut : lurus warna hitam, tidak mudah dicabut
- Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, edema
palpebra -/-, pupil isokor 3mm/3mm, refleks
cahaya +/+, fotofobia (-), mata cowong (-)
- Telinga : sekret -/-, darah -/-
- Hidung : sekret -/-, darah -/-, pernapasan cuping hidung (-)

- Mulut : sianosis (-), merintih (-)

- Bibir : sianosis (-), oedema (-),

- Mukosa : pucat (-), hiperemia (-), perdarahan (-)
Leher
Bentuk : simetris
Pembesaran KGB : tidak ada
Kaku kuduk : tidak ada
Tiroid : tidak membesar
Deviasi Trakea : tidak ada
 b) Dada
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Redup
Batas kanan atas : ICS II garis parasternal kanan.
Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal kanan
Batas kiri atas : ICS II garis parasternal kiri
Batas kiri bawah : ICS IV garis midklavikula kiri.
Auskultasi : S1S2 tunggal, tidak ada suara tambahan.

Paru-Paru

Kanan Kiri

I: Simetris, Retraksi (-) I: Simetris, Retraksi (-)

Depan P: Fremitus raba (+), dBN P: Fremitus raba (+), dBN

P: Sonor P: Sonor

A: Ves (+), Rho (-), Whe (-) A: Ves (+), Rho (-), Whe (-)

I: Simetris, Retraksi (-) I: Simetris, Retraksi (-)

P: Fremitus raba (+), dBN P: Fremitus raba (+), dBN

Belakang
P: Sonor P: Sonor

A: Ves (+), Rho (-), Whe (-) A: Ves (+), Rho (-), Whe (-)

c) Abdomen
Inspeksi : flat
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : redup
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada seluruh lapang
abdomen dan hepatosplenomegali (-).
d) Anggota gerak
Atas: akral hangat -/-, edema -/-, tidak terdapat sianosis, tidak terdapat
atrofi otot
Bawah : akral hangat -/-, edema -/-, tidak terdapat sianosis, tidak
terdapat atrofi otot

e) Anus dan Kelamin

Anus : + DBN
Kelamin : jenis kelamin perempuan, genitalia +DBN

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Laboraturium 7 November 2017

1. Hematologi Hasil Rujukan

Hemoglobin 12,5 11.5-15,5 gr/dL

LED 14/34 0-25 mm/jam

Leukosit 3,3 4.5-13,5 109/L

Eos/Bas/Stab/Seg/Lim/Mon
Hitung Jenis -/-/-/24/68/8 o
0-4/1-3/54-62/25-33/2-6
Hematrokit 36.0 35-45%

Trombosit 115 150-450 109/L

Kesan : terdapat Leukopenia dan Trombositopenia,

Hasil Laboraturium 8 November 2017

 1. Hematologi Hasil Rujukan

Hemoglobin 13,6 11,5-15,5 gr/dl

Leukosit 3,7 4.5-13.5 x 109L

Hematrokit 38.4 35-45%

Trombosit 94 150-450 109/L

Kesan : tidak ada Peningkatan hematokrit 20% dan terdapat trombositopenia

IV. RESUME
Anamnesis
RPS :
Demam mendadak tinggi sejak 4 hari yang lalu, berlangsung terus
menerus.
Demam menurun setelah minum obat penurun panas (paracetamol sirup)
akan tetapi kembali demam setelah beberapa jam meminum obat
Demam disertai nyeri kepala dan nyeri pada sendi.
Muntah 4 hari yang lalu sebanyak 2 kali
tidak terdapat bintik-bintik merah atau ruang di kulit
Nafsu makan mulai menurun sejak 3 hari yang lalu
Keluhan nyeri perut,mimisan, gusi berdarah, atau BAB darah disangkal.

RPD : Demam berdarah (-)

RPO : paracetamol sirup
RPK : Tidak ada anggota keluarga yang sedang mengalami keluhan serupa.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital : TD 80/60, HR 100X/menit, RR 28x/menit kuat
angkat, Tax 37,90C, waktu pengisian kapiler <2 detik.
Kepala/leher : UUB menonjol (-),reflek cahaya (-), sekret telinga
(-), darah telinga (-),mimisan (-) pernapasan cuping hidung (-),perdarahan
pada gusi (-) bibir sianosis (-), KGB membesar (-).
 Dada : Jantung dan Paru dalam batas normal, tidak
ditemukan efusi pleura.
Abdomen : Bising usus normal, soepel, timpani,
hepatosplenomegali (-)
Anggota gerak : Akral dingin di keempat ekstremitas, oedem (-)
Kulit : Ptekie (-) Rumple Leed (-)
Status Gizi : Baik
Pemeriksaan Laboraturium
Darah Lengkap : Trombositopenia

V. DIAGNOSIS KERJA
Dengue Fever

VI. TATALAKSANA
Kebutuhan Nutrisi (Menurut Recommended Dietary Allowances) :
Cairan : 1350 ml/hari
Kalori : 1350 kkal/hari
Protein : 33,75 gr/ hari

Diagnostik:
hematologi DL

Rencana Monitoring:
keadaan umum
tanda-tanda vital
cek Darah Lengkap

Rencana terapi
Medika mentosa
Infus Asering 2040cc/hari (28 tpm makro)
Paracetamol 3x250mg
 Inj Ranitidin 2x 20 mg

Non-medikamentosa
Edukasi bahwa penyakit yang diderita pasien disebabkan oleh
virus yang dibawa oleh nyamuk
Minum banyak
Kompres hangat bila panas
Banyak minum
Istirahat yang cukup
Makan makanan yang bergizi

VII. PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam
Ad Functionam : Dubia ad bonam