ACTA DE RECEPCION DE DETENIDO POR ARRESTO CIUDADANO

FECHA :__________________________________HORA : _______________________

DATOS GENERALES DEL (OS) APREHENSOR(ES)

Apellido paterno :___________________Apellido materno :________________________

Nombre(s) : _______________________________________________________________
Relacin con el detenido_____________________________________________________

Documento de Identidad: DNI LM Pasaporte

Carnet de Extranjera otros :

N _______________________________________________________________________

Sexo : M F

Fecha de Nacimiento: _________/____/____/_________Edad:_______________________

Lugar de Nacimiento: Pas_______________Departamento_________________________
Provincia_________________Ciudad____________________Distrito_________________
Direccin domiciliaria_______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Telfono de contacto________________________________________________________
Correo electrnico__________________________________________________________
Apellido paterno :___________________Apellido materno :________________________
Nombre(s) : _______________________________________________________________
Relacin con el detenido_____________________________________________________

Documento de Identidad: DNI LM Pasaporte

Carnet de Extranjera otros :

N _______________________________________________________________________

Sexo : M F

Fecha de Nacimiento: _________/____/____/_________Edad:_______________________

Lugar de Nacimiento: Pas_______________Departamento_________________________
Provincia_________________Ciudad____________________Distrito_________________
Direccin domiciliaria_______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Telfono de contacto________________________________________________________
Correo electrnico__________________________________________________________
Apellido paterno :___________________Apellido materno :________________________
Nombre(s) : _______________________________________________________________
Relacin con el detenido_____________________________________________________

Documento de Identidad: DNI LM Pasaporte

Carnet de Extranjera otros :

N _______________________________________________________________________

Sexo : M F

Fecha de Nacimiento: _________/____/____/_________Edad:_______________________

Lugar de Nacimiento: Pas_______________Departamento_________________________
Provincia_________________Ciudad____________________Distrito_________________
Direccin domiciliaria_______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Telfono de contacto________________________________________________________
Correo electrnico__________________________________________________________

Apellido paterno :___________________Apellido materno :________________________

Nombre(s) : _______________________________________________________________
Relacin con el detenido_____________________________________________________

Documento de Identidad: DNI LM Pasaporte

Carnet de Extranjera otros :

N _______________________________________________________________________

Sexo : M F

Fecha de Nacimiento: _________/____/____/_________Edad:_______________________

Lugar de Nacimiento: Pas_______________Departamento_________________________
Provincia_________________Ciudad____________________Distrito_________________
Direccin domiciliaria_______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Telfono de contacto________________________________________________________
Correo electrnico__________________________________________________________

Apellido paterno :________________________Apellido materno :___________________

Nombres(s)_______________________________________________________________
Relacin con el detenido_____________________________________________________

Documento de Identidad: DNI LM Pasaporte

Carnet de Extranjera : otros :

N _____________________________________________________________________

Sexo : M F

Fecha de Nacimiento: _________/____/____/_________Edad:_________

Lugar de Nacimiento: Pas_______________Departamento_________________________
Provincia_____________________Ciudad____________________Distrito_____________
Direccin domiciliaria_______________________________________________________
Telfono de contacto________________________________________________________
Correo electrnico__________________________________________________________

DATOS DEL DETENIDO

Apellido paterno :________________________Apellido materno:____________________

Nombre(s)________________________________________________________________
Relacin con su aprehensor(es)________________________________________________

Documento de Identidad: DNI LM Pasaporte

Carnet de Extranjera otros

N _______________________________________________________________________

Sexo : M F

Fecha de Nacimiento: _________/____/____/_________Edad:__________________

Lugar de Nacimiento: Pas_______________Depart._______________________________
Provincia___________________Ciudad____________________Distrito_______________
Direccin domiciliaria_______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Telfono de contacto________________________________________________________
Correo electrnico__________________________________________________________

DATOS DE LA DETENCION

Fecha de la detencin________________Hora_________Lugar______________________

Motivo de la detencin ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________
Circunstancias en que es aprehendido el detenido ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Datos y caractersticas de los presuntos testigos: ________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Los presentes hechos han sido objeto de denuncia ante otra autoridad:

No Si
Precise: __________________________________________________________________

CONSTATACION DE LESIONES:
Se deja constancia que, al momento de ser entregado el detenido a la Polica Nacional del
Per por parte del ciudadano(s) ya individualizado(s), se observ lo siguiente:

Detenido NO PRESENTA lesiones visibles

Detenido PRESENTA lesiones visibles

El ciudadano(s) que realizaron la detencin explicaron que las lesiones observadas en el

detenido obedecen a: ________________________________________________________

EFECTOS PERSONALES DEL DETENIDO Y EVIDENCIAS INCAUTADAS

Conjuntamente con el detenido, el ciudadano(s) que realiz la detencin, hace entrega de

los efectos personales y/o evidencias incautadas, a saber:

Efectos Personales :
_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Evidencias incautadas :
DATOS DEL FUNCIONARIO POLICIAL QUE RECIBE AL DETENIDO

Grado ____________________________________________________________________
Nombres y apellidos_________________________________________________________
Dependencia_______________________________________________________________
Cargo____________________________________________________________________

Firmas (s)____________________ Huella__________ PNP

Firmas (s)____________________ Huella__________ Poblador interviniente

Firmas (s)____________________ Huella__________ Poblador interviniente

Firmas (s)____________________ Huella__________ Poblador interviniente

Firmas (s)____________________ Huella__________ Poblador interviniente

Firmas (s)____________________ Huella__________ Poblador interviniente

Firmas (s)____________________ Huella__________ Intervenido