MODELOS DE ANAMNESIS

GUIA DE UNA HISTORIA CLINICA

(Modelo de Anamnesis N 01)

I. DATOS GENERALES

1.1 Nombres y Apellidos:

1.2 Edad:

1.3 Fecha de Nacimiento:

1.4 Lugar de nacimiento:

1.5 Grado de instruccin:

1.6 Ocupacin:

1.7 Centro de trabajo:

1.8 Estado civil:

1.9 N de Hijos:

1.10 Domicilio:

1.11 Telfono:

1.12 Religin:

1.13 Informante:

1.14 Evaluador:

1.15 Fecha de entrevista:

II. MOTIVO DE CONSULTA

Razones por los que acude consulta

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
........................

Prob. Psic. Actual

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
III. OBSERVACIN Y EXAMEN MENTAL

3.1 Observaciones Generales.

- Circunstancias del examen: ..............................................................................

- Aspectos Generales del examinado: .................................................................

- Actitud hacia el evaluador y el proceso de entrevista:

.........................................................................................................................................................
......

3.2 Examen de los procesos cognitivos:

- Lenguaje
- Pensamiento .....................................................................................................
- Atencin .....................................................................................................
- Memoria .....................................................................................................
- Percepcin .....................................................................................................
- Conciencia .....................................................................................................
- Inteligencia .....................................................................................................
- Orientacin .....................................................................................................

3.3 Exploracin de la esfera afectiva

.........................................................................................................................................................
........................................

IV.HISTORIA FAMILIAR

Composicin
familiar.............................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
......................
(explorar sobre cada uno de los miembros que componen su familia. Si vive su padre, qu
edad tiene, es sana o tiene alguna enfermedad o ha tenido, que carcter tiene, etc. Lo mismo
para la madre del paciente. /Si los padres son fallecidos explorar a qu edad muri? De
qu? Cuntos aos tena el paciente entonces? Estuvo usted con l (ella) cuando muri? De
la misma forma entrevistar sobre los hermanos, si son solteros o casados, con hijos, donde
estn ahora, etc.)
Dinmica familiar ....................................................................................................
-Padres: ........................................................................................................

-Hijos: ........................................................................................................

-Cnyuge: .......................................................................................................

-Hermanos:
............................................................................................................................................
(Entrevistar (explorar) sobre las relaciones interpersonales entre los miembros que componen
la familia / tambin es importante obtener los siguientes datos: si ha sido castigado? Mucho?
Por quin? Quin lo engreda ms? Etc.).

V.HISTORIA PERSONAL
5.1 Desarrollo Pre y Post natal :
.........................................................................................................................................................
.......(Obtener datos sobre embarazo, parto, alimentacin al pecho y/o artificial, edad del
destete. En relacin a todo esto debe suscitarse una conversacin que nos informe sobre
gustos y costumbres particulares, especialmente en cuanto a la alimentacin, si hubo rechazo
de alimentos, cual era la reaccin de la familia / Asimismo que nos brinde datos sobre su
desarrollo psicomotor; a qu edad camin, habl, si era enfermizo, hasta que edad se orin en
la cama./ Es importante explorar si ha tenido pesadillas, terrores nocturnas y reaccin de los
padres ante ello, hasta que edad se chup el dedo, se coma las uas, etc.

5.2 Escolaridad:
.........................................................................................................................................................
.(Explorar: edad en que fue al colegio, si le gustaba ir a la escuela, si tena amigos, cuando
termin la instruccin primaria, a qu edad / sgase paso a paso la historia educacional
(introduccin secundaria, tcnica, superior) precisando fechas. Aqu algunas preguntas
complementarias: Qu materias prefera? Por qu? Qu hubiera querido ser? Por qu? Si
ha seguido estudiando.

Comportamiento social: ........................................................................................

...........................................................................................................................
............................................................................................................................
...........................................................................................................................
......................................................................
(Obtener datos sobre: Que tipo de nio era, tena amigos, y de adolescente le gustaba trabajar
en grupos o solo, etc./ A la actualidad tiene muchos o pocos amigos, que hace cuando este con
ellos, etc.).

5.4 Hbitos e Intereses :

.....................................................................................................................................
...................................................................................................................................
............................................................................................
(Explorar, que hace en su tiempo libre, si bebe o fuma o se droga, etc.).

5.5 Desarrollo Psicosexual:

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
..........................................................
(Obtener informacin sobre cuando tuvo sus primeros conocimientos sexuales, que crea
acerca de donde vienen los nios que piensa del matrimonio, de la masturbacin, si se ha
masturbado alguna vez, a qu edad tuvo su primera relacin sexual con quien fue, como se
sinti, si conoce mtodosanticonceptivos./ Si es casado (a) porque se cas, si pelea o peleaba
con su esposa (a), si es soltero, si tiene o ha tenido enamorado (a), como se siente o se sinti.

5.6 Cambios de residencia: ........................................................................

VI.HISTORIA LABORAL

......................................................................................................................................................
...............................................................................................
(Explorar cul fue su primer trabajo, si le gusta, porque lo eligi, cunto tiempo estuvo en el /
averige lo mismo de las sucesivas ocupaciones, del, paciente hasta la actualidad?)

VII .ACCIDENTES Y ENFERMEDADES (HISTORIA MDICA)

.......................................................................................................................................
........................................

ELABORACIN DE LA ANAMNESIS PARA

ADULTOS (MODELO N 02)
I.DATOS DE FILIACIN
Apellidos y Nombres:
Edad:..
Estado Civil:
N de hijos:.
Lugar en la familia:.
Grado de instruccin:...
Domicilio:
Lugar de Procedencia:.
Nivel socio-econmico:.
Informantes:.
Fecha de evaluacin:
Examinador:

II.MOTIVO DE CONSULTA
Aqu se debe anotar lo que le pasa al sujeto, transcribiendo literalmente lo que lnos refiere y
colocndolo entre comillas.

III.PROBLEMA ACTUAL
Una vez conocido el motivo de consulta empezamos a explorar por los sntomas ysignos
expresados por el sujeto.
En qu consiste
Desde cundo (tiempo de aparicin).
Cmo se le est presentando, ante que circunstancias, frecuencia.
Cmo le afecta al paciente, a la familia, cmo se siente.
Qu hace para resolverlo.

IV.HISTORIA FAMILIAR

De dnde es Ud.? Se anota el lugar exacto.

Su padre vive?
a) En caso viva:
Qu grado de instruccin tiene?
Cul es su ocupacin actual?Si la persona es mayor y su padre es jubilado:
Hace cuanto se jubil?
Cul fue su ltimo trabajo?
A parte de lo que recibe, tiene otro ingreso econmico.
Cul es el estado de salud de su padre?
Qu enfermedades ha tenido?
Han sido enfermedades de larga o corta duracin?
 Cul es el carcter de su padre?
Ha habido cambio de carcter? Que cambi, cmo fue y cmoes?
Es una persona a la que le gusta beber mucho?
Fuma en exceso?
b) En caso no viva:
A qu edad muri?
Cul fue el motivo de su muerte?
Qu edad tenia Ud. cuando muri su padre?
Estuvo presente cuando ocurri el fallecimiento?
Qu enfermedades tuvo antes de su muerte?
Qu carcter tena?
Qu tipo de costumbre tena?
Le gustaba beber, fumar?
En qu trabaj? ltimo trabajo?
Grado de instruccin. Si es que es nuestro entrevistado o entrevistada es una persona que
estuvo separada de su padre o sabe poco entonces preguntamos:
Qu es lo que sabe de su padre?
Qu datos tiene sobre l?
POR MNIMA QUE SEA LA INFORMACIN SIEMPRE ES IMPORTANTE.
Luego se pregunta por la madre. Se le hace las mismas preguntas que para el padre. Luego
sobre los hermanos. Si los tiene se le pide que los nombre en orden cronolgico del mayor al
menor. Luego se le hacen las mismas preguntas para cada uno de ellos. Se le pregunta si
conoci o no a los abuelos, tanto por la rama paterna y materna. Si viven:
Cuntos aos tienen?
En qu trabaja o trabaj?
Estado de salud.
Enfermedades que haya tenido
Carcter
Dnde se encuentra ahora?
Bebe? Fuma?
Han habido enfermos nerviosos en su familia? Al hablar sobre su familia se refiere a tos,
abuelos, primos, etc. Si niega esto, entonces preguntar:
Si ha habido suicidios, problemas de alcoholismo, de frmaco dependencia.
Si ha habido personas raras dentro de su familia, o quizs, personas muy retradas o muy
violentas, con convulsiones o desmayos. Si vemos que la persona trata de negar en forma
reiterativa, tratar de averiguar por qu este rechazo.
Dinmica Familiar:
Ha vivido siempre con sus padres?
A.SI: podemos sacar muchas conclusiones sobre forma de crianza.
B.NO: Si ha sido sacado muy temprano del seno de su familia, preguntar el motivo, anotar el
motivo, la etapa en que fue separada de sus padres, el tiempo y con quiene svivi durante sta
etapa tratando de averiguar cul fue o es la manera de ser de stas personas con las que vivi;
haciendo las mismas preguntas que se hicieron para el padre, madre, abuelos y hermanos.
Luego: cmo fue su crianza?
Fue muy engredo(a)?
Fue educado(a) con severidad?
Cul de las dos figuras era la que lo castigaba y cul la figura ms severa?
Qu tipo de castigo reciba de esta figura. Si este castigo era continuo.Si responde me
pegaba entonces preguntar cul era la forma. Circunstancias en las quese produca el castigo.
Cul era su reaccin frente a ese castigo?
Quin lo engrea ms?
Con cul persona se identifica ms, es decir a quien quiere ms a su padre o a sumadre?
Cmo se llevaba con sus hermanos? Estaba Ud. contento en casa?.
Cmo se llevaban sus padres?

V.INFANCIA Y NIEZ
Periodo pre-natal, peri-natal, post-natal. Primeros 4-5 aos.
Estas preguntas para ver su desarrollo psico-biolgico. Qu clase de nio era? Introvertido,
tmido, impulsivo, agresivo, rebelde, muy sumiso, obediente, muy pasivo, nio caprichoso. No
se le da alternativas l o ella tiene que responder. Si no comprende se le puede decir. Cmo
describira Ud. su comportamiento cuando era nio? Se trata de ver qu tipo de relacin tena
con el mundo, si era una relacin abierta. Primeros datos de evolucin: La primera etapa del
embarazo.
Cmo fue el embarazo?
Fue a trmino o un nio prematuro?
Cmo fue el parto? Fue natural, normal, por cesrea (Cul fue el motivo).Parto normal: parto
eutsico. Parto con problemas: parto distsico.
Tuvo problemas de respiracin al nacer?Medio morado: anxico (falta de aire)Amarillo :
Ictericia.
Su alimentacin fue durante los primeros seis meses solo lactancia materna?Datos de
Evolucin o desarrollo psicosomtico:
A qu edad habl? Se refiere al desarrollo de la alocucin (discurso breve).
A qu edad camin? Se refiere al desarrollo de la deambulacin.
Fue un nio enfermizo o no? Qu tipo de enfermedad tuvo y cuanto tiempo dur.Desarrollo
de sntomas neurticos en la niez
Hasta qu edad se orin en la cama? Para determinar si hubo o no enuresis nocturna.
De nio Sufri de pesadillas y/o terrores nocturnos?
En las noches se levantaba sobresaltado?
Tena temor a la oscuridad?
Cul era la reaccin de sus padres ante ste comportamiento?
Hasta qu edad se chup el dedo?
Hasta qu edad se comi las uas?
Si ha tenido pataletas Cul era el motivo por el cual las tena?
Ha habido masturbacin infantil?
Ha habido fantasas sexuales? Alguna otra cosa o comportamiento que la persona piense
que resalt en su niez y que no ha sido mencionado. Si l no lo sabe, se averigua con un
informante. Si no hay facilidad para obtener estos datos, se le pide al paciente que averige
estos datos y a la entrevista siguiente que nos lo haga saber.

VI.EDUCACIN O ESCOLARIDAD.
A qu edad fue al colegio?
Con quien fue al colegio?
Cul fue su reaccin?
Cul fue la reaccin de la persona que la llevaba?
Recuerda como se senta?
Le gustaba o no ir al colegio? NO: Cul era el motivo por el cual no le gustaba ir?
Tena un grupo de amigos?
Cmo era este grupo de amigos?
Qu tipo de participacin tena en el grupo?
En cuntos colegios estudio?
Cmo fue su rendimiento?
Si se cambio de colegio, cual fue el motivo
A qu edad termino la educacin primaria?
A qu edad termino la educacin secundaria?.Si hubo algn cambio, ya sea en su
rendimiento o en su comportamiento de primaria a secundaria, a qu atribuye el paciente ese
cambio
Cul era la relacin con los profesores?
Que era lo que senta el paciente con respecto a los profesores. Que pensaba quepodan
sentir sus profesores hacia l. Estas preguntas se hacen para detectar posiblesproblemas con
la autoridad.
Qu otros tipos de estudio sigui?
Qu fue lo que lo llev a estudiar eso?
A qu edad sigui con los estudios universitarios?
En qu ao de estudio se encuentra y si ya termin si sigue alguna especializacin.
VII.TRABAJO
Cul fue su primer trabajo?
Le gustaba? Por qu lo eligi?
Cunto tiempo estuvo en este primer trabajo?
A qu edad lo tuvo? Por qu lo abandono? (Se hace como una lista de todos sus trabajos,
hacindose las mismas preguntas. Esto hasta el trabajo que tenga en la actualidad.
Qu condiciones de trabajo tena. Era un trabajo en donde le daban todas las garantas, era
un trabajo riesgoso? Luego nos dedicamos al trabajo actual.
Le gusta su trabajo actual? Cul es el motivo por el que le gusta, si se encuentra contento.
Si est o no, porque se siente as, que lo hace sentirse bien o mal.
Cules son sus objetivos, sus aspiraciones, si piensa que hay alguna posibilidad de que lo
cumpla?
Se siente satisfecho con su salario?
Hay posibilidades de que puedan haber aumentos?
Cmo se siente en el trabajo, si hay buena relacin con sus compaeros?
Si existe influencia de las situaciones de trabajo en la vida familiar. Por preocupaciones.
Tiene problemas de tipo econmico?
Existen tensiones emocionales, es decir se siente demasiado presionado en el trabajo?
Tiene malas relaciones con sus compaeros a tal punto de que se sienta mal?
Si ha habido algn tipo de enfermedad y si ha sido por estrs o de tipo orgnico.
Ha tenido algn tipo de enfermedad? (ocasionada por estrs o de tipo orgnico). Lo que se
trata es de hacer una biografa de tipo laboral.

VIII.CAMBIOS DE RESIDENCIA
Realizar un cuadro especificando la fecha en la que residi en cada domicilio, as como la edad
que tena mientras vivi all y el motivo por el cual se mudo.
Donde naci el paciente?
Vivi en su ciudad natal?
Cmo era el ambiente del lugar?
Hasta qu edad vivi en su ciudad natal? Si se cambi de domicilio:
A dnde lo trasladaron y cul fue el motivo? (puede ser una mudanza dentro de la misma
ciudad, de barrio a barrio. O solo cambi de casa. Saber el motivo exacto.
En qu fecha fue y qu edad tena?
Cmo era el nuevo ambiente del lugar? (ambiente fsico y vecinos)
Cmo fue que este nuevo cambio lo afect a l y a su familia?
Quin fue la persona que decidi el cambio?
Cmo le fue en su nueva residencia?
Si tena amistades o no. Si no los tuvo: porqu motivo, que era lo que senta.
Cmo es el ambiente del lugar donde vive actualmente?
Cmo son las relaciones con los vecinos?

IX.ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
Ha tenido accidentes?
Tipo de accidentes (considerar todas las posibilidades): cadas, atropellos de autos,
quemaduras, etc. Se hacen una lista con fecha, edad, accidente.
Condiciones en las que ocurrieron (familiares, laborales, etc.).
En qu momento.
Cmo era su estado de nimo?
Reacciones del paciente frente a este accidente.
Reacciones de su familia
Si a raz de este accidente ha habido algn problema fsico (invalidez, desfiguracin, etc.).Si
quedo secuela, averiguar que siente frente a este problema.
 X.VIDA SEXUAL
(Obtener informacin sobre cuando tuvo sus primeros conocimientos sexuales, que crea
acerca de donde vienen los nios que piensa del matrimonio, de la masturbacin, si se ha
masturbado alguna vez, a qu edad tuvo su primera relacin sexual con quien fue, como se
sinti, si conoce mtodos anticonceptivos./Si es casado (a) porque se cas, si pelea o peleaba
con su esposa (a), si es soltero, si tiene o ha tenido enamorado (a), como se siente o se sinti.

XI.HBITOS E INTERESES.
Qu es lo que hace en los momentos libres?
Tiene amigos?
Tiene un grupo de amistades? Qu es lo que hace con ese grupo de amistades?
Es una persona religiosa?
Si bebe con frecuencia
Si toma licor en que situaciones lo hace
Si fuma o si consume algn otro tipo de droga.
Qu ideas polticas tiene?

XII. ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD (TRASTORNO EMOCIONAL)

A qu cree que se deba ello?
Cmo cree que lo podra enfrentar?

GUA DE UNA ENTREVISTA CLINICA

(Modelo de Anamnesis N 03)
I. DATOS GENERALES
I.1 Nombre.
I.2Edad
I.3Fecha de Nacimiento.
I.4Sexo.
I.5Grado de Instruccin.
I.6Ocupacin.
I.7Estado Civil
I.8Procedencia
I.9Lugar donde se realiza la entrevista.
I.10Entrevistador
I.11Fecha.

II. ENFERMEDAD ACTUAL

Cmo se siente, que le pasa, que es lo que siente. Fecha en la que empez la enfermedad o el
problema, lugar. Cmo surgi el problema en forma brusca o fue gradualmente. Qu actitud
tomo. La actitud de sus padres o su cnyuge si es que lo tuviese. Cuando aparecieron los
sntomas, que haba hecho ese da o el da anterior. Cul fue el tratamiento. Su duracin, etc.
III.
IIIOBSERVACIN
III.1Descripcin del ambiente
III.2Descripcin Fsica y de Vestimenta.
III.3Descripcin del comportamiento

IV. HISTORIA FAMILIAR

Padres y hermanos. Tomar los siguientes datos de ellos: Nombres, apellidos, sexo. Ocupacin.
Grado de Instruccin. Personalidad. Estado de salud. Enfermedad que ha sufrido Hbitos
(alcoholismo, drogas, fumador).Si han fallecido, fecha, causa y edad. Historia del hogar: El
ambiente familiar, estatus socioeconmico, tipo de vecindario, sus relaciones con l; Cambios
de residencia (fechas, motivos, ciudades, tiempo de adaptacin)

V. HISTORIA PERSONAL

V.1Personalidad.
Caractersticas en relacin a su infancia, niez, pubertad y adolescencia.
Aparicin de la conciencia moral, caractersticas.
Estados de nimo predominantes.
Relaciones interpersonales.
Actitudes frente a s mismo, frente a los dems
Ideales
Sentimientos de frustracin y de felicidad.

Sentimiento de inferioridad
Timidez, Egosmo, celos fantasas, vergenza, miedo.
Susceptibilidad, agresividad, terquedad.

V.2. Nivel Actual de Estudios

V.3. Vida Hogarea

Cmo ha sido criado? En forma rgida o engreda.
Interferencia de familiares al castigarlo.
Conflictos con los padres, hermanos (como se llevan con ellos)
Huidas del hogar.
Sus padres a quienes prefieren
Usted a quien quiere ms.

V.4Enfermedades y accidentes que ha sufrido.

Que enfermedades ha sufrido, a que edades, que tipo de tratamiento recibi, quedo alguna
secuela posterior.
Accidentes, en que situaciones, que tipo de lesiones se hizo, que tipo de tratamiento requiri

V.5Trabajo u Ocupacin.
Cul es su ocupacin actual
Cul fue su primer empleo, a qu edad.
Tiempo en cada uno de sus empleos, salarios.
Le gusta y est contento con su trabajo y su salario.
Actitud hacia su jefe, sus compaeros, subordinados.
Perteneca a sindicatos.
Trabaja mejor solo o en grupo.
En que emplea el dinero ganado

V.6Vida Sexual
Ha recibido Educacin Sexual.
De nio se le trato alguna vez como si fuera del sexo opuesto.
 A qu edad comenz a masturbarse.
Con qu frecuencia se masturba actualmente.
Cuando y con quien fue su primera relacin sexual.
Qu sinti, que le causo su primera experiencia sexual.
A qu edad tuvo su primer enamorado(a).
Es. Ud. muy excitable sexualmente.
Cada cuanto tiempo tiene Ud. relaciones sexuales.
Ha contrado Ud. enfermedades venreas.
Aparicin de la menarqua, fecha, si tena conocimiento de ella ycul fue su actitud (para el
sexo femenino).
Es Ud. afectuoso(a)

V.7Historia Marital
Datos del cnyuge
Cuantas veces se ha casado, con qu frecuencia se pelea con su pareja.
Por que se caso
Cuantos hijos tiene (realizar una lista de los hijos en orden cronolgico, incluyendo aborto e
hijos prematuros).
Medidas anticonceptivas que utiliza.
Como se siente sexualmente con su esposo(a).
Tiene aventuras fuera del matrimonio.
Qu piensa Ud. de las mujeres (hombres)
En la mujer: impresin en la noche de bodas; ha pensado alguna vez que podra ser feliz con
otra persona. Lo ha intentado alguna vez.
Comunicacin con el cnyuge.
Quin ejerce la direccin de la familia.
Tiene algunos problemas con el comportamiento de los nios.
Actitud del paciente hacia la niez (favoritismo o rechazo).

LINKOGRAFA:
http://es.scribd.com/doc/82634034/Modelo-de-anamnesis

Publicado por Ana Paula Iglesias Sanchez en 15:18

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